跌倒病人RCA分析PPT精选课件
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根因原因分析法(RCA) ppt课件
培训
加强特殊时段书写质量 全院统一书写格式
制定规范
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33
鱼骨图的制作
步骤一：写主要问题、画主骨 步骤二：画大骨、分析大要因（人机物法环） 步骤三：画中骨、分析中要因 步骤四：画小骨、分析小要因 步骤五：（必要时画孙骨、再分析要因） 步骤六：选要因，并在鱼骨图上用特殊符号标示 步骤七：填写图表名称、制作日期、制作者等基本信息
第四阶段 Action！
第三阶段 How？
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13
执行RCA的“十个步骤”
步骤一 组织小组
步骤六 列出近端原因
步骤二 情境简述
步骤七 即时改进
步骤三 资料收集
步骤八 列出系统分类
步骤四 叙述事件发生始末
步骤九 列出根本原因
步骤五 评估
步骤十 实施改进
ppt课件
14
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤一：组织RCA小组 • 成员要求：人数＜10人，批判性观点，具备良好
的分析技巧。 • 审慎考虑是否纳入事件最直接的关系人
ppt课件
15
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤二：简述事件经过 • What 发生了什么事？ • Where 在哪发生的？ • When 何时发生？ • How 如何发生的？ • Extent 造成了什么后果？ • 不要直接问“为什么会发生”，避免事件完全理
记事法 人事表格
时序法 要因图
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18
记事法
• 杰西卡,17岁墨裔女孩, 先天性心脏病,心肺移植为唯一 的希望
• 入境US，等候移植三年，动员多方爱心
• 2月6日—某人器官捐赠，几经辗转，最后找上杰西卡， 经手的所有相关人员后来回想起来没有人曾留意去查 捐赠者及接受者的血型
加强特殊时段书写质量 全院统一书写格式
制定规范
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33
鱼骨图的制作
步骤一：写主要问题、画主骨 步骤二：画大骨、分析大要因（人机物法环） 步骤三：画中骨、分析中要因 步骤四：画小骨、分析小要因 步骤五：（必要时画孙骨、再分析要因） 步骤六：选要因，并在鱼骨图上用特殊符号标示 步骤七：填写图表名称、制作日期、制作者等基本信息
第四阶段 Action！
第三阶段 How？
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13
执行RCA的“十个步骤”
步骤一 组织小组
步骤六 列出近端原因
步骤二 情境简述
步骤七 即时改进
步骤三 资料收集
步骤八 列出系统分类
步骤四 叙述事件发生始末
步骤九 列出根本原因
步骤五 评估
步骤十 实施改进
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14
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤一：组织RCA小组 • 成员要求：人数＜10人，批判性观点，具备良好
的分析技巧。 • 审慎考虑是否纳入事件最直接的关系人
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15
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤二：简述事件经过 • What 发生了什么事？ • Where 在哪发生的？ • When 何时发生？ • How 如何发生的？ • Extent 造成了什么后果？ • 不要直接问“为什么会发生”，避免事件完全理
记事法 人事表格
时序法 要因图
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18
记事法
• 杰西卡,17岁墨裔女孩, 先天性心脏病,心肺移植为唯一 的希望
• 入境US，等候移植三年，动员多方爱心
• 2月6日—某人器官捐赠，几经辗转，最后找上杰西卡， 经手的所有相关人员后来回想起来没有人曾留意去查 捐赠者及接受者的血型
一季度跌倒RCA分析(ppt文档)
诚信、关怀、执行力
Asking Whys:
• 为什么病患可以自行离床？ • 为什么病患陪人没有在病人身旁？ • 为什么管床护士未对高风险病人进行跌倒/
坠床评估？ • 为什么没有约束患者？ • 为什么没有有效的使用足够的床栏？
