许俊堂：出血与血栓性疾病的实验室诊断

许俊堂：出血与血栓性疾病的实验室诊断血栓与止血(thrombosis and hemostasis)是体内止凝血系统与抗凝血系统动态平衡失调的一种病理生理过程。

由于止血活性增强或抗凝血活性减弱，便会导致高凝状态(hypercoagulable state)和血栓形成(thrombus)；相反，则会引起低凝状态(hypocoagulable state )和发生出血症状(hemorrphage)。

序言正常血管内存在微量血液凝固，但此种凝固仅仅是纤维蛋白原转化为纤维蛋白，并未结合红细胞。

这些微量的纤维蛋白贴附在血管内壁，使之更光滑，反而不易发生凝血。

一.影响凝血因素血液成分、血管、血流状态。

二.名词1. 血栓性疾病(Thrombotic Disease)：机体内某些因素自发形成血管内血栓，导致局部组织器官缺血的疾病。

2. 血栓前状态(Prethrombotic States /PTS)：患者体内血液凝固性增高，极易形成血栓的一种状态。

其凝血因子、抗凝因子、纤溶系统、血管可能均有异常，血栓前状态是多种因素异常的综合表现。

3. 高凝状态((Hypercoagulable State /HCS)：特指凝血酶的活性升高或含量升高而引起的血液极易凝固的一种状态。

高凝状态是血栓前状态中的一种。

4. 出血性疾病(Hemorrphagic Disease)：以自发性出血或轻微损伤后即出血不止为主要表现的一种疾病。

正常止血机制一. 初期止血血管内皮与血小板在初期止血过程中共同作用。

1. 内皮细胞在血栓与止血中的机制。

血管受到损伤后，内皮细胞暴露出带有负电荷的胶原分子，可以黏附血小板。

血管受到损伤后，血管收缩，也可导致血小板的聚集。

1.1. 促凝血作用1.1.1. 血管反射性收缩，使损伤血管口径缩小。

1.1.2. 激活血小板，使黏附的血小板聚集起来。

1.1.3. 启动凝血因子XII，激活内源性凝血途径，促进血液凝固。

1.2. 抗凝血作用1.2.1. 合成前列环素，抑制血小板聚集。

1.2.2. 合成组织纤溶酶原激活物（t-PA）促进纤溶系统活性。

1.2.3. 血管内皮合成肝素。

1.2.4. 合成血栓调节素（Thrombomodulin/TM），1.2.5. 合成蛋白S2. 血小板在血栓与止血中的机制血小板聚集的条件：a. Thromboxane A2 /TXA2：作用机制：I. 促进血小板膜表面的GPIIb/IIIa受体构相改变，使血小板聚集。

II. 作用于血小板，使内源性ADP释放。

b. ADP：I.外源性ADP 由红细胞破坏后释放，可促进血小板聚集（I相聚集）。

II.内源性ADP，源于血小板内部致密颗粒。

此ADP可促进血小板进一步聚集，形成白色血栓，称为II相聚集。

c. Ca2+：Ca2+是血小板聚集的依赖性条件。

2.2. 血小板在血栓与止血中的作用。

2.2.1. 黏附作用：2.2.2. 聚集功能（血小板之间的黏附）需Ca2+、纤维蛋白原、GPIIb-IIIa/CD61共同作用。

2.2.3. 释放功能 a-颗粒中PF4、-TG为具有标志作用的蛋白，致密颗粒中可释放ADP。

2.2.4. 促凝血功能提供PF3，血小板激活后磷脂膜发生翻转，将负电荷暴露在表面，使凝血因子易于附着。

2.2.5. 血块收缩功能血小板释放血栓收缩蛋白，使血块进一步收缩、稳定。

二血液凝固及其调节机理1. 凝血因子目前已知的凝血因子有12种，按照每个因子发现的先后，国际上统一用罗马数字命名。

因子I：即纤维蛋白原，由肝脏合成的糖蛋白，分子量3.4万道尔顿，正常血浆含量为200—400mg/dl,在凝血酶的催化作用下，可转变成纤维蛋白，这是血液凝固的基础。

