【医院管理】-江苏省级质控中心考核标准解读
江苏省医疗质量控制中心考核标准
主动争取得4分
说Hale Waihona Puke ：1、考核采取得分制；2、大于等于80分为合格；大于等90分为优秀；
3、每年年终由各质控中心对应标准自评，并报省质控办。省质控办组织抽查或全面检查并公布结果。
10
前两项做到每项得3分；第三项做到得4分
3-3有适合本专业的质控方法和程序，并能组织实施。
10
方法、程序符合，每项得3分；能实施得4分，实施不全符合要求得2分
3-4质控工作运行状态良好（47分）
3-4-1按月收集质控对象的质控信息；对填报不及时，不完整与真实性有质疑的信息能及时与质控对象沟通。
12
10
能监控与指导得6分；
纠偏率≥80%得4分；≥60%且＜80%得2分
3-4-5及时完成并上报年度工作总结，对本专业质控工作和医疗质量状况，提出持续改进意见。
5
做到得5分；总结不全符合要求得2分
4、工作保障
（10分）
4-1有专用办公室；设施能满足质控工作需要。
6
一项做到得3分
4-2能主动争取挂靠单位的监督、管理与经费支持。
4
有岗位职责得1分；不够熟悉或履行不力得2分
2-2质控信息收集汇总、统计分析、评价反馈、监控与指导纠偏制度与季度例会等工作制度健全落实。
6
落实收集汇总、统计分析各得1分；
落实后三项各得2分（最多得本项标准分6分）
3、工作状态与成效
（75分）
3-1有本专业质控规划与年度实施计划。
8
一项符合要求得4分
3-2对本专业质控标准、指标体系和评估方法有具体的意见和要求。
附件一：
江苏省医疗质量控制中心考核标准（试行）
考核项目
考核内容
【医院管理】-江苏省级质控中心考核标准解读
收集、汇总 分析、评价
质量 改进
现场调查 数据溯源 出控纠偏
PDCA工具 质量改进
第 30 页
确定质控指标
为了保证医疗质量，解决某一质量缺陷而设置的
• 质控指标： 结构、过程、结果三个维度
结构指标：医院的人员、设施、材料、技术、流程和环境，反映客观情 况能够提供医疗服务的水平
第 31 页
过程质量指标：以临床指南（规范）为依据，包括在一定 时间范围
• 质控中心每季度第1个月20日前完成上季度 质控信息汇总、分析、评价，发现出控指 标与对象，提出改进建议；并撰写质控季 度小结，提交省医院协会
第 26 页
“承上启下”
• 服从省质控办统一领导：报送专项工作（ 会议、调研等）筹备方案
• 指导市级质控中心开展质控活动
第 27 页
质控中心挂靠单位管理
追踪纠偏效果，开展纠偏结果评价
第 45 页
感谢聆听！
第 46 页
第 12 页
质控工作定位
医政医管局
医疗质量处
➢ 质控主要解决什么问题：
——通过落实，制度解决医疗服务的规范、标准、同质问题。
➢ 质控控什么：
——控医疗服务全过程，解决系统问题，持续改进。
➢ 质控中心与学、协会有别：
——是立地，不是顶天，体现管理性。
➢ 各级质控中心职责、任务不同（国家是主导，地方是主力，医院是主体）
第 13 页
推动信息公开
医政医管局
医疗质量处
微观层面——医疗机构
➢ 完善质量管理与控制组织架构 ➢ 建立适合机构自身情况的常态化的质控管理体系 ➢ 利用信息化手段开展质量管理，持续改进系统质量 ➢ 加强质控文化建设（全员、全流程、全系统）
医疗质量控制中心考核细则(考核标准评分表)
（二）组织全区专业质量控制工作专题调研和专项督导。
（三）针对检查中发现的问题，及时反馈，提出改进措施。
30
（一）查阅各专业质控中心在全区范围内的监督、检查、评价资料。
（二）查阅有无相关的专题调研和专项督导资料。
（三）查阅有无针对检查中发现问题的整改意见。
（一）无相应工作计划、情况汇报记录或质控报告；重大医疗质量问题未及时上报的，每次扣5分。
（二）工作总结未及时上报的，每次扣5分。
（三）未完成自治区卫生健康委安排的指令性任务，或无相关记录的，每次扣5分。
五、监测工作
（一）单病种监测工作（临床专业质控中心）选择三个本专业病种，开展单病种质量管理控制工作，确定关键质控指标，定期汇总分析该病种质控情况。