近 端 原 因 诚信、关怀、执行力
1.护士长: (1)风险管理不到位：患者既往有自行拔出胃管，依 从性不佳表现，未提示护士病人可能不遵从卧床休息。
诚信、关怀、执行力
病人背景介绍（一）
患者，女，84岁，因呼吸衰竭于5-1日收入我科后病 情加重转入ICU，6-4转回我科，患者神志清，对答切 题，带入颈静脉置管和尿管，一级护理，告病重，心 电监护，精神差，床上活动无力，嘱卧床休息，有五 个儿女轮流陪护，6月22号早上8点半患者在无家属陪 护的情况下自行下床滑坐在床边。
時間
22/6 8：10
8：30
事件 管床护士为病人雾化时见病人在睡觉，患者 家属示意病人醒后再治疗。
护士进病房时发现患者坐在床边，家属 不在身边，立即扶至病床上，呼叫医生。
8：35 检查患者无疼痛、皮肤损伤及活动障碍，生
命体征正常。
诚信、关怀、执行力
運用工具寻找原因
• Asking “Whys”：寻找原因 • Barrier Analysis：风险评价技术 • Fishbone Diagrams：鱼骨图
1.管床护士护士未做风险评估。 无 2. 对患者依从性评估不足。
3、未进行相关告知。 护士长了解但执行有困难。 无 护士长核心制度执行力欠缺。
诚跌信、关倒怀、要执行力因分析图
制度因素
缺乏规范的坠床防 范管理指引；
管理因素
病人因素
护理核心制度执行不
家属离开病房不知与护士沟通
护理不良事件RCA分析 防跌倒专题 PPT
评估不足（如厕情况、外出病人）
防跌意识薄弱、知识缺乏 不掌握如厕技巧 未落实防跌倒宣教
未做好交接班（值班护士对 本班高危病人不熟悉）
宣教方法、频次不足
核心制度落实不足
照护意识薄弱 防跌意识薄弱
无评价反馈机制
跌倒风险管理制度欠缺
防跌知识缺乏 不掌握如厕技巧
层级管理欠缺
无肌力活动指引
3 第三阶段根本原因确认 How
转移与 能独立完成床上翻身及卧坐转移，不能完成坐站转 平衡 移，行走不能，坐位平衡2级，站立平衡0级
事件流程时间表
时间 2/3
21/3 18：50
事件
患者入院，防跌倒评分，8分。予防跌倒宣教，床 头悬挂防跌倒标志。
患者由家属（母亲）陪伴坐轮椅外出散心，期间患 者尿急，独自上公共厕所，家属（母亲）未跟随进 公共厕所，患者先用双手扶厕所门两侧，意图站起 由于站立不平衡，躯体前倾，左下肢着地，跌倒。 患者无头部着地，意识清楚，呼叫家属，家属扶起 患者，推轮椅回病房。
两周1次 中期班
1.制定患者肌力活动指引
2.制定跌倒发生处理预案
3.制定宣教执行单（见附件）
4.在一览表标注防跌倒病人：评分高危、平衡差、练习行走、依从性差
5.检查评估单
每天
组长
6.管床护士、专项班反复讲解相关知识
每天
管床护士
法 7.交叉检查：病人反馈、知识掌握情况 8.每组抽查2-3人
每周1次 管床护士 每周1次 组长/护长
患者肌力活动指引
肌力分 级
病人目 前活动
情况
活动指引
如厕指引
辅助器具 使用指引
跌倒风险
注意事项
0-2级、 3级伴身 体虚弱、 眩晕者
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法PPT精选课件
通过同行间的资料分享和经验交流，可先做事 前的防范，预防未来不良事件的发生。
分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮 助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
8
怎么 做 根 因 分 析？
9
根本原因分析法（RCA）解决问题的四个 关键要素D.I.V.E
定义问题 调查问题 查证根本原因 确保形成一个预防错误的解决方案并加以实施
25
步骤一 主 要 问 题
26
原因之二
步骤二 主 要 问 题
注：大要因：用四方框框起来
27
步骤三
原因之二
中要因 中要因
中要因 中要因
中要因
中要因 主 要 问
中要因 题
中要因 中要因
注“中要因：不用四方框框起来，围绕事实
人力资源系统、信息管理系统、环境设备管 理系统、组织领导及沟通系统、其他
16
第四阶段：设计及执行行动计划
PDCA循环
八个步骤
计划（P） 分析现状，找出问题
分析各种影响因素
找出主要因素
针对主要原因，制定具体实施计划
实施（D） 贯彻、执行预定计划和措施
检查（C） 处理（A）
检查预定目标执行情况 巩固成绩，标准化
10
根本原因分析法（RCA）进行步骤
第一阶段 RCA前的准备
•证实发生了不良事件 •组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
第二阶段 找到近端原因
•寻找所有和事件可能的原因 •测量 收集 获得最可能的影 响因素的证据
第四阶段制定和执行改进计划 •提出改善行动/措施
11
第三阶段 确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表
