何谓中心静脉(动静脉)
中心静脉穿刺流程图解
中心静脉穿刺流程图分享一何谓中心静脉？中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，主要指双侧的颈内静脉和锁骨下静脉。
如图二为何要做中心静脉穿刺？1迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗得以顺利实施。
经常在急、危病人的抢救治疗使用，在急诊科和抢救治疗时常见。
2监测中心静脉的压力，指导临床液体的输入。
在休克病人和手术中的病人中使用。
3大中型手术病人，因为长时间的禁食，需要较长时间的禁食时为了进行静脉营养治疗时使用。
4为了放置临时或永久性起搏器，常用于心律失常病人。
5静脉造影或经静脉的介入治疗：如进行血液透析或血将置换过滤（血滤）、静脉支架的放置等。
6肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤坏死。
三中心静脉穿刺和置入导管的风险。
我们都知道，任何医疗操作都会存在风险，而具体风险的种类却又与你在哪个部位操作有关。
从颈内静脉和锁骨下静脉解剖图上可以看出，二者均处于胸腔顶部的肺尖、动静脉是相伴而行、距离心脏近等。
因此，在这里操作可以出现如下风险：1气胸、空气栓塞：心脏在舒张时和胸腔配合至心脏和胸腔压力低于外界大气压而成负压状态，外界空气容易进入胸腔和心脏而产生气胸和空气栓塞（肺栓塞）。
这是致命性的风险，一旦出现可有生命危险。
2局部血肿、血胸、局部感染、败血症：如果病人凝血功能差或者误穿动脉时会因为动脉压力高或血液不容易凝固进入胸腔或皮下而形成血胸和皮下血肿，时间长了会出现感染导致败血症的发生。
3穿刺不成功：因为局部解剖变异或体位不恰当或选择穿刺点和进针角度不合适可以造成穿刺不成功，而多次多点多角度穿刺又可以增加上述风险出现的机率。
故不主张以增加上述风险出现的机率为代价行多次多点多角度穿刺，有时换一个人穿刺时反而更容易成功而且不以增加风险的出现机率。
通过上述的介绍，我们可以了解到，中心静脉穿刺术前同意书的内容就是这么来的。
由此，也可以类推其他医疗操作的风险由来。
我相信：没有任何一个医生会有意夸大穿刺等操作的风险，而且也没有哪一个医生有这份闲心杜撰一份危言耸听的文书来吓唬病人和家属四哪些医生应该掌握中心静脉穿刺？中心静脉穿刺是一项非常重要的专科性穿刺，尤其在遇到急救病人时，这根中心静脉导管将会成为一根救命的导管。
生理学血液循环专业知识培训
毛细淋巴管→集合淋巴管（管壁有平滑肌） →细淋巴管→淋巴管（具瓣膜）→ 胸导管(100ml/h) 、右淋巴管(20ml/h) →静脉
（二）淋巴旳生理功能 淋巴液回流带回红细胞，蛋白质和脂肪。
小结：第三节 血管生理
即舒张压+1/3脉压，为100mmHg (13.3kPa )。
主动脉和外周动脉旳脉压、平均压、血流变化
3.影响动脉血压旳原因 （1）心脏搏出量:
搏出量↑,心缩期射入动脉血量↑→收缩压↑， 舒张压变化不大，脉压↑
一般情况下，收缩压旳高下主要反应搏出量旳多少，
（2）心率： 心率↑，心舒期缩短→心舒期大A血液向外周 流出↓，心舒期大动脉余血量↑→舒张压↑， 收缩压变化不大，脉压↓
五、微循环（microcirculation） 微动脉和微静脉之间旳血液循环。
进行血液和组织之 间旳物质互换。
（一）微循环旳构成： 1. 微循环迂回通路： 微动脉 后微动脉 毛细血管前括约肌 真毛细血管 微静脉
增进物质互换
2.直捷通路（thoroughfare channel）: 微动脉 后微动脉 通血毛细血管 微静脉
血流速度与血流量成正比，与血管截面积成反比。 1. 泊肃叶定律 （ Poisenille’s law）
Q=π（P1-P2)r4/8 ηL 器官血流量主要取决于该器官阻力血管口径
2. 层流（laminar flow）和湍流（turbulent flow）
正常旳血液流动呈层流， 管道轴心处流速最快， 周围最慢。
2. 组织液胶渗压(πi) : 如毛细血管通透性↑
3. 血浆胶体渗透压(πc) : 如营养不良
中心静脉穿刺——三思而后行
中心静脉穿刺——三思而后行来源：牛X文、血管通路999随着各级医院麻醉水平提高和设备普及，大家对于各种穿刺操作的积极性也越来越大。
动静脉穿刺，给予了我们一些数据，也是医生们显身手的机会。
但是，任何操作都是有一定风险的，有些数据不能指导临床，或者可有可无，而并发症的出现，给病人带来的是痛苦和经济损失，给医务人员，带来的是负疚，和医闹风险。
这里，我们先拿中心静脉穿刺说事。
十多年前，本人所在单位一个真实病例：一位老年女性，行血管搭桥手术，全麻后开始颈内静脉穿刺，结果套管鞘损伤颈内和锁骨下静脉接口处，导致胸内出血，紧急抢救。
手术取消，患者进ICU。
后来在ICU 出现一系列并发症。
患者的女儿是麻醉护士，女婿是律师，好戏就此开始… …以上例子，只是一个典型。
中心静脉穿刺，绝不是免费午餐，其并发症的总体发生率约15% （米勒2009）。
有些并发症，如气胸，血胸，心包填塞，是十分可怕的。
2011年英国医疗系统律师委员会的文章表明，中心静脉穿刺的并发症，自1995－2009年，有 25 例因为中心静脉穿刺而上法庭的案例，其中 20 例为“严重” 案例，10 例死亡，赔偿总额为 160万英镑，中位数为 2.7 万英镑。
如果非要用中心静脉穿刺，那么一定的风险可以理解。
那么，哪些是非用不可的？我们先看看，中心静脉穿刺，是为了什么：1、给大量液体：外周无静脉，或认为外周静脉不够，特别是对于外伤，肝移植等手术；2、测量中心静脉压，也就是说，想监测前负荷；3、给血管活性物质；4、抽出心房内气体。