（一）各项监督、检查、评价和专题调研及专项督导每年至少1次，未开展的扣10分。
（二）没有检查记录或无整改措施的，扣5分。
考评内容
分值
考评办法
评分方法
扣分
四、配合自治区卫生健康委工作
（一）定期向自治区医疗质量控制中心管理办公室上报专业质量控制工作计划、进展情况及质控报告，及时上报重大医疗质量问题。
（二）按要求完成工作总结并上报自治区医疗质量控制中心管理办公室。
（二）指标监测工作（非临床专业质控中心）结合本专业实际确定三个主要质控指标，定期汇总分析质控情况。
15
查阅质控指标监测情况记录
（一）少一个病种扣5分；无汇总分析扣5分。
（二）少一个主要质控监测指标扣5分；无汇总分析扣5分。
注：（一）各小项的扣分总和不超过本项的分值；（二）考核得分低于60分的质控中心，自治区医疗质量控制中心管理办公室对其提出整改意见，限期整改，必要时对相关人员和挂靠单位进行调整。
江苏省医院评价标准和细则解读文档资料课件
医院实际开放床位数与在岗执业护士总数之比达1：0.6 病区实际开放床位数与病区执业护士书之比达1：0.4 卫生部（1978）卫字（1689）号文《关于县以上综合医院组织编制原则（试行）草案》
护理管理人员
符合要求
护士是医疗卫生战线的一支重要力量
护理工作重要性 1
——护理工作与医疗效率密切相关 有研究资料表明，护理工作质量与病 人住院时间、花费等指标的关系密切。
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护理工作重要性 2
医疗卫生机构的职责需强化 医疗卫生机构的职责主要 包括三个方面：
条例规定，医疗卫生机构配备护士的数量不得低于卫生部规定的护士配备标准。条例施行前，尚未达到护士配备标准的医疗卫生机构，应当按照卫生部规定的实施步骤，自条例施行之日起３年内达到护士配备标准 。
41所医院（93.2%）设有监护病房，监护病房护士与床位的比例最高为3:1，最低为1:1。监护病房护士床位比例达2.5:1及以上的医院仅有5所。
护士队群众生命安全和健康的必要条件。因此,加强护士队伍建设的目的在于保障人民群众的健康权益。
需要稳定和发展护士队伍
政府层面 《护士条例》从行政法规的层面规定了：“国务院有关 部门、县级以上地方人民政府及其有关部门以及乡（镇）人民政府应当采取措施，改善护士的工作条件，保障护士待遇，加强护士队伍建设，促进护理事业健康发展”。国务院有关部门和县级以上人民政府及其有关部门对在护理工作中做出杰出贡献的护士给予表彰奖励，对长期从事护理工作的护士颁发荣誉证书。
护理工作目标管理
责任要明确 关键看落实 （计划、安排、重点、总结） 护理管理部门实行目标管理责任制， 职责明确 — 医院管理评价指南（2008 年版）
江苏省医疗质量控制中心管理规定
江苏省医疗质量控制中心管理规定第一章总则第一条为规范医疗质量控制中心（以下简称质控中心）的管理，促进质控中心的建设和发展，充分发挥质控中心在医疗质量管理中的作用，根据《医疗机构管理条例》和卫生部《医疗质量控制中心管理办法（试行）》制订本规定。
第二条本规定中质控中心是指经省卫生厅或省辖市卫生行政部门批准成立的对医疗机构相关专业的医疗质量进行控制与管理的组织。
第三条卫生行政部门确定的接受医疗质量控制与管理的医疗机构的相关专业或科室为质控中心的工作对象（以下简称质控对象）。
第四条省卫生厅制定质控中心管理规定，负责省级质控中心的规划、设置、审批、考核与管理，审定质控标准和程序，指导全省医疗质量管理与控制工作。
各省辖市卫生行政部门负责市级质控中心的规划，设置、考核和管理。
第五条本规定适用于省级质控中心。
质控对象为全省三级医院及省卫生厅确定的其他医疗机构的相关专业或科室。
第二章组织设置第六条质控中心按不同专业分别设置，同一专业只设立一个省级质控中心。
第七条质控中心须挂靠在具备条件的医疗机构；少数带有一定特殊性的质控中心可挂靠在省医院协会及其他专业机构。