护理不良事件分析---跌倒 根因分析法
分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮 助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
8
怎么 做 根 因 分 析？
9
根本原因分析法（RCA）解决问题的四个 关键要素D.I.V.E
定义问题 调查问题 查证根本原因 确保形成一个预防错误的解决方案并加以实施
25
步骤一 主 要 问 题
26
原因之二
步骤二 主 要 问 题
注：大要因：用四方框框起来
27
步骤三
原因之二
中要因 中要因
中要因 中要因
中要因
中要因 主 要 问
中要因 题
中要因 中要因
注“中要因：不用四方框框起来，围绕事实
人力资源系统、信息管理系统、环境设备管 理系统、组织领导及沟通系统、其他
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第四阶段：设计及执行行动计划
PDCA循环
八个步骤
计划（P） 分析现状，找出问题
分析各种影响因素
找出主要因素
针对主要原因，制定具体实施计划
实施（D） 贯彻、执行预定计划和措施
检查（C） 处理（A）
检查预定目标执行情况 巩固成绩，标准化
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根本原因分析法（RCA）进行步骤
第一阶段 RCA前的准备
•证实发生了不良事件 •组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
第二阶段 找到近端原因
•寻找所有和事件可能的原因 •测量 收集 获得最可能的影 响因素的证据
第四阶段制定和执行改进计划 •提出改善行动/措施
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第三阶段 确定根本原因 找出涉及到哪些系统 将根本原因列成表
护理不良事件分析---跌倒 根因分析法
根因原因分析法(RCA)王银燕ppt课件
的分析技巧。 • 审慎考虑是否纳入事件最直接的关系人
精选课件
15
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤二：简述事件经过 • What 发生了什么事？ • Where 在哪发生的？ • When 何时发生？ • How 如何发生的？ • Extent 造成了什么后果？ • 不要直接问“为什么会发生”，避免事件完全理
41
头脑风暴
一群人发散性地思考问题，围绕一个特定的兴趣 领域产生新观点的时候， 这种情境就叫做头脑风 暴；
头脑风暴是一种运用创造性思维解决困难问题的 小组活动其目的是诱发一些新奇的想法，从中找 出解决问题的宝贵思想或创意；
头脑风暴的核心是发挥人的创造性思维能力；
精选课件
42
头脑风暴法的原则与步骤
八个步骤
分析现状，找出问题 分析各种影响因素 找出主要因素 针对主要原因，制定具体实施计划 贯彻、执行预定计划和措施 检查预定目标执行情况 巩固成绩，标准化 遗留问题转入下一个管理循环
精选课件
45
RCA成功的关键
• 主管领导全力支持 • 鼓励通报 • 建立合作模式 • 以学习预防再发生，代替责怪惩罚的文化
精选课件
34
步骤一
题主 要 问
精选课件
35
步骤二
原因之二
题主 要 问
注：大要因：用四方框框起来
精选课件
36
步骤三
原因之二
中要因 中要因
中要因 中要因
中要因
中要因 主 要
中要因 问 中要因 题
中要因
注“中要因：不用四方框框起来，围绕事实
精选课件
37
步骤四
原因之二
小要因 中要因 中要因
中要因 中要因 小要因
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15
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤二：简述事件经过 • What 发生了什么事？ • Where 在哪发生的？ • When 何时发生？ • How 如何发生的？ • Extent 造成了什么后果？ • 不要直接问“为什么会发生”，避免事件完全理
41
头脑风暴
一群人发散性地思考问题，围绕一个特定的兴趣 领域产生新观点的时候， 这种情境就叫做头脑风 暴；
头脑风暴是一种运用创造性思维解决困难问题的 小组活动其目的是诱发一些新奇的想法，从中找 出解决问题的宝贵思想或创意；
头脑风暴的核心是发挥人的创造性思维能力；
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42
头脑风暴法的原则与步骤
八个步骤
分析现状，找出问题 分析各种影响因素 找出主要因素 针对主要原因，制定具体实施计划 贯彻、执行预定计划和措施 检查预定目标执行情况 巩固成绩，标准化 遗留问题转入下一个管理循环
