跌倒病人RCA分析PPT精选课件
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Asking Whys？
1.为什么病人没有家属陪同上洗手间？ 2.为什么不随身携带小便器？ 3.为什么宣教机制失效？ 4.为什么未对重点病人进行交接班？ 5.接班后值班护士对外出的病人有无评估？
鱼骨图要因分析(从“人机物环法” 五个方面分析）
护士因素
性格偏执， 拒绝家属陪同
对自己能力评估过高 未指导如厕技巧
患者肌力活动指引
肌力分 级
病人目 前活动
情况
活动指引
如厕指引
辅助器具 使用指引
跌倒风险
注意事项
0-2级、 3级伴身 体虚弱、 眩晕者
卧床
床上被动运动
3级
4级 4-5-级 5-级
坐位
在护士/治疗师指导下 ①坐站练习 ②翻身 练习 ③床上被动+主动运动 ④轮椅转移
紧扶步行/ 在护士/治疗师指导下
步态不稳 ①缓慢短距离扶行
人
2.全员培训考核，要求全部过关 （1）操作：床椅转移技巧
百度文库
（2）理论：相关知识、指引、新评估表的使用
机
1.根据科室情况，申请坐便椅一张 2.轮椅性能检查（刹车、安全带）
两周1次 中期班
1.建立宣教册两本，供病人翻阅，内容：案例警示（附跌倒受伤相片）、
物
防跌倒知识 2.申请轮椅铁链锁15条
3.病房木椅检查
两周1次 中期班
1.制定患者肌力活动指引
2.制定跌倒发生处理预案
3.制定宣教执行单（见附件）
4.在一览表标注防跌倒病人：评分高危、平衡差、练习行走、依从性差
5.检查评估单
每天
组长
6.管床护士、专项班反复讲解相关知识
每天
管床护士
法 7.交叉检查：病人反馈、知识掌握情况 8.每组抽查2-3人
每周1次 管床护士 每周1次 组长/护长
护理不良事件RCA分析
--防跌倒专题
前言
跌倒高危科室 RCA分析
主要内容
1 第一阶段个案发生过程 2 第二阶段近端原因分析 3 第三阶段根本原因确认 4 第四阶段发展改善行动
What Why How Action
1 第一阶段个案发生过程 What
• RCA小组成员：护士长，科室护士 • 问题：一名患者在入厕时跌倒 • 资料收集：患者病史，目击者的叙述、观
轻扶步行/ 步态不稳
②步态练习 ③平衡练习
单独步行 护士/治疗师/家属陪伴 步态较稳 步行
转移与 能独立完成床上翻身及卧坐转移，不能完成坐站转 平衡 移，行走不能，坐位平衡2级，站立平衡0级
事件流程时间表
时间 2/3
21/3 18：50
事件
患者入院，防跌倒评分，8分。予防跌倒宣教，床 头悬挂防跌倒标志。
患者由家属（母亲）陪伴坐轮椅外出散心，期间患 者尿急，独自上公共厕所，家属（母亲）未跟随进 公共厕所，患者先用双手扶厕所门两侧，意图站起 由于站立不平衡，躯体前倾，左下肢着地，跌倒。 患者无头部着地，意识清楚，呼叫家属，家属扶起 患者，推轮椅回病房。
评估不足（如厕情况、外出病人）
防跌意识薄弱、知识缺乏 不掌握如厕技巧 未落实防跌倒宣教
未做好交接班（值班护士对 本班高危病人不熟悉）
宣教方法、频次不足
核心制度落实不足
照护意识薄弱 防跌意识薄弱
无评价反馈机制
跌倒风险管理制度欠缺
防跌知识缺乏 不掌握如厕技巧
层级管理欠缺
无肌力活动指引
3 第三阶段根本原因确认 How
防跌倒专项方案
1.制定患者肌力活动指引 2.制定跌倒发生处理预案 3.制定宣教执行单 4.在一览表标注防跌倒病人：评分高危、平衡差、 练习行走、依从性差 5.检查评估单 6.管床护士、专项班反复讲解相关知识 法 7.交叉检查：病人反馈、知识掌握情况 8.每组抽查2-3人 9.设立新规： （1）发生跌倒事件，要求责任人书写：护记、不良 事件，并制作RCA分析课件 （2）发生跌倒及时检查相关文书的书写 （3）隐瞒不报者，扣当月奖金200元 10.检查厕所呼叫铃，发现问题及时维护
防跌倒专项方案
项目
具体内容
1.开会动员，将防跌倒作为本年度护理安全专项，
人人参与
人 2.全员培训考核，要求全部过关
（1）操作：床椅转移技巧，轮椅使用
（2）理论：相关知识、指引、新评估表的使用
机
1.根据科室情况，申请坐便椅一张 2.轮椅性能检查（刹车、安全带）
