易肇事肇祸精神病人登记表
山西省肇事肇祸等严重精神障碍患者信息摸排登记表
填报单位（盖章）：填报人及联系方式:填报日期：编号:
患者
信息
姓名
性别
女
年龄
47
身份证号码
现住址
现实情况
在家居住（）住院治疗（√）羁押服刑（）强制隔离戒毒（）下落不明（）
医治情况
正常服药（√）未正常服药（）
稳定情况
轻度滋事类（√）肇祸类（）肇事类（）其他高风险类（）
法定监护人情况
监护能力良好（√）监护能力较差（）丧失监护能力（）
就业情况
正常就业（）具备就业能力但未就业（）不具备就业能力（√）
家庭经济情况
贫困（√）非贫困（）
参保情况
城镇职工基本医疗保险（）城乡居民基本医疗保险（√）未纳入基本医疗保险（）
监护人信息
姓名
性别
女
与患者关系
联系方式
关爱帮扶小组成员信息
村（居）委会干部
姓名
社区民警
姓名
精防医生
姓名
电话
电话பைடு நூலகம்
电话
网格员
姓名
志愿者
姓名
家属
姓名
电话
电话
电话
注：患者信息在相应的括号内打对√。
易肇事肇祸精神病人登记表
登记民警：
姓名
出生地
监护人 手机 号码
家 庭 主 要 成 员
精 神 病 人 主 要 状 况
监 护 人 员 及 管 控 措 施
登记单位
登记时间
性别
பைடு நூலகம்
婚姻 状况
曾用名
身份证 号码
民族
现住址
治安危险分子登记表
登记民警：
姓名
出生地
手机 号码
家 庭 主 要 成 员
有走 极端 嫌疑 及扬 言滋 事的 原因 及表 现
人数
存 在 问 题 及 隐 患
管 控 制 度 及 措 施
登记单位
登记时间
电话号码
电话
安保器材 是否完备
登记单位
登记时间
性别
婚姻 状况
曾用名 现住址
身份证 号码
民族
管 制 措 施
信访重点人员登记表
登记民警：
姓名
出生地
手机 号码
家 庭 主 要 成 员
登记单位
登记时间
性别
婚姻 状况
曾用名 现住址
身份证 号码
民族
信 访 原 因
管 控 措 施
重点单位、重点场所、重点目标登记表
登记民警：
单位名称
法人姓名
单位地址 保卫部门 负责人
XX镇严重精神障碍患者信息采集表
危险性评估 等级 评估证明编号 社保、医保情况 是否贫困家庭 医保情况 1新农合 是否低保家庭 2居民医保 3职工医保 4其他 评估医单位：
审核人：
镇严重精神障碍患者信息采集表
患者基本信息 姓名 性别 在家、住院、羁押服 刑、外出、下落不明 、就学、就业
身份证号码
现实状况
照 片
工作单位 病人类型 户籍地址 户籍地居委会 住所地址 住所地居委会 法定监护人姓名 法定监护人 身份证号码 法定监护人住址 法定监护人 工作单位 肇事肇祸情况 法定监护人姓别 住所地派出所 1曾经肇事肇祸 2可能肇事肇祸 户籍地派出所 3其他
F严重精神障碍患者肇事肇祸个案调查表
严重精神障碍患者肇事肇祸案（事）件调查表A.肇事肇祸人员基本信息A1 姓名：A2 性别：1男2女A2□A3 出生日期（以身份证日期为准）：年月日A4身份证号：A5 户籍地：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号A6现住址：□同户籍地，如与户籍地不同，请继续填写：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号A7 婚姻状况：1未婚 2已婚 3丧偶4离婚 5未说明的婚姻状况A7□A8 文化程度：1文盲及半文盲 2小学 3 初中 4 高中/中专 5大学专科及以上A8□A9经济状况：1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 9 不详A10两系三代重性精神疾病家族史：0无 1有 9不详A9□A10□A11监护人姓名：电话：与患者关系：B.肇事肇祸人员患病及治疗情况B1 初次发病时间：年月日B2首次使用抗精神病药治疗时间：年月日B3 既往主要症状：1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他B3□□□□□□□□□B4 既往治疗情况：门诊：1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗住院：曾住精神专科医院/综合医院精神专科次末次出院时间：年月日B4□B5诊断情况：诊断：确诊医院：确诊日期：年月日B6 服药情况：1 规律 2间断 3不服药B6□B7治疗费用是否纳入当地医保报销范围：0否 1是B7□如是，医保报销占 %，其他补助占 %，个人支付占 %。
