神经外科术中神经电生理监测与麻醉专家共识

神经外科术中神经电生理监测与麻醉专家共识（2014）

中华医学会麻醉学分会

王天龙王国林（负责人）王保国王海云石学银许幸孙

立李恩有陈绍辉孟令梅徐世元郭曲练黄焕森梁伟民韩如泉（执笔人）裴凌

目录

一、躯体感觉诱发电位

二、运动诱发电位

三、脑干听觉诱发电位

四、肌电图

五、脑电图

六、附录

神经系统具有通过电化学活动传递信息的独特功能，意识状态改变时（例如昏迷、麻醉），可以通过监测电化学活动评估神经系统功能状态。然而，传统的生理监测（例如血压和血氧）仅能作为反映神经系统功能状态的间接参数。术中神经生理学监测虽然不能取代唤醒试验，但可以发现那些改变神经功能的手术操作或生理学内环境变化，监测处于

危险状态的神经系统功能，了解神经传递过程中电生理信号的变化，从而帮助手术医师及时、全面的判断麻醉状态下患者神经功能的完整性，提高手术操作者的术中决策力并最终降低手术致残率。除了手术因素，生理学管理和麻醉药物的选择也会影响神功能。我们应当重视所有团队成员（例如外科医师，麻醉医师和神经电生理监测医师）的努力。

目前，神经处外科手术中常见的电生理监测技术包括：躯体感觉诱发电位（，），运动诱发电位（，），脑干听觉发电位（，），肌电图（，）和脑电图（，）等。

一、躯体感觉诱发电位

刺激外周神经引发的感觉冲动经脊髓上传至大脑，在整个传导路上的不同部位放置记录电极，所记录的神经传导信号经监测仪信号放大器放大后的波形就是。头皮记录电极的入置基于10-20国际脑电图电极放置系统进行定们（见附图7-1）。

（一）监测在神经外科术中的应用

术中监测被广泛应用于多种手术中：

1、脊柱融合术；

2、脊髓肿瘤切除术；

3、动静脉畸切除术；

4、胸腹部动脉瘤修补术；颅内肿瘤切除术；

5、颈动脉内膜剥脱术；

6、颅内动脉瘤夹毕术；

7、术中感觉皮层的定位。

（二）术中波形释义和监测预警

刺激特定外周神经时，特定记录组合记录到的特定波形以波幅（微伏）和潜伏期（毫秒）进行测量，并以电压（微伏）-时间（毫秒）曲线图表示。通常，不同波形来源于经通路上不同位点的突触，这些位点就被称为波形的生成元（见表7-1）。在正常成人中，波形的极性以“N”和“P”表示，“N”（）表示向上的波形，”P”()表示向下的波形，波形之前的距离表示刺激后至波形产生的潜伏期。例如，皮层记录到的刺激正中神经后产生的特征波峰N20（负极波，向上，刺激后20可记录到），

P22（正极波，向下，刺激后22可记录到）定义了波形的波幅（图7-1，图7-2）。

获取可识别的，可重复的基线波形是成功的术中监测的基础，也是辨别术中变化的基础。包括外科和麻醉影响在内，术中患者内外环境的变化使得监测过程极具挑战性，使得解释显著变化得非常复杂。因此，为术中波幅和潜伏期变化提供有依据的预警标准很困难。有研究认为，术中波幅降低45%～50%，潜伏期延长7%～10%不会引起术后神经功能的变化。然而，就经验而言，在不考虑麻醉和生理学因素的情况下，波幅降低50%或更多，潜伏期延长10%或更多被认为是需要预警并干预的显著性变化。

（三）影响的生理学因素

1、体温轻度低温延长皮层潜伏期，对皮层波幅和皮层下或外周反应的影响很小。低温会导致皮层消失，皮层下、脊髓和外周反应的潜伏期延长，随着温度的进一步降低这些反应也会消失。

复温可以改善潜伏期但不能完全逆转低温导致的负面反应。

轻度高温与皮层和皮层下潜伏期延长有关，不会影响波幅。

局部温度变化也会影响，例如，由手术暴露或术野低温冲洗引起的手术部位温度变化会影响。

此外，无论是否输注低温液体，手术室温度过低都会影响。

2、组织灌注血压及与其相关的组织灌注变化会影响。如果低灌注不能满足组织基本的代谢需求，皮层将会减弱。

正常体温下，当脑灌注低至18·1·1001时反应减弱，当进一步低至约15·1·1001时皮层消失。皮层下反应对组织灌注不足不如皮层敏感。

局部因素导致的局部缺血也会影响。例如，脊髓牵拉，牵引器导致的缺血，体位性缺血，止血带导致的缺血，血管损伤以及血管夹（无论暂时性或永久性）引起的缺血。

血细胞比容的变会会改变血液的携氧能力和粘稠从而影响氧的输送。通常情况下轻度贫血会引起波幅增加，但当血细胞比容低至10%～15%时潜伏期会显著延长，血细胞比容低于10%则会导致波幅降低和潜伏期的进一步延长。

3、血氧水平与通气2和2的变化会影响。轻度低氧不影响。术中明显的低氧会引起波幅的降低。当[2]升至50时，高碳酸血证并不会影响。过度通气会增加波幅并轻度延长潜伏期。

4、颅内压颅内压升高会导致皮层波幅降低，潜伏期延长。随着颅内压的升高，皮层会发生压力相关性衰减，颞叶沟回疝形成时会发生皮层下反应的消失。

5、其他生理学变量包括电解质和葡萄糖，总血容量以及中心静脉压在内的其他大量生理学因素也会影响。

（四）影响的麻醉不因素

麻醉药物对有多种影响，各种麻醉药物对影响的机制差异很大（例如，有些麻醉药物增强，而绝大多数抑制），但是所有麻醉药物均是通过改变改突触或轴突传导功能从而改变神经元兴奋性这一机制发这、挥作用。

1、吸入麻醉药卤族类吸入麻醉药剂量依赖性的降低波幅并延长其潜伏期。与皮层下，脊髓或外周神经相比，这种对的抑制作用在皮层更加显著。

氧化亚氮降低皮层波幅并延长潜伏期，这种作用与卤族类吸入麻醉药和大多数静脉麻醉药有协同作用。

2、静脉麻醉药一般情况下，静脉麻醉药对的影响较吸入麻醉药轻。除依托咪酯和氯胺酮外，低剂量的静脉麻醉药对皮层影响很小，大剂量重复使用时会轻度降低波幅，延长潜伏期。绝大多数静脉麻醉药对皮层下的影响均可忽略不计。