肌肉松弛药的不良反应及防治
肌松药的特点及应用
肌松药的特点及应用肌松药是指通过作用于神经肌肉接头或神经肌肉传导途径，从而使肌肉松弛、无力的药物。
肌松药主要用于手术麻醉、重症监护和急救等领域，以减少手术操作的阻力，提供良好的手术条件，避免术中意外动作和肌肉反应，使手术过程更安全顺利。
肌松药的特点有以下几个方面：1. 松弛肌肉：肌松药通过作用于神经肌肉接头或神经肌肉传导途径，抑制神经肌肉兴奋性，导致肌肉的松弛和无力状态。
这样可以使手术操作更加容易和顺利。
2. 作用迅速：肌松药一般通过静脉注射给药，作用快速，通常只需几分钟即可达到最大效果。
这对于手术麻醉来说非常重要，可以迅速控制患者的肌肉反应，提供良好的手术操作条件。
3. 作用持久：肌松药的作用持久，可以维持一段时间的肌肉松弛状态。
这样可以确保手术操作过程中肌肉始终保持松弛状态，减少手术阻力，提高手术成功率。
4. 可逆性：肌松药一般具有可逆性的特点，通过给予逆转剂可以迅速恢复肌肉的功能和力量。
这是肌松药的一个重要特点，可以在手术结束后迅速恢复患者的肌肉功能，减少术后并发症的发生。
肌松药的应用主要有以下几个方面：1. 手术麻醉：肌松药在手术麻醉中被广泛应用。
在一些需要深度麻醉和放松肌肉的手术中，如心脏手术、腹腔手术等，肌松药可以达到完全放松肌肉的效果，提供良好的手术视野和操作条件。
2. 重症监护：肌松药在重症监护中也有重要作用。
在一些需要完全控制患者肌肉活动和呼吸功能的情况下，如机械通气、呼吸机的使用等，肌松药可以有效控制患者的肌肉活动，维持呼吸功能。
3. 急救：在一些严重创伤或急性疾病导致呼吸衰竭和窒息的情况下，肌松药可以快速实现气管插管和机械通气，维持患者的生命功能。
4. 神经肌肉疾病治疗：肌松药对于一些神经肌肉疾病如肌无力、舞蹈病等的治疗也有一定的应用。
通过控制并减少神经传导，使病情得到控制和缓解。
需要注意的是，肌松药在使用过程中需要严密监测患者的生命体征和神经肌肉反应，防止出现药物过量和不良反应。
肌松药的使用及说明
肌松药泮库溴铵【药理作用】泮库溴铵为中长时效非去极化型肌松药，其肌松作用可被胆碱酯酶抑制剂拮抗。
化学结构上属雄甾烷衍生物，但无雄激素样作用。
其肌松作用类似筒箭毒碱，但强度要大5～7倍。
静脉注射后起效快，1分钟出现肌松，2～3分钟达高峰，持续20～40分钟。
在体内20％经肝代谢，40％由肾排出，40％由胆汁排泄。
本品无神经节阻滞作用，不促进组胺释放。
治疗剂量时对心血管系统影响较小，很少通过胎盘，对胎儿几无影响。
较大剂量时可使心率加快，心肌收缩力减弱，外周阻力增加等。
主要用作外科手术麻醉的辅助用药（气管插管和肌松）。
【适应证】用于气管插管、术中肌肉松弛维持。
【用法与用量】静脉注射，成人常用量40～100μg/kg；儿童常用量20～100μg/kg。
与乙醚、氟烷合用时应酌减剂量。
【不良反应】①可产生心血管作用，如心率略增快，平均动脉血压和心排血量略增加。
②极少数患者可出现过敏反应和组胺释放。
③在麻醉过程中有时出现流涎，特别是术前未使用抗胆碱能药物时。
④可使正常及升高的眼压明显下降达数分钟之久，也会产生缩瞳。
【禁忌证】①对本品及溴离子过敏史者、严重肝肾功能不全和重症肌无力患者禁用。
②高血压、心动过速及心肌缺血时应避免使用。
【注意事项】过量中毒时可静脉注射新斯的明及阿托品解救。
维库溴铵【药理作用】维库溴铵为中等时效非去极化型肌松药。
肌松效应及用途等均似泮库溴铵，但稍强，并起效快，持续时间为泮库溴铵的1/3～1/2。
肝硬化、胆汁淤滞或严重肾功能不全者，应用时肌松持续时间及恢复时间均延长。
孕妇及儿童不宜使用。
【适应证】主要作为麻醉辅助用药，用于全麻时气管插管及手术中的松弛肌肉。
【用法与用量】静脉注射，常用量为70～100μg/kg。
常用其粉针剂，每支40mg，以所附溶剂溶解后应用。
【不良反应】①神经肌肉阻滞作用：延长非去极化阻断药物最常见的不良反应是药物的药理作用延长，超过了所需的作用时间。
这种作用会有不同的临床表现，从肌无力到因长时间的深度肌麻痹而导致呼吸功能不全或缺氧。
肌肉松弛药的不良反应及防治
仍有很 多不足 之 处 。 按 肌松药 阻断 神经径 模线 肌 肉兴奋 传导 的不 同 机 制 ，可将 临床 上应用 的肌松 药分 为非去 极化肌 松
药 （ｏ ｄ ｐ ｌ ｉ ｎ ｓｌ ｒｌ ａｔ和去极 化肌松 药 ｎ ｎ ｅ ｏａ ｚ ｇｍｕｃｅ ｅ ｘｎ） ｒｉ ａ （ｅ ｏａｉ ｎ ｓｌｒｌｘｎ） ｄ ｐ ｌ ｚ ｇｍｕｃ ａ ａｔ。非去 极化肌 松药 按分 ｒｉ ｅｅ 子 结构 ，又 可分 为氨基 甾类 化合 物和 苄异 喹啉类 单 季铵 或双季铵 化 合物 。氨基 甾类 肌松药 易 引起心脏
维普资讯
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肌 肉松 弛药 的不 良反应及 防治
