心脏外科手术后并发急性肾损伤276例回顾性分析
体外循环心脏术后并发急性肾损伤的危险因素分析及围术期治疗策略
３ 讨 论
２６ ３
善， 缓解血管源性水肿 ， 通过降低脑细胞钙 含量 ， 缓 解 脑 细胞 水 肿程度 ； （ ５ ） 增加侧支循环供血量 ， 抑 制 钙 离 子 内流 到平 滑 肌 细 胞， 发 挥 阻碍 血 小 板及 内 皮 细 胞 分 泌 血 管 活 性 物 质 的 功 能 。 本 研究结果显示观 察组 患 者总有 效 率 明显高 于对 照组 ， 治 疗 后
致机械压迫周边 神经组织 ， 对脑 出血 患者带出 血 患 者 采 用 尼 莫 地 平 进 行 治疗 能 有效缓解脑血管痉挛 、 脑损 伤及脑 缺血等 ， 同 时 可 增 加 脑 血 流 量， 改 善 患 者 脑 神 经 功 能状 态 ， 提 高疗 效 ， 降低致残率 、 致死率 ， 在 临 床 中 具 有 推 广 应 用 的价 值 。
Ｅ Ｓ Ｓ明 显低 于 对 照 组 ， 差 异 均有 统 计 学 意 义 （ Ｐ＜ Ｏ ． ０ ５ ） 。
在 临床 中 高 血 压 作 为 常 见 的急 性 脑 血 管 疾 病 具 有 发 病 率 、
致残率 、 病死率高 等特 点 ， 近 年来发 病 率高 达 ６ Ｏ ． ０ Ｏ 。 由 于
脑 血 管 长 时 间处 于 收 缩 状 态 ， 导 致 颅 内微 小 动 脉 血 管 平 滑肌 处 于 营 养 障碍 状 态 ， 最终导 致微 动脉瘤 出现 ， 也 是 引 发 高 血 压 脑
出 血 的 最 主 要 诱 发 因 素 。临 床 中 由于 脑 出血 、 继 发 性 脑 缺 血 及 水肿出现后会分 泌出多种 因子 ， 对周 围神经 组织带 来损 害 ， 导
摘 要： 目的 探 讨体外循环心脏术后并发 急性肾损伤（ ＡＫＩ ） 的 危 险 因素 及 围 术 期 治 疗 策 略 。方 法 回 顾 性 分 析 ２ ０ １ ３年 １
心脏术后急性肾损伤的研究进展
心脏术后急性肾损伤的研究进展樊永亮等上海交通大学附属上海市第一人民医院心血管外科[关键词] 心脏手术急性肾损伤急性肾衰竭心脏体外循环手术后比较常见且较严重的并发症之一，不仅增加住院日期和住院费用，还明显增加术后患者的死亡率。
研究表明，一旦发生急性肾衰竭，心脏术后患者的死亡率高达50%-70%。
现对其定义、发生机制、肾功能的监测指标、预防和治疗的最新进展进行综述。
1 心脏术后急性肾损伤的定义急性肾衰竭是各种原因所致的肾小球滤过率突然和持续性下降、尿素和其他代谢产物在血液中蓄积而出现的临床综合症，其确切的统一的定义和诊断标准长期缺乏共识。
在这种情况下，2005年9月由ISN、ASN、NKF及急诊医学专业来自全球多个国家和地区的专家组成了Acute Kidney Injury Network（AKIN）专家组，决定将急性肾功能衰竭(ARF)改称为急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）。
根据急性肾损伤专家共识小组的建议，将AKI的定义为：不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常。
诊断标准为：肾功能突然的减退在(48h内)，血肌酐升高绝对值＞26.4μmol(0.3mg/ml);或血肌酐较前升高＞50%；或尿量＜0.5ml/kg/h，时间超过6h（排除梗阻性肾病或脱水状态）。
为了正确识别AKI并估计其预后，AKIN工作组提出对RIFIL分级标准进行改进，提出了RIFIL标准的修改方案。
建议将AKI分为3期，分别与RIFLE标准的危险、损伤和衰竭等级对应，见表1。
2 心脏术后急性肾损伤发生的病理生理机制心脏术后急性肾损伤发生的病理生理机制比较复杂，其发生机制并未完全明确。
一般认为由于血液动力学改变、炎症介质的激活、肾血管栓塞或药物的肾毒性引起肾小管水肿、变性、坏死出现急性肾损伤。
基本的病理改变为急性肾小管坏死，这是因为研究者在发生急性肾衰竭患者的尿液中会经常发现颗粒管型。
心脏手术相关的急性肾损伤的诊治(再修改)
心脏手术相关的急性肾损伤的诊治（福建医科大学南京军区福州总医院肾内科）急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)是心脏术后常见而严重的并发症，是心脏手术病死率的独立危险因素[1]，伴随着患者并发症的增多病死率上升。
然而，由于缺乏统一的AKI定义，而使其发生率的报道差异很大。
其发生率高达1％～30%，其中1％-15%的患者需要透析[2][3][4][5]。
现将心脏手术相关的急性肾损伤（cardiac surgery-associated acute kidney injury CSA-AKI)的诊断及分级标准、相关危险因素、预防和治疗的进展综述如下：1、AKI的诊断及分级标准2004年急性透析质量指南(ADQI)专家小组提出了AKI的RIFLE诊断标准[6]，其按照血清肌酐(serum creatinine，Scr)升高倍数，或肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GRF)下降程度，或少尿持续时间及严重程度将AKI分为危险期(Risk)，损伤期(Injury)和衰竭期(Failure)；还增加丧失期(Loss)和终末期(End-stage)来反映AKI预后严重程度。
随着越来越多的证据显示血肌酐的轻微升高与预后不良及患者长期肾功能的慢性损害有关，人们开始认识到轻度的急性肾损伤也应引起重视。
2005年9月，由肾脏病学家和重症监护学家组成的国际协作组织——AKI网络(Acute Kidney Injury Network，AKIN)进一步对RIFLE标准进行了修改[7]：①增加了SCr绝对值的改变，将“有急性肾损伤危险”的范围扩大到SCr升高≥26．4 umol／L，并将其归为AKI1期(对应RIFLE-Risk)；②将48 h作为时间限制，保证了此AKI过程是在一个相对短的时间内发生的急性的，并有代表性的事件；③将开始行肾脏替代治疗(renal replacement therapy，RRT)的患者归入AKI3期(对应RIFLE-Failure)。
连续性血液净化治疗心脏术后急性肾损伤临床分析
连续性血液净化治疗心脏术后急性肾损伤临床分析目的：探讨连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）在心脏术后急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）患者中的临床应用。
方法：回顾性分析2008年1月-2012年6月笔者所在医院心脏术后急性肾损伤行CBP治疗的16例患者的临床资料，观察治疗前后SCr、BUN、HR、MAP、CVP、pH、PaO2/FiO2等指标变化及预后情况。