但仔细想想，以上的目的，一定要做中心静脉穿刺，才能达到吗？1、外周静脉问题：麻醉医生，应该是外周静脉的最高手。
如果能建立两个16号静脉，在未加压的情况下，其流量至少可达每分钟近400mL。
如果能做到 14 号静脉，则可达近近 600mL。
如果配合加压输血的设备，可以说绝大部分临床的失血性休克，可以用两个大号外中静脉解决。
从液体动力学看，两个16号外周静脉（短而粗），效果要好于双腔或三腔中心静脉管（长，细）目前在一些急诊室，对于外周来不及建立通道的患者，骨髓内穿刺针，已经广泛采用。
静脉输液技术(外周及中心静脉)
留置期并发症的处理和预防（1）
并发症 导管相关 性感染
表现 局部皮肤红斑、触 1. 痛，有渗出物； 渗出物、导管或血 细菌培养细菌培养 2. 阳性； 3. 无明显原因的发热、 寒战、头痛、恶心、4. 高通气等； 严重时出现休克。
处理 对可疑病例行导 管细菌培养，阳 性者更换导管； 直接更换导管； 使用感染菌敏感 的抗菌素治疗； 根据个案情况具 体处理。
更换敷料
自下向上拆除原有敷料 检查穿刺点有无红肿、渗出、导管刻度、导管有无损坏， 皮疹等等。
再次洗手，打开无菌换药包。
用酒精消毒皮肤三次（避开穿刺点），直径达20cm 碘伏棉球清洁三次（以穿刺点为中心） 待干（确保敷贴粘贴得更牢
只能抽不能推 堵塞导管的再通 堵塞原因：血凝、药物沉积 堵塞程度：不完全 表现：输液速度减慢，但是仍可入液 处理：速度减慢的初期 ——及时用生理盐水脉冲方式冲管脉 冲冲管无法 缓解
穿刺点位于腹股沟韧带下方 2~3厘米，股动脉搏动的内侧1厘米， 针与皮肤呈45°角，对准对侧耳进针。
腹股沟韧带 耻骨结节
股管
股神经 股动脉 股静脉 缝匠肌 内转长肌
ARROW 中心静脉导管 独特的四大专利设计
由尾端置入导丝的蓝空针
有良好手感的导丝推送架
特殊聚脲胺酯材质的导管
一体化蓝色柔软尖端设计
– 神经损伤
– 导管位置放置错误 – 气胸、血胸
急性并发症的预防及处理（1）
并发症 表现
处理
1.
预防
1.
空气栓塞
原因不明的突然缺 氧或心血管障碍； 肺部水泡音，肺高 压，呼吸困难； 中心静脉、肺动脉 压力升高，胸痛， CO降低，低血压； 病人出现烦躁、意 识淡漠或昏迷等精 神症状。
中心静脉血管通路给药相关知识解答
中心静脉血管通路给药相关知识解答当需要持续给予患者腐蚀性药物、肠外营养或渗透压超过900 mOsm/L的液体药物治疗时，应根据适应证选择适宜的中心静脉血管通路装置进行输液治疗。
临床常用的中心静脉血管通路装置包括经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉置入的中心静脉导管（central venous catheter，CVC），经颈内静脉或锁骨下静脉的完全置入式导管的输液港，经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）。
相关名词定义静脉治疗（infusion therapy）：将各种药物（包括血液制品）及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血；常用工具包括：注射器、输液（血）器、一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、CVC、PICC、输液港及输液附加装置等。
中心静脉导管（central venous catheter，CVC）：经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置入，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。
经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）：经贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉、颈外静脉（新生儿可通过大隐静脉、颞静脉、耳后静脉等）置入，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。
输液港（implantable venous access port）：完全置入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。
无菌技术（aseptic technique）：在执行医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入机体，保持无菌物品及无菌区域不被污染的技术。
导管相关性血流感染（catheter related blood stream infection，CRBSI）：携带血管内导管或拔除血管内导管48 h内的患者出现菌血症或真菌血症，合并发热（体温>38 ℃）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外无其他明确感染源。
中心静脉穿刺
中心静脉穿刺适应症1．心力弱竭、休克、严重创伤及大手术后须进行中心静脉压监测者。
2．胃肠道大手术后、短肠综合征、高位肠瘘、消化道阻塞长久不可以进食，须行完整胃肠道外营养者。
3．须长久静脉输液而四周血管塌陷、硬化、纤细柔弱不易穿刺者。
在外周静脉塌陷时可使用颈内和锁骨下静脉，赐予高张或刺激性溶液。
禁忌症1．凝血功能阻碍或浑身肝素化的病人。
2．胸部畸形、解剖标记不清或严重肺气肿病人，肺尖部位过高易发生气胸者。