王焱林 詹学 中南 医院麻醉科
【 中图分 类号】 ９ １． Ｒ ７＋ ８
【 文献标识码】 Ａ
【 文章编号 】０ ４５ （０ ７ ０．３６０ １０ ．５ １２ ０ ） ６ ．３ １ ０１
组 胺是介 导 过敏 或过 敏样 反应 的主要介 质 ，在 机 体 多数分布 在 肥大细 胞 内 ， 数分布 于嗜碱细 胞 、 少 神经 元和 内皮 细胞 内。它 由 Ｌ 组胺 酸脱羧 而成 ，经 ．
组胺 酶和 组胺 Ｎ 甲基转 移酶 代谢 失活 。 ． 正常组胺 水 平应 低 于 １ ｇｍｌ如 超过 ２ ｇｍｌ ／ ， ｎ ／ 必然伴有 明显 的生 ｎ
和肺水肿 ） ④消化 系统表现 （ ； 恶心、 呕吐、 胀、 腹 腹痛 、 腹泻 等） ⑤ 术后残 留肌 松作 用表 现 （ ； 苏醒延 迟 、 氧 低 血症 、 呼吸道 梗 阻 以及 心脏 停搏 ） 。
１ 组胺释 放作用
组胺 释放 是所有 肌松 药共 有 的副作 用 。麻 醉期
王焱林， 教授， 男， 博士生导师： 武汉大学中南医院麻醉科（３０ １ ４０ ７）
肌肉松弛药
代谢途径
• 1.肾脏代谢。主要的途径。因为肌松剂是水溶 性的离子性化合物，可以被肾脏直接排除，重 吸收少。 • 2.肝脏代谢。甾体化合物性肌松剂如泮库溴铵、 维库溴铵等在肝脏中代谢。 • 3.血浆中假性胆碱酯酶代谢。主要是琥珀胆碱， 降解非常迅速。 • 4.Hoffmann降解：在正常生理pH和体温下，通 过盐基催化而自行降解。如阿曲库铵。
3.年龄
• 新生儿对肌松剂敏感，可能与其神经-肌 肉接头发育尚不成熟有关。 • 老年人对肌松剂敏感，时效延长。老年 人神经肌肉出现退行型变，对肌松剂敏 感。肝肾功能减退使肌松剂时效延长。 用量为青年人的1/2左右。 • 青年人对肌松剂不敏感。
4． 神经肌肉疾患
• 重症肌无力和肌无力综合症 • 重症肌无力是一种体内抗体致乙酰胆碱 受体功能降低的自身免疫性疾病。重症 肌无力病人对去极化肌松剂非常敏感。 这类病人术前通常应用新斯的明，使去 极化肌松剂的作用加强。这类病人对非 去极化肌松剂也较敏感，最好不用肌松 剂。如果非用不可，可用去极化肌松剂
• 不良反应 ： • 1、大剂量快速静脉注射，可引起低血 压和心动过速，以及支气管痉挛。 • 2． 某些过敏体质的病人可能有组胺释 放，引起一过性皮肤潮红。 • 代谢产物N-甲四氢罂粟碱 • 禁忌症 ：对本品过敏病人禁用。
罗库溴铵
• 适应症 ： • 作为全身麻醉的辅助剂进行常规的气管内插管， 并使骨骼肌在手术或机械呼吸时放松，以便于 手术操作及提高机体的气体交换。适用于全身 麻醉、使骨骼肌松弛和气管内插管。 • 用法用量 ： • 本品是静脉给药，对于气管插管的起始剂量 是0.6mg/kg。可插管的神经肌阻断时间为 0.4～6min，平均为1min。按0.6～1.2mg/kg的 剂量给药，在2min内，就会为插管提供极好或 较好的条件。本品的临床维持剂量为0.1mg/kg、 0.15mg/kg和0.2mg/kg。老年人对本品的敏感 性与成年人相似，但作用的持续时间长。
肌松药及其拮抗剂
常用肌松药旳推荐剂量
• ED95：95% 有效剂量
应用剂量（mg）= 数倍 ED95×体重
成年患者体重 60 kg 麻醉诱导用 2×ED95 罗库溴铵 罗库溴铵剂量（mg）= 2×0.3 mg/kg×60 kg = 36 mg
尽量接近个体化旳要求 可使临床应用肌松药旳剂量
强直性肌营养不良患者对非去极化肌松药体现敏感 其他类型肌强直患者对非去极化肌松药则体现耐药 一般以为可用中、短时效非去极化肌松药 给药期间应进行严密旳肌松药效应监测
肌松药残留阻滞作用防治
肌肌松松药残药留残阻留滞阻作滞用作旳用危害
尽舌口后咽管坠 分临、 泌床下 物上颌 无已下力广坠排泛出应用中呼有、吸效短动通时力气效不 量肌足 下降松↓药↓ 并 但造增术对成长上返后其呼 流肌药误吸松理吸道药作风梗残用险阻留旳阻认滞识作逐低高用渐碳氧酸仍深血血时化症症有发发生生率↑
气严道重分咳者泌嗽可物无被无力致法排残出或危及生颈命对动低脉氧体敏化感学性感降受低器
术后肺部并发症风险↑
减弱机体对缺氧性 通气反应旳代偿能力
术后肌松药残留低通气经典体现
• SpO2 正常（术后吸氧是常规） • 严重高血压 • 病人清醒延迟 • 高碳酸血症（麻醉恢复室或病房监测
ETCO2吗？） • 呼吸性酸中毒（血气分析经常做吗？） • 眼结膜水肿，颅内高压，二氧化碳麻醉
乙酰胆碱受体
肌松药作用于 接头后膜受体
阻滞 神经肌肉兴奋
正常传递
产生肌肉松弛
理想旳肌松药
• 非去极化作用 • 起效快 • 时效短-可控性 • 恢复迅速 • 无蓄积作用 • 无心血管付作用 • 无组铵释放 • 能被完全拮抗 • 药效高 • 代谢产物无药理学上旳活性
围术期肌松药使用