结果：16例患者中，存活11例，死亡5例，死亡率31.25%，存活患者行CBP治疗后，上述指标均较治疗前明显改善，肾功能均恢复正常。
结论：CBP可改善内环境和器官功能，是心脏术后急性肾损伤的有效治疗方法。
标签：连续性血液净化；急性肾损伤；心脏术后急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是心脏外科术后常见的并发症[1]，预后差，是心脏术后病死率的独立危险因素[2]，文献[3]报道心脏术后肾功能不全需要CBP的住院患者病死率高达40%以上。
2008年1月-2012年6月笔者所在医院应用CBP治疗16例心脏术后急性肾损伤患者，临床治疗效果良好，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料16例患者中，女10例，男6例，年龄48～65岁，平均（56.1±5.5）岁，其中行心脏瓣膜手术14例，冠状动脉旁路移植术2例。
急性肾损伤诊断标准参照ADQI（Acute Dialysis Quality Initiative）提出的RIFLE标准[4]，术前测定血肌酐（SCr）值视为AKI前的基线肌酐。
1.2 方法回顾性分析心脏术后AKI行CBP治疗的16例患者临床资料及CBP治疗前后各项观察指标变化，进行统计分析。
1.3 CBP治疗方法所有患者均经经皮股静脉穿刺留置血透用双腔导管建立血管通路，采用持续性静脉-静脉血液滤过（CVVHF）模式，使用德国Braun Diapact CRRT机，Fresenius A V600s聚砜膜血滤器，置换液为Fresenius 4008s血透机在线生成无菌、无热源碳酸氢盐置换液，前稀释法，置换液量为2～4 L/h，血流量为150～220 ml/min，超滤量视CVP及血压情况调整，采用无肝素或低分子肝素抗凝，首次治疗时间为术后（34.8±4.6）h，CBP治疗初始24 h行连续性治疗，后调整为日间治疗，据病情分别制定治疗时间及超滤量。
急性肾损伤回顾性分析文献汇报
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流行病学研究方法
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流行病学研究方法
现况调查（横断面研究） 方法上 筛选 描述性研究 疾病监测（纵向研究） 个例调查和病例报告 观察性研究 暴发与流行调查 队列研究 分析性研究 病例对照研究
时间上
前瞻性研究：从有无可疑原因开始去观察是否发生结 果（疾病或不良反应）的研究方法。 回顾性研究：从疾病（包括不良反应），即从结果开 始去找原因的研究方法。
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非危重儿童急性肾损伤及增加的 肾毒性药物暴露量 目的： 治疗性生活方式改变
•
1.评价无肾功能不全史的非危重住院儿童肾毒性
药物与发生AKI风险的潜在关系 减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入 • 选择能够促进LDL-C减少的食物（如植物 甾醇、可溶性纤维） 2.确认与住院儿童AKI发生风险增加相关的肾毒 • 减轻体重 性药物的特殊种类并探明是否肾毒性药物的多药 • 增加有规律的体力活动 暴露增加了住院儿童AKI的发生风险 • 针对其他心血管病危险因素的措施如戒 烟、降低血压等
• 题目：药物是危重儿童急性肾损伤的危险因 素（瑞士，2015）
• 方法：回顾性病例-对照研究
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流行病学研究方法
——急性肾损伤研究中使用的流行病学方法
• 题目：危重老年人AKI的危险因素：一个回 顾性队列研究（美国，2014年） • 题目：成年住院患者AKI的危险因素及诊断 （一个两年的结果）（中国，2015年）
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非危重儿童急性肾损伤及增加的 肾毒性药物暴露量 配对： 病例组：发生任何程度AKI的患者
对照组：未发生AKI的患者
对照组以年龄分层、性别和入院时的 基本疾病状态与病例组进行1:1的配比（配 比前肾毒性药物的暴露情况是未知的）。
心脏手术后合并急性肾衰竭的护理体会
心脏手术后合并急性肾衰竭的护理体会心脏外科手术患者很容易并发急性肾功能衰竭，由于此类患者心功能较差，若再合并肾功能衰竭，死亡风险明显增加。
现对我院2009年1月～2010年5月间我科25例心脏外科手术后合并急性肾衰患者的护理体会进行总结，以提高此类患者的护理水平。
资料与方法临床资料：本组25例患者中男16例，女9例，42～72岁，平均58岁。
冠心病冠脉搭桥术后患者5例，单一瓣膜置換术后患者2例，多瓣膜置换术后患者3例，搭桥合并瓣膜置换术后患者6例，大血管病变及其他心脏手术术后患者9例。
所有患者术后均采用呼吸机辅助呼吸、血管活性药物、血液制品容量支持、抗生素控制感染等心外科术后常规处理，其中3例危重患者采用IABP支持。
所有患者术前尿素氮、肌酐均正常，无肾脏病病史，其中糖尿病患者6例。
方法：所有患者术后均进入监护室密切观察病情变化，若出现少尿或血肌酐每日增高超过44.2μmol/L，并排除肾后性梗阻所致，予扩容利尿等处理后若尿量仍少或血肌酐进行性增高者，给予连续性血液净化治疗。
采用股静脉置管建立血管通路，所有患者均采用连续性静静脉血液滤过(CVVH)模式，置换量根据情况设置为2～3L/小时，均采用无肝素抗凝方式，血流量180～200ml/分不等，超滤量根据患者出入量情况及中心静脉压等指标设定，治疗时间8～24小时不等。
患者整体情况稳定后若肾功能仍未恢复采用普通血液透析(HD)或血液透析滤过(HDF)治疗，每次治疗时间为4小时。
结果21例患者肾功能完全恢复正常，2例患者出院时肾功能尚未完全恢复正常，2例患者并发多脏器功能障碍死亡。
护理心理护理：患者病情较重，应对患者及家属做好心理指导，消除恐惧等不良心理因素，尤其是患者术后并发急性肾衰竭后，更要做好患者及家属的心理工作，解释治疗的必要性，得到患者及家属的支持与配合，以减少医疗纠纷的发生。
常规护理：由于患者病情危重，应设专人护理，动态评估患者意识状况、生命体征及各种监护参数变化，及时记录，以提供必要的数据，及时反映病情的动态变化。
心脏手术后并发急性肾功能损伤的研究进展
心脏手术后并发急性肾功能损伤的研究进展近年来伴随着科学水平的提高，心脏外科手术进入了新的纪元，由于手术理念的革新，心脏外科手术适应症也逐步增宽，随着手术患者数量的增加，不仅对外科医生手术难度要求增加了，更加对手术术后管理提出了不小的考验。
而体外循环（CPB）是直视下心脏手术的必备条件，CPB所涉及的心脏降温、血流动力学改变、持续血液抗凝、组织缺血后再灌注等，都对术后机体的恢复产生了影响，因此心脏手术术后多伴随诸多并发症，如心律失常、低心排綜合征、急性肾功能损伤等。