3．躁动不安没法拘束者。
4．不可以取肩高头低位的呼吸急促病人应尽量防止行锁骨下静脉穿刺。
5．做过颈部手术、解剖地点发生显然改变者以及局部有感染灶者应防止行颈内静脉穿刺。
操作步骤演示1．锁骨下静脉穿刺插管术（1）经锁骨上穿刺术：①采纳头低肩高位或平卧位（肩下垫枕），头转向对侧（一般采纳右边颈部进针），显现胸锁乳突肌外形。
以甲紫画出该肌锁骨头外侧缘与锁骨上缘所形成的夹角，该角均分线的顶端或后来0.5cm 左右处为穿刺点。
② 惯例皮肤消毒，铺无菌洞巾。
③ 于预先标记的进针点，以注射器抽吸 1%普鲁卡因，行皮内与皮下浸润麻醉，针尖指向胸锁关节，进针角度为30°~40°，边进针边抽回血并调整进针方向、角度与深度，试穿刺锁骨下静脉。
一般进针 2.5~4cm 即达锁骨下静脉。
④助手预先以注射器抽吸生理盐水，将硅胶管膨大的一端装入注射器筒内；另一端从注射器管口穿出并插入穿刺针腔内，连结穿刺针及注射器，按试穿方向及角度将穿刺针快速经过皮肤，穿刺锁骨下静脉，见回血后迅即推动硅胶管，硅胶管即随液体进入血管。
以手指压住穿刺针顶端，将针退出，边退针边向内插入硅胶管，轻轻退出穿刺针。
连结输液接头并固定接口、固定输液导管及硅胶管。
（ 2）经锁骨下穿刺术：①体位及准备同经锁骨上穿刺插管法。
②取锁骨中点内侧 1~2cm 处（或锁骨中点与内 1/3 之间）的锁骨下缘为穿刺点，一般多项选择用右边。
③局部以 1%普鲁卡因浸润麻醉，在选定的穿刺点处进针，针尖指向头部方向，与胸骨纵轴约呈45°角，与胸壁平面呈15°角，以恰能穿过锁骨与第 1 肋骨的空隙为准。
中心静脉置管术(颈内静脉)
3 穿刺一个点未成功，可选择其他穿刺点或改用其 他方法，否则可造成血肿及感染。
4、留置导管要固定牢固防止脱出，术后定期穿刺点
消毒。
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常见并发症
一、气胸：气胸是颈内静脉穿刺置管最常见的并 发症之一。在颈内静脉穿刺时，穿刺针与额面角 度大于30度易穿破胸膜发生气胸。如在穿刺时 或后病人出现呼吸困难，同侧呼吸音减弱或抽出 气体，就要考虑此并发症的可能。处理：病人立 即去枕平卧，吸氧，保持病人情绪稳定，拍摄胸 片。如气胸在15%-20%以下，可以观察病情， 让气胸自行吸收，如果气胸大于30%就要穿刺 抽气或行胸腔闭式引流。
中心静脉置管术(颈内静脉)
赣州民生结石病医院 麻醉科 钟小军
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一、何谓中心静脉？
中心静脉是指距离心脏较近的大静脉， 主要指双侧的颈内静脉和锁骨下静脉。 颈内静脉置管术是指经皮穿刺颈内将导 管插入上腔静脉以测量中心静脉压或进 行治疗。是抢救急危重病人广泛采用的 方法之一。
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物品准备
中心静脉穿刺包：内有中 心静脉留置管，穿刺针、导管 钢丝、扩张管、固定夹，针线、 注射器、无菌切口膜，肝素帽； 另备、无菌手套，肝素、利多 卡因，生理盐水 。
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操作步骤
一、定位： 颈内静脉在解剖上位于颈动脉的外侧，且梢靠 前；行至甲状软骨水平，颈内静脉正好在胸锁 乳突肌后面。若将锁骨作为底边，胸锁乳突肌、 胸骨端的外侧缘和锁骨缘的内侧缘，共同围成 一个三角形，称胸锁乳突肌三角，颈内静脉正 好位于此三角的中心位置，在三角形的顶端处 约离锁骨上缘2-3横指作为进行点。通常进路 有三种方法：前路、中路、后路。上面讲的定 位是中路法。因为中路不易误入颈动脉，也不 易伤及胸膜腔，方法简便、可靠。
老年患者长期中心静脉导管与动静脉内瘘的比较研究
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·临床研究·
老年患者长期中心静脉导管与动静脉内瘘的比较研究
崔文浩，李钰，王巨昆，罗涛 *
( 北京首都医科大学宣武医院普通外科，北京 100053)
摘要：目的 对比长期中心静脉导管 (CVC) 与自体动静脉内瘘 (AVF) 在老年患者血液透析患者中的临床价值。方法 选择我院 老年行中心静脉导管透析患者与自体动静脉内瘘患者各 55 例和 52 例，回顾性分析患者的年龄、性别、BMI 值、是否罹患糖 尿病等一般资料，并且根据年龄将患者分为低年龄组和高年龄组，最后通过比较两组患者生存时间长短来选择透析通路方式。 结果 低年龄组 (65~74 岁 ) 患者使用 AVF 的平均生存时间显著优于 CVC 组，而高年龄组 (75~84 岁 )AVF 患者的平均生存时 间较 CVC 组并没有显著差异。结论 目前血液透析患者首选依然应该是 AVF，但是，对于高龄患者，尤其预期寿命在 3 年以 内的患者，虽然 AVF 也有充足的时间成熟，但根据我中心的经验，使用 CVC 进行维持性血液透析的生存期较 AVF 并没有显 著差异，应该充分考虑到患者的个体差异，给患者提供相对“个性化”的透析通路方案。 关键词：老年；长期中心静脉导管；自体动静脉内瘘；血液透析 中图分类号：R459.5 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1671-3141.2021.06.098 本文引用格式：崔文浩 , 李钰 , 王巨昆 , 等 . 老年患者长期中心静脉导管与动静脉内瘘的比较研究 [J]. 世界最新医学信息文 摘 ,2021,21(06):235-236,239.
