心力衰竭及其药物治疗

4.1.1心力衰竭及其药物治疗

心力衰竭(heart failure)是一种复杂的临床症状群，主要临床表现为呼吸困难、乏力和液体潴留。心力衰竭起始于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、炎症或血流动力学负荷过重等)，后者引起心肌结构和功能的变化，并通过心肌重构而不断发展和加重，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。

由于心脏受损的病因、部位、程度和功能等不尽相同，故可将心力衰竭分为急性和慢性心力衰竭；左心、右心及全心心力衰竭；收缩功能障碍(收缩性)、舒张功能障碍(舒张性)或混合型心力衰竭；低动力型和高动力型心力衰竭；前向性和后向性心力衰竭；以及有症状和无症状性心力衰竭等多种类型，其中以慢性收缩性心力衰竭最为常见。急性心力衰竭的治疗与慢性心力衰竭明显不同。

4.1.1.1慢性心力衰竭

慢性心力衰竭可根据其发生发展的过程，从高发危险人群进展成器质性心脏病、出现心力衰竭症状直至难治性终末期心力衰竭，

慢性心力衰竭的治疗目标不仅是改善症状和提高生活质量，更重要的是防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心力衰竭的死亡率和住院率。慢性收缩性心力衰竭的常规治疗包括联合使用三大类药物，即利尿药、血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)和β受体拮抗药。不能耐受ACEI者可用血管紧张素Ⅱ受体拮抗药(ARB)作为替代药。为进一步改善症状或控制心率等，地高辛是第4个联用的药物。醛固酮受体拮抗药可用于重度心力衰竭患者。

慢性舒张性心力衰竭的治疗目前还缺乏研究，主要措施是减轻症状和纠正导致左室舒张功能异常的基础疾病，包括积极控制高血压、冠状动脉血运重建、控制心房颤动的心室率或转复窦性心律。ACEI、ARB或肾上腺素β受体拮抗药有助于逆转左室肥厚或改善舒张功能，利尿药可缓解肺淤血和外周水肿。但地高辛有可能增加心肌耗氧量或损害心肌的松弛性，不推荐用于舒张性心力衰竭。除非伴快速心室率的心房颤动，用β受体拮抗药心室率仍不能满意控制的患者，需用地高辛。

1. 利尿药：利尿药是唯一能够充分控制心力衰竭患者液体潴留的药物，适用于所有曾有或现有液体潴留证据的心力衰竭患者。利尿药能迅速缓解症状，但缺乏改善长期预后的证据，因此不能作为单一治疗，而应与ACEI和肾上腺素β受体拮抗药联合应用。袢利尿药(见4.1.

2.)是大多数心力衰竭患者的首选药物，噻嗪类利尿药(见4.1.1.)仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的患者。

2. ACEI：ACEI是证实能显著降低心力衰竭患者死亡率的第一类药物，所有慢性收缩性心力衰竭患者，包括Ⅰ～Ⅳ级心功能的患者都须使用ACEI，而且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。

目前已有的证据表明，ACEI是治疗慢性收缩性心力衰竭的一线药物。是应尽量选用在大规模随机临床试验中证实有效的制剂与规格，如卡托普利、依那普利、赖诺普利、雷米普利、培哚普利、福辛普利(上述药物均见4.4.1)等应终身维持使用。

3.β受体拮抗药：临床试验显示，在应用ACEI和利尿药的基础上加用β受体拮抗药长期治疗，能改善临床情况和左室功能，并进一步降低总死亡率、降低心脏猝死率。因此，所有慢性收缩性心力衰竭、心功能Ⅰ～Ⅲ级的患者都必须使用

β受体拮抗药，而且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。心功能Ⅳ级患者需待病情稳定后，在严密监护下由专科医师指导使用。

β受体拮抗药用于慢性心衰病情稳定者，一般应在利尿药和ACEI的基础上加用，选用临床试验证实有效的制剂与规格：琥珀酸美托洛尔缓释片、比索洛尔或卡维地洛，也可使用酒石酸美托洛尔片(以上药物均见4.2.2)。

4. ARB：ARB的作用机制与ACEI相近，目前主要用于因严重咳嗽而不能耐受ACEI 的患者，替代ACEI作为一线治疗。坎地沙坦和缬沙坦(均见4.4.2)是在临床试验中证实有效的两种。ARB应用注意事项同ACEI。应用中需重点监测低血压、肾功能异常、高钾血症等。

5. 地高辛：地高辛(见4.1.1.1)是唯一经过安慰剂对照临床试验评价的洋地黄制剂与规格，用于心力衰竭的主要益处和指征是减轻症状和改善心功能，适用于已经使用利尿药、ACEI(或ARB)和肾上腺素b-受体拮抗药治疗而仍持续有症状的慢性收缩性心力衰竭或合并心室率快的房颤患者。重症患者可同时应用上述四类药物。

6. 醛固酮受体拮抗药：螺内酯(见4.1)适用于心功能Ⅲ~Ⅳ级的中、重度心力衰竭患者，或急性心肌梗死后合并心力衰竭且LVEF＜40%的患者。

4.1.1.2急性心力衰竭

急性心力衰竭是指由于心功能异常导致症状和体征急性发作的临床综合征，可发生在有心脏病或既往无明确心脏病的患者。急性心力衰竭最常见的原因为慢性心力衰竭失代偿，其他原因或诱发因素包括急性冠状动脉综合征、急性快速心律失常、高血压危象、心瓣膜关闭不全、高心排血量综合征、过度劳累、感染或容量负荷过重等。急性心力衰竭属危重急症，需紧急进行抢救与治疗。?

急性心力衰竭的治疗目的是通过降低肺毛细血管楔压和(或)增加心排血量，改善症状并稳定血流动力学状态。在药物治疗的同时，需进行严密的临床监测，尽可能去除或避免诱发因素，积极治疗基础疾病如冠心病、高血压、心脏瓣膜病或甲状腺疾病等。

为了尽快达到疗效，急性期通常采用静脉给药，根据患者的收缩压和肺淤血情况，分别选用利尿药、血管扩张剂和(或)正性肌力药：

1. 利尿药：首选静脉应用呋塞米(见4.1.2)，其利尿作用强大。

2. 血管扩张剂：静脉扩张剂硝酸酯类能降低心脏前负荷，可缓解肺淤血而不增加心肌耗氧量。包括硝酸甘油(见4.8.1)和硝酸异山梨酯(见4.8.1)，常静脉应用。硝酸甘油疗效不佳或伴高血压危象时静脉滴注血管扩张剂硝普钠(见

4.7.4)。硝普钠可有效降低心脏前后负荷。

3. 正性肌力药：外周低灌注的患者可使用正性肌力药物。但通常限于短期应用，因为其改善血流动力学参数的益处会被增加心律失常、加重心肌缺血的危险所抵消，总体上可能对预后不利。多巴酚丁胺(见

4.9.1)或中等剂量的多巴胺(见4.9.1)均可用，但若患者已在使用肾上腺素b-受体拮抗药，则宜选用磷酸二酯酶抑制药米力农(见4.1.1.2)。毛花苷丙(见4.1.1.1)主要适用于心房颤动合并快速心室率所诱发的慢性心力衰竭急性失代偿，有助于尽快控制心室率、缓解症状。