第八条符合下列条件的医疗机构可以向省卫生厅申请作为省级质控中心的挂靠单位：（一）三级甲等医院；（二）所申请专业综合实力较强，是省级以上重点学科或省级以上临床重点专科，在省内具有明显技术优势，学科带头人在全国或本省有较高学术地位和威望；（三）有较好的管理基础和质控的实践经验；有较完善的诊疗技术规范和质控标准、程序等相关规章制度；（四）具备开展工作所需的办公场所、设备、经费和适量的专(兼)职人员，有条件承担省卫生厅交办的医疗质量控制与管理工作任务。
第九条医疗机构申请成立质控中心时应当向省卫生厅提交下列材料：（一）《医疗机构执业许可证》复印件；（二）本单位相关专业质控工作开展情况；（三）本单位相关专业介绍；（四）质控中心负责人资质条件；负责具体质控工作的专（兼）职人员数量、条件；（五）承担相关专业省质控中心工作计划；（六）诊疗技术规范、内部质控标准程序、组织体系、工作制度。
2012江苏省省级质控对象工作考核标准
3-1采取切实有效措施，确保相关科主任、科室QC小组与信息人员过问与承担质控任务
5
一项做到得2分；均做到得5分
3-2为相关科室质控工作提供必要的设备、设施支持与后勤保障
5
做到得5分
4、工作成效（20分）
4-1参与省级质控的所有科室符合《江苏省医疗质量控制中心管理规定》和《江苏省医疗质量控制中心管理实施意见》对质控对象的要求
5
两项均做到得5分；后一项做不到或做不到得2分
1-3明确相关职能部门负责质控科室日常开展质控工作的组织、协调和服务；并能落实
5
两项均做到得5分；后一项做不到或做不好得1分
1-4明确相关质控科室科主任为质控工作责任人；并指定专人负责质控信息工作；科主任与信息人员对质控工作要求熟悉，并能落实
5
三项均做到得5分；第三项做不到或做不好得2分
附件三：
江苏省省级质控对象所在单位参与质控工作考核标准(试行)
考核项目
考核内容
标准分
得分标准
1、组织领导（20分）
1-1单位有领导分管质控工作；分管领导对省级质控工作熟悉、关心和重视
5
两项均做到得5分；后一项做不到或做不好得1分
1-2能发挥单位与科室质量管理组织网络在质控工作中的作用；两级质量管理组织在质控方面的职能明确并能落实。
5
均做到得5分；有一项做不到得2分
2-4及时了解相关省级质控中心季度信息，分析、评价、反馈；督促本单位相关质控科室对照、纠偏；对纠偏项目进行追踪监控
10
均做到得10分；有一项做不到得6分；两项做不到得2分
2-5每年对相关质控科室组织两次检查考核；及时召开会议通报考核情况，研究部署持续改进意见
江苏省医院评价标准和细则解读---- 行政管理医疗质量52页PPT
二、质量管理中存在的主要问题
2000年《会计法》“国有的和国有资产占控股地 位或有主导地位的大、中型企业必须设置总会计 师。” 1998年在财政部、卫生部《医院财务制度》“符 合条件的医院要建立总会计师制度。”
二、医政管理要点
医院建立总会计师制度的重要意义
加强医院经济管理 ；完善医院领导体制、 优化领导结构 ；强化经济管理提高医院综 合效益；健全和完善医院内部管理控制制 度 ；“专家管理”向“管理专家”过渡 。
一、行政管理在医院建设中的地位与作用
行政
最狭义的理解：从“三权分立”和“权力制衡”角度 的理解，三权分立是指立法权、司法权、行政权相互 独立、互相制约。
广义的理解：从政治与行政分离的角度对行政的定位 最广义的理解：从管理的角度对行政的定位
即认为一切管理都是行政，也就是说认为一切 社会组织通过运用组织、领导、计划、人事等手段， 处理行政事务以完成任务的活动都是行政。
二、医政管理要点
院长负责制的主要特点
坚持党的领导 重大问题集体决策 3-4-1 医院职工参与民主管理 1-3-1 遵循上级党政部门意见 4-1
Hale Waihona Puke 二、医政管理要点院长负责制的内涵
院长---行政、业务统一领导（决策权、指 权）、全面负责（党和国家、职工）。 党委---监督、保证。 职工---通过职代会进行民主管理 。 党政工三者结合，缺一不可
医疗质量的两个基本要素
技术要素 人际关系要素
智情
对病人而言：
得到安心、安全、 满意的服务
对医院而言：
是品质、形象和 价值的具体体现
二、质量管理中存在的主要问题