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作用机制：通过阻 断神经肌肉接头处 的乙酰胆碱受体， 使肌肉松弛
01
代表药物：琥珀 胆碱、潘库溴铵 等
02
04
适用范围：适用于 短小手术，如眼科、 耳鼻喉科等手术
03
特点：起效快， 作用时间短，可 逆性强
去极化肌松药
作用原理：通过阻断神经肌肉接 头的乙酰胆碱受体，使肌肉松弛
代表药物：琥珀胆碱、筒箭毒碱 等
围术期肌松药使用
演讲人
目录
01. 围术期肌松药的作用 02. 围术期肌松药的种类 03. 围术期肌松药的使用原则 04. 围术期肌松药的不良反应及
处理
1
围术期肌松药 的作用
维持肌肉松弛
围术期肌松药的作 用：维持肌肉松弛，
降低手术难度
肌松药的种类：非 去极化肌松药和去
极化肌松药
肌松药的使用方法： 静脉注射或吸入
低血压
原因：围术期肌松药使用可能 导致血压下降
处理方法：调整肌松药剂量， 补充液体，使用升压药物等
症状：头晕、头痛、心悸、乏 力等
预防措施：监测血压，调整肌 松药剂量，保持液体平衡等
过敏反应
症状：皮肤红肿、瘙痒、呼吸困难等
原因：肌松药过敏，可能与药物成分、剂量、个体差异等因素有关
处理方法：立即停止使用肌松药，给予抗过敏药物治疗，如抗组胺药、糖皮 质激素等
监测肌松药代谢：通过监测肌松药 04 代谢产物，确保用药剂量准确
4
围术期肌松药的 不良反应及处理
呼吸抑制
原因：肌松药过量使用 或药物相互作用
肌松药药品管理制度
肌松药药品管理制度一、肌松药品概述1、肌松药品种类肌松药品主要有两类，一类是作用于神经-肌肉接头，导致肌肉无法收缩的非脱敏剂；另一类是通过中枢神经系统产生全身性松弛的脱敏剂。
常见的非脱敏剂有琥珀酰胆碱、雷尼替丁等；脱敏剂有罗库溴铵、泾镁硅酸铵等。
2、肌松药品适应症肌松药品通常用于麻醉手术中，以解除肌肉紧张，使手术更加顺利进行。
此外，还常用于急救和重症监护室中，用于治疗严重肌肉紧张和惊厥等症状。
3、肌松药品不良反应肌松药品可能引起呼吸抑制、肌肉疼痛、过敏反应等不良反应。
因此，在使用肌松药品时需要十分谨慎，严格掌握适应症和用药剂量，以防止不良反应的发生。
二、肌松药品管理制度1、肌松药品采购管理（1）合理采购：医疗机构应根据各科室的用药需求，结合临床指南和药品目录，制定采购计划，确保肌松药品的合理使用和库存安全。
（2）严格验收：对于采购到的肌松药品，医院药品管理部门应严格按照规定进行验收，并对药品的生产日期、有效期、包装完好等情况进行检查，确保药品的质量和安全。
2、肌松药品储存管理（1）储存环境：医院药品库房应符合卫生标准，保持干燥、通风、清洁，并且要对肌松药品进行分区存放，与其他类别的药品进行隔离。
（2）温度控制：对于需要冷藏的肌松药品，医院应保证储存设备的温度稳定，避免药品变质影响使用效果。
3、肌松药品配送管理（1）严格配送：医院药品配送人员在运输肌松药品时，要保证药品的完整性和安全性，避免在运输过程中发生损坏或错漏的情况。
4、肌松药品使用管理（1）规范用药：医院临床科室在使用肌松药品时，要严格按照医嘱和临床指南进行使用，不得擅自增加用药剂量或频次。
（2）用药监测：对于使用肌松药品的患者，医护人员要加强监测，关注患者的呼吸情况和肌肉松弛程度，及时调整用药方案，防止不良反应的发生。
5、肌松药品追溯管理（1）追溯体系：医院应建立肌松药品的追溯体系，记录肌松药品的采购情况、配送情况、使用情况等，以便在发生药品安全事件时能够进行追溯和查找责任。
肌肉松弛药合理应用的专家共识(2022版)
肌肉松弛药合理应用的专家共识(2022版)随着外科学的长足发展，临床麻醉的不断进步，全身麻醉在手术麻醉中的比例逐渐增加，肌肉松弛药（简称为：肌松药）临床应用明显增多。
近年来，不断有新型肌松药及其拮抗药应用于临床，肌松监测等设备和管理理念也在不断普及，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2013）》进行修订，以便更安全且合理地指导肌松药的临床应用。
一、使用肌松药的目的l.消除声带活动，顺利和安全地置入通气设备。
2.满足各类手术或诊断、治疗对骨骼肌松弛（肌松）的要求。
3.减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。
4.消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。
二、全身麻醉时使用肌松药的基本原则（一）给予肌松药前1.确认患者使用肌松药的必要性以及没有使用肌松药的禁忌证。
2. 评估气道和通气功能，如预计有通气困难和插管困难者，应参照“困难气道管理专家共识”。
3.患者既往如接受过肌松药，应明确有无严重不良反应。
4.确定所选择肌松药的种类、合理剂量及给药方式。
