输血输液反应登记表
输血不良反应处理记录表格
输血不良反响检查办理记录表患者姓名：性别：年纪：岁病区：床号：病案号：临床诊疗：输血史：不良反响史：妊娠史：患者血型：1供血者血型：供血者血袋号：ABO血型Rh型2供血者血型：供血者血袋号：1.红细胞悬液单位；2.血浆ml ；3.冷积淀单位输注何种血制品：4.血小板治疗量；；5.全血单位；6其余：发生开始输血时间年月日时分时间输血后反响发生时间年月日时分状态输血时患者能否处于全麻状态是□否□发热□发绀□呼吸困难□两肺充满湿性啰音□临床寒战□腰背疼□酱油色尿□咳大批血性泡沫样痰□症状荨麻疹□黄疸□休克□皮肤充血□低血压□体征恶心□伤口渗血不只□抽搐□其余输血输血前输血后不良反体温℃℃应生命相脉搏次/min次/min关情体征况呼吸次/min次/min血压mmHgmmHg1.立刻停止输血。
保持静脉通路，同时察看节余血外观（）床查察床旁和实验室全部记录，能否可能将患者或血源弄错（）2.4.1.查对用血申请单、血袋标签、交错配血试验记录；结果：查对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。
结果：3. 察看血袋节余血的物理性状；结果：肉眼察看受血者发生输血反响后的血清或血浆能否溶血（假如可能，该标输输本应和受血者输血前的标本进行比较）。
结果：输血后供血者和受血者标本应依法起码保留7天，以便出现输血反响时重血血新进行测试。
是否6.必需时，溶血反响发生后5～7小时测血清胆红素含量。
是否如思疑细菌污染性输血反响取血袋节余血直接作涂片或离心后涂片检查，不科找污染细菌；取血袋节余血和患者血液，作需氧菌和厌氧菌细菌培育。
能否良处实验记录：复查患者ABO血型和Rh血型：复查供血者ABO血型和Rh血型：反理复查患者和供血者不规则抗体（患者供血者）从头抽取患者血液标本检查：复查患者ABO血型和Rh血型：应程复查患者不规则抗体：从头交错配血试验结果：相序其余协助检查结果：1.血惯例：WBC:RBC：Hb:PLT：2.尿惯例：关3.血清胆红素：4.细菌：情况输血科主任结论和建议：临床输血管理委员会议论结果和建议诊断发热反响□ 过敏反响□ 急性溶血反响□ 其余 主班经治临床科输血科 签 护士 医师主 任主 任名 填报说明：1.年代日年代日年代日年代日时分时分时分时分输血出现一般不良反响者，由经管医师（值班医师）填写本表三份，置于病历内一份，输血科一份，医务科一份。
输血不良反应记录表
临 床 处 理 程 序
1.□立即停止输血，保留静脉通路； 2.□尽快查明原因，积极对症处理； 3.□密切监测患者生命体征、观察尿量及颜色变化等； 4.□观察剩余血外观，再次核查受血者和献血员信息； 5.□采病人血及血袋一起送血库检测分析（必要时）； 6.□配合输血不良反应原因调查分析； 7.□其他： 1.配血使用方法：□抗人球蛋白法；□凝聚胺法；□其他 2.□彻底核查所有记录，确定没有因信息登记错误或样品混淆而造成的 差错； 3.□观察剩余血物理性状； 4.□复核受血者及供血者ABO、RhD血型。用保存于冰箱中的受血者与供 血者血样、新采集的受血者血样，重测血袋辩和新采集的受血者血样做 ABO血型、RhD血型、不规则抗体筛查及交叉配血试验； 5.□检测患者血常规； 6.□观察患者输血后尿量及尿液颜色，必要时检测尿液游离血红蛋白含 量或红细胞数量； 7.□采集患者输血后血液样本、观察血浆颜色，必要时检测胆红素含 量； 8.□如怀疑细菌污染时，取血袋剩余血直接涂片或离心后涂片检查，寻 找污染细菌； 9.□必要时取剩余血和患者血液做需氧菌和厌氧菌培养； 10.□其他 □治愈 □死亡 □其他
程
血 库 处 理 程 序
转归
结论 签名 护士
□非溶血性发热反应 □急性溶血反应 经治医师
□过敏反应 □循环过载 □慢性溶血反应 □其他 输血科主任
□细菌污染
记录人签字：
20
年
月Leabharlann 日发生时 □输血开始后时间： 间
年
月
日 时 分；□输血结束后时间：年 □皮肤潮红 □呼吸困难 □酱油色尿 □其它 □荨麻疹 □喉头水肿 □少尿无尿