因子II：即凝血酶原，亦系肝脏合成的糖蛋白，维生素K是合成的必须原料，因子II在凝血活酶的催化作用下，可转变为凝血酶。

凝血酶原的正常含量为10-11mg/ml,如含量不足，则出血不易停止，且有自发性出血倾向。

因子III: 又称组织凝血活酶，为含磷脂蛋白，可由各种组织细胞合成，其中脑，肺，胎盘和子宫内含量最多，是激活外源凝血系统的因子。

因子IV：即Ca2+，由饮食而来，正常含量为9-11mg/ml，在凝血过程中的许多环节发挥作用。

除去Ca2+,血液便不能凝固。

因子V：又名前加速素，易变因子，是由肝脏合成的糖蛋白，正常血浆含量为5- 10mg/ml, 它是在凝血活酶形成的最后阶段起作用的因子。

因子VII: 也叫前转变素或稳定因子。

是一种糖蛋白，主要在肝脏合成，血浆含量为0.3-0.4mg/ml。

是外源性凝血系统所需之因子。

因子VIII：又名抗血友病球蛋白或抗血友病因子。

由网状内皮细胞和肝脏组织合成，正常血浆含量为15-20mg/ml，若含量偏低或缺乏，则血液不易凝固，即是临床所见的血友病。

因子IX : 又名血浆活素成份，由肝脏合成的一种糖蛋白，也是依赖维生素K的因子，正常血浆含量为3-5mg/ml,属内源系统凝血因子。

因子X ：又称司托---普鲁文氏因子，由肝脏合成的糖蛋白。

合成时需维生素K作原料,正常含量5-10mg/ml, 是内源系统和外源系统凝血活酶形成共同需要之蛋白酶。

因子XI ：别名血浆凝血活素前质。

化学本质为糖蛋白，可能由网状内皮系统细胞产生，正常含量0.5-0.9mg/ml，是内源性凝血系统所需之蛋白酶。

因子XII；又名海格曼氏因子，接触因子。

可能由网状内皮细胞合成，化学本质为糖蛋白。

正常含量0.1--0.5mg/ml，为内源系统凝血之启动因子。

它与粗糙面或胶原纤维接触后便被激活，从而引起血浆内原来无活性的凝血因子系列相继被激活，促使血液凝固。

因子XIII：又名纤维蛋白稳定因子，或血浆转谷氨酰胺酶，可能来自血小板或肝脏，也是一种糖蛋白。

正常血浆含量为2mg/ml，它的主要作用是促使纤维蛋白单体形成氨基桥键多聚体，而增加纤维蛋白的稳定性。

以上12个因子排成13个号，其中缺少VI。

原因是后来发现命名的因子VI即活化因子V，不是独立因子，故取消此名。

但其他因此名号不变。

十分重要的血小板磷脂（血小板因子PF3）以及后来发现的激肽释放酶原PK（一种单链糖蛋白，参与内源性凝血途径的激活）和高分子量激肽原HMWK（也是一种单链糖蛋白，参与内源性凝血途径激活，XIIa对XI的激活有促进作用）也是凝血因子，但都没有编号。

2. 凝血过程瀑布学说-2-antiplasmin/-2-Apl/a2-抗纤溶酶Protein C/PC/蛋白CTissue Factor/TF/组织因子Antithrombin III/ATⅢ/抗凝血酶III Protein S/PS/蛋白S Thrombomodulin/TM/血栓调节蛋白Dermatan Sulfate/Ds/硫酸皮肤素 Platelet factor3/PF3/血小板因子3Heparin Cofactor II/HC II/肝素辅因子II Streptokinase/SK/链激酶Plasminogen/PLG/纤溶酶原 Activated Protein Ｃ/APC/活化蛋白CHigh molecular weight kininogern/HMWK Urokinase/UK/尿激酶Plasmin/PL/纤溶酶 Heparin/HEP/肝素Tissue Plasminogen Activator/TPA/组织凝血酶原激活物Plasminogen activator inhibitors/PAI 纤溶酶原激活物抑制物Fibrinogen Degradation Products/ FDP 纤维蛋白原降解产物Thrombin Sensitive Protein/TSP：凝血酶敏感蛋白Fragment 1+2/F1+2/凝血酶碎片1+2三.抗凝机制1.细胞抗凝机制2.体液抗凝机制a. 肝素（Heparin）肝素可促进AT-III构型发生变化，暴露出与活化因子结合的位点，灭活Xa、IIa。