5.准备面罩通气和建立人工气道的器具。
（二）给予肌松药时1.患者清醒时不能直接给予肌松药，需先给予有效镇静，待患者意识暂时消失后才使用肌松药。
2.接受肌松药者都必须行辅助呼吸或控制呼吸，确保有效的通气量。
3.监测和评估肌力并调控肌松程度，以最少剂量的肌松药达到临床肌松的要求。
（三）给予肌松药后1.术毕应维持人工通气，直到肌松药作用消退、气道保护反射恢复和呼吸功能恢复正常。
2.术毕应确定患者没有残余肌松作用后，方可拔除气管内导管。
患者如存在肌松药残余作用，要分析原因并采取相应措施，并使用肌松拮抗药。
三、肌松药的给予方法（一）全身麻醉诱导l.选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内导管的时间，及时维护气道通畅、预防反流误吸，减轻诱导期血流动力学变化。
2.目前起效最快的肌松药是琥珀胆碱和罗库溴铵。
琥珀胆碱引起不良反应较多，应严格掌握其适应证和禁忌证。
肌肉松弛药的不良反应及防治
肌肉松弛药的不良反应及防治【关键词】肌肉松弛药肌肉松弛药（以下简称肌松药）已成为现代麻醉不可缺少的辅助用药，但在临床应用中存在许多不良反应。
麻醉科医生必须熟悉并重视肌松药的不良反应，术中积极采取预防和治疗措施。
以提高围术期全麻病人的安全性。
1 不良反应的发生机制1.1 组胺释放组胺释放是所有肌松药共有的副作用［1］。
在麻醉期间产生有生命危险的过敏和过敏样反应，发生率为1/25000～１／1000，其中肌松药引起的占80%。
这种严重不良反应的死亡率约为3.4%～6%。
过敏和过敏样反应最常见于年轻女性，其发生率是男性的3倍。
其发生机制是组胺释放有关的免疫调节和化学调节。
肌松药的过敏反应一般属于Ⅰ型变态反应。
化学调节反应是由于药物直接作用于肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面，导致组胺释放无抗体参与，第一次注药就可发生。
组胺释放产生的效应，早期清醒病人口中有金属味，有皮疹、支气管痉挛和心血管方面的改变，其临床表现包括低血压、心动过速、支气管痉挛和皮肤征象等，严重者可引起心律失常、心血管虚脱，对有过敏史的病人使用肌松药时务必谨慎。
非去极化肌松药中苄异喹啉类肌松药易致组胺释放［1］，如右旋筒箭毒碱、阿曲库铵和米库氯铵等，其程度取决于剂量和注射速度。
但该类肌松药中顺式阿曲库铵与杜什氯铵在临床应用剂量不释放组胺也不引起心血管不良反应。
氯基甾类肌松药无组胺释放，但可引发化学调节反应。
1.2 对植物神经功能的干扰肌松药的主要药理作用是干扰乙酰胆碱与受体的结合，非去极化肌松药具有乙酰胆碱样结构，在临床剂量范围内非去极化肌松药对烟碱受体和毒蕈碱受体的作用明显不同，与化学结构有一定关系［1］。
泮库溴铵是双季铵化合物，有解迷走神经作用，易导致心动过速。
维库溴铵的化学结构在其甾核A环上是叔铵基、因引解迷走神经作用较弱，而阿曲库铵、顺式阿曲库铵、米库氯铵、杜什氯铵、哌库溴铵在推荐剂量范围内无明显的自主神经系统作用。
肌松药对神经节产生阻滞作用可引起血压下降，阻滞毒蕈碱样受体可引起心律失常、支气管痉挛等。
肌肉松弛药有哪些注意事项
肌肉松弛药有哪些注意事项肌肉松弛的出现，让很多人非常的头痛，如此重要的组织出现了问题，肯定对正常的生活影响比较大。
因此，为了改善这种情况，很多时候是需要使用肌肉松弛药进行治疗的，但还必须遵循一些注意事项。
那么，肌肉松弛药有哪些注意事项?下面咱们就来详细了解一下吧。
1.肌肉松弛药适用于要求肌肉松弛的手术、需行控制呼吸的手术，不能耐受深麻醉的危重患者，以及长期呼吸支持有呼吸对抗者。
2.当去极化与非去极化两类肌松药配合使用时，应注意两类药物的相互作用。
一般先用短效的去极化类药物，且换用肌松药时原则上应等待呼吸开始恢复后。
3.用药前应备用麻醉机或人工呼吸器。
一般应行气管插管，手术过程中要保持呼吸道通畅，进行辅助或控制呼吸，以维持足够的通气量。
4.为避免长时间的呼吸抑制和不良反应，用药时应注意某些疾病的影响。
如重症肌无力患者对非去极化肌松药非常敏感，可在肌松监测的情况下选用氯化琥珀胆碱或小剂量的卡肌宁。
支气管哮喘和有过敏史者禁用易引起组胺释放的药物，如筒箭毒碱。
肾功能不全者不宜用主要经肾排出的药物，如三碘季铵酚、溴化氨酰胆碱和潘库溴铵。
营养不良、肝脏疾病和某些癌肿，对两类肌松药均敏感，应酌减用量。
5.水和电解质紊乱、酸碱平衡失调和低温，均明显影响肌松药的作用，用量应限制在最小范围。
休克时最好不用筒箭毒碱，其他肌松药亦应减量。
6.许多抗生素，如新霉素、大剂量链霉素、卡那霉素、庆大霉素、粘菌素等，可增强非去极化类肌松药的作用，甚至可致长时间呼吸停止，尤其是用于胸、腹腔内和静脉注射时要特别注意。
7.用药时要注意药物的相互作用。
