自体回输血知情同意书
输血科自身输血治疗知情同意书
自身输血治疗知情同意书姓名：性别：（男/女）年龄：床号：住院号：_________输血治疗包括输异体血和输自体血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救危重患者生命行之有效的手段。
异体输血是目前通常采用的输血手段，在现有医疗科学技术条件下，输异体血仍有可能发生某些无法预料或不能防范的不良后果，如过敏、发热、肝炎、艾滋病、梅毒等。
自身输血（亦称自体输血）就是当病人需要输血时，输入患者自己预先贮存的或失血收集的血液。
自身输血有以下优点：1、可避免输血相关性感染，如肝炎病毒、艾滋病病毒和其他血源性致病原。
2、可避免同种抗体的产生，防止移植物抗宿主病，又可避免同种异体免疫作用所致的溶血、发热、过敏及异体输血配型失误造成不幸事故。
3、减少癌症患者输异体血引起的免疫抑制导致手术后肿瘤早期复发率增高的可能性。
4、不需要输同种异体血或减少同种异体血的用量，并免于交叉配血和减少输血前多项检测试验，节约患者的输血费用。
5、等容量血液稀释自身输血可降低患者的血液粘稠并改善微循环，取得对组织的最佳送氧效果，同时可减少凝血物质的损失。
6、自体血回收通过自体血液回收机收集手术中的出血，经过过滤、洗涤、离心浓缩，获得浓缩红细胞，可以不用或少用异体输血。
自血输血有其适应征和禁忌征的问题以及不同方式的选择。
病人及家属或监护人可以向经治医师或麻醉科医师咨询是否适合自身输血，由麻醉科医生或输血科选择并实施适宜的自身输血治疗技术。
我院医师保证将以良好的医德医术为患者自体输血治疗，严格遵守医疗规范，密切观察病情，及时处理并发症和意外情况，力争降低风险。
因患病经贵院详细检查和诊断后，认为需要施行自体输血治疗，有关输血中、输血后可能山现的各种并发症和可能发生的意外，医师已详细作了说明，我们已充分理解，经慎重考虑，同意主治医师施行以下方式的自体输血治疗；1、贮存式自身输血2、稀释式自身输血3、回收式自身输血在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，理解自身输血的意义，自愿接受自血输血，请在下面签字：患方（家属/监护人）签字：，年月日医师签字：，年月日（备注：患方签字如是家属或监护人请注明关系）。
输血血液制品治疗知情同意书
输血血液制品治疗知情同意书姓名：性别：年龄：科室：ID号：患者基本情况:根据疾病治疗需要，我们建议您做好接受输血/血液制品的治疗准备。
请您仔细阅读，提出与本次治疗有关的任何疑问。
在充分了解后决定是否同意进行治疗。
血液自输血科取回后将不能退回，如拒绝输注将按医疗废物处理，并需患者承担相关费用。
拟行输血方案:□输异体血□输自体血□输异体血+自体血□其他拟行输血日期:_______年_____月____日输血/血液制品指征：____________________________________本次输血计划，拟输血/血液制品成分：____________ 输血量：_________可能的治疗效果:1、提高血液携氧量，改善组织供血及供氧，保障组织代谢及功能。
2、补充凝血因子、血小板，改善凝血功能、防止或减轻出血。
拒绝治疗可能出现的风险：1、组织器官缺血、缺氧加重，引起器官功能障碍或衰竭，加重病情。
2、增加出血风险或出血难以控制，失血性休克或死亡。
可替代方案：促红细胞生成素；铁剂补血药；维生素；输入血液成分代替物；重组人血小板生成素等。
替代方案效果评价：起效缓慢，短时间不能达到输血治疗效果，延误治疗。
治疗潜在风险和防范措施：1、虽然输注经过检验合格的血/血液制品，仍有可能发生输血不良反应，包括但不限于：（1）过敏反应，严重时可引起休克；（2）发热反应；（3）感染肝炎（乙、丙肝等）；（4）感染梅毒、艾滋病；（5）感染疟疾；（6）巨细胞病毒或EB病毒感染；（7）溶血反应。
（8）输注无效；（9）血型改变。
（10）其它输血不良反应及潜在血源感染；2、患者如有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，输血治疗风险可能会加大。
3、紧急输血时，如出现疑难配血可能需要组织相容性输血，输血风险加大。
根据个人的病情，可能出现以下特殊情况：_______________________________________________________________________防范措施：1、备血前详细询问患者的输血史、妊娠史、既往史，仔细核对患者信息。
医院输血治疗知情同意书
医院输血治疗知情同意书尊敬的患者：在您接受输血治疗前，您的医生将有责任和义务向您明确说明有关输血治疗中可能出现风险。
输血治疗是保证临床得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危重症患者生命的必要手段。
输血治疗包括输用全血、成分血。
输血治疗中客观存在一定程度的风险性，在输血及输血后可因此产生一些情况，如：1、发热反应；2、过敏反应；3、感染病毒性肝炎；4、感染艾滋病、梅毒；5、感染巨细胞病毒及EB病毒；6、感染疟疾7、其它患者因，需接受输血治疗。
经医生告知，我院为患者提供的血源虽经供血机构按国家规定采用各种试剂进行严格检测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种传播疾病或不良反应发生。
