肺移植麻醉管理

第3例肺移植患者 术前病情进展迅速
半年前胸部X片
术前胸部X片
术前准备
移植手术的常规准备 术前宣教，解答患者的问题并增强其对手术
的信心，病例2、4、5、6术前心理准备较好 指导呼吸锻炼 预防性使用抗生素及呼吸道雾化吸入准备3天 根据患者配合程度决定是否采用术前用药，
本组除第1例外，均未用术前药
7例肺移植患者术前一般状况
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病例
术前状态
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1 肺淋巴管平滑肌瘤病 高浓度吸氧下紫绀，住院期间多次抢救，濒于死亡
2 肺纤维化
高浓度吸氧、卧床、贫血
3 矽肺
高浓度吸氧、卧床、频繁咳嗽痛苦状
病例1因体格过小只能插入单腔气管导管，在 需要单肺通气时将导管插入左侧支气管
病例2-7除病例５外均插左侧支气管导管 病例1-4用Omeda210麻醉机7900呼吸机行双
4 肺淋巴管平滑肌瘤病 反复气胸、呼衰、高浓度吸氧、卧床
5 双肺间质纤维化
反复感染、呼衰、高浓度吸氧、卧床
6 双肺支气管扩张伴感染 反复感染、呼衰、高浓度吸氧、卧床
7 肺淋巴管平滑肌瘤病 气胸、感染、呼衰
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病情介绍
肺功能检查病例2、3、4、5、6、7均呈严重 混合性通气功能障碍，病例1因病情重而失检
3 2003.03.14 男 22 矽肺
右肺移植
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
4 2003.07.22 女 36 肺淋巴管平滑肌瘤病 左肺移植
5 2004.02.25 女 35 双肺间质纤维化
双肺移植
6 2004.07.30 男 39 双肺支气管扩张伴感染 双肺移植
7 2004.08.26 女 48 肺淋巴管平滑肌瘤病 双肺移植
2002年9月至今，我国施行肺移植近20余例， 大部分病例存活
目前全国至少有26家医院做了肺移植，目 前有存活移植病例的医院至少6家
上海市胸科医院肺移植情况
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病例 日期 性别 年龄（岁） 诊断
麻醉方法与术后镇痛
全身麻醉+静脉术后镇痛
更多选择
全身麻醉联合硬膜外阻滞延续至术后镇痛
权衡利弊
利点：有利于减轻术中及术后应激反应，减少全身麻 醉药用量， 延续至术后镇痛 ，促进呼吸功能恢复
弊端：血管扩张增加液体管理的难度，潜在硬膜外血 肿的风险
麻醉处理
病例1-4采用G+E，术后硬膜外镇痛 病例5-7单纯全身麻醉 术前日晚T6-7硬膜外穿刺置管备用 手术日确定硬膜外平面后麻醉诱导
疾病适应证
COPD患者：在应用支气管扩张药的情况下，FEV1<预计值 的25%，临床明显的低氧血症、高碳酸血症、肺动脉高压、 经常性肺功能恶化或下降
囊性纤维化：FEV1<预计值的30%，低氧血症、高碳酸血症 或肺功能快速下降、体重下降、经常恶化
先天性肺纤维化：肺活量<预计值的60%-65%，静息下低 氧血症，进展性肺动脉高压
心肺移植在1989年为241例，而在1997年为 151例；先天性心脏病晚期艾森曼特综合症和 原发性肺动脉高压为心肺移植主要的适应证
肺移植受体选择的指南
年龄：双肺移植应小于50-55岁，单肺移植应小于 60-65岁，心肺移植应小于45-50岁
终末期肺疾患 药物治疗失败或不再有药物治疗的方法可供选择 估计生命不超过2年 能够行走或康复治疗 健全的营养状态 稳定的精神状态，能够服从手术后的治疗
国内肺移植术的进展
1979年辛育龄教授为2例肺结核患者施行 肺移植
1994年1月12日1例失败 1995年2月23日 左单肺移植1例
存活5年10个月21天 1998年1月20日 肺移植1例
存活4年3个月11天
国内肺移植进展
20世纪90年代，我国共施行肺移植14例， 只有以上2例存活时间较长，余12例最长存 活48天，存活率14.3%，死亡率达85.7%
手术
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1 2002.11.06 女 20 肺淋巴管平滑肌瘤病 肺叶移植
2 2003.01.22 男 50 双肺纤维化、贫血等 双肺移植
肺动脉高压：NYHA功能评估为Ⅲ-Ⅳ级，平均右房压 >10mmHg，平均肺动脉压>50mmHg，CI<2.5L/min/m2
禁忌证
临床不稳定 尚未控制的肺内或肺外感染 癌症 重要脏器功能不全，包括严重的冠心病、肾功
能不全（肌酐清除率<50mL/min）、肝功能不 全（门脉高压、凝血功能障碍） 吸毒 药物滥用者 控制不佳的精神病者，不能服从术后药物治疗
麻醉诱导与维持
麻醉诱导：以维持血流动力学稳定为目标， 缓慢诱导，切忌操之过急。方法：面罩吸氧 下，咪达唑仑2-3mg、芬太尼8～10μg/kg及 维库溴铵0.1mg/kg
术中维持：芬太尼10μg·kg-1·h-1， 咪达唑仑5mg·kg-1·h-1 ，间断注射维库溴铵、 必要时吸入异氟醚
气道管理及呼吸控制
高浓度吸氧下血气分析呈低氧血症，轻度高碳 酸血症
超声心动图示所有病例均呈中度肺动脉高压 肝、肾功能及常规出、凝血无明显异常 病例7在20年前右肾因肿瘤已被切除，术前左
肾大量结石、输尿管结石、肾盂大量积水
第1例肺移植患者术前依赖氧 存在-------无生活质量而言
半卧位 氧气为其救命稻草 反应迟钝 答非所问 喜怒无常
肺移植手术患者的麻醉管理
上海市胸科医院麻醉科 徐美英
肺移植术国外的进展
1963年James Hardy首例肺移植成功 1980年后技术成熟 终末期肺疾病患者治疗的一种方法 国外1年生存率超过90%
March在1998年报道
在过去的10年中 已有4777例单肺和3278例双肺移植成功的 病例，但移植的适应证始终变化不大