月
日
时
分
□发热 □寒颤 □紫绀 □休克 症状与 □腰背剧痛 体征 □伤口渗血 □肺部大量湿啰音
输血不良反应记录表
2、对症处理 3、采病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送血库检测分析 4、留取反应后第一次尿送检 5、抽取输血后标本检测血清胆红素含量： 血浆游离血红蛋白含量： 血常规：
1、复核用血申请单、血袋标签、交叉配血记录及报告单
置
序
5、取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌培养；
诊 断
发热反应 □
过敏反应 □
2、配血使用方法：盐水介质法□；凝聚胺法□；微柱凝胶法□；其他 3、复核受血者及献血者ABO、RhD血型： 用输血前受血者与献血者的血标本、输血后受血者标本、血袋中血标本，重测 ABO和RhD血型： 患者不规则抗体筛查： 交叉配血试验（盐水介质和非盐水介质）： 4、观察血袋剩余血的物理性状
输血史
有/无
急性溶血反应 □
其他
签 护士 名 输血不良反应评估： 医务科评价：
经治医师
科主任
输血科主任或负责人签字：
20
年月日源自输血不良反应记录表20 年 月 日 性别 男/女 年龄 病房： 表格编号： 床号： 病历号 患者姓名 患者ABO及Rh(D) 血型 输入血液品种、 ABO及Rh(D)血型 、血袋编号 临床诊断 发生时 间 症 状 与 体 征 输 1、立即停止输血，同时观察剩余血外观 血 不 良 反 应 相 关 情 况 程 血 库 处 理 程 序
输血不良反应史
有/无
妊娠史
孕
产
输血量
输血时患者状态
输血期间□
输血后
(h/d)
转归:治愈□ 死亡□ 血管神经性水肿□ 粉红色泡沫痰□ 皮肤瘀斑□
发热□ 寒战□ 皮肤潮红□ 荨麻疹□ 紫绀□ 休克□ 呼吸困难□ 喉头水肿□ 伤口渗血□ 腰背剧痛□ 酱油色尿□ 少尿无尿□ 肺大量湿啰音□ 其它
输血不良反应记录表
诊断 签名 护士
发热反应□
过敏反应□
急性溶血反应□ 科主任
其他
经治医师
处置程序
1、核对输血申请单、血袋标签、交叉配备报告单 2、配血使用方法：盐水介质法□；凝聚胺法□；抗球蛋白法□； 其他 输血科 3、核对受血者及献血者ABO血型、RhD血型。用输血前受血者与献血 者血标本、输血后受血者标本、血袋中血标本，重测ABO血型、 （血库） 细胞不规则抗体筛选及交叉配血试验（盐水介质和非盐水介质） 处理程序 4、观察血袋剩余血的物理性状 5、取血代剩余血直接涂片或离心后涂片检查，找污染细菌 6、取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌培养
是□ 否□
发热□ 黄疸□ 症状与体征 寒战□ 休克□ 其他
两肺布满湿性啰□ 咯大量血性泡沫样痰□
输 血 不 良 反 应 相 关 情 况
1、立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观 □ 2、采患者血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送输血科（血库） 临床处 检测 □ 理程序 2、留取反应后第一次尿送检 □ 3、对症处理 □
输血不良反应记录表
年 患者姓名 临床诊断 输入血液品种 献血者与受血 者的关系 发生时间 一级亲属□ 输血期间□ 月 日 性别 输血史 输入量 二级亲属□ 输血后 发绀□ 腰背痛□ 荨麻诊□ 皮肤充血□ 年龄 有/无 不良反应 病案号 有/无 妊娠史 孕 产 CBT/QR 018
பைடு நூலகம்
输血时患者是否处于全麻状态 无亲属关系□ （h/d） 转归：治愈□ 死亡□ 呼吸困难□ 酱油色尿□ 颈静脉怒张□ 伤口渗血不止□
输血科输血不良反应记录表
其他
3.核对受血者及献血者ABO血型、Rh(D)血型。用输血前受血者与献血者血标本、输血后受血者血标本、血袋中血标本，重测ABO和Rh(D)血型及交叉配血试验(盐水介质和非盐水介质)□。
