拒绝检查或治疗同意书

拒绝或放弃医学检查告知书

我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。
医护人员签名签名日期年月日
5、拒绝或放弃医学检查，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患பைடு நூலகம்的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。
1、拒绝或放弃医学检查，可能导致疾病误诊、漏诊，而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机。
2、拒绝或放弃医学检查，有可能出现疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；
4拒绝或放弃医学检查，有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；
XXX医院拒绝或放弃医学检查告知书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受检查，了解疾病情况，接受适当的医疗措施。但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

拒绝或放弃医学治疗告知书

拒绝或放弃医学治疗告知书患者姓名：性别:年龄:病历号:尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。

但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。

医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。

我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。

我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。

拒绝留置胃管同意书

拒绝留置胃管同意书尊敬的医生：您好！我是某某中学的学生，因为身体不适，前来就诊。

在医生的检查中，发现我需要留置胃管进行治疗。

但是，我想在此向您提出我的拒绝。

我认为留置胃管是一种侵入性治疗方式，会对我的身体健康造成一定的影响。

虽然留置胃管可以快速有效地排出胃内物质，但是它也会刺激胃黏膜，导致胃肠道炎症等不良反应。

而且，留置胃管需要在体内停留一段时间，容易引起感染等并发症。

因此，我希望能够避免这种不必要的风险。

我认为留置胃管会影响我的正常生活。

留置胃管需要在体内停留一段时间，期间我需要进行定期更换和清洗，这会给我的生活带来很大的不便。

而且，留置胃管的使用需要一定的技术和经验，如果操作不当，还会对我的身体造成更大的伤害。

因此，我希望能够避免这种不必要的麻烦。

我认为留置胃管并不能完全解决我的问题。

虽然留置胃管可以快速有效地排出胃内物质，但是它并不能根治我的疾病。

如果我的病情严重，需要更加深入的治疗，那么留置胃管只是治标不治本的做法。

因此，我希望能够寻求更加综合的治疗方案，以达到根治的效果。

基于以上原因，我郑重地向您提出拒绝留置胃管的申请。

我希望医生能够理解我的想法，并为我提供更加合适的治疗方案。

我相信，在医生的指导下，我一定能够早日康复，重返校园。

此致敬礼！申请人：XXX日期：XXXX年XX月XX日以上是一份拒绝留置胃管同意书的范文，供参考。

作为一名中学生，我们应该有自己的想法和主张，不应该轻易放弃自己的权益和尊严。

在面对医疗治疗时，我们应该理性思考，权衡利弊，选择最适合自己的治疗方式。

同时，我们也应该尊重医生的专业意见和建议，积极配合治疗，争取早日康复。

“治疗拒绝决策授权书”

治疗拒绝决策授权书
日期：填写日期
受理机构：填写医疗机构名称
一、决策范围
1. 填写拒绝的医疗手术或治疗项目
2. 填写拒绝的药物治疗或药物使用
3. 填写其他需要拒绝的治疗或决策
二、决策授权
姓名：填写代表人姓名
联系方式：填写代表人联系方式
关系：填写代表人与本人的关系
2. 如果我已确定的治疗拒绝意愿不在此次拒绝授权之内，我特别授权我的医生在我无法表达自己意愿的情况下，根据专业判断和治疗需求决定是否接受治疗。

三、生命终止决策
填写对于绝对不接受的终止生命方式，如不接受人工呼吸、不接受维持生命的药物等
姓名：填写代表人姓名
联系方式：填写代表人联系方式
关系：填写代表人与本人的关系
四、其他情况
姓名：填写代表人姓名
联系方式：填写代表人联系方式
关系：填写代表人与本人的关系
五、生效和撤销
1. 本授权书自签署之日起生效，并将持续有效直至我以书面形式撤销。

2. 我可以随时通过书面形式撤销本授权书，或者亲自表达我的决策意愿，并将撤销通知交给授权人和医疗机构。

六、法律效应
本授权书将受到适用法律和规定的约束，并且双方同意通过签名来表明他们同意和理解这份文件的内容。

本人就上述事项做出如上拒绝授权声明。

本文件一式两份，本人和代表人各持一份有效。

填写您的姓名和签名
日期：。

拒绝检查同意书

WORD格式可以任意编辑晋中市中医院拒绝或放弃医学辅助检查告知书患者姓名：李存秀性别：男年龄：54岁病历号：132761尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受医学辅助检查，但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医学辅助检查项目：腹部CT、腰椎核磁特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

拒绝或放弃医学辅助检查，为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；拒绝或放弃医学辅助检查，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学服务。