0 引言
血液透析通路是维持血液透析 (hemodialysis, HD) 的生 命线，选择最适合透析患者的血管通路对透析疗效至关重要。 目前有多种血透通路应用于临床，最常用的血液透析通路主 要有自体动静脉内瘘 (autogenousarteriovenousfistula,AVF) 与 中心静脉导管 (centralvascular cannula,CVC)。因为 AVF 具有 一期通畅率高、并发症较少以及花费较低等特点 [1-2]，目前很 多指南均推荐 AVF 作为首选的透析通路 [3]。但 AVF 在建立 以后需要经过 2-8 周的成熟期，在这期间患者无法使用 AVF 进行透析，并且 AVF 还具有一定的可能性无法按时成熟。对 于预期寿命相对较短的高龄患者，患者死亡之前可能仅仅使 用了几次 AVF，甚至没能等到 AVF 成功成熟患者就已经死 亡，此时 AVF 的长期优势优点未能得到充分的发挥。在这种 患者人群中，可能 AVF 并不是最完美的解决方案。本研究旨 在通过比较在我院行 AVF 和 CVC 的老年患者生存时间，寻 找到最优的透析通路方案。
生理1
生理学1、反射：在中枢神经系统参与下，机体对内外环境刺激所作出的规律性反应。
2、神经调节：指通过神经系统的活动对生物体各组织、器官、系统所进行的调节3、体液调节：体液调节是指体内的一些细胞能生成并分泌某些特殊的化学物质，经体液运输。
4、反馈：反馈又称回馈，指将系统的输出返回到输入端并以某种方式改变输入，进而影响系统功能的过程，即将输出量通过恰当的检测装置返回到输入端并与输入量进行比较的过程。
5、负反馈：指某些生理的或病理的效应反过来影响引起这种效应的原因起减弱作用的叫负反馈。
6、正反馈：指某些生理的或病理的效应反过来影响引起这种效应的原因，起增强作用的叫正反馈1、易化扩散：易化扩散指一些不溶于脂质或脂溶性很小的物质，在膜结构中一些特殊蛋白质分子的“帮助”下，从膜的高浓度一侧向低浓度一侧的移动过程。
2、阙强度：在刺激作用时间和强度－时间变化率固定不变的条件下，能引起组织细胞发生兴奋所需的最小刺激强度。
1、内环境：细胞在体内直接所处的环境即细胞外液，称之为内环境2、血细胞比容：血细胞在全血中所占的容积百分比，称血细胞比容7、血浆：血浆是血液的液体成分，血细胞悬浮于其中。
8、血清：血液凝固后,在血浆中除去纤维蛋白分离出的淡黄色透明液体9、红细胞悬浮稳定性10.血液：血液是流动在心脏和血管内的不透明红色液体，主要成分为血浆、血细胞。
11体液：机体含有大量的水分，这些水和溶解在水里的各种物质总称为体液12血液凝固：血液从流动的液体状态变成不能流动的胶冻状凝块的过程即为血液凝固13心肌自动节律性：心肌组织能够在没有外来刺激得情况下自动的发生节律性兴奋地特性，称为自动节律性，简称自律性。
14、窦性心律：窦房结每发生1次冲动，心脏就跳动1次，在医学上称为“窦性心律”15、异位心律：如果心跳不是由窦房结的激动引起的，而是由其以外的细胞群，比如心房的其他部位的细胞、心室的细胞等自行发出的电冲动引起的心跳16、房室延搁：兴奋在房室交界处的缓慢传播而至耗时较长的现象称为房室延搁。
《动静脉置管护理》
适应症与禁忌症
禁忌症 • 穿刺部位或其附近存在感染。 • 凝血功能障碍；对已使用抗凝剂患者，最
好选用浅表切 处于肢体远端血管。 • 患有血管疾病的病人，如脉管炎等。 • 手术操作涉及同一部位。 • ALLEN试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压。
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ALLEN试验
• 有关桡动脉与尺动脉完整性 的检查
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中心静脉置管的适应症
• 体外循环下各种心血管手术 • 估计术中将出现血流动力学变化较大的非
体外循环手术 • 严重外伤休克以及急性循环衰竭等危重病
人的抢救 • 需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗 • 经静脉放置临时或永久心脏起搏器
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中心静脉置管的适应症
• 外周静脉穿刺困难的病人 • 肿瘤患者化疗 • 中心静脉压监测（CVP） • 建立临时、永久快速血透通路 • 引流胸腔积液
4、如果脉波及SPO2未恢复，或者脉波低矮 ，证明桡动脉供血不良。
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方法—物品准备
• 冲洗装置 • 传感器 • 连接管道
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方法—测量部位
• 部位：桡动脉、股动 脉、足背动脉、腋动 脉、肱动脉
注：在周围动脉不同部 位测压时，测得的结 果不但压力数值不同， 而且波形也有显著不 同。