医生个人层面 相对独立实施诊疗措施，难以监督 是制度的执行者 影响医疗质量的关键因素
江苏省医院评价标准与细则(医务处部分)
附件：
江苏省医院评价标准与细则
（三级综合医院）
医务科部分
江苏省卫生厅
二○○六年七月
※核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。
※主要质量效率指标：入、出院诊断符合率≥95%；手术前、后诊断符合率≥95%；临床主要诊断与病理诊断符合率≥95%；病房危重病员抢救成功率≥88%；
无菌手术切口甲级愈合率≥97%；无菌手术切口感染率≤0.5%；麻醉死亡率≤0.02%；择期手术患者术前平均住院日≤3个工作日；平均住院日≤15天；病床使用率85～93%等等。
省卫生厅根据医院发展实际对指标内容及要求实行动态调整。
三、医疗技术（总分180分，其中附加分30分）
※探索性医疗技术指医疗机构引进或自主开发的在国内、省内尚未使用的新技术。
※SCI科学引文索引ISTP科学会议录索引EI全程索引ISR科学评论索引。
江苏省医院评价标准与细则
江苏省医院评价标准与细则引言江苏省拥有一系列高质量的医疗机构，为广大患者提供优质的医疗服务。
为了进一步提高医院的服务质量，江苏省制定了医院评价标准与细则，以确保医院服务的规范化和优质化。
本文将介绍江苏省医院评价标准与细则的相关内容。
1. 医疗质量评估医疗质量评估是评价医院服务质量的重要指标之一。
江苏省医院评价标准与细则要求医院进行定期的医疗质量评估，并将评估结果向公众进行公示。
评估内容包括但不限于：•医疗事故发生率•不良事件通报及处理情况•住院患者满意度调查•临床路径应用情况•医院感染管理情况等评估结果将作为医院服务质量的重要参考指标，对医院进行综合评价和排名。
2. 服务质量评估服务质量评估是评价医院服务水平的重要内容。
江苏省医院评价标准与细则要求医院提供优质服务，包括但不限于以下几个方面：•医生和护士的服务态度和技术水平•患者预约挂号和就诊流程的便利程度•医院的环境设施和卫生状况•候诊时间和就诊效率等医院将根据服务质量评估的结果，进行服务改进和优化，以满足患者的需求。
3. 设备设施评估医院的设备设施直接影响到医疗服务质量和效率。
江苏省医院评价标准与细则要求医院对设备设施进行定期检修和更新，并确保其正常运转和安全使用。
评估内容包括但不限于：•各科室的医疗设备齐全程度•设备使用的准确性和可靠性•设备维护和保养情况等医院将根据设备设施评估的结果，及时进行设备调整和更新，以提升医疗服务质量。
4. 人员培训与绩效评估医院的人员素质和绩效也是评价医院的重要指标之一。
江苏省医院评价标准与细则要求医院定期开展人员培训和绩效评估，并根据评估结果进行人员的奖惩和激励。
评估内容包括但不限于：•医生和护士的职业技能培训和考核•医疗团队的协作和沟通能力•医疗人员的工作责任和职业道德等医院将根据人员培训与绩效评估的结果，加强人员的培训和管理，以提升医院整体服务水平。
5. 安全管理与风险控制安全管理与风险控制是医院运行和服务质量的基础。
江苏省医疗质量控制中心管理规定
江蘇省醫療質量控制中心管理規定第一章總則第一條為規範醫療質量控制中心（以下簡稱質控中心）の管理，促進質控中心の建設和發展，充分發揮質控中心在醫療質量管理中の作用，根據《醫療機構管理條例》和衛生部《醫療質量控制中心管理辦法（試行）》制訂本規定。
第二條本規定中質控中心是指經省衛生廳或省轄市衛生行政部門批准成立の對醫療機構相關專業の醫療質量進行控制與管理の組織。
第三條衛生行政部門確定の接受醫療質量控制與管理の醫療機構の相關專業或科室為質控中心の工作對象（以下簡稱質控對象）。
第四條省衛生廳制定質控中心管理規定，負責省級質控中心の規劃、設置、審批、考核與管理，審定質控標准和程序，指導全省醫療質量管理與控制工作。
各省轄市衛生行政部門負責市級質控中心の規劃，設置、考核和管理。
第五條本規定適用於省級質控中心。
質控對象為全省三級醫院及省衛生廳確定の其他醫療機構の相關專業或科室。