医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝或放弃医学辅助检查。

我自愿承担拒绝或放弃医学辅助检查所带来的风险和不良后果。

我拒绝或放弃医学辅助检查产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学辅助检查的重要性和必要性以及拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃医学辅助检查的相关问题。

医护人员签名签名日期年月日专业资料整理分享。

拒绝或放弃医学治疗告知书

●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
苍溪县第二人民医院
拒绝或放弃医学治疗告知书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。
但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：
特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。
5）术中根据具体病情改变手术方式；

拒绝置换胃管同意书

拒绝置换胃管同意书
我，作为一名病患，经过仔细考虑和权衡利弊，决定拒绝置换胃管。

以下是我的理由和声明：
我认为置换胃管可能带来的风险和不适可能超过其所带来的好处。

置换胃管需要进行手术或者内镜检查，这些治疗过程本身就会增加病患的痛苦和不适感。

而且置换胃管的成功率并不高，有可能需要多次操作才能成功，这也会增加病患的痛苦和不适感。

另外，置换胃管还有可能导致感染、出血等并发症，这些并发症可能会对病患的健康造成极大的威胁。

我认为置换胃管并不是唯一的治疗方法。

虽然置换胃管可以帮助病患进食，但是如果病患有其他的治疗方法，比如口服药物、营养液等，就可以避免置换胃管带来的风险和不适感。

而且，如果病患的病情可以通过其他方法得到缓解和治愈，就没有必要进行置换胃管。

我认为病患有权利选择自己的治疗方式。

病患应该在充分了解治疗方法的优缺点和风险之后，自主决定是否接受治疗。

医生应该提供充分的信息和建议，但是最终的决定权应该在病患手中。

我拒绝置换胃管，并不是因为我不相信医生或者不想接受治疗，而是因为我认为拒绝置换胃管是我自己的选择，是对自己健康和生命的负责。

在此，我郑重声明，我拒绝置换胃管，并且愿意承担由此带来的一
切后果。

我也希望医生和家人能够尊重我的选择和决定，并且给予我充分的支持和关爱。

最后，我希望我的选择能够引起更多人的关注和思考，让我们更加注重病患的权益和自主选择权。

1 特殊检查(治疗)知情同意书

1 特殊检查（治疗）知情同意书特殊检查（治疗）知情同意书[医疗机构名称/医生姓名]尊敬的患者：感谢您选择我们的医疗服务。

在您接受特殊检查（治疗）前，请您仔细阅读以下内容，并在自愿知情的基础上作出相应决定。

如有任何疑问，请随时向我们咨询。

1. 鉴于您现在病情的特殊性，需要进行特殊检查（治疗）。

请详细描述特殊检查（治疗）的目的、方法、预期效果、可能的风险及并发症等信息，帮助您全面理解并作出知情同意。

（例如：选择使用进阶放射影像技术，以获得更清晰的病灶图像，但可能会暴露于一定的辐射风险；或者列明手术操作的程序，可能存在手术风险、感染风险、麻醉风险等）2. 您有权要求了解其他可行的检查（治疗）方案，也有权拒绝进行特殊检查（治疗）。

拒绝不会对您日常的医疗服务产生不利影响，但可能会对您的病情造成一定的影响。

请您在充分了解后，谨慎考虑并做出决定。

3. 特殊检查（治疗）可能需要您配合特别的准备工作，例如停止食物摄入、清洁消毒等。

请您遵守医生或医护人员的指导，并提前告知医生您的过敏史、用药史、疾病史等相关信息。

4. 特殊检查（治疗）过程中可能需要应用药物或者麻醉。

我们会根据您的具体情况选择合适的药物或麻醉方式，但仍存在个体差异和不可预测性。

请您告知医生有关过敏反应、药物不良反应等情况，以便医生做出安全的决策。

5. 特殊检查（治疗）完成后，您可能需要一段时间的休息和观察。

我们将提供必要的护理和观察，并在需要时提供进一步的医疗服务。

我已阅读并理解以上信息，并对可能存在的风险和并发症有所认识。

我同意接受特殊检查（治疗），并承诺配合医生及医护人员的工作和指导。

患者姓名：___________________________患者签名：___________________________日期：_____________________________医生姓名：___________________________医生签名：___________________________日期：_____________________________。

拒绝医学检查告知书

南康区妇幼保健院拒绝医学检查告知书尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，为了进一步了解患者身体重要脏器功能，进一步完成诊断和治疗，正确评价治疗效果，医生认为患者应当接受下列医学检查：医务人员已经告知患方进行这些检查的目的和意义，并特此告知拒绝这些检查可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人等认真斟酌后决定。