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• 中心静脉（centrral vascuiar access device ，CVAD）：是指为向静脉内连续或 间断输液而将导管置入中心静脉，导管头 端位于上腔静脉。
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何谓中心静脉
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中心静脉穿刺目的
• 迅速开通大静脉通道 • 监测中心静脉压力 • 静脉营养治疗 • 放置临时或永久性起搏器 • 静脉造影或经静脉的介入治疗 • 肿瘤病人化疗
2024中心静脉导管透析CVC相关血流感染
2024中心静脉导管透析CVC相关血流感染血液透析是终末期肾脏病患者肾脏替代治疗的主要方法，血管通路首选自体动静脉内瘦。
中心静脉导管(CVC)也是血液透析患者最后的生命线，且随着医学观念的进步，以逐渐〃以内屡优先〃转向为〃以患者为中心〃，因此，患者的最优解并不一定就是自体动静脉内屡了。
随着透析患者逐年增多、透析龄延长、老龄化等原因，血透患者CVC的使用率逐渐增多。
导管相关的并发症，尤其是导管相关血流感染(CRBSI)对患者危害很大，严重者威胁患者的生命安全，日益引起人们的重视。
感染是目前已知的、较严重的血液透析并发症之一，其不仅会导致患者病情不断恶化，且易诱发其他并发症导致患者死亡。
维持性血液透析患者死亡原因主要是心血管、感染、脑血管意外，感染是维持性血液透析患者第2位死因。
所以，正确认识血透导管感染的危险因素及积极预防极其重要。
01临床表现和诊断血液透析开始数分钟至数10分钟，患者出现畏寒、寒战、发热等全身症状，这是血透导管感染的典型表现。
少数患者可以出现延迟发热，即血液透析结束后低热，这与感染的细菌数量和毒力有关。
当患者出现这些症状后，需要留取血培养标本确诊并指导下一步治疗。
血液透析导管相关血流感染的诊断需要抽取外周血培养标本，且要求从血透导管口直接抽取的血标本培养结果和外周相同，细菌数是外周标本的3倍以上；或从血透导管口直接抽取的血培养标本培养结果和外周相同，培养阳性报警时间至少比外周标本早2h;或导管尖端培养出和外周血标本一样的细菌（需要拔除导管）。
02导管相关感染专科原因分析1患者因素血液透析治疗清除患者体内毒素的过程中会有少量蛋白流失，老年透析患者消化功能减退，蛋白质、维生素、膳食纤维等摄入减少，导致营养不良，机体抵抗力低下。
尤其是糖尿病患者，糖代谢紊乱、免疫功能低下、防御功能降低发生感染的风险比普通人群高。
高龄、低蛋白血症.血红蛋白水平低.营养不良、糖尿病.使用免疫抑制剂是发生血透导管感染的危险因素。
中心静脉穿刺置管术2018.07.19
• 锁骨下导管较隐敝，不影响活动及外观，虽然穿刺
时并发症可能会多一些，如果不成功时可改为颈内
静脉穿，如果再不成功，只能做股静脉了。
适应证
• 外周静脉穿刺困难
• 长期输液治疗
• 大量、快速扩容通道 • 胃肠外营养治疗 • 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） • 血液透析、血浆置换术
• 危重病人抢救和大手术期行CVP监测
• 放置起搏器电极
相对禁忌证
• 上腔静脉、锁骨下静脉、颈内静脉等通路不畅或损伤 • 严重出、凝血障碍的患者； • 严重的感染性疾病及糖尿病患者； • 穿刺部位皮肤存在感染、破溃等； • 麻醉剂及肝素过敏者； • 意识不清不能配合操作者；
便及时处理。
何谓中心静脉
• 中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，主要指双侧
的颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。如图
颈内静脉的解剖
• 颈内静脉从颅底颈内静脉孔穿出，颈内静脉、颈动脉与迷走神经 包裹在颈动脉鞘内，与颈内和颈总动脉伴行。全程由胸锁乳突肌 （SCM）覆盖，上段位于SCM内侧，颈内动脉后方；中段位于SCM前 缘下面，颈总动脉后外侧；下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三 角间隙内，颈总动脉前外方。 • 后方：膈神经、椎静脉、锁骨下动脉、胸导管（左侧）。
骨下静脉。下面以照片文字形式说明整个穿刺过程和注意事项。
穿刺过程及应该注意的事项（4）
• 颈内静脉和锁骨下静脉穿刺时的体表标志、穿刺点位置，进针方 向、角度
穿刺过程及应该注意的事项（4）
• 消毒术区，包括锁骨下和颈内穿刺点在内，经防止锁内下穿刺处不
成功后换至颈内穿刺点。切忌在一处反复穿刺，这样能减少并发症
，否则会有气体经过管道进入血
管内而形成空气栓塞。
穿刺过程及应该注意的事项（3）
生理学练习4循环