第二章組織設置第六條質控中心按不同專業分別設置，同一專業只設立一個省級質控中心。
第七條質控中心須掛靠在具備條件の醫療機構；少數帶有一定特殊性の質控中心可掛靠在省醫院協會及其他專業機構。
第八條符合下列條件の醫療機構可以向省衛生廳申請作為省級質控中心の掛靠單位：（一）三級甲等醫院；（二）所申請專業綜合實力較強，是省級以上重點學科或省級以上臨床重點專科，在省內具有明顯技術優勢，學科帶頭人在全國或本省有較高學術地位和威望；（三）有較好の管理基礎和質控の實踐經驗；有較完善の診療技術規範和質控標准、程序等相關規章制度；（四）具備開展工作所需の辦公場所、設備、經費和適量の專(兼)職人員，有條件承擔省衛生廳交辦の醫療質量控制與管理工作任務。
第九條醫療機構申請成立質控中心時應當向省衛生廳提交下列材料：（一）《醫療機構執業許可證》複印件；（二）本單位相關專業質控工作開展情況；（三）本單位相關專業介紹；（四）質控中心負責人資質條件；負責具體質控工作の專（兼）職人員數量、條件；（五）承擔相關專業省質控中心工作計劃；（六）診療技術規範、內部質控標准程序、組織體系、工作制度。
省级医疗质量控制中心考核办法
XX省省级医疗质量控制中心考核办法第一条为加强XX省省级医疗质量控制中心管理，建立优胜劣汰的工作机制，根据《XX省省级医疗质量控制中心管理办法（试行）》（以下简称“《管理办法》”），制定本办法。
第二条医疗质量控制中心（以下简称“质控中心”）考核坚持客观公正、注重实效的原则，按照规定标准和程序进行。
第三条本办法所指考核对象为XX省省级各质控中心。
XX省卫生健康委员会（以下简称“省卫生健康委”）全面负责各质控中心的工作考核。
第四条以质控中心主要职责为基本内容进行全面考核，重点考核工作实效，主要包括：专家委员会工作、质控标准制定、专业质控培训、质控评价、评价整改追踪、省市二级网络运行、交办工作完成情况、经费使用情况等内容。
第五条省卫生健康委根据考核内容制定考核评分标准，并用于质控中心周期性考核。
第六条省级质控中心考核实行周期性考核制，每两年考核一次。
第一年1月1日至次年12月31日为一个考核周期，于每周期结束后的第一季度进行考核。
第七条省、市卫生健康委、部分医疗机构相关负责人组成1评审专家库。
周期性考核前根据回避原则抽取5－7人组成评审专家组。
第八条周期性考核按下列程序进行：（一）自我评价。
各质控中心按照本周期确定的考核评分标准，结合本中心质控工作的目标、任务和特点，于每周期结束前一个月将本考核周期质控工作自评情况以书面形式报省卫生健康委。
（二）现场考核。
质控中心主任应根据安排对本中心本周期工作情况进行现场汇报，并对评审专家的提问作出解答；评审专家根据汇报情况按照考核标准进行评分。
（三）结果通报。
考核结果经省卫生健康委审定后通报各质控中心和各挂靠单位，并在行业内公示。
第九条考核评审采用评分法，满分为100分。
考核结果分4个等级，分别为优秀（90－100分）、良好（80－89分）、合格（70－79分）、不合格（70分以下）。
第十条考核结果为优秀的，由省卫生健康委予以通报表扬，在相关项目安排上优先予以考虑。
精编(医疗质量及标准)江苏省医院评价标准与细则医务处部分
（医疗质量及标准）江苏省医院评价标准与
细则医务处部分
附件：
江苏省医院评价标准与细则
（三级综合医院）
医务科部分
江苏省卫生厅
二○○六年七月
二、医疗质量（总分180分，其中附加分25分）
※核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。
※主要质量效率指标：入、出院诊断符合率≥95%；手术前、后诊断符合率≥95%；临床主要诊断与病理诊断符合率≥95%；病房危重病员抢救成功率≥88%；
无菌手术切口甲级愈合率≥97%；无菌手术切口感染率≤0.5%；麻醉死亡率≤0.02%；择期手术患者术前平均住院日≤3个工作日；平均住院日≤15天；病床使用率85～93%等等。
省卫生厅根据医院发展实际对指标内容及要求实行动态调整。
三、医疗技术（总分180分，其中附加分30分）
※探索性医疗技术指医疗机构引进或自主开发的在国内、省内尚未使用的新技术。