1、拒绝医学检查，导致诊断和治疗困难，会使病情反复甚至加重，甚至使原有疾病无法治愈或使患者丧失最佳治疗时机。

2、拒绝医学检查，使医生无法评价治疗效果，无法及时发现和评价不良反应，增加患者的痛苦，甚至导致严重不良后果。

3、拒绝医学检查，可能会不能发现患者已经存在的某一个或者多个器官的功能减退、器质性病变，某些药物或治疗措施会加重器官部分功能甚至全部功能的丧失，产生严重不良后果，甚至死亡。

4、拒绝医学检查有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用并且会增加治疗费用。

5、拒绝医学检查增加了医务人员判断疾病的风险，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

医师陈述：我已经将患者继续接受医学检查的重要性和必要性以及拒绝医学检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并解答了关于拒绝医学检查的相关问题。

医师签名：时间：患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我或患儿的监护人已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院对我的上述医学检查。

医生已经向我解释了接受医学检查对我的疾病治疗的重要性和必然性，并且已经将拒绝医学检查的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝医学检查。

我自愿承担拒绝医学检查所带来的风险和不良后果，由此产生的一起不良后果均与医院及医护人员无关。

患者签名：时间：如果患者无法签署知情同意书，请其家属或法定监护人、授权委托人签名：监护人：与患者关系：时间：。

拒绝送检同意书

医院拒绝送检知情同意书
姓名性别年龄科室住院号码
身份证号码
入院诊断
兹证明本人已年满18周岁，我在知晓本人病情及冶疗方案，在医师讲明病灶病变及需作进一步检查后，同意医院冶疗方案，在了解手术风险、麻醉风险及手术并发症后，同意手术冶疗，于
年月日时分，在麻醉下行手术冶疗，拒绝对切除病灶组织标本作进一步病理检查，如造成病情恶变，冶疗延误等不良后果，均由本人负责，与宜宾德康医院无关，签字为证。

患者签名：
日期：年月日时分
法定监护人/委托代理人签字：
日期：年月日时分。

特殊检查(治疗)知情同意书

特殊检查（治疗）知情同意书
特殊检查（治疗）名称：
患者因患疾病，需进行检查（治疗）。

本医师针对患者病情，说明了该检查（治疗）的必要性及优缺点。

由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该检查（治疗）可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有的病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，是否同意检查（治疗），请书面表明意愿并签字。

经治医师签名：
年月日时分
本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需进行上述检查（治疗）。

医师已向我告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，且同意接受上述需进行检查（治疗），并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理，本人意愿承担相应的风险和后果，系本人愿意，以后不再对上述问题提出异议。

（签署意见）
患者（代理人）签名：
患者近亲属签名：与患者的关系：
年月日时分
本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需进行上述检查（治疗）。

医师已告知可能发生的医疗风险及不良后果，本人拒绝接受该检查（治疗），由此导致的风险和不良后果由本人承担。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

患者（代理人）签名：
患者近亲属签名：与患者的关系：
年月日时分
（特殊检查、治疗知青同意书反面内容）
科特殊检查（治疗）可能出现的并发症及不良后果列举如下：
1、
2、
3、
4、
……
其它。

拒绝或放弃医学治疗告知书

拒绝或放弃医学治疗告知书患者姓名：性别:年龄:病历号:尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。

但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。

医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。

我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。

我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。

医院常用知情同意书

1、入院须知
2、入院宣教
3、授权委托书
4、病危病重通知书
5、输血/血液制品治疗知情同意书
）
）
）
）
1)
6、使用自费药品和医用耗材告知同意书
7、拒绝或放弃医学治疗告知书
8、自动出院或转院告知书
9、劝阻住院患者外出告知书
10、尸体解剖告知书
11、核治疗知情同意书
12、隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书
13、管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书
14、查知情同意书
15、肠镜检查知情同意书
16、下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书
17、糖尿病诊疗知情同意书
1.
2. 3.
4. 5. 6. 7.
8.
9.
18、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书
19、组织活检术知情同意书
1)
2)
3)
4)
5)
20、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书
21、免疫抑制剂治疗知情同意书
22、膀胱造瘘术知情同意书
23、包皮环切术知情同意书
24、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书
25、耻骨上前列腺切除术知情同意书
26、妇科检查/治疗知情同意书
27、妇科手术知情同意书。