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RCA成功的关键
• 主管领导全力支持 • 鼓励通报 • 建立合作模式 • 以学习预防再发生，代替责怪惩罚的文化
精选课件
34
步骤一
题主 要 问
精选课件
35
步骤二
原因之二
题主 要 问
注：大要因：用四方框框起来
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步骤三
原因之二
中要因 中要因
中要因 中要因
中要因
中要因 主 要
中要因 问 中要因 题
中要因
注“中要因：不用四方框框起来，围绕事实
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步骤四
原因之二
小要因 中要因 中要因
中要因 中要因 小要因
根因原因分析法(RCA)最新ppt课件
的分析技巧。 ? 审慎考虑是否纳入事件最直接的关系人
第一阶段：进行RCA前的准备
第一阶段：进行RCA前的准备
如何让事实重现——RCA地图工具
时序法 记事法 人事表 要因图
格
记事法
? 杰西卡,17岁墨裔女孩, 先天性心脏病,心肺移植为唯一 的希望
? 入境US，等候移植三年，动员多方爱心 ? 2月6日—某人器官捐赠，几经辗转，最后找上杰西卡，
步骤四
原因之二
小要
小要因
因 中要因
中要因
中要因 中要主因
要
中要因 中要因
中要因问 中要题因
中
小要
小要要因
因
因
注：小要因：围绕“为什么那
步骤五
原因之二
小要
小 孙要
因 孙中要要因因 中要因
要 中因要因 因中要主因
要
中要因 中要因 小因要孙因要
中要因问 中要题因
中孙要因 小要要因
因
注：孙要因：围绕“为什么那
? 理论基础——瑞士奶酪理论 ? 英国曼彻斯特大学精神医学教授
REASON 于1990 年提出。
Swiss Cheese Mode（瑞士奶酪理论）
人类具有然必 会犯错性本物生的， 不能凭借任何规范使 人达到零失误。 此因要通过不断改进 系统中存在的问题， 来维持系统的安全， 使必然的人为漏洞不 会在同一个地方发生 ，以阻止错误会通过 不同环节的把关而使 其最终发生。
快速或马上实施改进，减少事件造成的影响。
第三阶段：确认根本原因
根本原因：是指事件发生的潜在原因，也可以说是 造成近端原因的原因，即系统的问题。
步骤八：列出与系统相关的事件分类，如人力资源、 信息系统、环境设备、组织领导。
第一阶段：进行RCA前的准备
第一阶段：进行RCA前的准备
如何让事实重现——RCA地图工具
时序法 记事法 人事表 要因图
格
记事法
? 杰西卡,17岁墨裔女孩, 先天性心脏病,心肺移植为唯一 的希望
? 入境US，等候移植三年，动员多方爱心 ? 2月6日—某人器官捐赠，几经辗转，最后找上杰西卡，
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原因之二
小要
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因 中要因
中要因
中要因 中要主因
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中要因 中要因
中要因问 中要题因
中
小要
小要要因
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注：小要因：围绕“为什么那
步骤五
原因之二
小要
小 孙要
因 孙中要要因因 中要因
要 中因要因 因中要主因
要
中要因 中要因 小因要孙因要
中要因问 中要题因
中孙要因 小要要因
因
注：孙要因：围绕“为什么那
? 理论基础——瑞士奶酪理论 ? 英国曼彻斯特大学精神医学教授
REASON 于1990 年提出。
Swiss Cheese Mode（瑞士奶酪理论）
人类具有然必 会犯错性本物生的， 不能凭借任何规范使 人达到零失误。 此因要通过不断改进 系统中存在的问题， 来维持系统的安全， 使必然的人为漏洞不 会在同一个地方发生 ，以阻止错误会通过 不同环节的把关而使 其最终发生。
快速或马上实施改进，减少事件造成的影响。
第三阶段：确认根本原因
根本原因：是指事件发生的潜在原因，也可以说是 造成近端原因的原因，即系统的问题。
步骤八：列出与系统相关的事件分类，如人力资源、 信息系统、环境设备、组织领导。
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法ppt课件
培训
时间
加强特殊时段书写质量
全院统一书写格式 简化护理文书
制定规范
鱼骨图制作步骤
l 步骤一：写主要问题、画主骨 l 步骤二：画大骨、分析大要因（人机物法环） l 步骤三：画中骨、分析中要因 l 步骤四：画小骨、分析小要因 l 步骤五：（必要时画孙骨、再分析要因） l 步骤六：选要因，并在鱼骨图上用特殊符号标示 l 步骤七：填写图表名称、制作日期、制作者等基本信息