而急性肾功能损伤（AKI）又是体外循环术后较为常见的并发症，而且它风险高，病情重，一旦出现往往合并多系统器官功能衰竭，所以本文旨在收集和汇总近年来关于心脏手术后并发急性肾损伤的研究报道。
Abstract：In recent years，with the improvement of scientific level，cardiac surgery has entered a new era，because of the innovation of the concept of surgery，the indications of cardiac surgery have been gradually broadened.With the increase in the number of patients undergoing surgery，it not only increases the requirement of surgeon’s operation difficulty，but also puts forward the test of postoperative management.CPB is a necessary condition for open vision cardiac surgery.CPB involves heart cooling，hemodynamic changes，and continuous blood anticoagulation.Tissue ischemia reperfusion and so on all have an impact on the recovery of the body after operation. Therefore，cardiac surgery is accompanied by many complications，such as arrhythmia，low cardiac output syndrome，acute renal function injury，and acute renal function injury（AKI）is a common complication after cardiopulmonary bypass.Because of its high risk and severe condition，it is often associated with multiple system organ failure.Therefore，this paper aims to collect and summarize the recent research reports on acute renal injury after cardiac surgery.Key words：After cardiac surgery；Acute renal function injury；Cardiopulmonary bypass急性肾损伤（acute kidney injury）是心脏手术术后较为常见的并发症，它的出现往往代表着病情加重、住院时间大大延长以及诊疗方案的复杂化，而急性肾功损伤的出现主要是由于体外循环引起的机体病理生理改变。
重视术后并发症的防范与处置——成人心脏手术后并发急性肾损伤医疗损害事件的分析
重视术后并发症的防范与处置——成人心脏手术后并发急性肾损伤医疗损害事件的分析司徒薇薇;薛晓芳;袁娟娟;谭鸣;赵强;王永武【摘要】通过1例因心脏手术后并发症诊治不当而死亡的医疗损害技术鉴定案例分析,提出了外科手术医师应重视术后并发症的防范与处置.只有认识到并发症的严重危害,规范对并发症的防范和处理,才能减少医疗事故的发生.%Base on the analysis on a medical damage death case due to improper treatment of complications after cardiac surgery,surgeons should pay attention to the prevention and management of postoperative complications. In order to reduce medical malpractice,doctors should recognize the seriousness of complication damage,then strengthen the prevention and management of the complications.【期刊名称】《外科研究与新技术》【年(卷),期】2015(004)002【总页数】4页(P123-126)【关键词】医疗损害;心脏手术;并发症;技术鉴定【作者】司徒薇薇;薛晓芳;袁娟娟;谭鸣;赵强;王永武【作者单位】上海市医学会医疗事故技术鉴定中心,上海 200031;上海市医学会医疗事故技术鉴定中心,上海 200031;上海市医学会医疗事故技术鉴定中心,上海200031;上海市医学会医疗事故技术鉴定中心,上海 200031;上海交通医学院大学附属瑞金医院心脏外科,上海 200025;同济大学附属同济医院胸心外科,上海200065【正文语种】中文【中图分类】R619+患者男，49岁，2014年2月10日因“反复活动后胸闷气急14年，反复咯血2年”入住A医院心外科。
老年患者体外循环心脏手术后急性肾功能损伤及预后危险因素
1642019.12临床经验老年患者体外循环心脏手术后急性肾功能损伤及预后危险因素张振忠运城市中心医院心血管外科 山西省运城市 044000【摘 要】目的：分析老年患者体外循环心脏手术后急性肾功能损伤及预后危险因素。
方法：选择在2018年6月-2019年6月间在我院采用体外循环心脏手术的136例老年患者作为本研究的被选取对象，根据患者术后是否出现急性肾功能损伤进行分组，其中未发生急性肾功能损伤的96例患者被设为A 组，发生急性肾功能损伤的40例患者则被设为B 组。
本研究将通过对两组患者的基础资料、身体素质、病情、合并疾病、临床检查结果和手术情况等指标进行分析，以探究相关预后危险因素。
结果：通过分析两组患者的病历资料发现，高龄、合并疾病、术前肌酐大剂量注射、长时间体外循环转机时间和术后低血压均为导致老年患者体外循环心脏手术后出现急性肾功能损伤的预后危险因素，组间比较发现存在意义，P<0.05。
结论：通过分析比较两组患者的病历资料数据后发现，年龄因素、有无合并疾病、术前肌酐注射、体外循环转机时间和术后低血压等指标均为影响老年患者体外循环心脏手术后出现急性肾功能损伤的预后危险因素，医生在予以老年患者体外循环心脏手术前应当加以重视，以降低患者术后出现急性肾功能损伤的概率，保障患者预后。
