颅内动脉瘤疾病查房

疾病查房教案

查房题目：自发性蛛网膜下腔出血颅内动脉瘤

查房对象：74床向华山学时数：2

查房目标：1、熟悉颅内动脉瘤的发病机理

2、了解颅内动脉瘤诊断及治疗新进展

3、掌握颅内动脉瘤的临床表现，相应的护理措施

重点分析内容：1、颅内动脉瘤的发病机理

2、颅内动脉瘤的临床表现

3、该患者存在的护理问题及相关护理措施

4、该患者尚未解决的问题，讨论护理措施。

拟提的问题：1、简述动脉瘤的发病机理

2、动脉瘤的临床表现是什么

3、动脉瘤如何治疗

4、该患者主要护理问题及相关护理措施

小结：

通过本次疾病查房，不仅让大家巩固了原有的知识，而且充实了新知识，新技术，以便跟上医疗变化的节奏。主查者资料准备充分，全科护士积极参与，回答问题踊跃，气氛非常活跃，达到了预期目标。不足之处是回答问题欠全面，今后要多加强业务学习

2009年2月12日

疾病查房

日期 2009-2-12 主持人葛庆青职务护士长

主讲人周宁颖职称护师地点神经外科办公室参加人员：

病人姓名向华山年龄：39岁床号：74床

住院号：

诊断：自发性蛛网膜下腔出血前交通动脉瘤

葛庆青主管护师：

一、疾病概况

1. 蛛网膜下腔出血的概念及病因?

蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage,SAH）: 颅内动脉或静脉破裂，血流进入蛛网膜下腔即形成SAH。

病因: 1)自发性（Spontaneous SAH）:动脉瘤 51% 脑AVM 高血压动脉硬化其他 2)外伤性

2.何为颅内动脉瘤？（黄维）

颅内动脉瘤是动脉壁的中层和外层因软弱或缺损形成囊状膨出。,主要由于管壁先天性缺陷、动脉粥样硬化、高血压引起。发病率居脑血管意外第3 位,仅次于脑血栓形成和高血压脑出血,其致残率和致死率很高。本病好发于40一60岁中老年人，青少年少见。小于60岁：男>女（56%：44%）,大于6岁：女>男（56%：44%）

3.疾病病因

动脉瘤发病原因尚不十分清楚。动脉壁先天缺陷学说认为，颅内Willis

环的动脉分叉处的动脉壁先天性子滑肌层缺乏。动脉壁后天性退变学说则认为，颅内动脉粥样硬化和高血压．使动脉内弹力板发生破坏，渐渐膨出形成囊性动脉瘤。此外，身体的感染病灶如细菌性心内膜炎、肺部感染等，感染性栓子脱落，侵蚀脑动脉壁而形成感染性动脉瘤；头部外伤也可导致动脉瘤形成。但临床均少见。

4.动脉瘤如何分类？如何分级？（钱红维）

分类：①颈内动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的90％，包括颈内动脉-后交通动脉瘤，前动脉-前交通动脉瘤，中动脉动脉瘤；

②椎基底动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的10％，包括椎动脉瘤、基底动脉瘤和大脑后动脉瘤。

③动脉瘤直径小于0.5cm属于小型，直径在0．6—1，5cm为一般型，直

径在1．6—2．5cm属大型，直径大于2．5cm的为巨大型。直径小的动脉瘤出血机会较多。(小于10mm 78% 10--25mm 20% 大于25mm 2%)

颅内动脉瘤临床分级：

Hunt & Hess将颅内动脉瘤病人按照手术的危险性分成五级：

0级：未破裂动脉瘤

Ⅰ级：无症状，或轻微头痛及轻度颈强直。

Ⅱ级：中度至重度头痛，颈强直，除有颅神经麻痹外，无其他神经功能缺失。

Ⅲ级：倦睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失。

Ⅳ级：木僵，中度至重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去脑强直及植物神经系统功能障碍。

Ⅴ级：深昏迷，去脑强直，濒死状态。

若有严重的全身疾患如高血压、糖尿病、严重动脉硬化、慢性肺病及动脉造影上有严重血管痉挛要降一级。

5. 颅内动脉瘤的临床表现

(1) 未破裂动脉瘤临床表现

大多数动脉瘤,尤其体积较小的动脉瘤在未破裂出血前可无任何症状,体积较大

的动脉瘤可因瘤体的扩张、膨胀而有头痛或头晕主诉;有些患者有脑神经或脑组织受损的表现,其症状根据动脉瘤的部位、形状、大小及扩张的方向而不同。巨大的前交通动脉瘤可引起单眼盲;颈内后交通动脉瘤可引起动眼神经麻痹;海绵