结果回报：急性腰扭伤，左腕部关节损伤。
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一例跌倒不良事件根因分析
相关资料：
患者为中年女性，农民，厚道朴实，视力及平衡 功能差。
洗澡时未穿拖鞋，家属未陪伴
值班护士为N1护士，按时巡视病房，观察患者 未入睡，但没有询问原因。
病房卫生间照明良好，警示语标识齐全，未配备 防滑地垫。
37
ppt课件完整
21操作考核5人未考理论考核合格率80护理文书合格率85培训工作质量基础护理合格率90icu护理质量发生护理不良事件4件质量管理小组质控完成率70护理安全督查签名较多监管不力护理记录格式不断更新新增内容多原因型鱼骨图进修生新同事多未培训字迹潦草粗心患者病情复杂责任心不够患者抢救时急于下班检查不全面交接班时病人入科时自查能力不够责任心不够下班前自查加强责任心如何提高护理文书书写合格率加强特殊时段书写质量科室及护理部组织学习全院统一书写格式简化护理文书步骤一
一例跌倒不良事件根因分析
第二阶段：找出近端原因。 第三阶段：找出根本原因
头脑风暴 绘制鱼骨图 第四阶段：制定整改措施，按照PDCA方法进 一步执行。
38
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患者跌倒鱼骨图原因分析
病人因素
家属因素
未穿拖鞋，防 范意识差
时间
加强特殊时段书写质量
全院统一书写格式 简化护理文书
制定规范
鱼骨图制作步骤
l 步骤一：写主要问题、画主骨 l 步骤二：画大骨、分析大要因（人机物法环） l 步骤三：画中骨、分析中要因 l 步骤四：画小骨、分析小要因 l 步骤五：（必要时画孙骨、再分析要因） l 步骤六：选要因，并在鱼骨图上用特殊符号标示 l 步骤七：填写图表名称、制作日期、制作者等基本信息
结果回报：急性腰扭伤，左腕部关节损伤。
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一例跌倒不良事件根因分析
相关资料：
患者为中年女性，农民，厚道朴实，视力及平衡 功能差。
洗澡时未穿拖鞋，家属未陪伴
值班护士为N1护士，按时巡视病房，观察患者 未入睡，但没有询问原因。
病房卫生间照明良好，警示语标识齐全，未配备 防滑地垫。
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21操作考核5人未考理论考核合格率80护理文书合格率85培训工作质量基础护理合格率90icu护理质量发生护理不良事件4件质量管理小组质控完成率70护理安全督查签名较多监管不力护理记录格式不断更新新增内容多原因型鱼骨图进修生新同事多未培训字迹潦草粗心患者病情复杂责任心不够患者抢救时急于下班检查不全面交接班时病人入科时自查能力不够责任心不够下班前自查加强责任心如何提高护理文书书写合格率加强特殊时段书写质量科室及护理部组织学习全院统一书写格式简化护理文书步骤一
一例跌倒不良事件根因分析
第二阶段：找出近端原因。 第三阶段：找出根本原因
头脑风暴 绘制鱼骨图 第四阶段：制定整改措施，按照PDCA方法进 一步执行。
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患者跌倒鱼骨图原因分析
病人因素
家属因素
未穿拖鞋，防 范意识差
跌倒不良事件RCA分享ppt课件
≥80%
≥50%
.
100% 83% 92
90 80
未完全按新制定的防跌倒流程提供措施
患者使用新药（尤其非跌倒高危药物或以往 病区少用的跌倒高危药物）后无进行动态的 风险评估，修正分值
对防跌倒“十知道”相关知识掌握不全 仍有部分病人主观性较强，高估自己能力， 怕麻烦护士而拒绝生活上的协助
修正、落实整改计划
1、跌倒高危患者非依从性处理流程再培训。 2、制定跌倒风险评估单的使用指引及注意事项，
帮助护士提高跌倒风险评估准确率来自 3、 申请老年专科护士或神经科护士授课，讲授
“老年痴呆”的评估和判断。
.
.
追踪成效
措施效果测量指标
护士对防跌倒制度、流程的掌握 入院时患者跌倒风险筛查率
修正前后效果评价对比
修正前
100% ≥90%
100% 75% 不达标
1.护士不会判断患者是否属于痴呆 2.除评估单内已明确的跌倒高危药物， 护士 不能正确判断其它的“新药/其他药物”是否 属于跌倒高危药物
上级护士24小时内审核率 防跌倒护理措施落实符合率 住院期间跌倒风险动态评估率
100% ≥80% ≥90%
患者对防跌倒方法及注意事项的掌握率 患者防跌倒措施执行依从性
.
改进措施
.
修订制度、流程
.
制定新的指引
.
增加温馨提示
.
培训、考核
.
增加防跌设施-- 床边坐便器
.
执行措施、检查效果
.
执行措施、检查效果
.