【关键词】老年患者；体外循环心脏手术；急性肾功能损伤；预后危险因素体外循环又被成为心肺转流，是指利用人工装置将人体的静脉血液引至体外，通过气体交换、温度调节和过滤等操作后输回患者体内的技术。
在临床上，体外循环技术广泛应用于心脏手术中，通过体外循环技术能够帮助患者进行生命支持，有助于手术的顺利进行。
但是，体外循环技术易导致患者出现急性肾损伤，不仅增加了治疗难度，还会对患者的预后造成影响，严重时甚至会对患者的生命造成威胁[1]。
为此，本研究对导致老年患者体外循环心脏手术后出现急性肾功能损伤的预后危险因素进行了分析总结，希望能够在老年患者体外循环心脏手术中急性肾损伤的预防方面提供一些资料支持，现报道如下。
体外循环术后急性肾损伤的危险因素分析
体外循环术后急性肾损伤的危险因素分析摘要】目的：探讨体外循环（CPB）心脏手术患者术后急性肾损伤(AKI)的发病率以及危险因素。
方法：回顾性分析我院心脏外科113例接受CPB心脏手术患者的相关资料，按照术后是否发生AKI进行分组研究，应用相关性分析方法筛选影响患者术后发生AKI的危险因素。
结果：113例患者平均年龄(49.6±16.8)岁，其中合并糖尿病11例(9.7%)；高血压30例(26.5%)；贫血8例(7.1%)。
术后共20例发生AKI，总发生率为17.7%，其中术后48h内诊断的AKI和术后48h至7d内诊断的AKI的构成比分别为95%和5%。
相关性分析结果表明，术中主动脉阻断时间、术中输血、术后并发症增多等因素与患者术后发生AKI相关。
结论：AKI是接受CPB 心脏手术患者常见的术后并发症之一，改善患者围手术期心、肾功能，减少术中主动脉阻断时间，减少输血量，维持术后循环稳定可以降低CPB心脏手术后AKI 发生。
【关键词】体外循环手术；急性肾损伤；危险因素【中图分类号】R472.3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）31-0094-02急性肾损伤(AKI)是心脏术后常见的并发症之一，有报道发生率为0.3%～29.7%[1]。
相关研究提示，术后AKI的出现会导致死亡率的升高、住院时间的延长和医疗费用的增加[2]；0.4%的AKI患者在随访(4.3±2.4)年后发展为终末期肾脏病[3]。
多项研究表明心脏术后AKI的发生与多种因素相关[4]，但仍存在一定的差异性，可能与各地区病人的病情结构不同，手术治疗方法不同等有关，因此研究本地心脏术后发生AKI的风险因素，将有助于AKI的预防、诊断及早期干预。
1.对象与方法1.1 研究对象回顾性分析我院2015年1月1日—2015年12月31日期间全麻体外循环下行心脏手术患者113例。
其中包括接受瓣膜置换或成形手术，瓣膜置换合并冠状动脉旁路移植术、心房或心室缺损修补术、肺动脉瓣狭窄、冠状动脉瘘、法乐氏四联症纠治术、左房粘液瘤摘除术以及主动脉瘤患者。
245例心脏外科手术患者术后急性肾损伤的危险因素分析
245例心脏外科手术患者术后急性肾损伤的危险因素分析作者：钟美容张丹凤来源：《中国现代医生》2021年第22期[關键词] 心脏外科手术;急性肾损伤;危险因素;输血[中图分类号] R692 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）22-0035-06Risk factors analysis of acute kidney injury in 245 patients undergoing cardiac surgery ZHONG Meirong1 ZHANG Danfeng21.Department of Nephrology， Fujian Medical University Union Hospital， Fuzhou 350001，China;2.Department of Anesthesiology， Fujian Medical University Union Hospital， Fuzhou 350001， China[Abstract] Objective To investigate the incidence rate and risk factors of acute kidney injury （AKI） in patients undergoing cardiac surgery in Fujian Medical University Union Hospital. Methods The clinical data of 245 patients undergoing cardiac surgery in Fujian Medical University Union Hospital from January to April 2020 were retrospectively analyzed. Univariate and multivariate Logistic regression analysis were used to screen the risk factors of postoperative AKI. Results It was found that there was 90 patients （36%） showing AKI among the 245 patients， and the incidence rate of AKI stage 1， AKI stage 2 and AKI stage 3 was 20.4%， 7.3% and 9.0% respectively; 19 patients（7.8%） needed renal replacement therapy. The univariate regression analysis result indicated that the preoperative left ventricular ejection fraction （LVEF）， the cardiopulmonary bypass time， the emergency operation， the application of contrast medium in perioperative period， the blood transfusion in perioperative period， the preoperative creatinine level，preoperative white blood cell level and decreased value of postoperative hemoglobin， and the changing value of postoperative mean platelet volume were related to AKI after cardiac surgery. The multivariate Logistic regression analysis result indicated the