※SCI科学引文索引ISTP科学会议录索引EI全程索引ISR科学评论索引
四、医疗服务（总分170分，其中附加分30分）
七、医院信息（总分100分，其中附加分25分）
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江苏省卫生厅关于下发《江苏省医疗质量控制中心管理暂行规定》的通知
江苏省卫生厅关于下发《江苏省医疗质量控制中心管理暂行规定》的通知文章属性•【制定机关】江苏省卫生厅•【公布日期】2003.11.04•【字号】苏卫医[2003]45号•【施行日期】2003.11.04•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文江苏省卫生厅关于下发《江苏省医疗质量控制中心管理暂行规定》的通知（苏卫医〔2003〕45号）各市卫生局，省属有关医疗单位，省医院管理学会：为了加强医疗质量管理，提高医疗服务水平，确保医疗安全，改善行业形象，我厅决定设立省级医疗质量控制中心。
现将《江苏省医疗质量控制中心管理暂行规定》（以下简称《暂行规定》，附件1）下发给你们，并就有关事项通知如下：一、按照《暂行规定》的要求，各三级医院可选择本单位在全省有专业技术优势、医疗质量管理较好的专科或学科，申报省级医疗质量控制中心。
二、申报单位须同时填写《江苏省医疗质量控制中心申报表》（附件2，表一）和《江苏省医疗质量控制中心拟任主任情况表》（附件2，表二），并于2003年11月30日前送江苏省医院管理学会。
三、各市卫生局可参照《暂行规定》的要求和做法，结合当地实际，组建本市医疗质量控制中心。
附件：⒈江苏省医疗质量控制中心管理暂行规定⒉江苏省医疗质量控制中心申报表，江苏省医疗质量控制中心拟任主任情况表二○○三年十一月四日附件1：江苏省医疗质量控制中心管理暂行规定第一章总则第一条为加强医疗质量管理，激发医疗机构及广大医务人员对医疗质量自我控制的意识，防范医疗风险，保障人民身体健康，制订本暂行规定。
第二条本暂行规定所指医疗质量控制中心（以下简称质控中心）包括与医疗活动有关的临床、医技各科的质量控制。
第三条本暂行规定适用于江苏省省级质控中心。
第二章组织第四条质控中心根据医疗质量管理的需要，按不同专业分科设置。
第五条质控中心为松散型组织，不具有独立法人资格。
第六条质控中心的挂靠单位一般应选择既有专业技术优势又有较好管理基础的三级医院，即该院的有关专业是省“135”重点学科或省级临床重点专科。
【医疗质量及标准】江苏省医院评价标准与细则(医务处部分)
附件：
江苏省医院评价标准与细则
（三级综合医院）
医务科部分
江苏省卫生厅
二○○六年七月
※核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。
※主要质量效率指标：入、出院诊断符合率≥95%；手术前、后诊断符合率≥95%；临床主要诊断与病理诊断符合率≥95%；病房危重病员抢救成功率≥88%；
无菌手术切口甲级愈合率≥97%；无菌手术切口感染率≤0.5%；麻醉死亡率≤0.02%；择期手术患者术前平均住院日≤3个工作日；平均住院日≤15天；病床使用率85～93%等等。
省卫生厅根据医院发展实际对指标内容及要求实行动态调整。
三、医疗技术（总分180分，其中附加分30分）
※探索性医疗技术指医疗机构引进或自主开发的在国内、省内尚未使用的新技术。
※SCI科学引文索引ISTP科学会议录索引EI全程索引ISR科学评论索引。
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31个省1174家二级以上综合医 院信息 8个医疗质量监控系统数据
3895万例住院患者信息
19个国家级质控中心工作报告
第 10 页
推动信息公开
医政医管局
医疗质量处
第三部分：医疗质量管理与控制数据分析
➢医疗机构医疗质量管理与控制（纵向与横向分析） ✓综合 ✓专科
➢临床专科质控 ✓13个国家级质控中心
第3 页
制定背景 江苏省级质控中心工作现状 国家对质控工作要求