反馈效果
措施效果测量指标
护士对防跌倒制度、流程的掌握 入院时患者跌倒风险筛查率
跌倒风险评估准确率
预期目标 效果评价
护理不良事件分析-跌倒-根因分析法ppt课件
环境因素
无防滑地垫
宣教力度 不够
墙壁无扶手
护士因素
患
者
年轻护士缺乏
跌
经验
夜间巡视流于形式，与
病人沟通少
倒
根因分析
护士因素：宣教力度不够；巡视不仔细，未与 病人充分沟通。
环境因素：地面无防滑垫，墙壁无扶手。
病人因素：未穿拖鞋，视力差，对卫生间环境 不熟悉，不能及时抓扶固定物。
家属因素：对患者跌倒风险重视不够，未及时 搀扶，未给患者买拖鞋。
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤一:组织一个小组(Organize a team） 相关流程之一线工作人员 审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人 最好不超过十人，必要时可多加开放 成员的特质－具批判性观点，并有优秀的分析技巧
12
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第一阶段：进行RCA前的准备
步骤二：情境简述 帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚
35
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一例跌倒不良事件根因分析
22:00：值班护士进病房巡视，看同室三个病 人都在病房，已熄灯，55床并未入睡。
次日晨5:30值班护士为其测空腹血糖，患者坐 起困难，询问原因，患者诉昨晚跌倒。查患者 左腕部肿胀，坐起困难，腰背部疼痛，平卧时 减轻，局部皮肤无破损及青紫。
6:30中医骨科会诊，建议行腰椎CT,左腕部正 侧位片。
5
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进行RCA的主要目标是要发掘…
问题：发生了什么事? 原因：事情为什么会进行到此地步? 措施：什么办法能够阻止问题再 次发生?
6
ppt课件完整
为什么要做根因分析
7
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为什么要做根因分析
改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本 的缺点。
无防滑地垫
宣教力度 不够
墙壁无扶手
护士因素
患
者
年轻护士缺乏
跌
经验
夜间巡视流于形式，与
病人沟通少
倒
根因分析
护士因素：宣教力度不够；巡视不仔细，未与 病人充分沟通。
环境因素：地面无防滑垫，墙壁无扶手。
病人因素：未穿拖鞋，视力差，对卫生间环境 不熟悉，不能及时抓扶固定物。
家属因素：对患者跌倒风险重视不够，未及时 搀扶，未给患者买拖鞋。
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤一:组织一个小组(Organize a team） 相关流程之一线工作人员 审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人 最好不超过十人，必要时可多加开放 成员的特质－具批判性观点，并有优秀的分析技巧
12
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第一阶段：进行RCA前的准备
步骤二：情境简述 帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚
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一例跌倒不良事件根因分析
22:00：值班护士进病房巡视，看同室三个病 人都在病房，已熄灯，55床并未入睡。
次日晨5:30值班护士为其测空腹血糖，患者坐 起困难，询问原因，患者诉昨晚跌倒。查患者 左腕部肿胀，坐起困难，腰背部疼痛，平卧时 减轻，局部皮肤无破损及青紫。
6:30中医骨科会诊，建议行腰椎CT,左腕部正 侧位片。
5
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进行RCA的主要目标是要发掘…
问题：发生了什么事? 原因：事情为什么会进行到此地步? 措施：什么办法能够阻止问题再 次发生?
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为什么要做根因分析
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为什么要做根因分析
改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本 的缺点。
根因原因分析法(RCA)王银燕ppt课件
精选课件
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第三阶段：确认根本原因
• 工具：
问题树
鱼骨图
RCA 工具
推移图
头脑风暴法
