难治性高血压流行病学(全文版)

难治性高血压流行病学（全文版）

一、难治性高血压定义

难治性高血压，即在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的足量3种或3种以上降压药物(包括利尿剂)一个月以上血压仍未达标，或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制的高血压[1]。

二、难治性高血压患病率

伴随社会经济的发展和生活方式的西化，我国的高血压患病率及相关危险因素均呈上升趋势。据国内China STATU S研究结果，目前我国高血压的控制率仍差强人意[2]，其原因众多，难治性高血压亦是其中难题之一。

目前难治性高血压的流行病学资料较少，中国HOT－CHINA研究人群中难治性高血压患者占高血压患者1.9％[3]，美国心脏协会( AHA)据小样本研究推测难治性高血压的患病率在普通门诊中约为5％[4]，Maria等回顾性研究发现难治性高血压患者比例9.5％。ACCOMPLISH试验结果血压未达标患者的比例为26％。安贞医院报道门诊和病房患者中难治性高

血压比例达32.46％，除外“白大衣”效应后后比例为19.8％，国内专家结合就诊的高血压患者数量及国外临床试验推测难治性高血压患病率

5~30％。

三、难治性高血压非药物治疗

1、去肾神经支配术

在经过非侵入性治疗血压仍未能达到标准的难治性高血压患者，近年来经导管去肾神经支配术（catheter－based renal denervation,RND）成为治疗难治性高血压的新方法。2013年ESC经导管去肾神经术专家共识中指出，交感神经系统在高血压、心血管疾病、慢性肾病和代谢综合症中起着关键作用，交感传入和传出纤维、化学和压力感受器神经纤维在肾动脉外膜形成网络。肾传入神经连接肾和下丘脑，在肾脏缺血及局部腺苷浓度高时被激活。肾传入神经促使中枢交感神经的孤束核和细胞核产生活性。传出神经支配肾血管、肾小管和肾小球旁含肾素的颗粒细胞，促进水钠潴留、刺激肾素的释放，改变肾血流量，影响血压的短期和长期调节。肾动脉外膜的合适位置，意味着导管针对性的处理传入和传出神经纤维，从而重新设定肾脏的血压调节。

SYMPLICITY HTN－1和SYMPLICITY HTN－2随机对照试验已

通过可靠的证据及短期效应证实了RND在难治性高血压治疗中的有效性。难治性高血压患者在行RND之前应在专业的中心由高血压专家进行充分地评估，在排除了继发性高血及经过合理的非侵入性治疗之后方可考虑。

欧洲心脏病学学会年会（ESC 2017）上公布了SPYRAL HTN OFF－MED研究的阶段性结果，揭示在不接受抗高血压药物治疗背景下RDN的疗效。纳入了来自美国、欧洲等多国患者的中心研究，纳入初诊为高血压患者，24 h动态血压收缩压＞140 mm Hg且＜170 mm Hg，诊室收缩压＞150 mm Hg且＜180 mm Hg，诊室舒张压＞90 mm Hg；在试验过程中不服用降压药物。

RDN组纳入38例，假手术组纳入了42例患者。研究所用的是Symplicity Spyral导管，可以由4个电极从各个象限同时进行消融。经过手术治疗后为期3个月的随访，RDN组诊室血压及24 h动态血压显著下降：24h SBP －5.5 mm Hg（95％CI －9.1 ~ －2.0; P=0.0031 ），24h DBP －4.8 mm Hg（－7.0 ~ －2.6；P＜0.0001），诊室SBP －10.0 mm Hg（－15.1 ~ －4.9；P=0.0004），诊室DBP －5.3 mm Hg （－7.8 ~ －2.7；P= 0.0002）。假手术对照组无明显变化。3个月中期试验结果证实了RDN的短期降压效果和该治疗手段的安全性。试验结果证实了RDN能在75％的患者中起到降压效果，在未经药物治疗的2期高血压患者中，24小时动态血压监测显示血压平均降低了7.7 mm Hg，静

态血压监测降低了5 mm Hg。没有把RDN当成其他治疗方法无效的“救命稻草”，而将其当成一种高血压的治疗方法来进行研究，探讨在普通高血压人群中的使用价值，该研究为在更广泛条件的高血压患者中进行研究提供了新的方向和指导。

交感神经系统激活是胰岛素抵抗及代谢综合症的主要因素，与中心型肥胖与糖尿病的进展密切相关，胰岛素抵抗与高胰岛素血症的存在也会进一步增加交感神经系统活性。研究表明，RND对高血压患者的糖代谢有益，在术后3个月OGTT实验显示空腹血糖、空腹胰岛素和2h血糖均有明显改善，胰岛素敏感性改善。睡眠呼吸暂停综合征患者在接受RND后也出现上述结果。但此类结果在糖尿病患者中的效果是否持续还有待进一步研究。

神经体液被激活尤其是交感神经系统被激活是慢性心衰患者预后的相关因素，所以β受体阻滞剂拮抗交感系统活性可降低心血管系统的发病率和死亡率。肾脏为这一复杂病例生理机制的中心环节。研究显示，RND 术后的患者，在血压降低的同时，左心室质量和室间隔厚度明显减轻，术后舒张功能改善，左室充盈压下降，左室射血分数增加。

慢性肾病患者交感神经活性增加，促发高血压和肾功能恶化。RND

可能是肾功能损害、甚至是终末期肾病患者的新的治疗方法。但至今仍缺乏大规模的研究，其安全性仍未确定。

自主神经系统调节心电生理特性，已有研究证实难治性高血压患者再行RND后心率明显下降，P－R间期延长。RND抗心律失常的作用值得研究，但由于数量有限，因此目前未广泛推广。

微量蛋白尿作为评价高血压终末期器官损害的标志，研究结果显示RND术后，研究对象中显性蛋白尿及微量蛋白尿人数较少。

应注意的是术后血压很少有立即改变，需要经过数周至数月才会有明显的血压下降，其为一个缓慢渐进的交感神经调节过程。此外，RND的目的为对常规药物治疗有抵抗的患者进行血压的控制，手术不太可能降低大多数患者的药物负荷和治愈高血压。RND目前仍存有局限性：如何判断手术成功较为困难，尚无简单的方法可以测试去神经术的有效性，而且不是所有的患者术后均有血压下降；去神经术的作用时间持续多久尚不确定，但在SmplicityHTN－1中长达36个月的随访数据中证实有持续性的低血压效应，可见肾神经显著的功能性再生是不可能的。因此仍需要更大规模的有针对性的研究以及更长时间的随访来确定其有效性和安全性。