如手术前长时期用胆碱酯酶抑制药如新斯的明、毒扁豆碱及某些抗癌药等，可延长去极化肌松药的作用;吸入性麻醉药均有增强非去极化类肌松药的作用;治疗心律失常药物如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、普萘洛尔等，能使筒箭毒碱和氯化琥珀胆碱作用加强。
上面就是对肌肉松弛药有哪些注意事项的介绍，希望对大家的认识有帮助。
肌肉松弛药合理应用的专家共识[2017年]
![肌肉松弛药合理应用的专家共识[2017年]](https://img.taocdn.com/s3/m/a1918d4fa26925c52cc5bf64.png)
肌肉松弛药合理应用的专家共识（2017）于永浩、王庚、王焱林、仓静、庄心良、刘斌、连庆泉、吴新民（共同执笔人/负责人）、张卫、杭燕南、欧阳葆怡（共同执笔人）、赵晶、俞卫锋、倪东妹、徐世元随着外科学的长足发展，临床麻醉的不断进步，全身麻醉在手术麻醉中的比例逐渐增加，肌肉松弛药（简称为：肌松药）临床应用明显增多。
近年来，不断有新型肌松药及其拮抗药应用于临床，肌松监测等设备和管理理念也在不断普及，有必要对《肌肉松弛药合理应用的专家共识（2013）》进行修订，以便更安全且合理地指导肌松药的临床应用。
一、使用肌松药的目的l. 消除声带活动，顺利和安全地置入通气设备。
2. 满足各类手术或诊断、治疗对骨骼肌松弛（肌松）的要求。
3. 减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。
4. 消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。
二、全身麻醉时使用肌松药的基本原则（一）给予肌松药前1. 确认患者使用肌松药的必要性以及没有使用肌松药的禁忌证。
2. 评估气道和通气功能，如预计有通气困难和插管困难者，应参照“困难气道管理专家共识”。
3. 患者既往如接受过肌松药，应明确有无严重不良反应。
4. 确定所选择肌松药的种类、合理剂量及给药方式。
5. 准备面罩通气和建立人工气道的器具。
（二）给予肌松药时1. 患者清醒时不能直接给予肌松药，需先给予有效镇静，待患者意识暂时消失后才使用肌松药。
2. 接受肌松药者都必须行辅助呼吸或控制呼吸，确保有效的通气量。
3. 监测和评估肌力并调控肌松程度，以最少剂量的肌松药达到临床肌松的要求。
（三）给予肌松药后1. 术毕应维持人工通气，直到肌松药作用消退、气道保护反射恢复和呼吸功能恢复正常。
2. 术毕应确定患者没有残余肌松作用后，方可拔除气管内导管。
患者如存在肌松药残余作用，要分析原因并采取相应措施，并使用肌松拮抗药。
三、肌松药的给予方法（一）全身麻醉诱导l. 选用起效快和对循环功能影响小的肌松药，缩短置入喉罩或气管内导管的时间，及时维护气道通畅、预防反流误吸，减轻诱导期血流动力学变化。
肌松药
（1）起效时间：给药→最大肌松效应的时间 （2）临床时效：给药→肌颤搐恢复25%的时间 （3）总 时 效：给药→恢复95%的时间 （4）恢复指数：肌颤搐由25% 恢复至75%的时间 （5）ED95：指在N2O、巴比妥类和阿片类药物平衡
麻醉时，肌松药抑制单刺激肌颤搐95%的药量。
（二）药理作用及不良反应
不同部位的骨骼肌对肌松药敏感性不同
颜面肌（眼睑、眼球外肌），喉颈肌，上、下肢
呼吸肌（肋间、膈肌），最后松驰最早恢复
阻断N1-R、M-R（分子结构与Ach相似） 自主神经系统反应；（神经节阻滞） 心血管系统反应；（抗迷走作用）
组胺释放作用 ：外周血管扩张，血压↓，心动过 速，皮肤潮红，荨麻疹，肺水肿，支气管痉挛
4、肌松作用可为非去极化肌松药拮抗， 但为抗AchE药增强
5、反复间断静注或持续静脉输注，其阻 滞性质逐渐由去极化阻滞（Ⅰ相阻滞） 发展成带有非去极化阻滞（Ⅱ相阻滞）
琥珀胆碱
（succinycholine 、司可林）
1、作用快、短、强，为超短效肌松药。喉肌 松弛完全
2、肌纤维成束收缩 3、一般可使血钾升高0.5~1.0mmol/L 4、被血浆假性chE水解，t½ β＝2～4min 5、快速耐受
阻滞了神经肌肉兴奋传导
（2）去极化阻滞（N2受体激动药）： 与ACh受体结合后受体构型改变，离子 通道开放，产生与Ach相似但较持久的 去极化作用。长时间作用后N2受体不能 对Ach起反应。
阻滞了神经肌肉兴奋传导
Ⅰ相阻滞：激动剂与受体结合后，受体构
型改变，离子通道开放
去极化
Ⅱ相阻滞或脱敏感阻滞：终板的持续去极 化阻滞了正常的神经肌肉兴奋传导（由去
一、神经肌接头的兴奋传递
骨骼肌松弛药
骨骼肌松弛药[概述及分类]骨骼肌松弛药简称肌松剂，为作用于神经肌肉接头使骨骼肌完全松弛以便于进行外科手术的一类药物。
肌松药最早应用于临床始于1942年，当时应用的筒箭毒碱（tubocurarine）是由植物中提取的天然生物碱，其后有许多应用于临床的均是半合成的或完全合成的肌松药。