b.低分子量肝素（Low Molecular Weight Heparin/LMWH）整体抗凝效果不如肝素，但抗Xa要强于肝素。

c. 抗凝血酶III(Antithrombin III, AT-III)AT--III 又称肝素辅因子Heparin Cofactor I/HCI 占体内抗凝作用60-70％，先天性AT-III缺乏的患者可以形成大量深静脉血栓及反复形成血栓。

d.肝素辅因子II与DS（硫酸皮肤素）作用后形成复合物主要灭活IIa 。

e.蛋白C系统蛋白C激活后可形成APC（活化的蛋白C）f.纤维蛋白一旦形成将IIa吸附于表面，即使有的也很快被AT-III 和HC II灭活，局部AT-III浓度很低，有利于凝血过程。

四. 纤溶系统及其作用机制纤溶系统是纤维蛋白溶解系统（fibrinolytic system）的简称，本系统主要的生理作用是溶解纤维蛋白，从而防止和清除血管内由于纤维蛋白沉着而引起的阻塞现象。

正常血管内不断有少量纤维蛋白形成，同时有正常的纤维蛋白溶解。

1. 参加纤溶作用的成分（1）纤溶酶原（Plasminogen PLG）：可能是由肝脏和粒细胞合成的一种多肽链糖蛋白。

正常血浆浓度为15-20mg％，分子量92,000，被激活物激活后转化为纤溶酶，使纤维蛋白（原）降解。

（2）纤溶酶（Plasmin PL）：是纤溶酶原分子中精氨酸—颉氨酸肽链被切断后形成的双多肽链分子。

是一种活性极强的丝氨酸蛋白水解酶，可直接水解纤维蛋白原，交联和非交联纤维蛋白。

（3）组织纤溶酶原激活物（Tissue Plasminogen Activator tPA）能够直接催化纤溶酶原转变为纤溶酶的一种糖蛋白，在纤维蛋白存在下能迅速激活纤溶酶原。

（4）纤溶酶原激活物抑制物（Plasminogen Activator Inhibitor PAI）:PAI主要有两种，即PAI-1和PAI-2，以PAI-1最为重要，PAI 与tPA形成复合物而使其灭活。

（5）α2-抗纤溶酶（α2-Antiplasmin, α2-AP），由肝细胞合成的单链糖蛋白，是纤溶酶的主要抑制物。

（6）尿激酶（UK）：是由肾髓质产生的一种β球蛋白，性质稳定，可从尿中提取。

UK是特异性很强的蛋白水解酶，能使纤溶酶原迅速水解成纤溶酶。

所以临床上常用它作为溶栓剂。

2. 纤溶系统作用机制纤维蛋白溶解也是经过一系列酶促作用降解为低分子量产物的过程，纤溶激活途径又分为内激活途径与外激活途径。

2.1. 内激活途径这一途径主要是通过激活内源性凝血因子XII发挥作用，XIIa使激肽释放酶原（PK）转变为激肽释放酶（K），K能激活纤溶酶原为纤溶酶。

2.2. 外激活途径在这条途径中，主要是组织型纤溶酶原激活物（t-PA）尿激酶型纤溶酶原激活剂（u-PA），使纤溶酶原激活为纤溶酶，t-PA和u-PA 又受纤溶酶原激活物抑制物（PAI）-1及-2的抑制，他们之间的作用、激活和抑制、调节着纤溶活性，具有重要的生理病理意义。