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28
鱼骨图的三种类型
整理问题型--各要素与特性值间不存在原因关系，而 是结构构成团系。
原因型--鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来 写。
对策型--鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改 善 重度 中度 轻度 无伤害
数周
1
1
2
3
3
4
发
生 一年数次 频 1-2年一次
RCA 1
1
2
1
2
2
3 3
4 4
4 4
率
2-5年一次
1
2
3
4
4
4
5年以上
2
3
3
4
4
4
精选课件
10
事件发生后对病人健康的影响程度说明
项目名称
说明
有伤害
死亡 极重度 重度
中度 轻度
造成病人死亡
造成病人永久性残障或永久性功能障碍。 除需要额外的探视、评估或观察外， 还需住院或延长住院时间做特别的处理。 除需要额外的探视、评估或观察外， 仅需要简单的处理如抽血、验尿检查或包扎、止血治 疗。 事件虽然造成伤害，但不需要额外处理。
精选课件
19
时序法
事件发生时 间
3/7 8:00 9:15 9:30
10:00
事件
急诊室精神 科会诊 资深医师接 新病人 护士接新病 人
病房查房
补充资料
正确做法
问题
病人药物过量及浅部 手腕割伤 病史，生理，心理评 估 病人躁动，辱骂，不 顾护士讲话
RCA根本原因分析法在护理不良事中的应用精品PPT课件
常见不良事件类型
1、病人在住院期间发生跌倒、用药错误、 走失、误 吸或窒息、烫伤。
2、诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常 死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增 加等医疗事件。
3、严重药物不良反应或输血不良反应。 4、因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带
来的损害。 5、因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。 6、严重院内感染。 7、门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件 。
一是：改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点； 二是：帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动； 三是：通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来不安全事件的发生； 四是：可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。
根本原因分析法（RCA）解决问题的四个关键要素D.I.V.E
常见护理不良事件的分类
管路滑脱 压疮 跌倒 输液相关事件 给药错误 坠床 分娩意外 识别错误 患者自杀 烫伤 其他
我院常见护理不良事件的分类
n 管饲 n 药物（除静脉输液外） n 输液 n 输血 n 治疗/手术操作 n 标本 n 病人坠落 n 病人跌倒 n 压疮 n 管路滑脱 n 仪器和设备 n 知情同意 n 病人财产 n 病人出走 n 病人行为 n 人际之间的冲突 n 其它
药前审核时，发现错误，及时纠正） C级差错：差错已发生，未使患者受损。（发药错误，但患者
未使用该药） D级差错：未使患者受损，但需进行监测。（患者使用了错发
的药物，但暂时未发现毒性症状，需要进行检测） E级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。 F级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。 G级差错：造成患者永久损害。 H级差错：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不齐。 I级差错：造成患者死亡。
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评估不足（如厕情况、外出病人）
防跌意识薄弱、知识缺乏 不掌握如厕技巧 未落实防跌倒宣教
未做好交接班（值班护士对 本班高危病人不熟悉）
宣教方法、频次不足
核心制度落实不足
照护意识薄弱 防跌意识薄弱
无评价反馈机制
跌倒风险管理制度欠缺
防跌知识缺乏 不掌握如厕技巧
层级管理欠缺
无肌力活动指引
3 第三阶段根本原因确认 How
防跌倒专项方案
项目
具体内容
1.开会动员，将防跌倒作为本年度护理安全专项，
人人参与
人 2.全员培训考核，要求全部过关
（1）操作：床椅转移技巧，轮椅使用
（2）理论：相关知识、指引、新评估表的使用
机
1.根据科室情况，申请坐便椅一张 2.轮椅性能检查（刹车、安全带）
防跌倒专项方案
1.建立宣教册两本，作为护士宣教内容，供病人翻 阅，内容：案例警示（附跌倒受伤相片）、防跌 物 倒知识 2.申请轮椅铁链锁15条 3.病房木椅检查