本类药物按其作用方式不同，一般可分为去极化和非去极化两型。
有些药物兼有此两型的药理作用。
（1）非去极化型：神经和肌纤维在静止状态时，其膜内呈负电位，膜外呈正电位，膜内外有一定的电位差，称为“极化状态”。
医学`教育网搜集整理当正常神经冲动到达神经肌肉接头使神经末梢释放乙酰胆碱时，后者与运动终板膜上的胆碱受体结合，促使膜对某些离子的通透性改变，使膜内外的电位差呈一时性消失，引起“去极化”，从而产生动作电位，导致肌肉收缩。
属于非去极化型的筒箭毒碱、汉肌松等，能竞占膜上的胆碱受体，阻断乙酰胆碱的去极化作用，而其本身并不产生去极化作用，结果使骨骼肌松弛。
本型肌松剂的作用，可为抗胆碱酯酶药新斯的明所对抗（因新斯的明能拮抗胆碱酯酶而使神经肌肉接头的乙酰胆碱浓度增高，从而减弱肌松剂的竞争作用）。
（2）去极化型：如琥珀胆碱，亦能与终板膜的胆碱受体结合，产生去极化状态，且会极化作用较乙酰胆碱持久，导致终极对乙酰胆碱的反应性降低，因而亦产生肌肉松弛。
新斯的明不但不能对抗本型肌松剂的作用，甚至加剧之。
[主要品种]常用者有简箭毒碱、氯化琥珀胆碱、弛肌碘等。
我国医药工作者从中草药中发掘出多种肌松剂，已应用于临床上的有汉肌松、八角枫碱、傣肌松等。
[作用特点]肌肉松弛药，能松弛骨骼肌，但无镇静、麻醉和镇痛作用。
[药代学和药效学]肌松药具有高度离子化的特点，不能穿过细胞的膜性结构，分布容积有限，约为80～140ml/kg，与血容量相差无几。
血浆白蛋白降低时，肌松药分布容积变小，作用增强。
医|学教育网搜集整理各种肌松药与白蛋白的结合率不同，如筒箭毒碱与血浆白蛋白结合率为l0%，泮库溴铵的结合率为34%.结合率高者，分布容积也相应增大，神经肌肉接头的浓度降低。
肌肉松弛药合理应用的专家共识解读
（２胃Ｅ去极化肌松药常见不良反应及防治临床上应用的非去极化肌松药都有相同的作用机制，因此大多 数不良反应都极为接近，主要与其对植物神经的干扰和促组胺释放作用有关。国外报道肌松药的过敏反应 发生率较高，但国内文献报告较少，我们还应引起注意。目前国内使用的肌松药除了阿曲库铵之外，顺阿 曲库铵、维库溴铵和罗库溴铵很少或基本没有组胺释放。阿曲库铵的诱导剂量不宜超过３倍ＥＤ９５，应分次、 缓慢静注可减少组胺释放。
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加剩余计算量的ｌ，２，可有效地拮抗新斯的明对窦房结的抑制作用。 （２）拮抗药的不良反应及注意事项不良反应①拮抗药剂量不足，仍有肌松药残余作用，可再发通
气功能不全。②新斯的明可致心率减慢、支气管收缩和分泌物增多、胃肠蠕动增加和心律失常，应严密监 测。③拮抗时新斯的明逾量的症状：唾液及支气管粘液分泌异常增多，心动过缓、低血压、意识障碍、抽
１．气管插管怎样选用肌松药？静脉诱导行气管内插管时多选用起效较快的肌松药或增加肌松药的插管 剂量缩短起效时间。３４倍ＥＤ９５（１一１．５ｍｇ／ｋｇ）琥珀胆碱起效时间在１．０ ｍｉｎ以内；３倍ＥＤ９５罗库溴铵起效 时间１．０—１．５ ｍｉｎ；４－６倍ＥＤ９５维库溴铵或顺阿曲库铵起效时间可缩短到２ ｍｉｎ左右。增加剂量同时肌松作 用时间也将延长（ｊ豆小手术病人不宜使用）。琥珀胆碱是否继续使用尚有争议，气管插管剂量ｌｍｇ／ｋｇ行气管插管。
２．麻醉维持如何应用肌松药？目前在麻醉与手术期间多选用中、短时效的肌松药，便于肌松程度的调 节与阻滞后消退。我国常用中短效肌松药为维库溴铵、罗库溴铵及顺阿曲库铵，阿曲库铵有组铵释放，巳 较少应用。肝肾功能不全，以及老年、心脏和危重病人建议选用顺阿曲库铵较好。一般主张用单次静注， 追加剂量为首次用量的１／２—１／３。间隔时间为３０ｍｉｎ左右，但年老体弱及肝肾功能不全者可适当延长间隔 时间。如果没有肌张力监测，则术中应密切观察，根据手术进程掌握最后一次肌松药追加时间，若离手术 结束时间太近，则术后等待肌松作用消退时问较长。
肌松药合理使用专家共识
③ 同一注射器给阿托品和新斯的明，阿托品的量 为新斯的明的半量或1／3，10～30s起效，达峰时 间12～16min,持续时间4～6h,根据患者心率调整 剂量。
3 注意事项
①禁用或慎用新斯的明
支气管哮喘； 心律失常、心动过缓如房室传导阻滞，心肌缺血、瓣膜 严重狭窄；
五、热点问题解答 1.肥胖患者的肌松药剂量如何计算？
① 肥胖者非去极化肌松药的药代动力学清除率降低。阿曲 库铵和顺阿曲库铵肌松消除不依赖于器官，可使用；
② 肥胖患者肌松药用量比正常用量多时，会导致药物相对 过量。应根据实际体重计算用量，标准体重：
男性标准体重（kg）＝身高(cm)−110
女性标准体重（kg）=身高（cm）−105
机械性肠梗阻；
尿路感染或尿路梗阻； 孕妇； 对溴化物过敏等
②禁用或慎用阿托品
婴幼儿；
心率失常、充血性心衰、冠心病、二尖瓣狭窄； 返流性食管炎；