以上各项内容已全面了解，同意贵院施行必要的输血治疗。
并望医师及相关人员恪尽职守，若在输血治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵院的必要处置。
同意输血治疗签字：洽谈输血治疗医师：患者本人：患者家属：与患者关系：同意签字时间年月日民乐县中医医院临床输血申请单No.预定输血日期：年月日受血者姓名：性别（男／女）年龄：病案号：科别：病区：床号：临床诊断：输血目的：继往输血史：（有／无）孕产受血者属地：（本市／外埠）预定输血成分：预定输血量：受血者：血型：血红蛋白：HCT：血小板：ALT：U／L HB S Ag：Anti---HCV Anti---HIV／2：梅毒：申请医师签字：主治医师审核签字：申请日期：上／下午时（备注：请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科／血库）受血者姓名：受血者姓名病案号：病案号：病区床号血型：型血型：型民乐县中医医院输血记录单发血者：取血者：发血时间：年月日上／下午时民乐县中医医院患者输血不良反应回报单No.患者姓名性别年龄科室病案号血型诊断供血者血型储血号输血量ml输用何种血液：1、红细胞悬液单位； 2、浓缩血小板袋；3、冷沉淀袋；4、全血ml；5、血浆ml；6、其他；不良反应：无有（发热，过敏，溶血，细菌，血红蛋白尿，其他）输血史：无有次数其他孕产注：本回报单务必请临床医师认真填写，及时送回输血科／血库。
输血血液制品治疗知情同意书
患者签名签名时间年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的近亲属在此签名：
患者授权近亲属签名与患者关系签名时间年月日时分
医护人员陈述：
我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。
附件3
河北省XX医院
输血/血液制品治疗知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
床号
病案号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
⒈患者基本情况：
（1）输血目的：
输血指征：RBC：HGB：HCT：PLT;
输血史：□有 □无 孕产输血不良反应史：□无□有：
（2）输血前检查：
□ALT__________U/L □抗-HCV_________ □HIV_________ □梅毒________
□HBsAg _________ □HBsAb _________ □HBeAg ______ □HBeAb ______
医生签名签名时间年月日时分
如抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，医疗机构负责人或授权的负责人。
签名：签名日期年月日时分
□HBcAb _________ 其他：_________________
⒉拟实施的输血方案：
□输异体血□及疗程
□住院期间多次输血治疗方案
输血品种：输血指征：
输血疗程：其他：
输血治疗知情同意书
输血治疗知情同意书尊敬的患者/受试者：谢谢您选择接受输血治疗。
在进行输血治疗前，我们需要您和您的监护人详细了解相关信息，并签署知情同意书。
请您仔细阅读以下内容，并在决定同意接受输血治疗后，填写下方的同意书。
一、治疗目的和效果输血治疗是通过将健康的血液或血液成分通过静脉输送至患者体内，以改善身体健康状况。
输血治疗可以有效增加血液容量、血红蛋白含量及红细胞数量，帮助治疗出血、贫血等疾病，并提供必需的血液成分、凝血因子和免疫功能。
二、治疗过程及风险1.输血前准备：为了确保输血的安全性和有效性，我们将对您进行相关检查，如血型和试验性筛查。
根据输血前的检查结果，我们将在适宜的时间为您做输血治疗。
2.输血过程：输血过程需要将捐献的血液或血液成分通过输血管引流至您的体内。
专业医务人员将负责监控输血过程，保证输血的顺利进行。
3.可能的风险：尽管输血过程是相对安全的，但在少数情况下，可能会出现不良反应，包括但不限于过敏反应、输血反应、感染风险等。
严重的不良反应可能包括输血相关反应综合征、输血相关急性肺损伤、输血相关感染等。
这些不良反应可能会导致严重的生命威胁。
我们将采取措施尽力预防和处理可能的风险，但无法完全排除风险的发生。
三、自愿参与及同意撤回我已经阅读了关于输血治疗的相关信息，对治疗目的、过程以及可能的风险等有了充分的了解。
我理解，接受输血治疗是自愿的，我有权利在任何时候自由选择终止治疗，并要求撤回已经同意的同意书。
四、知情同意书在了解相关信息并自愿接受输血治疗后，我愿意配合您的医疗团队进行输血治疗，并承担可能的风险和不良后果。
我确认自己已经具备完全决策能力，并采取了与专业医务人员充分沟通和交流。
我明白可以在任何时候自愿终止治疗，并要求撤回已经签署的同意书。
患者签名: ___________ 日期: ____________医务人员签名: ___________ 日期: ____________。
输血知情同意书
尔已经告知患者、患者家属或者患者的法定监护人、授权委派人有闭输血/或者血液造品治疗的本果、需要性以及输血/或者血液造品治疗大概存留的危害性战不良反应，简直的治疗规划根据分歧病人的情况有所分歧，并解问了闭于输血/血液造品治疗相闭的问题.