第四章血液循环一、单项选择题1．心室肌细胞动作电位的主要特点是( )A．去极化过程快B．有快速复极初期C．形成2期平台D．3期复极化快E．4期膜电位稳定2．形成心室肌细胞动作电位0期除极的是( )A．Na+内流B．Ca2+外流C．K+内流D．K+外流E．Ca2+内流3．形成心室肌细胞平台期的是( )A．Na+内流B．Ca2+内流C．Ca2+内流，K+外流D．K+外流E．Na+-K+泵转运加速4．对心肌生理特性的说明，错误的是( )A．窦房结自律性最高B．房室交界传导最慢C．心肌有效不应期较长D．心室肌形成强直收缩而射血E．心肌收缩对细胞外Ca2+依赖性大5．窦房结细胞0期去极的离子基础是( )A．K+外流B．Ca2+内流C．Ca2+内流，K+外流D．Na+内流，K+外流E．Ca2+外流，K+内流6．下列可影响心肌细胞自律性高低的是( )A．0期去极速度B．2期Ca2+内流速度C．3期复极速度D．4期自动去极化速度E．钠泵转运速度7．心肌兴奋性周期变化过程中最长的时期是( )A．绝对不应期B．局部反应期C．有效不应期D．相对不应期E．超常期8．对心肌收缩性的说明，错误的是( )A．不发生强直收缩B．心房心室同步收缩C．左右心房同步收缩D．左右心室同步收缩E．对细胞外Ca2+浓度依赖性大9．心肌期前收缩后代偿间歇的形成是由于( )A．起搏点少发放一次冲动B．期前兴奋后心肌膜电位呈超极化C．窦房结发放节律兴奋延迟D．起搏点节律兴奋传导阻滞E．窦房结的兴奋落在期前兴奋有效不应期10．有关心率的说明中错误的是( )A．婴幼儿快于成人B．男性稍快于女性C．运动、激动时快于安静时D．呼吸与心率之比约为1：4～5E．体温升高1℃心率增快约10次/分11．对等容收缩期的说明，错误的是( )A．房室瓣关闭B．动脉瓣未开C．心室容积不变D．心室无血液进出E．室内压迅速下降12．室内压既低于大动脉内压，又低于房内压的时期是( )A．心房舒张初期B．等容收缩期C．射血期D．等容舒张期E．充盈期13．心室血液的充盈，主要依靠( )A．心房收缩作用B．心室舒张作用C．胸内负压作用D．心房舒张作用E．血液重力作用14．对心输出量的说明，错误的是( )A．左心多于右心B．搏出量与心率乘积C．衡量心功能的基本指标D．与心肌收缩能力呈正变E．与动脉血压呈反变15．心室肌的前负荷是指( )A．静脉回心血量B．射血后残剩血量C．心室肌收缩能力D．大动脉血压E．心室舒张末期充盈量16．与心搏出量呈反变关系的是( )A．静脉回心血量B．射血后残剩血量C．心室肌收缩能力D．动脉血压E．心率17．在体循环和肺循环，基本相同的是( )A．收缩压B．舒张压C．脉压D．外周阻力E．心输出量18．第一心音的产生主要是由于( )A．房室瓣关闭B．房室瓣开放C．动脉瓣关闭D．动脉瓣开放E．大动脉管壁振动19．人体60~70％的循环血量存在于( )A. 心脏B．主动脉C．小动脉和微动脉D．毛细血管E．静脉系统20．有关血压的下列叙述，错误的是( )A．血液对血管壁的侧压力B．能量来源于心肌收缩C．随血流耗能，血压渐降D．毛细血管口径最小，血压最低E．通常所说的血压是指肱动脉血压21．动脉血压形成的前提是( )A．血液具有粘滞性B．足够的血容量C．心肌收缩力D．外周血管阻力E．大动脉管壁的弹性22．平均动脉压等于( )A．(收缩压+舒张压)÷2 B．(收缩压+舒张压)÷3C．收缩压+1／3脉压D．舒张压+1／3脉压E．(收缩压+舒张压+脉压)÷323．安静状态下，我国健康成年人脉压的范围是( )A．4.0～5.3kPa B．5.3～8.0kPa C．8.0～10.7kPa D．12.0～17.3kPaE．17.3～20.0kPa24．心室舒张末期，动脉血压下降所达到的最低值称为( )A．收缩压B．舒张压C．脉压D．平均动脉压E．体循环充盈35．主要影响收缩压的因素是( )A．每搏输出量B．心率C．外周阻力D．大动脉管壁弹性E．循环血量／血管容积25．影响舒张压的主要因素是( )A．心输出量B．循环血量C．大动脉弹性D．外周阻力E．血液粘滞性26．循环系统中的容量血管是( )A．主动脉B．动脉C．静脉D．腔静脉E．毛细血管27．血管中血压最低的是( )A．微动脉B．毛细血管C．微静脉 D. 腔静脉E．小动脉28．关于中心静脉压叙述，错误的是( )A．指胸腔大静脉或右心房内血压B．心射血功能减弱时升高C．可作为临床补血补液量的指标D．正常值为4～12kPaE．回心血量增加使之升高29．微循环迂回通路的主要功能是( )A．维持血压稳定B．参与调节体温C．促进血液迅速回流D．维持血管内外液体正常分布E．实现物质交换30．血液循环中血流速度最慢的是( )A．微动脉B．主动脉C．小动脉D．毛细血管E．静脉31．血液循环中实现物质交换的是( )A．微动脉B．真毛细血管网C．动静脉吻合支D．微静脉E．毛细血管前括约肌32．组织液的生成与回流主要取决于( )A. 毛细血管血压B．血浆胶体渗透压C．组织液胶体渗透压D．组织液静水压E．毛细血管壁通透性33．血浆蛋白显著减少而引起水肿，主要是由于( )A．毛细血管血压降低B．血浆胶渗压升高C．有效滤过压增大D．毛细血管壁通透性增大E．淋巴回流减少34．心血管活动的基本中枢位于( )A．脊髓B．延髓C．脑桥D．丘脑下部E．大脑皮质35．维持动脉血压相对稳定的调节机制主要是( )CA．肾上腺素B．化学感受性反射C．压力感受性反射D．血管紧张素E．去甲肾上腺素二、多项选择题1．可用以测算心率和心律的是( )A. 脉搏B．心尖搏动C．动脉血压D．心音E．心电图2．在心动周期中，房内压<室内压<动脉压的时期是( )A．等容收缩期B．射血期C．等容舒张期D．充盈期E．全心舒张期3．窦房结细胞动作电位的特点有( )A．只有0、3、4三期B．0期去极化速度较慢C．0期去极速度快，幅度大D．无明显的1、2期E．4期电位不稳定，能自动去极化4．大动脉管壁的弹性作用具有( )A．缓冲收缩压B．维持舒张压C．使间断射血变成连续血流D．使脉压加大E．使脉压减小5．下述因素可引起收缩压升高的是( )A．搏出量增加B．心率加快C．外周阻力增加D．大动脉管壁弹性降低E．静脉回心血量增加6．影响组织液生成的因素有( )A．毛细血管血压B．血浆胶体渗透压C．织织液静水压D．组织液胶体渗透压E．动脉血压三、问答题1．绘出心室肌细胞动作电位波形，标明各期名称，说出其形成的离子基础。