第4 页
1、完善了江苏省质控组织网络建设
质控中心：经省卫生厅批准成立的对医疗机构相关专业 的医疗质量进行控制与管理的组织（省内40个质控中心， 其中重症医学科为国家级中心）
质控对象：卫生行政部门确定的接受医疗质量控制与管 理的医疗机构相关专业或科室，是质控中心的工作对象 （省内108 所三级医院、受控科室2449个）
• 质控中心每季度第1个月20日前完成上季度 质控信息汇总、分析、评价，发现出控指 标与对象，提出改进建议；并撰写质控季 度小结，提交省医院协会
第 26 页
“承上启下”
• 服从省质控办统一领导：报送专项工作（ 会议、调研等）筹备方案
• 指导市级质控中心开展质控活动
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质控中心挂靠单位管理
➢重点病种和重点技术质控 ✓5个国家级质控中心
第一次以数据方式比较完整呈现我国医疗质量的基本情况
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下一步工作思路
医政医管局
医疗质量处
中观层面——各级质控中心 ➢ 统一思想认识，落实工作要求 ➢ 围绕质控工作定位开展工作 ➢ 增强工作的针对性（地区、医院之间的不平衡） ➢ 全行业的质控 •县医院 •民营医疗机构 •基层医疗机构
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质控工作定位
医政医管局
医疗质量处
➢ 质控主要解决什么问题：
——通过落实，制度解决医疗服务的规范、标准、同质问题。
➢ 质控控什么：
——控医疗服务全过程，解决系统问题，持续改进。
➢ 质控中心与学、协会有别：
——是立地，不是顶天，体现管理性。
➢ 各级质控中心职责、任务不同（国家是主导，地方是主力，医院是主体）
• 省卫生与计划生育委员会医政医管处 设“江苏省医疗质量控制中心管理办公室”
• 省级质控中心 • 质控对象
建立省级质控中心质控网络，做到全行业质控
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岗位职责
• 质控中心主任 • 质控中心副主任 • 秘书 • 成员
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• 质控中心主任 • 质控中心副主任 • 秘书 • 成员
1名 2～4名 1名 7 ～17名
挂靠单位：省级质控中心所在的三级甲等医院（11所医 院）
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2.各质控中心建立质控病种，确定质控指 标 3.督促质控信息的上报、汇总和分析 4.“三个一”每年召开一次总结会议，一 次信息员会议，一次纠偏 5、《江苏医疗质量控制简报》，通报全省 质控信息
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存在的不足
1.医疗质量不同质：城市、医院、学科间差异大 2.质量管理的方式和手段不能满足需要
• 实行质控中心主任负责制
• 质控中心人员包括医院管理和临床医学专家，
由质控中心从挂靠单位和有关三级医院相关
专业人员中聘任
• 动态管理本专业质控对象情况
• 建立相关档案资料，记录完整
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健全工作制度
• 本专业质控手册和质控标准（参比值） • 年专业质控规划、年度计划与总结
质控中心年度工作总结要求实事求是，依据 质控数据，运用趋势 性分析等工具，客观 真实地分析评价本中 心质控工作成效
江苏省级质控中心考核标准解读
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省级质控中心
是省级卫生行政部门指定的对医院相关医疗专 业质量进行管理与控制的机构。
开展本专业的医疗质量工作，推动本专业医疗 质量的持续改进。