医死签字：签字日期年月日时分
××医院–输血/血液造品治疗知情共意书籍
（2）血液造品:□输人血黑蛋黑ml；□输人免疫球蛋黑ml；□输凝血酶本复合物单位；□输人凝血果子Ⅷ单位；□其余：
治疗潜正在危害战对于策：
正在患者交受输血/或者血液造品治疗前，医护人员将有背担战责任背患者精确证明有闭输血/血液造品治疗中大概存留的危害.尔院为患者提供的血液/血液造品均通过尔市法定采供血机构(或者厂家)按国家尺度举止庄重检测，但是受到目前科技火仄的节造，现有的考验脚法尚易杜绝经血/或者血液造品熏染的徐病爆收，共时，大概会爆收输血不良反应（详睹如下），有些不罕睹的危害大概不正在此列出：
尔（“共意”或者“分歧意”）真施需要的输血/血液造品治疗并自决志愿背担大概出现的危害.若正在输血/血液造品治疗功夫爆收不料慢迫情况，（“共意”或者“分歧意”）交受贵院的需要处置.
患者签字签字日期年月日时分
如果患者无法签署知情共意书籍，请其授权的亲属正在此签字：
患者授权亲属签字取患者闭系签字日期年月日时分
⒈患者基础情况：
（1）诊疗：
（2）输血（或者血液造品）指征：
（3）既往输ห้องสมุดไป่ตู้史：
（4）输血前查看：血型：型；Rh：□阳性、□阳性；Hbg/L；PLT×109/L；
ALT____U/L；抗-HCV:□阳性、□阳性；HIV抗体:□阳性、□阳性；梅毒抗体:□阳性、□阳性；
HBsAg:□阳性、□阳性；HBsAb:□阳性、□阳性；HBeAg:□阳性、□阳性；HBeAb:□阳性、□阳性；
输血知情同意书
六盘水华佗正骨医院
输血知情同意书
患者姓名性别年龄病案号科别
患者因疾病需要进行输血治疗，现将输血的相关事项向患者及家属告知如下：
1、患者的诊断；
2、经检验患者血型为；输血前检查是否有异常：；
3、是否有输血史；有无不良反应；
4、本次输血的目的；
5、拟输血的成份：全血成份血（√）拟输血量ml；
6、医院保证从正常渠道购血，最大限度保证血液质量。
7、输血风险：因血液乃生物制剂，存在以下风险：
1）、过敏反应；2）、发热反应；3）、感染肝炎（乙型肝炎、丙型肝炎等）；
4）、感染艾滋病、梅毒、疟疾等；5）、感染巨细胞病毒或EB病毒等；
6）、输血引起的其他疾病。
以上情况已如实告知患者本人及家属，患者及家属同意接受输血，并承担上述风险，以签字为证。
患者签字：
家属代签：
医师签字：
年月日。
输血治疗知情同意书
赣州安太妇产医院输血治疗知情同意书患者_______________ 性别___________ 年龄___________ 病案号_________________________________科室_________________________________床号___________ 临床诊断_________________________________ 拟实施输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他输血史：___________（有□/无□）妊娠史：孕□产□输血指征：_________________________________输血目的：_________________________________血型：ABO系统______型，RH（D）___________拟输血成分：_________________________________输注前检查：ALT___________U/L; HbsAg________________；Anti-HBs_________________；HbeAg___________；Anti-Hbe_______________；Anti-HBc_________________；Anti-HCV_________；Anti-HIVI/2_____________; 梅毒____________________；其他________________。
治疗潜在风险：根据您的病情，您需要进行输注血液或血液成分治疗。
该项治疗是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命及必要治疗的有效手段。
由于现有检验手段不能够完全消除一切，潜在的有害病原体及存在窗口期问题，故输注血液成分均存在一定风险，有可能发生输血反应及感染经血液传播的疾病。
现告知如下，包括但不限于：1、感染肝炎（乙肝、丙肝等）；2、感染艾滋病3、感染梅毒4、感染疟疾5、巨细胞病毒或EB病毒感染；6、输血引发的其他疾病7、发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、疼痛、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、喷血、心脏衰竭等，甚至死亡。
输血治疗知情同意书
XXX省人民医院输血治疗知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：病案号：1、输血治疗信息（1）临床诊断：（2）输血目的：（3）患者血型：（4）输血前检查结果：丙氨酸氨基转移酶： U/L 乙肝表面抗原：性丙型肝炎抗体：性艾滋病病毒抗原抗体：性梅毒抗体：性（5）拟输注的血液成分：□红细胞悬液□血浆□血小板□冷沉淀□其他：2、输血知情同意内容输注的血液成分来自政府批准的采供血机构，按国家标准检测合格。
因现有的检测手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题，输血仍存在以下潜在风险：（1）过敏反应，严重时可引起休克甚至心脏骤停；（2）发热反应；（3）感染肝炎（乙肝、丙肝等），艾滋病，梅毒；（4）感染疟疾；（5）巨细胞病毒或EB病毒感染；（6）其他输血不良反应及潜在血源感染。
医生在输血前会仔细评估患者的健康状况、病情及手术失血等情况，采集时严格掌握输血适应证，遵守无菌操作规程及医疗规范，密切观察病情，及时处理可能发生的并发症和意外情况。
