患者病情评估制度与流程

患者病情评估制度

1、住院患者在住院期间由有资质的执业医师、执业护士及相关人员对患者进行病情评估。

2、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、中医辨证分型及鉴别、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。

3、患者病情评估的重点范围包括：入院后评估、危重病人评估、住院患者再评估、手术前评估、麻醉评估、手术后评估、出院前评估等。

4、应在规定的时限内完成对患者的评估：普通患者病情综合评估应在8小时内完成,急诊患者在1小时内完成。

5、医师对患者病情评估

5.1医师对患者的病情评估主要通过中医望闻问切、询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。

5.2患者新入院后，医师在规定时限内完成对患者的病情评估，并书写首次病程记录、入院记录等病历。入院48小时主治医师查房和72小时副主任医师（或主任医师）查房时要对患者病情进行评估，并将病情评估结果写入病程记录中。

5.3患者在住院期间发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科室应组织再次评估。必要时申请全院

会诊，进行集体评估，并写入病程记录。

5.4住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估，并写入病程记录。

5.5患者手术前，麻醉医师应对患者进行麻醉评估，并书写麻醉同意书；医师还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估，并书写术前查房记录、术前讨论记录、手术知情同意书等病历。

5.6手术后第一日医师要对患者进行术后的病情评估，并在病程记录中完整记录。

5.7对出院患者要进行出院前评估，并书写出院记录，内容包括：中医辨证分型、患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。

6、护理对患者的病情评估

6.1初次评估：

6.1.1责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：①生理状态；②心理状态；③费用支付及经济状况；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩出院后照顾者和居住情况。

6.1.2鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提

供必要的教育及帮助。

6.2再次评估：

6.2.1护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：①按医嘱定期测量生命体征；②生理状态；③心理状态；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩治疗依从性。

6.2.2在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定。①判断患者对药物、治疗及护理的反应；②病情变化；③创伤性检查；④镇静/麻醉前后。

7、培训监督考核机制

7.1积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。

7.2对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医务科、护理部每年组织1-2次患者病情评估培训和教育。

7.3本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。

7.4医务科、护理部等职能部门对患者病情评估开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。

7.5对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣

影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。

患者病情评估流程

患者病情评估的重点范围包括：入院后评估、危重病人评估、住院患者再评估、手术前评估、麻醉评估、手术后评估、出院前评估等。

一、入院后评估：

1、医师在规定时限内完成对患者的病情评估，并书写首次病程记录、入院记录等病历。入院48小时主治医师查房和72小时副主任医师（或主任医师）查房时要对患者病情进行评估，并将病情评估结果写入病程记录中。

2、责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录。

二、危重病人评估：

1、主管医师应及时向上级医师请示，科室应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估，并写入病程记录。

2、护士至少每班对危重患者进行评估、记录。

三、住院患者再评估：

1、主管医师应按照相应的评估要求进行病情再评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估，并写入病程记录。

四、手术前评估：

1、医师还应在术前进行术前评估，并书写术前查房记录、

术前讨论记录、手术知情同意书等病历。

2、护士至少每班对术前者进行评估、记录

五、麻醉评估：麻醉医师应对患者进行麻醉评估，并书写麻醉同意书。

六、手术后评估：

1、术后第一日医师要对患者进行术后的病情评估，并在病程记录中完整记录。

2、护士至少每班对术后三天内患者进行评估、记录。

七、出院前评估：

医生及护士对出院患者均要进行出院前评估，并书写出院记录。