拒绝检查或治疗同意书

1.基本情况

患者姓名性别年龄科室床号

诊断，患者因病情需要，需给予检查或治疗，目的是。

2.不良后果

建议患方积极配合我院医务人员对患者采取的以下医疗措施：。若患方拒绝实施该医疗措施，有可能对患者的健康或和生命造成巨大风险，可能的危险及不良后果包括但不限于如下情况：（提示：要根据实施的措施来选择或重新书写！）

2.1对患者的生命安全构成严重危害，有可能促进患者死亡；

2.2将使患者原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机；

2.3有可能会导致患者出现各种感染或原有感染加重、伤口愈合延迟、疼痛等各种症状加重或时间延长；

2.4有可能会到最后患者某个或多个器官功能减退、部分或全部丧失，如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能，出现功能障碍，诱发其他疾病、出血、休克等。

2.5可能会导致患者外貌的变化，而且这种变化是无法预料的。

2.6可能会使原来的医疗花费失去应有的作用。

2.7可能出现其他不可预料的风险及不良后果。

3.医师意见

我已经将患者接受此检查或治疗的重要性和必要性以及拒绝或放弃的风险向患方（或法定监护人）进行告知且解答了关于拒绝治疗的相关问题。

4.患方意见

医务人员已经向患者及家属解释此医疗措施产生的风险和不良后果，拒绝此医疗措施二产生的不良后果与医院及医务人员无关。

我方愿意承担拒绝此医疗措施产生的风险和不良后果，拒绝此医疗措施而产生的不良后果与义务人员无关。

告知医师：年月日

患方签名：与患者关系年月日