许俊堂：出血与血栓性疾病的实验室诊断

许俊堂：出血与血栓性疾病的实验室诊断

血栓与止血(thrombosis and hemostasis)是体内止凝血系统与抗凝血系统动态平衡失调的一种病理生理过程。由于止血活性增强或抗凝血活性减弱，便会导致高凝状态(hypercoagulable state)和血栓形成(thrombus)；相反，则会引起低凝状态(hypocoagulable state )和发生出血症状(hemorrphage)。

序言

正常血管内存在微量血液凝固，但此种凝固仅仅是纤维蛋白原转化为纤维蛋白，并未结合红细胞。这些微量的纤维蛋白贴附在血管内壁，使之更光滑，反而不易发生凝血。

一.影响凝血因素

血液成分、血管、血流状态。

二.名词

1. 血栓性疾病(Thrombotic Disease)：机体内某些因素自发形成血管内血栓，导致局部组织器官缺血的疾病。

2. 血栓前状态(Prethrombotic States /PTS)：患者体内血液凝固性增高，极易形成血栓的一种状态。其凝血因子、抗凝因子、纤溶系统、血管可能均有异常，血栓前状态是多种因素异常的综合表现。

3. 高凝状态((Hypercoagulable State /HCS)：特指凝血酶的活性升高或含量升高而引起的血液极易凝固的一种状态。高凝状态是血栓前状态中的一种。

4. 出血性疾病(Hemorrphagic Disease)：以自发性出血或轻微损伤后即出血不止为主要表现的一种疾病。

正常止血机制

一. 初期止血

血管内皮与血小板在初期止血过程中共同作用。

1. 内皮细胞在血栓与止血中的机制。

血管受到损伤后，内皮细胞暴露出带有负电荷的胶原分子，可以黏附血小板。

血管受到损伤后，血管收缩，也可导致血小板的聚集。

1.1. 促凝血作用

1.1.1. 血管反射性收缩，使损伤血管口径缩小。

1.1.

2. 激活血小板，使黏附的血小板聚集起来。

1.1.3. 启动凝血因子XII，激活内源性凝血途径，促进血液凝固。

1.2. 抗凝血作用

1.2.1. 合成前列环素，抑制血小板聚集。

1.2.2. 合成组织纤溶酶原激活物（t-PA）促进纤溶系统活性。

1.2.3. 血管内皮合成肝素。

1.2.4. 合成血栓调节素（Thrombomodulin/TM），

1.2.5. 合成蛋白S

2. 血小板在血栓与止血中的机制

血小板聚集的条件：

a. Thromboxane A2 /TXA2：

作用机制：I. 促进血小板膜表面的GPIIb/IIIa受体构相改变，使血小板聚集。

II. 作用于血小板，使内源性ADP释放。

b. ADP：I.外源性ADP 由红细胞破坏后释放，可促进血小板聚集（I相聚集）。

II.内源性ADP，源于血小板内部致密颗粒。此ADP可促进血小板进一步聚集，形成白色血栓，称为II相聚集。

c. Ca2+：Ca2+是血小板聚集的依赖性条件。

2.2. 血小板在血栓与止血中的作用。

2.2.1. 黏附作用：

2.2.2. 聚集功能（血小板之间的黏附）需Ca2+、纤维蛋白原、GPIIb-IIIa/CD61共同作用。

2.2.

3. 释放功能 a-颗粒中PF4、-TG为具有标志作用的蛋白，致密颗粒中可释放ADP。

2.2.4. 促凝血功能

提供PF3，血小板激活后磷脂膜发生翻转，将负电荷暴露在表面，使凝血因子易于附着。

2.2.5. 血块收缩功能

血小板释放血栓收缩蛋白，使血块进一步收缩、稳定。

二血液凝固及其调节机理

1. 凝血因子

目前已知的凝血因子有12种，按照每个因子发现的先后，国际上统一用罗马数字命名。

因子I：即纤维蛋白原，由肝脏合成的糖蛋白，分子量3.4万道尔

顿，正常血浆含量为200—400mg/dl,在凝血酶的催化作用下，可转变成纤维蛋白，这是血液凝固的基础。

因子II：即凝血酶原，亦系肝脏合成的糖蛋白，维生素K是合成的必须原料，因子II在凝血活酶的催化作用下，可转变为凝血酶。凝血酶原的正常含量为10-11mg/ml,如含量不足，则出血不易停止，且有自发性出血倾向。

因子III: 又称组织凝血活酶，为含磷脂蛋白，可由各种组织细胞合成，其中脑，肺，胎盘和子宫内含量最多，是激活外源凝血系统的因子。

因子IV：即Ca2+，由饮食而来，正常含量为9-11mg/ml，在凝血过程中的许多环节发挥作用。除去Ca2+,血液便不能凝固。

因子V：又名前加速素，易变因子，是由肝脏合成的糖蛋白，正常血浆含量为5- 10mg/ml, 它是在凝血活酶形成的最后阶段起作用的因子。

因子VII: 也叫前转变素或稳定因子。是一种糖蛋白，主要在肝脏合成，血浆含量为0.3-0.4mg/ml。是外源性凝血系统所需之因子。

因子VIII：又名抗血友病球蛋白或抗血友病因子。由网状内皮细胞和肝脏组织合成，正常血浆含量为15-20mg/ml，若含量偏低或缺乏，则血液不易凝固，即是临床所见的血友病。

因子IX : 又名血浆活素成份，由肝脏合成的一种糖蛋白，也是依赖维生素K的因子，正常血浆含量为3-5mg/ml,属内源系统凝血因子。

因子X ：又称司托---普鲁文氏因子，由肝脏合成的糖蛋白。合成时需维生素K作原料,正常含量5-10mg/ml, 是内源系统和外源系统凝血活酶形成共同需要之蛋白酶。

因子XI ：别名血浆凝血活素前质。化学本质为糖蛋白，可能由网状内皮系统细胞产生，正常含量0.5-0.9mg/ml，是内源性凝血系统所需之蛋白酶。