blood transfusion in perioperative period （OR=2.609， 95%CI： 1.203-5.699， P=0.015）， the long cardiopulmonary bypass time（OR=1.395， 95%CI： 1.125-1.730， P=0.002）， and the high level of preoperative creatinine （OR=1.016， 95%CI： 1.002～1.031，P=0.024） were independent risk factors of postoperative AKI， and the high preoperative left ventricular ejection fraction （LVEF）（OR=0.955，95%CI： 0.924-0.987， P=0.004） was a protective factor of AKI. Conclusion Postoperative AKI is one of the common complications in patients undergoing cardiac surgery. Improving perioperative cardiac and renal function and reducing the need for intraoperative blood transfusion are feasible measures to reduce the incidence rate of AKI after cardiac surgery.[Key words] Cardiac surgery; Acute kidney injury; Risk factors; Blood transfusion急性肾损伤是心脏外科手术后的主要并发症之一，由于研究人群及诊断标准的不同，心脏术后急性肾损伤的发病率各异，最高可达42%，仅次于脓毒血症，是导致重症监护室（Intensive care unit，ICU）患者急性肾损伤的第二大病因[1]。
成人心脏手术后急性肾损伤的研究
成人心脏手术后急性肾损伤的研究目的：研究成人心脏手术后急性肾损伤（AKI）的发生率及相关因素，了解引起AKI的危险因素及预后。
方法：回顾性分析在2013年6月到2014年6月期间行体外循环心脏手术的住院患者404例，根据AKI的诊断标准分为两组：术后AKI组，术后非AKI组。
通过单因素分析及二元Logistic回归分析心脏术后AKI的相关因素。
结果：心脏术后AKI发病率：404例患者术后发生AKI患者102例，非AKI组302例，发生率为25.2%。
Logistic回归分析结果标明，年龄（p＜0.001）、ICU停留时间（p=0.027）、总住院日（p=0.024）与心脏术后AKI 相关。
结论：年龄是心脏术后AKI的危险因素，提示心脏术后出现急性损伤可能会延长ICU停留时间及总住院日。
标签：心脏手术肾损伤危险因素肾衰竭急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是体外循环心脏直视手术后常见的并发症之一，发生率高达1 %～30 %[1]，延长监护室滞留时间及住院时间[2]，增加患者住院费用及死亡率[3]，预后差。
及早发现AKI，并做出干预治疗，可能会减少AKI带来的损害。
因此研究心脏术后发生AKI的相关因素及危险因素有重要意义。
资料和方法纳入标准：我院心外科在2013年6月到2014年6月期间行体外循环心脏手术的住院患者，包括瓣膜置换术、先心病手术、冠脉搭桥手术、大血管及心脏肿瘤等手术的患者。
排除标准：小于18岁、长期透析、术中及术后24小时内死亡、心脏外伤的患者。
急性肾损伤网络（acute kidney injury network，AKIN）标准[4]将AKI 定义为：不超过 3 个月的肾脏功能或结构方面的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常，诊断标准：肾功能突然的减退（在48 h 内），Scr 绝对值升高≥26. 4μmol /L（≥0. 3 mg /dl）；或Scr 较基础值升高≥50%；或尿量减少（尿量< 0. 5 mL·kg - 1·h - 1 ，时间超过6 h）。
心脏手术后急性肾损伤研究进展
心脏手术后急性肾损伤研究进展心脏手术后急性肾损伤（AKI）具有发病率高、预后影响大等特点，早期发现及正确治疗对其转归具有重要意义。
本文对近年AKI诊断标准、心脏手术后急性肾损伤的危险因素、预后因素、治疗进展及预防进行综述。
标签：心脏手术；急性肾损伤近年越来越多的患者接受心脏手术，而急性肾损伤（AKI）则是术后最常见并发症。
由于各种因素的影响，术后AKI的发生率统计结果则相差较大（1%～30%，甚至42%）[1]。
以往认为术后短期内血清肌酐（SCr）轻度升高对患者预后影响不大，但新近结果显示相比基线水平极小的Cr水平的增加都与远期死亡率、肾脏疾病密切相关。
现对AKI诊断标准、心脏手术后AKI的危险因素及预后、治疗及预防综述如下。
W. H于1802年提出“急性肾衰竭（ARF）”，2005年急性肾损伤网络（AKIN ）对RIFLE标准进行了修订。
AKIN制定的诊断标准为：48 h内SCr升高绝对值≥0.3 mg/dL或较基础值升高≥50%；或尿量减少（尿量1.4ml/kg、低血红蛋白、年老、低体重均为术后发生AKI的独立危险因素[8]。
也有研究指出BMI>40kg/m2患者具有更长的住院时长和机械通气时间，手术后AKI发生率、血液透析比率更高。
一项2556例术后患者临床数据分析显示，基础SCr升高、男性、合并疾病、已接受主动脉球囊反搏术、术前使用ACEI/ARB类药物及利尿剂、心功能III～IV级、术中心肺转流时间均为术后AKI独立危险因素。
该研究界定肌酐较基线升高50%为术后出现AKI[2]。
该研究排除了非体外循环、术前存在终末期肾病及年龄<18岁的患者。
关于术后AKI的预后结果则较一致。
多数临床研究结果提示发生AKI的患者，术后ICU住院时长、呼吸机依赖的呼吸衰竭、感染、右心功能衰竭、出血或缺血性中风、消化道出血、气管切开、住院费用等发生率均明显升高。
患者住院死亡率、180d及360d死亡率也明显增高。
原位心脏移植术后并发急性肾损伤临床分析
Clinical ananjury after orthotopic heart transplantation Wang Lingyan, She— Xiao, Song Xiaochun, Li Jing, Zhang Cui. Department of' ICU, Nanjing First Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing 210006, China Corresponding author: Zhang Cui, Emaii: 18951670283P163. corn