4.观察血袋剩余血的物理性状□。
5.取血袋剩余血直接作涂片或离心后涂片检查，找污染细菌□。
输血不良反应记录表
年月日
患者姓名
性别
男/女
年龄
病案号
临床诊断
输血史
有/无
不良
反应
有/无
妊娠史
孕产
输入
血液品种
输入量
输血时患者
是否处于全麻状态
是□
否□
献血者与受血者的关系
一级亲属□二级亲属□无亲属关系□
输
血
不
良
反
应
相
关
情
况
发生时间
输血期间□
输血后（小时/天）
转归
治愈□
死亡□
症状
与
体征
发热□寒液，作需氧菌和厌氧菌细菌培养□。
诊断
发热反应□过敏反应□急性溶血反应□其他
汇报
输血科（血库）主任□医务科□
签名
护士
经治医师
科主任
签名
配血者
输血科（血库）主任
黄疸□腰背痛□酱油色尿□伤口渗血不止□
呼吸困难□紫绀□咯大量血性泡沫样痰□
颈静脉怒张□两肺布满湿性啰音□
其他
处置
程序
临床
处理
程序
1.立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观□
2.采患者血样及血袋中剩余血送输血科检测□
3.留取患者的尿样□
输血不良反应记录表
转归:治愈□ 死亡□ 血管神经性水肿□ 粉红色泡沫痰□ 皮肤瘀斑□
输 血 不 良 反 应 相 关 情 况
发热□ 寒战□ 皮肤潮红□ 荨麻疹□ 紫绀□ 休克□ 呼吸困难□ 喉头水肿□ 伤口渗血□ 腰背剧痛□ 酱油色尿□ 少尿无尿□ 肺大量湿啰音
临 床 处 理 程 序
诊 断 签 名 护士
发热反应 □ 经治医师
过敏反应 □
急性溶血反应 □ 科主任
其他
输血科主任或负责人签字：
20
年
月
日
2、采病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送血库检测分析 3、留取反应后第一次尿送检 4、对症处理
1、复核用血申请单、血袋标签、交叉配血记录及报告单 2、配血使用方法：盐水介质法□；凝聚胺法□；抗人球蛋白法□；其他
置
程
序
血 库 处 理 程 序
3、复核受血者及献血者ABO、RhD血型。用输血前受血者与献血者的血标本 、输血后受血者标本、血袋中血标本，重测ABO和RhD血型、细胞不规则抗体 筛查及交叉配血试验（盐水介质和非盐水介质） 4、观察血袋剩余血的物理性状 5、取血袋剩余血直接涂片或离心后涂片检查，找污染细菌 6、取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌培养；
20 年 月 日 性别 输血史 输血量 无亲属关系□ 输血期间□ 男/女 有/无 年龄 不良反应 有/无 表格编号： 病历号 妊娠史 孕 产 是□否□ 患者姓名 临床诊断 输入血液品种 献血者与受血者 关系 发生时 间 症 状 与 体 征
输血时患者是否处于全麻状态 一级亲属□ 输血后 二级亲属□ (h/d) 其他
治愈死亡发热寒战皮肤潮红荨麻疹血管神经性水肿紫绀休克呼吸困难喉头水肿粉红色泡沫痰伤口渗血腰背剧痛酱油色皮肤瘀斑肺大量湿啰音其它1立即停止输血同时观察剩余血外观2对症处理3采病人血及血袋中剩余血最好和血袋一起送血库检测分析4留取反应后第一次尿送检5抽取输血后标本检测血清胆红素含量
输血不良反应记录表
处置程序 输血科 （血库） 处置 程序
1.核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单 2.配血使用方法：盐水介质法□ 凝聚法□ 抗球蛋白法□ 其它 . 3.核对受血者及献血者ABO、RHD血型。用输血前受血者与献血者血样血标 本、输血后受血者标本、血袋中血标本、重测ABO和RHD血型。细胞不 规则抗体及交叉配血试验。 4.观察血袋剩余血的物理性状 5.取血袋剩余血直接涂片或离心后涂片检查，找污染细菌 6.取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌培养
诊断 签名 护士
发热反应□ 过敏反应□ 急性溶血反应□ 其它 .