B8 是否享受医疗救助和生活救助：0无 1有（如有，继续选择，可多选）B8-1 1“686”项目 2民政 3残联 4公安 5慈善机构 6当地财政补助 7其他B8□B8-1□□□□□□□B9 此次发病时间：年月日B9-1发病原因：B9-2处置措施：1精神科门诊/急诊留观 2精神科紧急住院 3其他B9-3诊断:确定诊断：疑似诊断：B9-2□C.肇事肇祸人员管理情况C1是否纳入管理（指686项目和基本公共卫生服务的随访）：0否 1是（如是，继续填C2）如未纳入管理，请说明原因：C1□C3监护人能否履行监护责任：1能 2不能C3□C3-1监护人不能履行监护责任的原因是：D其他调查情况：调查人：调查单位：调查时间：年月日。
易肇事肇祸精神病人统计表
附1：行为异常人员调查登记表（疑似病人）街道（镇）社区（村）编号:1.姓名： ,联系电话:2.性别：①男②女3.民族：①汉②其他4. 出生日期: 年月日5.身份证号码：据调查,您家的具有上述行为表现,按照国家有关规定，建议您立即带他(她)到泰安市精神卫生中心作进一步检查诊断,避免延误治疗,避免出现危害自身、家人和他人的行为。
填表机构名称：填表人：监护人签字：，联系电话：填表时间：年月日附2：重性精神障碍病人调查表（确诊病人）街道（镇）社区（村）编号: A．一般情况A1. 姓名： ,联系电话:A2. 性别：①男②女A3. 民族：①汉②其他A4. 出生日期: 年月日A5. 身份证号码：A6. 住址：小区(村) 号楼单元室A7. 常住类型：①户籍②非户籍A8. 户籍：①农业②非农业A9.文化程度：①未上学②小学③初中④高中或中专⑤大专以上A10.婚姻状况：①未婚②已婚③离婚④丧偶A11.工作单位:A12. 职业：①工人（民工）②农民③行政事业单位工作人员④专业技术人员⑤商业、服务性工作人员⑥离休/退休⑦待业⑧学生或儿童B.监护情况B1. 监护人姓名： ,联系电话: B2. 监护人与患者关系：①父母②配偶③子女④其他B3. 共同居住者: ①父母②配偶③子女④其他B4. 家庭成员数: 个，其中未成年子女：个C．疾病情况C1.患者初发病日期：年月日C2.患者确诊诊断日期：年月日C3.患者确诊医院：C4.患者确诊诊断病名：C5.最近一次住院时间年月日C6.最近一次住院医院:C7.患者目前诊疗情况：①从未治疗②中断治疗③居家服药④住院治疗C8.未治疗原因：①经济条件不允许②觉得病已好③对治疗无信心④其他D.医保和经济状况D1.医保情况:①城镇居民②城镇职工③新农合④其他D2.近一年自己看病花费元D3.患者年平均收入元（包括低保、退休金、社会救助等）D4.家庭年平均收入元D5.低保情况: :①有低保元/年②无低保D6.残疾证:①有②无D7.残疾救助: 元/年D8.经济状况判断：①贫困②非贫困D9.困难和需求:现场调查评估人员签字：调查评估日期：年月日审核人员签字：审核日期：年月日备注：六类重性精神障碍填写此表，1、精神分裂症2、分裂情感性障碍3、持久的妄想性障碍(偏执性精神病)4、双相(情感)障碍5、癫痫所致精神障碍6、精神发育迟滞伴发精神障碍。
最新F严重精神障碍患者肇事肇祸个案调查表