■ 288 ■ 中华移植杂志(电子版)2019 年 11 月第 13 卷第 4 期 Chi, J Transplant ( Electronic Edition), November 2019 , Vol. 13, No.4
-论著■
原位心脏移植术后并发急性肾损伤临床分析
王玲燕 沈骁 宋晓春李静章淬
!摘要】目的 分析原位心脏移植受者术后急性肾损伤(acute k+ney injury, AKI)发生情况 并总结相关防治经验。方法 回顾性分析南京市第一医院2014年1月至2018年12月行原位 心脏移植术的38例受者临床资料，根据2012年改善全球肾脏疾病预后组织发布的AKI诊断标 准分为AKI组(21例)及对照组(17例)，并对发生AKI的受者进行肾功能损伤分期。比较两组 受者术后一般资料及预后转归。采用两独立样本t检验比较两组受者年龄，体表面积,体质指 数，术前血清肌酹、肾小球滤过率、血红蛋白、血糖、肺动脉收缩压、左室射血分数、心输出量，术中 心肺转流时间、主动脉阻断时间、尿量、输注晶体量/胶体量、手术时间，术后中心静脉压(CVP)、 右心室直径、左室射血分数、24 h尿量以及机械通气时间、ICU停留时间和总住院时间。采用 Fisher确切概率法比较两组受者性别、术前合并症以及术后28、90和180 d死亡比例。P<0.05 为差异有统计学意义&结果38例受者中有21例(55.3%)术后7 d内发生AKI,其中AKI 1期 15例,AKI 2期4例,AKI 3期2例。AKI组受者术前肺动脉收缩压为(60±18) mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa),高于对照组((45 ± 15 ) mmHg],差异有统计学意义(< =2. 790, " < 0. 05 )。截至 2019年6月，所有受者随访时间为6 ~56个月。AKI组和对照组受者术后CVP、术后右心室直径 和 ICU 停留时间分别为(12. 1 ±4. 1 )和(9. 3 ±2. 8 ) mmHg、( 26. 1 ±2.7 )和(23.7 ±2.4 ) mm、 (10.0±9.4 )和(5.2 ±1.6) d,差异均有统计学意义(t =2.365、2.829 和 2. 038,"均 <0.05 )。经 过治疗,15例AKI 1期受者中12例肾功能恢复正常,2例遗留慢性肾功能不全,1例因纵隔严重 感染致多器官功能衰竭死亡。4例AKI 2期受者中3例肾功能恢复正常,1例遗留慢性肾功能不 全。2例AKI 3期受者均对利尿剂反应不佳，最终1例心功能恢复，但遗留慢性肾功能不全，另 1例因多器官功能衰竭死亡。结论 AKI是心脏移植术后较为常见的并发症之一，但只要积极 预防、及时诊断、有效处理,大部分受者肾功能可恢复。
心脏手术后并发急性肾功能损伤的研究进展
心脏手术后并发急性肾功能损伤的研究进展作者：黄勃来源：《医学信息》2018年第03期摘要：近年来伴随着科学水平的提高，心脏外科手术进入了新的纪元，由于手术理念的革新，心脏外科手术适应症也逐步增宽，随着手术患者数量的增加，不仅对外科医生手术难度要求增加了，更加对手术术后管理提出了不小的考验。
而体外循环（CPB）是直视下心脏手术的必备条件，CPB所涉及的心脏降温、血流动力学改变、持续血液抗凝、组织缺血后再灌注等，都对术后机体的恢复产生了影响，因此心脏手术术后多伴随诸多并发症，如心律失常、低心排综合征、急性肾功能损伤等。
而急性肾功能损伤（AKI）又是体外循环术后较为常见的并发症，而且它风险高，病情重，一旦出现往往合并多系统器官功能衰竭，所以本文旨在收集和汇总近年来关于心脏手术后并发急性肾损伤的研究报道。
关键词：心脏手术术后；急性肾功能损伤；体外循环中图分类号：R654.2 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.03.017文章编号：1006-1959（2018）03-0052-05Abstract：In recent years，with the improvement of scientific level，cardiac surgery has entered a new era，because of the innovation of the concept of surgery，the indications of cardiac surgery have been gradually broadened.With the increase in the number of patients undergoing surgery，it not only increases the requirement of surgeon's operation difficulty，but also puts forward the test of postoperative management.CPB is a necessary condition for open vision cardiac surgery.CPB involves heart cooling， hemodynamic changes，and continuous blood anticoagulation.Tissue ischemia reperfusion and so on all have an impact on the recovery of the body after operation. Therefore，cardiac surgery is accompanied by many complications，such as arrhythmia，low cardiac output syndrome，acute renal function injury，and acute renal function injury（AKI）is a common complication after cardiopulmonary bypass.Because of its high risk and severe condition，it is often associated with multiple system organ failure.Therefore，this paper aims to collect and summarize the recent research reports on acute renal injury after cardiac surgery.Key words：After cardiac surgery；Acute renal function injury；Cardiopulmonary bypass急性肾损伤（acute kidney injury）是心脏手术术后较为常见的并发症，它的出现往往代表着病情加重、住院时间大大延长以及诊疗方案的复杂化，而急性肾功损伤的出现主要是由于体外循环引起的机体病理生理改变。