生理复习概要
4、红细胞是如何生成的？其数量是如何调节的？ 红细胞的生成：
1）生成部位 成年人，红骨髓是红细胞生成的唯一部位。
2）生成原料 ①铁：铁是构成血红蛋白的重要原料，每天需要20-25mg铁用于 红细胞生成。铁的来源一为食物，正常膳食中，每人每天的食物 中含铁12~15g，仅需1~2mg补充吸收；二为红细胞在体内破坏后 释放的铁，每天约有25mg。 ②蛋白质：蛋白质是合成血红蛋白的必需原料，由食物供给。3）成熟因子 维生素B12和叶酸是促进骨髓中幼红细胞发育成熟的必不可少的物 质，它们作为辅酶参与DNA的合成。如果缺少这两种物质中的一 种，红细胞生成的量就会减少，红细胞发育也比较幼稚，称为巨 幼红（大）细胞性贫血。
a.载体 易化扩散，结构特异性（高） 饱和（现象）性 竞争性抑制；b.通道 易化扩散，相对特异性 存在通道阻断剂 通道状态的可控性及突变性
6、试述Na+-K+泵的作用及生理意义。
1）转运的物质及方向 将胞内的钠泵至胞外，同时将胞外的钾泵至胞内，使细胞膜内外表 现出胞外高钠，胞内高钾状态。
3）能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形状的盐溶液,称为 等张溶液。0.9%NaCl溶液既是等渗溶液又是等张溶液。 3、红细胞的可塑变形性：
红细胞在通过口径比它直径小的毛细血管和血窦孔隙时，常发生 卷曲变形，通过后又恢复原状，这种变形称为可塑性变形。正常 的红细胞为双凹圆碟形，有利于可塑性变形。
传递特点：①单向传递。②时间延搁。③可靠性传递。④易受环境因素和药物影响。
第三章 血 液
1、血浆与血清有何区别？
血清与血浆的区别：前者缺乏纤维蛋白原和少量参与凝血的其他血 浆蛋白质，但又增添了少量凝血时由血小板释放出来的物质。
中心静脉压测量的意义及并发症
中心静脉测压一中心静脉压的测定1 CVP监测的临床意义中心静脉压（central venous pressure，CVP)是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力，是反映右心功能和血容量的常用指标，通过它可判断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况，有别于周围静脉压力。
后者受静脉腔内瓣膜与其他机械因素的影响，故不能确切反映血容量与心功能等状况。
CVP测定常用于：1.急性心力衰竭：2.大量输液或心脏病人输液时；3.危重病人或体外循环手术时。
CVP正常值为0．49—1．18kPa(5一12cmH2O)，降低与增高均有重要临床意义。
如休克病人CVP<0．49kPa表示血容量不足，应迅速补充血容量。
而CVP>0．98kPa，则表示容量血管过度收缩或有心力衰竭的可能，应控制输液速度或采取其他相应措施。
若CVP>1．47一1．96kPa表示有明显心力衰竭，且有发生肺水肿的危险，应暂停输液或严格控制输液速度，并给予速效洋地黄制剂和利尿药或血管扩张剂。
如有明显腹胀、肠梗阻、腹内巨大肿瘤或腹部大手术时，利用股静脉插管测量的CVP可高达2．45kPa以上，但不能代表真正的CVP。
少数重症感染患者虽CVP<0．98kPa，也有发生肺水肿者，应予注意。
2注意事项1)．如测压过程中发现静脉压突然出现显著波动性升高时，提示导管尖端进入右心室，立即退出一小段后再测，这是由于右心室收缩时压力明显升高所致。
2)．如导管阻塞无血液流出，应用输液瓶中液体冲洗导管或变动其位置；若仍不通畅，则用肝素或枸橼酸钠冲洗。
3)．导管留置时，需用抗凝剂冲洗，以防血栓形成；留置时间，一般不超过5天，时间过长易发生静脉炎或血栓性静脉炎。
3操作方法1）静脉选择:经锁骨下静脉或右颈内静脉穿刺插管至上腔静脉。
经右侧腹股沟股静脉插管至下腔静脉。
一般认为上腔静脉测压较下腔静脉测压更能准确反映右房压力尤其在腹内压增高等情况下。
2）中心静脉搏压测定装置：一端接中心静脉导管用心电监护仪，通过换能器，放大器和显示仪，显示压力波形与记录数据。
中心静脉穿刺术,最全面
中心静脉穿刺术[适应证]1．需要开放静脉通路，但又不能经外周静脉置管者。
2．需要多腔同时输注几种不相容药物者。
3．需要输注有刺激性、腐蚀性或高渗性药液者。
4．需要血流动力学监测的危重患者。
5．需要为快速容量复苏提供充分保障的患者。
[禁忌证]一般禁忌证包括穿刺静脉局部感神或血栓形成。
相对禁忌证为凝血功能障碍，但这并非绝对禁忌证。
[操作方法及程序]目前在ICU中多采用导引钢丝外置管法(Seldinger法)。