窦动脉瘤可引起外展神经麻痹;椎动脉和小脑后下动脉瘤可伴面神经麻痹等。(2) 动脉瘤破裂前的先兆症状

大约有半数的患者在动脉瘤破裂前有某些警告性先兆症状,女性较男性多见,青

年人较老年人多见。表现为局部头痛、脸痛和眼痛、视力降低、视野缺损和眼外第3 页共7 页

肌麻痹的症状,大多数由动脉瘤急性扩大压迫所致;也有因动脉瘤少量漏血,表现为全头痛、恶心、颈部僵痛、腰背痛、畏光、倦睡等症状;还有因动脉痉挛或血管闭塞引起的缺血症状,表现为运动和感觉障碍、平衡失调、幻视、眩晕等。(3) 动脉瘤破裂的临床表现及破裂动脉瘤的并发症

动脉瘤破裂后主要临床表现为蛛网膜下腔出血,颅内血肿,脑积水和脑缺血症状。蛛网膜下腔出血症状临床表现为突发剧烈头痛、呕吐、意识障碍、癫样发作以及脑膜刺激征等。大多数患者表现为单纯蛛网膜下腔出血,少数为颅内血肿,

也可两者兼有;约1/ 3的患者可出现局灶症状如颅神经麻痹、偏头痛、视野缺损、三叉神经痛、丘脑下部症状等,以动眼神经麻痹最常见。缺血症状可表现为不同的神经功能障碍如偏瘫、感觉减退、失语,甚至意识障碍、大小便失禁等。

并发症:1)神经系统的并发症:再出血，血管痉挛，颅内压增高，脑积水（发生率30%），癫痫发作 2)全身并发症:感染，水电解质紊乱，应激性溃疡，脑性低盐耗综合征等

6.诊断检查

1)腰椎穿刺：是诊断SAH的直接证据，但只用于高度怀疑SAH发生，而CT扫描为阴性的病人。诊断明确的病人慎用，可导致脑疝、动脉瘤破裂.

2)CT扫描：是诊断SAH的首选方法。可以诊断SAH、直径大于5mm的动脉瘤、诊断SAH后发生的其他颅内病变如脑水肿、脑积水、脑梗死等。

3)CTA检查:特点是无创、快捷、安全，在动脉瘤的诊断上可作为重要的筛选手段。

4)MRI和MRA可以发现大于3mm直径的动脉瘤。

5)脑血管造影：是诊断颅内动脉瘤最有价值的检查方法。其诊断阳性率最高，可显示细微的血管结构，可以对动脉瘤的瘤颈、与载瘤动脉的相互关系，动脉瘤的生长方向进行全方位的观察以便制定更加个性化和合理的治疗计划。缺点是略有侵袭性

6.动脉瘤该如何治疗？

颅内动脉瘤应手术治疗。采取保守治疗约70％病人会死于动脉瘤再出血。显微手术使动脉瘤的手术死亡率已降至2％以下

①治疗动脉瘤的目的：防止再出血，防止血管痉挛、脑积水，清除颅内血肿

②治疗方法：1）保守治疗：对于5级病人而言。4级以上应积极治疗。

2）开颅手术：（瘤颈夹闭术（DANDY 1937年），动脉瘤孤立术，瘤颈结扎术，瘤壁加固术，动脉瘤缝术）开颅夹闭动脉瘤蒂是最理想的方法，应属首选。因它既不阻断载瘤动脉，又完全彻底消除动脉瘤。孤立术是在动脉瘤的两端夹闭载瘤动脉，在未能证明脑的侧支供应良好情况时应慎用。动脉瘤壁加固术疗效不肯定应尽量少用。

3）血管内治疗：临床不适宜手术，导管技术可达部位的动脉瘤，可选气囊，弹簧圈栓塞的介入治疗。术后应复查脑血管造影，证实动脉瘤是否消失。

③手术时机选择：病情一、二级病人，应尽早造影，争取在一周内手术。病情属三级及三级以上，提示出血严重，可能有脑血管痉挛和脑积水，此时手术危险