重点建立并完善全省医疗专业管理与质量控制 工作组织体系要、制度规范体系、专业培训体系和 持续改进体系。
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一、制定背景
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推动信息公开
医政医管局
医疗质量处
微观层面——医疗机构
➢ 完善质量管理与控制组织架构 ➢ 建立适合机构自身情况的常态化的质控管理体系 ➢ 利用信息化手段开展质量管理，持续改进系统质量 ➢ 加强质控文化建设（全员、全流程、全系统）
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二、主要内容
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常规工作 导向性工作
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健全工作制度
• 例会制度 • 信息报告制度 • 信息统计分析制度 • 信息评价反馈制度 • 信息监控与指导制度
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例会制度
• 每季度召开1次 • 针对一个主题 • 形式多样 • 要有会议记录
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质控信息相关工作要求
• 质控中心和质控对象次月15日前上报上月质 控信息
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下一步工作思路
医政医管局
医疗质量处
宏观层面——行政部门 ➢ 贯彻落实（《医疗质量管理办法》、《医疗 技术临床应用管理办法》） ➢ 完善质控体系 ➢ 加强质量监管 ➢ 推动信息公开
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推动信息公开
2015年度国家医疗服务与质量安全报告
医政医管局
医疗质量处
• 医疗质量安全管理政策
• 医疗服务资源和服务量总体情况 • 医疗质量管理与控制数据分析 • 医疗质量安全（不良）事件分析 • DRGs绩效评价分析 • 三级医院满意度调查分析 • 医疗事故鉴定情况分析 • 存在问题及工作重点
质控指标结构、缺少专业的参比值 信息收集手段：手工、真实性、准确性 质控中心纠偏督导不落实，缺乏纠偏的效果追踪 质控对象主动开展质量自评工作尚未开展 3.质控管理结果激励单一：缺少对医院的激励 4.质控中心缺少经费支持
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存在的不足
1.质控指标结构尚需进一步合理设置 2.质控信息收集不完整 3.质控中心纠偏督导不落实，缺乏纠偏的效果追踪 4.质控对象主动开展质量自评工作尚未开展 5.质控信息公开化程度不高
• 有分管院长 • 明确职能部门 • 有经费支持 • 质控中心工作纳入医院考核
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常规工作 导向性工作
基础管理
质控相关工 作
质控工作
基础管理
质控相关工 作
质控工作
其它任务
质控研究与 学术交流
质控研究与 学术交流
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常规作
质控工作
其它任务
质控研究与 学术交流
质控研究与 学术交流
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基础管理
组织建设 岗位职责 规章制度
建立质控数据库
统一领导 挂靠单位支持
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组织建设：