经治医师
科主任
Байду номын сангаас
输血时患者是否处于全麻状态
一级亲属□ 二级亲属□ 无亲属关系□
其它 .
输 血 不 良 反 应 相 关 情 况
1.立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观 □ 临床处 置程序 2.采患者血及血袋中剩余血（和血袋一起）送输血科（血库）检测 □ 3.留取反应后第一次尿送检 □ 4.对症处理 □
输血不良反应记录表
年 年 月 日
患者姓名 临床诊断 输入血液品种 献血者与受血 者的关系 发生时间 输血时间 □ 输血后 （h/d） 发热□ 黄疸□ 症状与体症 寒战□ 休克□ 发绀□ 腰背痛□ 荨麻疹□ 皮肤充血□ 呼吸困难□ 酱油色尿口 颈静脉怒张□ 伤口渗血不止□ 转归：治愈 □ 死亡 □ 两肺布满湿性啰音□ 喀大量血性泡沫样痰□ 性别 输血史 输入量 年龄 有/无 不良反应 病案号 有/无 妊娠史 孕 产 . 是□否□
输血不良反应记录表
输血不良反应记录表
20 年 月 日 性别 输血史 输血量 无亲属关系□ 输血期间□ 男/女 有/无 年龄 不良反应 有/无 表格编号： 病历号 妊娠史 孕 产 是□否□ 患者姓名 临床诊断 输入血液品种 献血者与受血者 关系 发生时 间 症 状 与 体 征
Hale Waihona Puke 输血时患者是否处于全麻状态 一级亲属□ 输血后 二级亲属□ (h/d) 其他
2、采病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送血库检测分析 3、留取反应后第一次尿送检 4、对症处理
1、复核用血申请单、血袋标签、交叉配血记录及报告单 2、配血使用方法：盐水介质法□；凝聚胺法□；抗人球蛋白法□；其他
置
程
序
血 库 处 理 程 序
3、复核受血者及献血者ABO、RhD血型。用输血前受血者与献血者的血标本 、输血后受血者标本、血袋中血标本，重测ABO和RhD血型、细胞不规则抗体 筛查及交叉配血试验（盐水介质和非盐水介质） 4、观察血袋剩余血的物理性状 5、取血袋剩余血直接涂片或离心后涂片检查，找污染细菌 6、取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌培养；
转归:治愈□ 死亡□ 血管神经性水肿□ 粉红色泡沫痰□ 皮肤瘀斑□
输 血 不 良 反 应 相 关 情 况
发热□ 寒战□ 皮肤潮红□ 荨麻疹□ 紫绀□ 休克□ 呼吸困难□ 喉头水肿□ 伤口渗血□ 腰背剧痛□ 酱油色尿□ 少尿无尿□ 肺大量湿啰音□ 其它 1、立即停止输血，同时观察剩余血外观
处
临 床 处 理 程 序
诊 断 签 名 护士
发热反应 □ 经治医师
过敏反应 □
急性溶血反应 □ 科主任
其他
输血科主任或负责人签字：
20
年
月
日
输液(输血)反应登记表
输液（输血）反应登记表该文档旨在记录患者在接受输液（输血）过程中出现的不良反应情况。
本登记表可用于医疗机构和医护人员进行患者输液（输血）过程中的风险评估以及不良反应的监测和管理。
患者信息•姓名：•年龄：•性别：•住院号：•导管留置部位：•输液开始时间：•输液结束时间：•输血开始时间：•输血结束时间：输液（输血）反应反应时间记录在下列时间点记录患者是否出现不良反应及发生时间。
•开始输液（输血）后•输液（输血）过程中•输液（输血）结束后反应类型及描述根据患者出现的不良反应类型及描述进行记录。