严重精神障碍患者肇事肇祸案（事）件调查表A.肇事肇祸人员基本信息A1 姓名：A2 性别：1男2女A2□A3 出生日期（以身份证日期为准）：年月日A4身份证号：A5 户籍地：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号A6现住址：□同户籍地，如与户籍地不同，请继续填写：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号A7 婚姻状况：1未婚 2已婚 3丧偶4离婚 5未说明的婚姻状况A7□A8 文化程度：1文盲及半文盲 2小学 3 初中 4 高中/中专 5大学专科及以上A8□A9经济状况：1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 9 不详A10两系三代重性精神疾病家族史：0无 1有 9不详A9□A10□A11监护人姓名：电话：与患者关系：B.肇事肇祸人员患病及治疗情况B1 初次发病时间：年月日B2首次使用抗精神病药治疗时间：年月日B3 既往主要症状：1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他B3□□□□□□□□□B4 既往治疗情况：门诊：1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗住院：曾住精神专科医院/综合医院精神专科次末次出院时间：年月日B4□B5诊断情况：诊断：确诊医院：确诊日期：年月日B6 服药情况：1 规律 2间断 3不服药B6□B7治疗费用是否纳入当地医保报销范围：0否 1是如是，医保报销占 %，其他补助占 %，个人支付占 %。
B7□B8 是否享受医疗救助和生活救助：0无 1有（如有，继续选择，可多选）B8-1 1“686”项目 2民政 3残联 4公安 5慈善机构 6当地财政补助 7其他B8□B8-1□□□□□□□B9 此次发病时间：年月日B9-1发病原因：B9-2处置措施：1精神科门诊/急诊留观 2精神科紧急住院 3其他B9-3诊断:确定诊断：疑似诊断：B9-2□C.肇事肇祸人员管理情况C1是否纳入管理（指686项目和基本公共卫生服务的随访）：0否 1是（如是，继续填C2）如未纳入管理，请说明原因：C1□C3监护人能否履行监护责任：1能 2不能C3□C3-1监护人不能履行监护责任的原因是：D其他调查情况：调查人：调查单位：调查时间：年月日公司车辆维修保养管理制度1．目的对公司所有车辆的保养和维修进行控制，以确保车辆安全、良好的运行状况以及保养和维修的及时、经济、可靠，特制订本规定。
严重精神障碍患者登记表
附件1严重精神障碍患者信息登记表
患者基本信息
姓名
性别
曾用名
身份证号码
服务处所
现实状态
病人类别
□曾经肇事肇祸□可能肇事肇祸□其他
现住地详址
现住地派出所
户籍地详址
户籍地派出所
诊断医院
诊断医师
基层医疗卫生机构
是否录入系统
□已录入□未录入
法定监护人姓名
法定监护人身份证号码
法定监护人性别
2、本表中“系统”是指全国重性精神病人信息管理系统，如病人信息已录入的，填表时只填写时只填写姓名和危险性评估情况。
3、照片一栏，如全国人口库中有被采集人照片的可直接调用，没有的应按第二代居民身份证数字照片相关标准采集。
法定监护人与病人关系
法定监护人住址
法定监护人服务处所
肇事肇祸情况
□无
□有，具体描述：
危险性评估情况
危险性评估等级
评估医师
评估证明编号
评估时间
社保、医保情况
是否为当地认定的贫困家庭
□是□否
低保情况
□有□无
医保情况
□有：□新农合□居民医保□职工医保□其他
□无
填表人：填表单位：审核人：
填表说明：
1、本表供肇事肇祸等严重精神障碍患者底数摸ห้องสมุดไป่ตู้专项行动使用。
肇事肇祸危险性评估表
肇事肇祸危险性评估表-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
肇事肇祸危险性评估表
病例计算机网络编号
一、一般情况
二、攻击行为相关情况
三、肇事肇祸危险度（在相应的数字下画勾）
四、总体危险度（由评估医生判定，并在相应的数字下画勾）