防跌倒专项方案
1.建立宣教册两本，作为护士宣教内容，供病人翻 阅，内容：案例警示（附跌倒受伤相片）、防跌 物 倒知识 2.申请轮椅铁链锁15条 3.病房木椅检查
跌倒案件回放.mp4
事件流程时间表
时间 19:20
事件
患者家属告知护士及值班医生，护士了解受伤经过 ，查看患者皮肤，左膝关节可见片状淤红，左足外 踝可见0.5*0.5cm皮损，测量生命体征正常。患者 诉左下肢疼痛，予扶他林外涂。上报护士长。
22/3 8:00
护士长、护理组长查看患者，安抚患者，了解跌倒 地点的环境，组织RCA分析，上报护理部
事件流程时间表
时间 23/3
事件
患者左下肢疼痛缓解，左下肢淤红已部分消褪，左 足外踝皮损处已结痂。患者出院。无投诉纠纷。
查看文字资料
1.有防跌倒评估：8分 2.床头有悬挂防跌倒提示牌 3.护理记录 4.患者肌力活动指引？ 5.病人转移技巧的培训？ 6.跌倒发生处理预案？
2 第二阶段近端原因分析 Why
察的资料，文件的记录
患者的一般资料
• 患者,男性,36岁,诊断:腰2椎体爆裂性骨折并 脊髓损伤术后
• 病史资料:患者有十余年的精神分裂症病史， 性格偏执，目前长期服用“氯氮平”
• 专科情况：
肌力
双上肢肌力正常. 右下肢近端肌力2级远端1级，左下肢近端肌力2+级， 远端肌力2-级
ADL 50分 日常生活部分依赖
9.设立新规：
（1）发生跌倒事件，要求责任人书写：护记、不良事件，并制作RCA
分析课件
组长/护长
（2）发生跌倒及时检查相关文书的书写
（3）隐瞒不报者，扣当月奖金200元
10.检查厕所呼叫铃，发现问题及时维护
两周1次 中期班
1.规划固定放置轮椅的区域，贴上相关警示和标签
环 2.凡是有轮椅的，提供铁链锁，要求
管理面
病区对防跌倒风险管理缺乏明确指引 病区对跌倒高危病患无提醒功能 护理层级管理欠缺
执行面
交接班制度未落实 评估不足（跌倒高危地点、如厕情况、 外出病人等） 宣教方法、频次不足 无评估患者及陪护的防跌知识知晓率
4 第四阶段发展改善行动 Action
防跌倒专项方案
项目
具体内容
时间安排 负责人
1.开会动员，将防跌倒作为本年度护理安全专项，人人参与
1.为什么病人没有家属陪同上洗手间？ 2.为什么不随身携带小便器？ 3.为什么宣教机制失效？ 4.为什么未对重点病人进行交接班？ 5.接班后值班护士对外出的病人有无评估？
鱼骨图要因分析(从“人机物环法” 五个方面分析）
护士因素
性格偏执， 拒绝家属陪同
对自己能力评估过高 未指导如厕技巧
患者肌力活动指引
肌力分 级
病人目 前活动
情况
活动指引
如厕指引
辅助器具 使用指引
跌倒风险
注意事项
0-2级、 3级伴身 体虚弱、 眩晕者
卧床
床上被动运动
3级
4级 4-5-级 5-级
坐位
在护士/治疗师指导下 ①坐站练习 ②翻身 练习 ③床上被动+主动运动 ④轮椅转移
紧扶步行/ 在护士/治疗师指导下
步态不稳 ①缓慢短距离扶行
人
2.全员培训考核，要求全部过关 （1）操作：床椅转移技巧
百度文库
（2）理论：相关知识、指引、新评估表的使用
机
1.根据科室情况，申请坐便椅一张 2.轮椅性能检查（刹车、安全带）
两周1次 中期班
1.建立宣教册两本，供病人翻阅，内容：案例警示（附跌倒受伤相片）、
物
防跌倒知识 2.申请轮椅铁链锁15条
3.病房木椅检查
两周1次 中期班
1.制定患者肌力活动指引
2.制定跌倒发生处理预案
3.制定宣教执行单（见附件）
4.在一览表标注防跌倒病人：评分高危、平衡差、练习行走、依从性差
5.检查评估单
每天
组长
6.管床护士、专项班反复讲解相关知识
每天
管床护士
法 7.交叉检查：病人反馈、知识掌握情况 8.每组抽查2-3人
每周1次 管床护士 每周1次 组长/护长
护理不良事件RCA分析
--防跌倒专题
前言
跌倒高危科室 RCA分析
主要内容
1 第一阶段个案发生过程 2 第二阶段近端原因分析 3 第三阶段根本原因确认 4 第四阶段发展改善行动
What Why How Action
1 第一阶段个案发生过程 What
• RCA小组成员：护士长，科室护士 • 问题：一名患者在入厕时跌倒 • 资料收集：患者病史，目击者的叙述、观