1.输液反应–患者描述的症状–包括但不限于：局部红肿、瘙痒、发热、寒战、胸闷、呼吸困难、血压升高或下降、心率增快、头痛、恶心、呕吐等2.输血反应–患者描述的症状–包括但不限于：寒战、发热、胸闷、呼吸困难、皮肤红肿、尿量减少、恶心、呕吐、出血等反应程度根据患者出现的不良反应程度进行记录。
1.轻度：症状明显但不影响患者正常活动和生活2.中度：症状明显且影响患者正常活动和生活，但不危及生命安全3.重度：症状严重影响患者正常活动和生活，危及生命安全处理措施记录对患者出现的不良反应所采取的处理措施。
•包括但不限于：暂停输液（输血）、调整输液速度、予以抗组胺药物、予以镇静剂、予以抗过敏药物等反应结果记录对患者出现的不良反应处理后的结果。
•反应持续时间•是否消退•需要转入重症监护室或其他特殊护理等级说明在该部分进行额外的说明，如其他检查结果、医嘱、特殊情况等。
以上即是输液（输血）反应登记表的相关内容，通过记录患者在输液（输血）过程中出现的不良反应情况，可以及时发现和处理潜在的风险，提高患者的安全质量和医疗水平。
希望本登记表能对医疗机构和医护人员在输液（输血）过程中的风险评估和不良反应监测提供帮助。
输血不良反应处理记录表#精选、
患者姓名: 临床诊断: 患者血型: ABO 血型 Rh 型
输注何种血制品: 输 血 不 良 反 应 相
关 情 况
输血不良反应调查处理记录表
性别： 年龄： 岁病区:
输血史:
1供血者血型:
2供血者血型: 1.红细胞悬液 床号:
不良反应史:
供血者血袋号: 供血者血袋号:
病案号:
妊娠史:
单位；2.血浆 ml ； 3.冷沉淀 单位
单位；6其他：
4.血小板
治疗量；；5.全血
填报说明：1. 输血出现一般不良反应者，由经管医师（值班医师）填写本表三份，置于病历内一份，输血科一份，医务科一份。
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XX医院护理不良事件上报表--输液反应
输液（血）反应发生原因
（可多选）
□输入液体引起□输液（血）器引起
□病人自身原因□其他
科室处理措施（可多选）
□报告□护理部□药剂科□血库□器械科□其他部门□科内Leabharlann 织讨论□其他护理部意见
□对科室处理措施的评价
□若与药剂科/血库/器械科等部门沟通，结果如下：
XX医院不良事件报告单
——-输液（血）反应
病人姓名：科室：住院号：
性别：年龄：发生时间：年月日时分
操作者：报告人：报告时间：年月日
诊断：
输入液体（血液）
名称/剂量：
液体生产厂家/批号：
加入药物名称/剂量：
余液（血）量：
输液（血）器生产厂家/批号：
输液（血）反应发生经过：
送检：
□余液送药剂科检验□余血送输血科检验
□其他
输血不良反应处理记录表单
输血不良反应处理记录表单
背景
输血是一种常见的医疗手段，但有时患者可能会出现不良反应。
为了有效处理这些不良反应并提供合适的医疗干预，需要记录与跟
踪患者的输血不良反应情况。
目的
该表单旨在记录患者接受输血过程中出现的不良反应，以及医
疗人员的处理措施。
通过记录这些信息，可以进行事后分析，为提
供更好的护理和预防措施提供依据。
输血不良反应处理记录表单
使用说明
1. 在表格中按序号记录每一个输血患者的相关信息。
2. 输血时间和输血反应发生时间应准确记录，方便后续分析。
3. 输血不良反应症状描述应具体详细，以便医务人员准确评估
不良反应的程度。
4. 如果有与不良反应相关的检查结果，应在相应的栏目中填写。
5. 处理措施中应描述医务人员为应对不良反应所采取的具体措施。
6. 表格中的记录应及时更新，确保信息的准确性和完整性。
请注意，本表单的使用应遵循医疗机构的相关规定，并且需要
在法律和伦理框架下进行。