食管与胃的运动减弱；
青光眼； 溃疡性结肠炎； 前列腺肥大及尿路阻塞性疾病。
（六）肌松药不良反应的防治
（1）琥珀胆碱的不良反应
① 心率紊乱：窦缓时给阿托品；
② 肌束震颤：预先给小量非去极化肌松药；
③ 高钾血症：烧伤、大面积创伤、上运动神经元损
伤者血钾↑； ④ 眼内压、颅内压、胃内压升高； ⑤ 恶性高热； ⑥ 过敏反应。
禁用琥珀胆碱：
上下运动神经元损伤如截瘫、 偏瘫 恶性高热 假性胆碱酯酶异常家族遗传病 重度肾衰 长期卧床、制动 大面积烧伤 高钾血症 颅内高压 闭角性青光眼 琥珀胆碱过敏
长期使用肌松药可产生耐药性、肌肉萎缩和肌纤 维溶解等，复合大量激素时，脱机困难。
三、 特殊患者肌松药应用
肌肉松弛药
N2胆碱受体阻断药（N2-cholinoceptor blocking drugs）也称骨骼肌松弛药（skeletal muscular relaxants），简称肌松药，阻断神经肌肉接头的N2胆碱受体妨碍神经冲动的传递，使骨骼肌松弛，便于在较浅的麻醉下进行外科手术。
根据其作用方式的特点，可分为除极化型和非除极化型两类。
一、除极化型肌松药这类药物与运动终板膜上的N2胆碱受体相结合，产生与乙酰胆碱相似但较持久的除极化作用，使终板不能对乙酰胆碱起反应（处于不应状态），骨骼肌因而松弛。
除极化型肌松药（depolarizing muscular relaxants）的特点是：①常先出现短时的肌束颤动。
这是由于不同部位的骨骼肌在药物作用下除极化出现的时间先后不同所致。
②连续用药可产生快速耐受性。
③抗胆碱酯酶药不仅不能拮抗这类药的肌松作用，却反能加强之。
④在临床用量时，并无神经节阻断作用。
⑤肌松作用可有2个时相。
第1相是持久除极阻断，此时终板四周钠道关闭而不可激活，故致肌松，大量或反复给药后进入第2相，是N2受体脱敏所致，周围钠通道关闭而激活，呈可兴奋状。
琥珀胆碱琥珀胆碱（succinylcholine）又称司可林（scoline），由琥珀酸和两分子胆碱组成。
【药理作用】静脉注射10～30mg琥珀胆碱后，患者先出现短时间肌束颤动。
一分钟内即转为松弛，通常从颈部肌肉开始，逐渐波及肩胛、腹部和四肢。
约在2分钟时肌松作用最明显，在5分钟内作用消失。
为了达到较长时间的肌松作用，可采用持续静脉滴注法。
肌松作用出现时，四肢和颈部肌肉所受影响最大，而、舌、咽、喉部肌肉次之，呼吸肌无力现象不明显，肺通气量仅降低25%。
【体内过程】琥珀胆碱在血液中被血浆假性胆碱酯酶迅速水解，1分钟内血浆中总量的90%已被水解，其余部分在肝中被水解。
首先水解成琥珀单胆碱，肌松作用大为减弱；然后又缓慢水解成为琥珀酸和胆碱，肌松作用消失。
仅有不到2%琥珀胆碱以原形从肾排泄。
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肌肉松弛药的不良反应及防治【关键词】肌肉松弛药
肌肉松弛药（以下简称肌松药）已成为现代麻醉不可缺少的辅助用药，但在临床应用中存在许多不良反应。
麻醉科医生必须熟悉并重视肌松药的不良反应，术中积极采取预防和治疗措施。
以提高围术期全麻病人的安全性。
1 不良反应的发生机制
1.1 组胺释放组胺释放是所有肌松药共有的副作用［1］。
在麻醉期间产生有生命危险的过敏和过敏样反应，发生率为1/25000～１／1000，其中肌松药引起的占80%。
这种严重不良反应的死亡率约为3.4%～6%。
过敏和过敏样反应最常见于年轻女性，其发生率是男性的3倍。
其发生机制是组胺释放有关的免疫调节和化学调节。
肌松药的过敏反应一般属于Ⅰ型变态反应。
化学调节反应是由于药物直接作用于肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面，导致组胺释放无抗体参与，第一次注药就可发生。
组胺释放产生的效应，早期清醒病人口中有金属味，有皮疹、支气管痉挛和心血管方面的改变，其临床表现包括低血压、心动过速、支气管痉挛和皮肤征象等，严重者可引起心律失常、心血管虚脱，对有过敏史的病人使用肌松药时务必谨慎。
非去极化肌松药中苄异喹啉类肌松药易致组胺释放［1］，如右旋筒箭毒碱、阿曲库铵和米库氯铵等，其程度取决于剂量和注射速度。
但该类肌松药中顺式阿曲库铵与杜什氯铵在临床应用剂量不释放组胺
也不引起心血管不良反应。
氯基甾类肌松药无组胺释放，但可引发化学调节反应。
1.2 对植物神经功能的干扰肌松药的主要药理作用是干扰乙酰胆碱与受体的结合，非去极化肌松药具有乙酰胆碱样结构，在临床剂量范围内非去极化肌松药对烟碱受体和毒蕈碱受体的作用明显不同，与化学结构有一定关系［1］。
泮库溴铵是双季铵化合物，有解迷走神经作用，易导致心动过速。
维库溴铵的化学结构在其甾核A环上是叔铵基、因引解迷走神经作用较弱，而阿曲库铵、顺式阿曲库铵、米库氯铵、杜什氯铵、哌库溴铵在推荐剂量范围内无明显的自主神经系统作用。