放弃治疗同意书

放弃治疗同意书尊敬的医生：您好！我是XXX的亲属，经过与家人的深入讨论和认真思考，我决定放弃对XXX的治疗并签署此份放弃治疗同意书。

在此，我希望您能理解并给予支持。

我想强调的是，我对XXX的病情已经有了充分的了解。

经过多次详细的医学咨询和检查，我了解到XXX的病情已经达到了晚期，并且治疗的效果并不理想。

尽管我们曾经尝试过各种治疗方法，但是没有获得明显的好转。

这让我深刻认识到，继续进行治疗可能只会给XXX带来更多的痛苦，而并不能改善他的生活质量。

我也考虑到了XXX的个人意愿。

在与XXX的多次交流中，他曾明确表示不愿意再接受进一步的治疗。

他希望能够以最舒适的方式度过余下的日子，享受家人的陪伴和关爱。

作为他的亲属，我认为尊重他的意愿是我的责任和义务。

我还考虑到了家庭的经济负担。

长期的治疗费用已经让我们的经济状况变得十分困难。

即使继续治疗，也不能保证会有好的效果。

因此，我认为放弃治疗是一个理性的选择，能够减轻我们家庭的经济压力，并集中精力给予XXX更多的关心和照顾。

我想再次强调，放弃治疗并不意味着我们对医生的工作不满或是对治疗的否定。

我们深知医生们为了我们的健康付出了巨大的努力，感谢您们一直以来的关怀和支持。

但是，在目前的情况下，放弃治疗是我们认为最适合XXX的选择。

在此，我郑重声明，我已经对放弃治疗的后果有了充分的理解和认识。

我和家人将全力以赴，为XXX提供最好的照顾和舒适。

同时，我也希望医生们能够给予我们必要的指导和支持，让XXX能够在余下的日子里感受到最大的关爱和温暖。

再次感谢您的理解和支持！敬礼！。

拒绝或放弃医学检查告知书

富顺新区医院拒绝或放弃医学检查告知书患者姓名：性别：年龄：病历：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，为了进一步了解患者身体重要脏器功能，进一步完成诊断和治疗，正确评价治疗效果，医生认为患者应当接受下列医学检查。

但是现在患者拒绝以下医学检查:胃镜、大、小便常规、痰培养、大便漂浮查虫卵检查胃镜、大、小便常规、痰培养、大便漂浮查虫卵检查医务人员已经告知患方进行这些检查的目的和意义，并特此告知拒绝这些检查可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人等认真斟酌后决定。

1、拒绝医学检查，导致诊断和治疗困难，会使病情反复甚至加重，甚至使原有疾病无法治愈或使患者丧失最佳治疗时机。

2、拒绝医学检查，使医生无法评价治疗效果，无法及时发现和评价不良反应，增加患者的痛苦，甚至导致严重不良后果。

3、拒绝医学检查，可能会不能发现患者已经存在的某一个或者多个器官的功能减退、器质性病变，某些药物或治疗措施会加重器官部分功能甚至全部功能的丧失，产生严重不良后果，甚至死亡。

4、拒绝医学检查有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用并且会增加治疗费用。

5、拒绝医学检查增加了医务人员判断疾病的风险，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学检查的重要性和必要性以及拒绝或者放弃检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。

医护人员签名签名日期年月日患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学检查服务。

医护人员已经向我解释了接受医疗检查对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学检查的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝或放弃医学检查。

我自愿承担拒绝或放弃医学检查所带来的风险和不良后果。

拒绝检查同意书.docx

晋中市中医院
拒绝或放弃医学辅助检查告知书
患者姓名：李存秀性别：男年龄：54岁病历号：132761
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受医学辅助检查，但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医学辅助检查项目：
腹部 CT、腰椎核磁
特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人
认真斟酌后决定。

拒绝或放弃医学辅助检查，为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使
原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
拒绝或放弃医学辅助检查，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18 周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放
弃医院对我的医学服务。

医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重
要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向我作了详细的告
知。

我仍然坚持拒绝或放弃医学辅助检查。

我自愿承担拒绝或放弃医学辅助检查所带来的风险和不良后果。

我拒绝或放弃医学辅助检查产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者继续接受医学辅助检查的重要性和必要性以及拒绝或者放弃医学
辅助检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并
且解答了关于拒绝或者放弃医学辅助检查的相关问题。