常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。
一、锁骨下静脉穿刺技术穿刺进路的方法有锁骨下路和锁骨上路2种。
1．锁骨下路(1)体位：平卧，最好取头低足高位，床脚抬高15°~25°，以提高静脉压使静脉充盈，同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞，但对重症患者不宜勉强。
在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。
患者面部转向穿刺者对侧，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送人，而不致误人颈内静脉。
(2)穿刺点选择：如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第1肋骨相交处，即锁骨中1/3与外1/3交界处，锁骨下缘1~2cm处，也可怕锁骨中点附近进行穿刺。
如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/3-1/4处，沿锁骨下缘进针。
(3)操作步骤①术野常规消毒、铺巾。
②局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，针头与皮肤呈30~45°角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回血(深度与患者的体形有关)。
如果以此方向进针已达4~5cm时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。
应慢慢向后撤针并边退边抽回血。
在撤针过程申仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。
③试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用穿刺针置管，穿刺针方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推进0.1~0.2cm，使穿刺针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下。
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何谓中心静脉
何谓中心静脉？中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，主要指双侧的颈内静脉和锁骨下静脉
二为何要做中心静脉穿刺？
1迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗得以顺利实施。
经常在急、危病人的抢2监测中心静脉的压力，指导临床液体的输入。
在休克病人和手术中的病人中使用。
3大中型手术病人，因为长时间的禁食，需要较长时间的禁食时为了进行静脉营养治疗时使4为了放置临时或永久性起搏器，常用于心律失常病人。
5静脉造影或经静脉的介入治疗：如进行血液透析或血将置换过滤（血滤）、静脉支架的放6肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起
三中心静脉穿刺和置入导管的风险。
我们都知道，任何医疗操作都会存在风险，而具体风险的种类却又与你在哪个部位1气胸、空气栓塞：心脏在舒张时和胸腔配合至心脏和胸腔压力低于外界大气压而成负压状2局部血肿、血胸、局部感染、败血症：如果病人凝血功能差或者误穿动脉时会因为动脉压3穿刺不成功：因为局部解剖变异或体位不恰当或选择穿刺点和进针角度不合适可以造成穿通过上述的介绍，我们可以了解到，中心静脉穿刺术前同意书的内容就是这么来的。
由此，
四哪些医生应该掌握中心静脉穿刺？
中心静脉穿刺是一项非常重要的专科性穿刺，尤其在遇到急救病人时，这根中心静有名气的大医院，只有麻醉医生能进行此项技术，而我却认为：麻醉医生在麻醉完成后进行术前一天进行中心静脉穿刺置管，如果有问题可立即拍胸片，了解肺及胸腔情况，以便及时
五穿刺过程及应该注意的事项。
本节应该纯属于个人体会，给医生看是很有必要的。
但作为一个普通大众，多多了解无和所操作的医生来说，都是一种不祥的兆头。
在这一点上，病人和医生都是站在同一立场上1中心静脉穿刺前物品准备：一个已经消毒合格的静脉切开包或缝合包、肝素盐水一袋、2
已经消毒合格的静脉切开包或缝合包
单腔或双腔中心静脉导管一套（这是双腔中心静脉导管）
将要用到的物品整齐摆放在合适的位置
2 穿刺前管道的冲洗：穿刺前助手应该戴上口罩、帽子、无菌手套，打开静脉切开包，将要必须让他非常熟练地掌握物品准备和冲洗管道这个步骤。
冲洗管道见下图.
用肝素盐水冲满各种管道并予夹闭双腔
3穿刺时病人的体位：不管是颈内穿刺还是锁骨下穿刺，病人的体位往往是穿刺成功的关键的枕头，而用病号上衣转成轴，塞进病人两肩胛骨之间并偏向于穿刺侧，病人去枕，这样头下静脉向随同锁骨向前移动，这样就为我们穿刺锁骨下静脉提供了良好的位置。
穿刺成功的
病人去枕仰卧。