肌松药对神经节产生阻滞作用可引起血压下降，阻滞毒蕈碱样受体可引起心律失常、支气管痉挛等。
2 肌松药不良反应的常见临床表现
2.1 去极化肌松药的不良反应肌松药主要分去极化肌松药及非去极化肌松药两大类。
去极化肌松药有许多缺点，目前临床常用的去极化肌松药琥珀胆碱其不良反应多［2］。
（1）心血管方面可引起各种心律失常；（2）高血钾症、烧伤、软组织损伤、截瘫或原有高血钾病人使用后可诱发心搏骤停；（3）眼内压、颅内压、胃内压升高；（4）恶性高热；（5）术后肌痛，反复静注可发生Ⅱ相阻滞。
2.2 非去极化肌松药的不良反应非去极化肌松药分为氨基甾类化合物和苄异喹啉类单季铵或双季铵化合物，氨基甾类肌松药易引起心脏解迷走神经作用，而苄异喹啉类肌松药易引起组胺释放。
主要临
床表现：（1）皮肤征象：皮肤瘙痒、面部、颈部和躯干部红斑，严重时可出现荨麻疹和黏膜水肿。
（2）循环系统表现：头晕、心悸、出汗、胸骨后压迫感，心率增快、血压下降，有时出现心律失常甚至心力衰竭，还可引起冠状动脉痉挛。
（3）呼吸系统表现：肺循环阻力增加，可出现刺激性咳嗽，咳喘继之哮喘发作、喉头水肿、支气管痉挛和肺水肿。
（4）其他表现：消化系统可出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等。
术后肌松残留可致苏醒延迟、低氧血症、呼吸道梗阻及心搏骤停。
3 不良反应的预防措施
临床用药时要减轻肌松药的不良反应，可采取下列预防及治疗措施：（1）合理掌握剂量，组胺释放与肌松药的剂量有关，例如阿曲库铵静注0.3～0.4 mg/kg［2］，对健康人可以完全没有组胺释放的反应。
但药量分别增至0.5 mg/kg、0.6 mg/kg、0.8 mg/kg，则分别有30%、50%、90%的病人产生组胺释放的反应。
（2）改变注射方法。
组胺释放与肌松药的静注速度有关［1］，因此缓慢静注有减轻肌松药的组胺释入作用，避免一次性大剂量注射。
（3）使用H1和H2拮抗药。
在静注肌松药前先联合静注组胺H1和H2受体的拮抗药可预防组胺释放。
（4）计划用药。
目前肌松药可供选择的范围越来越大，合理选择药物有助于减少各种不良反应的发生，哮喘病人禁用阿曲库铵、筒箭毒碱，严重肝肾功能不全者禁用泮库溴铵。
哌库溴铵、杜什氯铵，肾功能不全病人禁用［2］，维库溴铵主要通过肝脏代谢，故肝功能不全者慎用，重症肌无力患者禁用筒箭毒碱、三碘季铵酚、泮库溴铵，心动过速患者慎用潘库溴铵、三碘季铵酚。
肾衰竭病人应用阿曲库铵、罗库溴铵
较安全，因阿曲库铵在体内生理pH和体温下通过Hofmann消除自身降解［1］，而罗库溴铵无论对肾功能正常或终末期肾衰患者［3］，首次应用和维持追加剂量其起效时间、作用时间无明显差别，女性患者较男性患者敏感，适当减量。
也有研究表明，肾衰病人罗库溴铵的肌松作用高峰时间［4］、临床维持时间和恢复时间均较肾功能正常者延长，且有随追加次数增多药效逐渐延长的趋势。
肌松药应用于小儿与成人的情况不同，有研究表明，应用相同剂量的阿曲库铵、泮库溴铵、维库溴铵［5］，起效时间及恢复时间均较成人短，可能是因为小儿心输出量相对较大、循环较快所致，儿童对琥珀胆碱相对较成人不敏感。
因此小儿要根据手术特点来选择不同的肌松药。
（5）非去极化肌松药过量术后残余肌松作用应进行人工呼吸并静脉联合注射新斯的明2～3 mg和阿托品0.5 mg解救。
新斯的明最大量不应超过4 mg［2］，阿托品最大量不应超过2 mg。
（6）去极化肌松药琥珀胆碱可引起窦性心动过缓或室性逸搏律，特别是迷走神经张力占优势的婴幼儿易发生，可预防性静脉给予阿托品0.02 mg/kg。
（7）肌束震颤至术后肌痛，眼内压和颅内压升高可预注小剂量非去极化肌松药予以预防，又可在插管前2～3 min静脉注射利多卡因1.5～2.0 mg/kg,可有效预防，琥珀胆碱足量静注可引起咬肌痉挛，其发生率为0.5%～1%［2］，常可诱发恶心、高热，其发生率儿童为1∶12000，成人约为1∶30000。
一旦发生，必须迅速降温，给予100%氧气，立即静注丹曲林治疗。
琥珀胆碱易致高血钾，故烧伤、大面积创伤、神经系统功能障碍的病人可导致心搏骤停、应禁用。
琥珀胆碱静滴30～60 min，药量达7～10 mg/kg
或总量超过1 g易发生Ⅱ相阻滞，Ⅱ相阻滞一旦发生，不宜盲目使用新斯的明拮抗，最可靠的处理方法是维持控制呼吸，直至自主呼吸恢复。
（8）ICU病人长期应用肌松药停机后可出现长时间肌无力［1］，气道保护性反射减弱，易发生肺不张和肺部感染，增加死亡率，故消除病人自发呼吸与机械通气的抵抗，应先采用镇静药，改变通气模式和选用对呼吸有抑制的药物，无效时再考虑用适量肌松药。
［参考文献］
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