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・ １ ３ ７ ・
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ７ － ９ ６ ８ ８ ． ２ ０ １ ３ ． ０ ２ ． ０ ０ ６
・ 论
著 ・
心脏外科 手 术后 并发 急性 肾损伤 ２ ７ ６例 回顾 性分 析 △
中图分类 号 ： Ｒ ６ ５ ４ ． ２ 文 献标 志码 ： Ａ 文章编 号 ： １ ０ ０ ７ — ９ ６ ８ ８ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ２ — ０ １ ３ ７ — ０ ５
Ｒｅ ｔ ｒ ｏ ｓ ｐ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ ａ ｎ ａ ｌ ｙ ｓ ｉ ｓ ｏ ｆ ２ ７ ６ ｐ ａ ｔ ｋ ｉ ｄ ｎ ｅ ｙ ｉ ｎ ｊ ｕ ｒ ｙ ａ ｆ ｔ ｅ ｒ ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ａ ｃ ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ
摘要： 目的 后 。方法 分析心 脏外科 手术 治疗后 并发 急性 。 肾损 伤 （ ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ｋ ｉ ｄ ｎ ｅ ｙ ｉ ｎ ｊ ｕ ｒ ｙ ， Ａ Ｋ Ｉ ） 的可能 原 因 ， 并 初步 探讨 其预 对 ２ ０ ０ ２年 １月至 ２ ０ １ ０年 １ 月期 间在广 东省人 民 医院行心 脏外科 手术后 并发 Ａ Ｋ Ｉ 的２ ７ ６例患 者 的 单 因素 ， 多 因素
ａ ｃ ｃ ｅ ｐ ｔ ｅ ｄ ｃ ｒｄ ａ ｉ ａ ｃ ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｙ ｒ ｗ ｉ ｔ ｈ ｏ ｕ ｔ ＡＫＩ ｄ ｕ ｉ ｒ ｎ ｇ ｔ ｈ ｅ ｓ ａ ｍｅ ｐ ｅ ｒ ｉ ｏ ｄ ｗｅ ｒ ｅ ｅ ｘ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ ｅ ｄ ａ ｓ ｃ ｏ ｎ ｔ ｒ ｏ ｌ ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ ． Ｒｅ ｓ ｅ ａ ｒ ｃ ｈ ｉ ｎ ｄ ｅ ｘ ｅ ｓ ｗ ｈ ｉ ｃ ｈ ｈ ａ ｄ ｓ ｉ ｇ ｎ ｉ ｆ ｉ ｃ ａ ｎ ｔ ｄ ｉ ｆ ｆ ｅ ｒ ｅ ｎ ｃ ｅ ｓ ｂ ｅ ｔ ｗｅ ｅ ｎ ｔ ｈ ｅ ｔ ｗｏ ｒｏ ｇ ｕ ｐ ｓ ｗｅ ｒ ｅ ａ ｎ ａ ｌ ｙ ｚ ｅ ｄ ｂ ｙ ｌ ｏ ｇ ｉ ｓ ｔ ｉ ｃ ｒ ｅ ｇ ｒ ｅ ｓ ｓ ｉ ｏ ｎ ． Ｒｅ ｓ ｕ ｌ ｔ ｓ Ｐ ｒ ｅ ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｖ ｅ ｒ ｅ ｎ ａ ｌ
糖尿 病 （ Ｏ Ｒ＝ ０ ． Ｏ ０， ９ ５ ％Ｃ Ｉ ： Ｏ ． ０ ０ ０ ～ ０ ． ０ ６ ７ ） 相关 。结 论 ＡＫ Ｉ 是心 脏外 科术 后一 个灾难 性 的并发 症 ． 防重于 治 ； 对
围手 术期评 估为 高危 的患者更 应重 视 Ａ Ｋ ｔ 的预 防。 关键 词 ： 心脏 手术 ； 并 发症 ； 急 性 肾损 伤 ： 危 险因素
心 脏 外 科 手 术 已成 为 治 疗 心 脏 基 础 疾 病 的重
要 手 段 。越 来 越 多 的 基 层 医 院 已开 始 常 规 开 展 心 脏 外科 手术 ，这 有 力 地 推 动 了我 国心脏 外科 事业 的发展。 但是 ， 心 脏 外科 作 为 一种 复 杂 的手 术 治疗
△基金项 目： 十二五科 技支 撑计 划项 目中 国瓣 膜病 临床特 点及 外 科治 疗策 略研 究（ 项 目编号 ： ２ ０ Ｉ Ｉ Ｂ Ａ Ｉ １ １ Ｂ １ ９ ） 。
Ｍｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ｓ Ｒｅ ｔ ｒ ｏ ｓ ｐ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ ａ ｎ ａ ｌ ｙ ｓ ｉ ｓ ｏ ｆ ２ ７ ６ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗ ｉ ｔ ｈ ＡＫ Ｉ ａ ｆ ｔ ｅ ｒ ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ａ ｃ ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ ｉ ｎ Ｇｕ ａ ｎ ｇ ｄ ｏ ｎ ｇ Ｇｅ ｎ ｅ ｒ ａ ｌ Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｆ ｒ ｏ ｍ
Ｊ ａ ｎ ｕ ａ ｒ ｙ ２ ０ ０ ２ ｔ ｏ Ｊ ａ ｎ ｕ ａ ｒ ｙ ２ ０ １ ０ ｗ ａ ｓ ｃ ａ ｒ ｒ ｉ ｅ ｄ ｏ ｕ ｔ ．Ｔ ｈ ｅ ｓ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｗｅ ｒ ｅ ｉ ｎ ｏ ｂ ｓ ｅ ｒ ｖ ｅ ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ ． Ａｔ ｔ ｈ ｅ ｓ ａ ｍｅ ｔ ｉ ｍｅ， ３ ０ ０ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ
临床资料 进行 回顾性分 析 ， 设 为观察组 ； 同时 ， 配对抽 取同期行 心脏 外科手术治疗 ， 术后 未并发 Ａ Ｋ Ｉ 的患者 ３ ０ ０ 例 设为对 照组 。对两 组间差 异有统 计学 意义 的研究指 标再 进行 Ｌ ｏ ｇ ｉ ｓ ｔ ｉ ｃ回归 多因素 分析 。结果 联合 分析结 果显示 ， 患者 术后并 发 Ａ Ｋ Ｉ 的原 因与 患者术 前 肾功能 状况 差 （ Ｏ Ｒ ＝ Ｏ ． ０ １ ． ９ ５ ％Ｃ Ｉ ： ０ ． ０ ０ ０ ～ ０ ． ４ ７ ４ ） 、 术 前 心 功能分级 差 （ Ｏ Ｒ ＝ １ ． ６ ７ ， ９ ５ ％Ｃ Ｉ ： ０ ． １ ９ ５ ～ １ ４ ． ３ ８ ９ ） 、 术 后 出血量 多 （ Ｏ Ｒ＝ ０ ． ９ ８ ， ９ ５ ％Ｃ Ｉ ： Ｏ ． ９ ８ １ ～ ０ ． ９ ９ ６ ） 、 术 后机 械通气 时 间长 （ Ｏ Ｒ ＝ Ｏ ． ６ ８ ， ９ ５ ％Ｃ Ｉ ： ０ ． ５ ５ ６ ～ ０ ． ８ ３ ２ ） 、 术后 合并肺 部并 发症 （ Ｏ Ｒ＝ Ｏ ． Ｏ ０ ， ９ ５ ％Ｃ Ｉ ： ０ ． ０ ０ ０ ～ ０ ． １ ７ ８ ） 以及 术前 合并有