察的资料，文件的记录
患者的一般资料
• 患者,男性,36岁,诊断:腰2椎体爆裂性骨折并 脊髓损伤术后
• 病史资料:患者有十余年的精神分裂症病史， 性格偏执，目前长期服用“氯氮平”
• 专科情况：
肌力
双上肢肌力正常. 右下肢近端肌力2级远端1级，左下肢近端肌力2+级， 远端肌力2-级
ADL 50分 日常生活部分依赖
跌倒案件回放.mp4
事件流程时间表
时间 19:20
事件
患者家属告知护士及值班医生，护士了解受伤经过 ，查看患者皮肤，左膝关节可见片状淤红，左足外 踝可见0.5*0.5cm皮损，测量生命体征正常。患者 诉左下肢疼痛，予扶他林外涂。上报护士长。
22/3 8:00
护士长、护理组长查看患者，安抚患者，了解跌倒 地点的环境，组织RCA分析，上报护理部
事件流程时间表
时间 23/3
事件
患者左下肢疼痛缓解，左下肢淤红已部分消褪，左 足外踝皮损处已结痂。患者出院。无投诉纠纷。
查看文字资料
1.有防跌倒评估：8分 2.床头有悬挂防跌倒提示牌 3.护理记录 4.患者肌力活动指引？ 5.病人转移技巧的培训？ 6.跌倒发生处理预案？
2 第二阶段近端原因分析 Why
9.设立新规：
（1）发生跌倒事件，要求责任人书写：护记、不良事件，并制作RCA
分析课件
组长/护长
（2）发生跌倒及时检查相关文书的书写
（3）隐瞒不报者，扣当月奖金200元
10.检查厕所呼叫铃，发现问题及时维护
两周1次 中期班
1.规划固定放置轮椅的区域，贴上相关警示和标签
环 2.凡是有轮椅的，提供铁链锁，要求
两周1次 中期班
1.制定患者肌力活动指引
2.制定跌倒发生处理预案
3.制定宣教执行单（见附件）
4.在一览表标注防跌倒病人：评分高危、平衡差、练习行走、依从性差
5.检查评估单
每天
组长
6.管床护士、专项班反复讲解相关知识
每天
管床护士
法 7.交叉检查：病人反馈、知识掌握情况 8.每组抽查2-3人
每周1次 管床护士 每周1次 组长/护长
Asking Whys？
1.为什么病人没有家属陪同上洗手间？ 2.为什么不随身携带小便器？ 3.为什么宣教机制失效？ 4.为什么未对重点病人进行交接班？ 5.接班后值班护士对外出的病人有无评估？
鱼骨图要因分析(从“人机物环法” 五个方面分析）
护士因素
性格偏执， 拒绝家属陪同
对自己能力评估过高 未指导如厕技巧
轻扶步行/ 步态不稳
②步态练习 ③平衡练习
单独步行 护士/治疗师/家属陪伴 步态较稳 步行
防跌倒专项方案
1.制定患者肌力活动指引 2.制定跌倒发生处理预案 3.制定宣教执行单 4.在一览表标注防跌倒病人：评分高危、平衡差、 练习行走、依从性差 5.检查评估单 6.管床护士、专项班反复讲解相关知识 法 7.交叉检查：病人反馈、知识掌握情况 8.每组抽查2-3人 9.设立新规： （1）发生跌倒事件，要求责任人书写：护记、不良 事件，并制作RCA分析课件 （2）发生跌倒及时检查相关文书的书写 （3）隐瞒不报者，扣当月奖金200元 10.检查厕所呼叫铃，发现问题及时维护
护理不良事件RCA分析
--防跌倒专题
前言
跌倒高危科室 RCA分析
主要内容
1 第一阶段个案发生过程 2 第二阶段近端原因分析 3 第三阶段根本原因确认 4 第四阶段发展改善行动
What Why How Action
1 第一阶段个案发生过程 What
• RCA小组成员：护士长，科室护士 • 问题：一名患者在入厕时跌倒 • 资料收集：患者病史，目击者的叙述、观
转移与 能独立完成床上翻身及卧坐转移，不能完成坐站转 平衡 移，行走不能，坐位平衡2级，站立平衡0级
事件流程时间表
时间 2/3
21/3 18：50
事件
患者入院，防跌倒评分，8分。予防跌倒宣教，床 头悬挂防跌倒标志。
患者由家属（母亲）陪伴坐轮椅外出散心，期间患 者尿急，独自上公共厕所，家属（母亲）未跟随进 公共厕所，患者先用双手扶厕所门两侧，意图站起 由于站立不平衡，躯体前倾，左下肢着地，跌倒。 患者无头部着地，意识清楚，呼叫家属，家属扶起 患者，推轮椅回病房。
管理面
病区对防跌倒风险管理缺乏明确指引 病区对跌倒高危病患无提醒功能 护理层级管理欠缺
执行面
交接班制度未落实 评估不足（跌倒高危地点、如厕情况、 外出病人等） 宣教方法、频次不足 无评估患者及陪护的防跌知识知晓率
4 第四阶段发展改善行动 Action
防跌倒专项方案
项目
具体内容
时间安排 负责人
1.开会动员，将防跌倒作为本年度护理安全专项，人人参与
人
2.全员培训考核，要求全部过关 （1）操作：床椅转移技巧
（2）理论：相关知识、指引、新评估表的使用
机
1.根据科室情况，申请坐便椅一张 2.轮椅性能检查（刹车、安全带）
两周1次 中期班
1.建立宣教册两本，供病人翻阅，内容：案例警示（附跌倒受伤相片）、
物
防跌倒知识 2.申请轮椅铁链锁15条
3.病房木椅检查
患者肌力活动指引
肌力分 级
病人目 前活动
情况
活动指引
如厕指引
辅助器具 使用指引
跌倒风险注意事项源自0-2级、 3级伴身 体虚弱、 眩晕者
卧床
床上被动运动
3级
4级 4-5-级 5-级
坐位
在护士/治疗师指导下 ①坐站练习 ②翻身 练习 ③床上被动+主动运动 ④轮椅转移
紧扶步行/ 在护士/治疗师指导下
步态不稳 ①缓慢短距离扶行