评估者签名评估时间年月日时
社区精神分裂症患者攻击行为预测表
（仅作参考使用）
说明：如果攻击指数总分大于非攻击指数总分，即预测患者将会发生攻击行为，攻击指数总分小于或等于非攻击指数总分，即预测患者将不会发生攻击行为。
严重精神障碍患者登记表格模板
精心整理
附件 1 严重精神障碍患者信息登记表
患者基本信息
姓名性别
曾用名身份证号码
服务处所现实状态
病人类别□曾经肇事肇祸□可能肇事肇祸□其他
现住地详址现住地派出所
户籍地详址户籍地派出所
诊断医院诊断医师
基层医疗卫生机构是否录入系统□已录入□未录入
法定监护人姓名法定监护人身份证号码
法定监护人性别法定监护人与病人关系
法定监护人住址
法定监护人服务处所
肇事肇祸情况
□无
□有，具体描述：
危险性评估情况
危险性评估等级评估医师
评估证明编号评估时间
社保、医保情况
是否为当地认定的贫困家庭□是□否低保情况□有□无
医保情况□有：□新农合□居民医保□职工医保□其他□无
填表人：填表单位：审核人：
填表说明：
1、本表供肇事肇祸等严重精神障碍患者底数摸排专项行动使用。
2、本表中“系统”是指全国重性精神病人信息管理系统，如病人信息已录入的，填表时只填写时只填写姓名和
危险性评估情况。
3、照片一栏，如全国人口库中有被采集人照片的可直接调用，没有的应按第二代居民身份证数字照片相关标准
采集。
4、。
会宁县公安局排查的肇事肇祸病人摸底情况调查表
序 姓 名 号 1 郭振峰 2 蒋淑芳 3 李维具 4 李玉红 6 李淑英 8 任 翔 性 别 男 女 男 女 女 男 年 龄 21 57 58 21 32 45 26 26 身份证号码 监护人姓名 监护人联系电 话 3287045 查询后户口所在地 平头川乡双头村刘湾社25号 柳树沟村薛坪社上坪组4号 平头川乡双头村王川社52号 柳树沟村柳树沟社33号 平头川乡双头村荞岔社15号 柳树沟村薛坪社上坪组14号 柳树沟村薛坪社上坪组4号 平头川乡任湾村万岔社22号 620422199010024011 郭汉民 620422195405114021 陈炳忠 620422195312174033 李兴唐(李兴堂） 13639307129 620422199008184040 李振中（李振忠） 13519437965 620422197910084045 陈 霞 13893316369 3286094 15209437865 620422196604144041 陈俊礼 622225198510171224 陈炳忠 620422198503254013 任宗贤
5 陈晓丽（陈小莉） 女 7 周晓艳（周晓燕） 女
பைடு நூலகம்
头川 乡（镇）
诊断 精神分裂症 精神分裂症 精神分裂症 狂躁发作，未特指的 精神分裂症 精神分裂症 精神分裂症 精神分裂症 是否 建档 是 是 是 是 是 是 是 是 如果未建档说明 原因 去向
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
登记民警：登记单位登记时间
姓名
性别
曾用名
民族
出生地
婚姻
状况
身份证号码
监护人手 机
号 码
现住址
家
庭
主
要
成
员
精
神
病
人
主
要பைடு நூலகம்
状
况
监
护
人
员
及
管
控
措
施
治安危险分子登记表
登记民警：登记单位登记时间
姓名
性别
曾用名
民族
出生地
婚姻
状况
身份证号 码
手 机
号 码
现住址
家
庭
主
要
成
员
有走
极端嫌疑及扬言滋事的原因及表现
管
制
措
施
信访重点人员登记表
登记民警：登记单位登记时间
姓名
性别
曾用名
民族
出生地
婚姻
状况
身份证号 码
手 机
号 码
现住址
家
庭
主
要
成
员
信
访
原
因
管
控
措
施
重点单位、重点场所、重点目标登记表
登记民警：登记单位登记时间
单位名称
法人姓名
电话号码
单位地址
保卫部门负责人
电话
人数
安保器材是否完备
存在问题及隐患
管控制度及措施