医护人员签名签名日期年月日。

拒绝检查同意书

尔志愿负担中断大概搁弃医教辅帮查看所戴去的危害战没有良成果.尔中断大概搁弃医教辅帮查看爆收的没有良成果取医院及医护人员无闭.
患者签字签字日期年月日
如果患者无法签署知情共意书籍，请其授权的亲属正在此签字：
患者授权亲属签字取患者闭系签字日期年月日
医护人员报告：
尔已经将患者继启交受医教辅帮查看的要害性战需要性以及中断大概者搁弃医教辅帮查看的危害及成果背患者、患者家属大概患者的法定监护人、授权委派人告知，而且解问了闭于中断大概者搁弃医教辅帮查看的相闭问题.
晋中市中医院之阳早格格创做
中断大概搁弃医教辅帮查看告知书籍
患者姓名：李存秀
性别：男
年龄：54岁
病历号：132761
尊敬的患者、患者家属大概患者的法定监护人、授权委派人：
根据患者暂时的徐病情景，医死认为患者应当交受医教辅帮查看，然而是患者当前中断大概者搁弃尔院医护人员修议的以下医教辅帮查看名目：
背部CT、腰椎核磁
特此告知大概出现的成果，请患者、患者家属大概患者的法定监护人、授权委派人严肃斟酌后决断.中断大概搁弃医教辅帮查看，为以去的诊疗战治疗减少艰易，以至使本有徐病无法制愈大概者使患者丧得最好治疗时机，也有大概促进大概者引导患者牺牲；中断大概搁弃医教辅帮查看，有大概减少患者其余没有成预料的危害及没有良成果.
患者、患者家属大概已年谦18周岁且具备实足民事止为本领，尔中断大概搁弃医院对于尔的医教服务.医护人员已经背尔阐明了交受调理步伐对于尔的徐病治疗的要害性战需要性，而且已将中断大概者搁弃医教辅帮查看的危害及成果背尔做了仔细的告知.尔仍旧脆持中断大概搁弃医教辅帮查看.
医护人员签字签字日期年月日

拒绝检查、治疗同意书

拒绝检查、治疗同意书
xx医院拒绝检查治疗告知书
患者姓名：xxx性别：x年龄：xx岁科别：xx床号：xx 住院号：xx
诊断：xxx
一、医师告知事项
患者(或家属)拒绝接受我院医务人员建议的以下医疗措施：血常规、空腹血糖、肝肾功、心电图、胸片、大便常规、小便常规等。

因拒绝该医疗检查措施有可能延误患者病情，对患者的健康和生命造成巨大风险，特向患方对相关风险作出告知，可能对患者健康甚至生命安全造成的危险及不良后果包括但不限于：
1．对患者的生命安全构成严重危害，有可能促进患者死亡；
2．将使患者原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机；
3．有可能会导致患者出现各种感染或原有感染加重、伤、口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或时间的延长；
4．有大概会招致患者某个或多个器官功用减退、部分或全部丧失，如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功用，招致出现功用障碍、诱发其他疾病、出血、休克等。

5．有可能会导致患者外貌的变化，且这种变化是无法预料的；
6．将大概会使原来的各项治疗花费变成浪费；
7．其他。

医师签名：年月日
二、患者声明
本人已经获得充足时间就自己的状况以及拒绝此医疗措施的决定提出问题，医务人员已经向本人解释了此医疗措施在医学上的依据和必要性。

本人自愿承担拒绝此医疗措施的风险和后果。

拒绝此医疗措施而产生的不良后果与医院及医务人员无关。

患者(或家属)签名：年月日
与患者关系：。

拒接诊发热患者承诺书

拒绝诊断发热患者承诺书
在新型冠状病毒疫情的背景下，为了保障医生和其他患者的健康，我们医院的
医务人员决定暂时拒绝接诊所有发热患者。

为了明确我们的立场，并让患者了解我们的决定，我们起草了以下拒接诊断发热患者承诺书。

承诺内容
我们承诺，在新型冠状病毒疫情期间，我们将暂时拒绝接诊所有发热患者。

这
是为了保障医生和其他患者的健康，并减缓病毒传播的风险。

我们理解这对一些患者可能会带来不便，但为了控制疫情并保证患者的安全，我们认为这是必要的措施。

在此，我们也呼吁患者和家属，如果您或您的家人出现发热、咳嗽等症状，应
尽快向公共卫生部门寻求帮助。

公共卫生部门有专业的医护人员和设备，可以进行病情诊断和治疗，并为您提供必要的服务和支持。

另外，我们也将加强医院内部的疫情防控工作，确保医院环境的清洁和卫生，
减少人员聚集和交叉感染的可能性。

我们会尽最大的努力保障医务人员的健康和安全，并为患者提供最好的服务。

结束语
在这个特殊的时期，我们应当满怀信心和责任心，共同防范和控制新型冠状病
毒疫情。

作为医务人员，我们深知自己的职责和使命，我们会尽全力为患者提供优质的医疗服务，并为公共卫生事业做出贡献。

同时，我们也希望患者和家属能够理解和支持我们的决定，共同努力抗击疫情，保护自己和他人的健康。

谢谢大家的理解和合作。