轻扶步行/ 步态不稳
②步态练习 ③平衡练习
单独步行 护士/治疗师/家属陪伴 步态较稳 步行
转移与 能独立完成床上翻身及卧坐转移，不能完成坐站转 平衡 移，行走不能，坐位平衡2级，站立平衡0级
事件流程时间表
时间 2/3
21/3 18：50
事件
患者入院，防跌倒评分，8分。予防跌倒宣教，床 头悬挂防跌倒标志。
患者由家属（母亲）陪伴坐轮椅外出散心，期间患 者尿急，独自上公共厕所，家属（母亲）未跟随进 公共厕所，患者先用双手扶厕所门两侧，意图站起 由于站立不平衡，躯体前倾，左下肢着地，跌倒。 患者无头部着地，意识清楚，呼叫家属，家属扶起 患者，推轮椅回病房。
评估不足（如厕情况、外出病人）
防跌意识薄弱、知识缺乏 不掌握如厕技巧 未落实防跌倒宣教
未做好交接班（值班护士对 本班高危病人不熟悉）
宣教方法、频次不足
核心制度落实不足
照护意识薄弱 防跌意识薄弱
无评价反馈机制
跌倒风险管理制度欠缺
防跌知识缺乏 不掌握如厕技巧
层级管理欠缺
无肌力活动指引
3 第三阶段根本原因确认 How
防跌倒专项方案
1.制定患者肌力活动指引 2.制定跌倒发生处理预案 3.制定宣教执行单 4.在一览表标注防跌倒病人：评分高危、平衡差、 练习行走、依从性差 5.检查评估单 6.管床护士、专项班反复讲解相关知识 法 7.交叉检查：病人反馈、知识掌握情况 8.每组抽查2-3人 9.设立新规： （1）发生跌倒事件，要求责任人书写：护记、不良 事件，并制作RCA分析课件 （2）发生跌倒及时检查相关文书的书写 （3）隐瞒不报者，扣当月奖金200元 10.检查厕所呼叫铃，发现问题及时维护
防跌倒专项方案
项目
具体内容
1.开会动员，将防跌倒作为本年度护理安全专项，
人人参与
人 2.全员培训考核，要求全部过关
（1）操作：床椅转移技巧，轮椅使用
（2）理论：相关知识、指引、新评估表的使用
机
1.根据科室情况，申请坐便椅一张 2.轮椅性能检查（刹车、安全带）
防跌倒专项方案
1.建立宣教册两本，作为护士宣教内容，供病人翻 阅，内容：案例警示（附跌倒受伤相片）、防跌 物 倒知识 2.申请轮椅铁链锁15条 3.病房木椅检查
跌倒案件回放.mp4
事件流程时间表
时间 19:20
事件
患者家属告知护士及值班医生，护士了解受伤经过 ，查看患者皮肤，左膝关节可见片状淤红，左足外 踝可见0.5*0.5cm皮损，测量生命体征正常。患者 诉左下肢疼痛，予扶他林外涂。上报护士长。
22/3 8:00
护士长、护理组长查看患者，安抚患者，了解跌倒 地点的环境，组织RCA分析，上报护理部
事件流程时间表
时间 23/3
事件
患者左下肢疼痛缓解，左下肢淤红已部分消褪，左 足外踝皮损处已结痂。患者出院。无投诉纠纷。
查看文字资料
1.有防跌倒评估：8分 2.床头有悬挂防跌倒提示牌 3.护理记录 4.患者肌力活动指引？ 5.病人转移技巧的培训？ 6.跌倒发生处理预案？
2 第二阶段近端原因分析 Why
察的资料，文件的记录
患者的一般资料
• 患者,男性,36岁,诊断:腰2椎体爆裂性骨折并 脊髓损伤术后
• 病史资料:患者有十余年的精神分裂症病史， 性格偏执，目前长期服用“氯氮平”
• 专科情况：
肌力
双上肢肌力正常. 右下肢近端肌力2级远端1级，左下肢近端肌力2+级， 远端肌力2-级
ADL 50分 日常生活部分依赖
9.设立新规：
（1）发生跌倒事件，要求责任人书写：护记、不良事件，并制作RCA
分析课件
组长/护长
（2）发生跌倒及时检查相关文书的书写
（3）隐瞒不报者，扣当月奖金200元
10.检查厕所呼叫铃，发现问题及时维护
两周1次 中期班
1.规划固定放置轮椅的区域，贴上相关警示和标签
环 2.凡是有轮椅的，提供铁链锁，要求
管理面
病区对防跌倒风险管理缺乏明确指引 病区对跌倒高危病患无提醒功能 护理层级管理欠缺
执行面
交接班制度未落实 评估不足（跌倒高危地点、如厕情况、 外出病人等） 宣教方法、频次不足 无评估患者及陪护的防跌知识知晓率
4 第四阶段发展改善行动 Action
防跌倒专项方案
项目
具体内容
时间安排 负责人
1.开会动员，将防跌倒作为本年度护理安全专项，人人参与