创伤病人的麻醉处理要点

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创伤病人的麻醉处理要点

一，创伤发生率和死亡率

（一）是美国1岁-44岁人群致死的主要原因

根据统计数据，2002年美国急诊病人3千3白万，其中161, 269死于创伤，多数发生于交通事故,2000 - 2004年，美国发生汽车事故366, 021起。预计到2020年将是美国1岁-44岁人群致死的第一原因。

（二）中国的创伤发生率和死亡率

具体数字不清，但中国已经进入了汽车时代，今年汽车年销售已经超过千万台，死于车祸的人数至少要超过10万/年。除汽车交通事故外，中国创伤发生的另一大来源是工伤，其中主要发生在矿山和建筑业，还有自然灾害。

预计创伤休克伤员的麻醉处理将占危重病人中首位，处理是否及时、正确将关系伤员生命的安危。创伤休克抢救初期最重要的是：

.气道支持

.循环支持（复苏）

气道维持是抢救成功的基础，主要Ll的是保持气道通畅，维持机体的正常氧合。主要手段是各种人工气道的应用。

山于创伤处理的共性，要遵循创伤处理五原则：

二，创伤处理五原则

1,以饱胃对待

2,复合伤颈椎以不稳定对待

3,精神改变要怀疑有颅脑损伤

4,部分气道梗阻会迅速发展为完全梗阻

5,所有病人可首先假设为低血容量

三，创伤病人的评估

（一）初步评估

包括三个步骤:快速总体评佔、初步检查和进一步检查（见附图）1,快速总体评佔（惜况稳定或不稳定死亡或正在死亡）

2,初步检查（同时进行复苏）

・AirWdy

・Breathing

・CirCUIatiOn

・NeUrOIOgiealfUnetiOn

.脱衣检查

・主要X线和实验室检查进入手术室急诊手术

3,进一步检查

对每一损伤部位进行详细和系统检查（X线、CT等）、必要时继续复苏。进入急诊手术或ICU保守治疗。

（二）改良创伤评分

RTS评分方法，综合T GIaSgoW昏迷评分、收缩压和呼吸。GCS> SBP、RR每项赋值最高为4分，最低为零分。

RTS最后按权重公式算出：RTS二+0, 7326SBP+

RTS范围：，分值越小生存率越低

RTS〈提示病人应立即转入创伤中心处理

四，气道与呼吸

进行气道操作前要进行初步的颈椎稳定措施，对复合性创伤要视为颈椎不稳定病人。特别是有锁骨以上顿挫伤者，气道操作时要使头颈处于中立位，“in line”的稳定位置。

清理气道:分泌物、血块、呕叶物、异物等，要托起下领。

所有病人全程吸氧（通过面罩、气囊、气管插管等）

插管送来的病人要确认导管的位置正确:双侧肺呼吸音、胸廓起伏度、C02波形

创伤后的低血压，可以首先假定是低血容量引起，除非有证据表明并非如此。建立静脉后立即补液。

至少要开放两路粗静脉补液，使用的液体或血液制品要加温。

（一）气道干预的适应证

1,缺氧和C02蓄积（休克或心跳停止）

2,要进行控制通气（明显的颅内创伤或GCS≤8）

3,预防误吸发生（药物过量或中毒）

4,气道损伤（吸入伤）

5,病人躁动不能配合，诊断（如CT、MR）检查须行镇静

6,预防性插管，如病人有进行性呼衰

7,气道和颜面中部创伤

8,大范围连枷胸

（二）插管准备

1,所有复合创伤病人要假设为颈椎不稳定和饱胃，进行相应准备，即使便携X机检查也会有5%- 15%的漏诊。正确的颈椎评佔需要CT检查或多部位X摄片。病人清醒、颈椎不痛或无压痛者，不太可能有颈椎创伤。

2,病人以食道插管送来时，在换成气管插管后才能拔除，拔除前要吸引胃管。

3,清醒而可能有脊髓损伤者，要记录插管前后肢体的运动情况。

4,检查气道以排除困难插管。

5,准备好插管设备和吸引器。

（三）气道处理（插管）操作

1,预先给氧、评估困难气道

1）所有病人须预给氧，最大程度减低缺氧风险。

2）吸入100%氧3min或嘱咐病人用力呼吸4 一 6次，可使95%- 98%的肺内氮气排出。

2,插管方法选择

1）清醒病人:慢诱导经口（鼻）清醒插管、快速序贯诱导经口插管，经鼻盲插、气管切开等，可应用喉镜或纤支镜等

2）躁动病人:快速序贯诱导经口插管、镇静下经鼻盲插

3）昏迷病人:经口插管、快速序贯诱导经口插管

3,经鼻插管

1）禁忌证有:无呼吸、上呼吸道异物、脓肿或血肿、鼻腔阻塞、颜面中部骨折、急性会炎炎、颅底骨折（脑脊液鼻漏或耳漏）、因抗凝治疗有凝血障碍。

2）创伤病人通常不用。

4,环甲膜切开:严重领面创伤病人、经口插管失败等，约1%的创伤病人需要切开或穿刺置入导管。

5,如插管有困难或有可能延迟且病人有呼吸衰竭应立即做气管切开。

（四）麻醉诱导

1,诱导前建立两条粗静脉通路。可能时，开刀前备好输血。

2,诱导

1）所有病人以饱胃对待

2）选择全麻时采用快速序贯诱导，压迫环状软骨。

3）诱导药物酌惜减量或不用（深昏迷反射迟钝者），对低血压（低血容量）者使用一 kg iv诱导

3,维持麻醉

1）对情况稳定的病人，以阿片类镇痛药为基础麻醉药。不稳定病人，以

SCOPOIamin∖midazolam∖02∖肌松药维持麻醉。

2）颅脑伤者避免使用笑气

3）保持体温正常，低温会加剧酸碱平衡紊乱、凝血障碍和心功能损害

五，循环复苏

循环复苏是在监测的基础上使用血管活性药物、补充血容量。将重点介绍以IJ标导向的输液治疗在创伤复苏中的应用，以及不同种类的液体是否对预后有重要的影响。

（一）第一阶段复苏目标

是指自发生创伤至送入手术室准备进行手术这段时间。此时伤员处于低血压期，复苏 U 标:将收缩压维持在90mπιHg或稍高，不追求血压正常。

（二）第二阶段复苏目标

指麻醉后至手术结束这段时间，此时的复苏Ll标主要以CVP和PCwP,通过输液将CVP 维持 8-12mmHg 或 PCWP 于 12-16mmHg°