Ａｃ ａ ｄ ｅ ｍｙ ｏ ｆ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｓ ｃ ｉ ｅ ｎ ｃ ｅ ｓ ，Ｇｕ ａ ｎ ｇ ｚ ｈ ｏ ｕ ５ １ ０ ０ ８ ０，Ｃｈ ｉ ｎ ａ； ２ ． Ｄｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｕｒ ｏ ｌ ｏ ｇ ｙ，Ｇ ｕ ａ ｎ ｇ ｄ ｏ ｎ ｇ Ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ｏ ｖ ａ ｓ ｃ ｕ ｌ ａ ｒ
Ａｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ ： Ｏｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ ｓ Ｔ ｏ ａ ｎ ａ ｌ ｙ ｚ ｅ ｔ ｈ ｅ ｃ ａ ｕ ｓ ｅ ａ ｎ ｄ ｐ ｒ ｏ ｇ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓ ｏ ｆ ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ｋ ｉ ｄ ｎ ｅ ｙ ｉ ｎ ｊ ｕ ｙ ｒ （ Ａ Ｋ Ｉ ） ａ ｆ ｔ ｅ ｒ ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ａ ｃ ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ ．
作 者简 介 ： 张勇 （ １ ９ ８ ３ 一 ） ， 男 ，医师 ， 研 究方 向 为心 血管 外科 手 术
治疗 。 通 信作 者 ： 郭 惠明 。 Ｅ — ｍａ ｉ ｌ ：ｇ ｕ ｏ ｈ ｕ ｉ ｍｉ ｎ ｇ ＠１ ６ ３ ． ｎ ｅ ｔ
行为 ， 其本身具 有风 险高 、 并 发症多等 局 限 ， 一些 较严 重 的并 发 症甚 至会 导 致 整个 手术 的 失 败 。 急 性 肾功能 衰竭 （ ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ｒ ｅ ｎ ａ ｌ ｆ ａ ｉ ｌ ｕ ｒ ｅ ， Ａ Ｒ Ｆ ） 作 为 心脏 外科 的 常见 并 发 症 ，其 所 带来 的灾 难 性 后果 往 往
ｆ ｕ ｎ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ｉ ｎ ｐ ｏ ｏ ｒ ｃ ｏ ｎ ｄ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ（ Ｏ Ｒ＝ ０ ． Ｏ １ ， ９ ５ ％Ｃ Ｉ ：０ ． ０ ０ ０ — ０ ． ４ ７ ４ ） ，ｐ ｒ ｅ ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｖ ｅ ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ａ ｃ ｆ ｕ ｎ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ｒａ ｇ ｄ ｉ ｎ ｇ ｄ ｉ ｆ ｆ ｅ ｒ ｅ ｎ ｃ ｅ（ Ｏ Ｒ＝
１ ． ６ ７，９ ５ ％ Ｃ Ｉ ：０ ． １ ９ ５ — １ ４ ． ３ ８ ９ ） ，ｐ ｏ ｓ ｔ ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｖ ｅ ｏ ｖ ｅ ｒ ｂ ｌ ｅ ｅ ｄ ｉ ｎ ｇ（ Ｏ Ｒ＝ ０ ． ９ ８ ，９ ５ ％Ｃ Ｉ ：０ ． ９ ８ １ — ０ ． ９ ９ ６ ） ，ｌ ｏ ｎ ｇ ｄ ｕ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ
张 勇 ， 郭 惠 明 ， 叶 智 明 （ １ ． 广 东省 心 血 管 病 研 究所 心 外 科 广 东省 人 民 医院 广 东省 医学 科 学 院 ， 广州 ５ １ ０ ０ ８ ０ ； ２ ． 广 东省 人 民 医院 肾 内科 广 东省 医 学科 学院 ， 广州 ５ １ ０ ０ ８ ０ ）
ａ ｔ ｔ ｅ ｎｔ ｉ ｏ ｎ ｔ ｏ ｐ ｒ ｅ ｖ ｅ ｎｔ ｉ ｎｇ ＡＫＩ ．
Ｋｅ ｙ ｗ ｏ ｒ ｄ ｓ ： ｃ ａ ｒ ｄ ｉ ａ ｃ ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ ；ｃ ｏ ｍｐ ｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ；ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ｋ ｉ ｄ ｎ ｅ ｙ ｉ ｎ ｊ ｕ ｙ； ｒ ｒ ｉ ｓ ｋ ｆ ａ ｃ ｔ ｏ ｒ ｓ
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ｍ ｅ ｃ ｈ ａ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｖ ｅ ｎ ｔ ｉ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｆ ｔ ｅ ｒ ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｙ（ ｒ Ｏ Ｒ ＝ Ｏ ． ６ ８ ， ９ ５ ％Ｃ Ｉ ：Ｏ ． ５ ５ ６ — ０ ． ８ ３ ２ ） ， ｐ ｏ ｓ ｔ ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｖ ｅ ｐ ｕ ｌ ｍ ｏ ｎ ａ ｒ ｙ ｃ ｏ ｍ ｐ ｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ（ Ｏ Ｒ＝ ０ ． Ｏ ０，９ ５ ％Ｃ Ｉ ：０ ． ０ ０ ０ ・ ０ ． １ ７ ８ ）ａ ｎ ｄ ｐ ｒ ｅ ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｖ ｅ ｄ ｉ ａ ｂ ｅ ｔ ｅ ｓ（ Ｏ Ｒ＝ Ｏ ． ０ ０ ，９ ５ ％Ｃ Ｉ ： ０ ． ０ ０ ０ — ０ ． ０ ６ ７ ）ｗ ｅ ｒ ｅ ｐ ｏ ｓ ｉ ｔ ｉ ｖ ｅ ｃ ｏ ｒ ｒ ｅ ｌ ａ ｔ ｅ ｄ