3、温馨提示您所接受输血治疗中的宝贵血液均来源于社会爱心人士无偿捐献，血液本身是免费的，您只交付用于血液采集、储存、分离、检测等环节的费用。
我们温馨提醒您，如果您曾经参与过无偿献血，您将享有同等医疗状况下优先用血的权利，并按照相应政策可在出院时直接减免临床用血费用，您的直系亲属也将因您而受益，享受一定条件的政策关爱。
让我们共同感谢每一位献血者的无私奉献，呼吁更多的爱心人士自愿加入到无偿献血队伍中，接力善举、传递爱心。
4、医生陈述我已经告知患方有关输血的原因、必要性、输血潜在的风险和可能发生的不良反应、异体血的来源和费用以及无偿献血相关政策，并解答了关于输血相关的问题。
医生签名：签名时间：年月日时分5、患方或其法定代理人意见输血的目的、潜在风险、可能发生的不良反应和血液的来源、费用、无偿献血相关政策，医生已向我们详细告知，现已知晓。
此《输血治疗知情同意书》在本次住院期间有效，经治医师可根据病情需要反复多次给予输注相关的血液成分，不需再另行签字。
自体输血知情同意书(知识资料)
附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书一、病情诊断及拟实施医疗方案1．患者基本情况：（1）诊断：、（2）血型：（3）输血史：2．拟实施的自体输血方案：□贮存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血放血治疗3．自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。
可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；4．拟实施输血方案的风险和注意事项：在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于（1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常等。
二、医师声明1．根据患者的病情，需要进行自体输血。
一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。
因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。
3．自体输血采血前注意事项：（1）采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。
（2）妇女不是月经前或后三天。
（3）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24小时不做剧烈运动。
（4）其它医师签名：年月日三、患方声明1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。
2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。
3．针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。
4．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
5．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。
6．紧急情况处置授权。
本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。
输血记录单版
附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：附件2：临床输血1600ml以上审批表输血不良反应回报单填报人签名___________年___月__日附件5：输血不良反应记录附件6：产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄妊娠史第胎,,,流产史：有无,,,输血史：有无孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果孕/产妇IgG抗-A、抗-B及不规则抗体效价结论输血科操作者输血科复核者检测日期附件7：免疫性溶血性输血反应检查原始记录表患者姓名性别科室病例号输血史：有/无既往不良反应：有/无妊娠史：孕产血液品种输入总量失效期献血码输血时患者是否处于全麻状态：是否输血前后用激素或抗组胺药情况临床症状重复交叉配血试验血液标本接收记录附件9：血液出库登记表医院内部差错记录本附件13：附件14：仪器设备维护保养登记表维护内容科别姓名性别：男/女病例号临床诊断ABO血型Rh（D）血袋保存、销毁记录表附件19：试剂出入库登记表科别病例号预定输血日期年月日常规/急诊/术中受血者姓名性别：男/女年龄____民族____血型_____输血史：有/无妊娠史：有/无；过敏史：有/无临床诊断一般状况：血红蛋白___________g/LHCT_____________%血小板__________×109/LALT_____________u/LHB S Ag：阴性/阳性/待检Anti—HCV：阴性/阳性/待检梅毒：阴性/阳性/待检Anti—HIV1/2：阴性/阳性/待检预定输血成分及输血量：（1）红细胞悬液_______________u（2）血浆（普通/新鲜）____ml （（12348备注2000ml以上用血医务科审批交叉配血记录单。
输血治疗知情同意书
科室： 姓名： 性别： 年龄： 住院号： 床号：
临床诊断： 输血目的：
输血方式：异体成分输血（含红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等）
自体输血（含回收式、稀释式、 贮存式）
医方告知
一、输血风险及可能产生的不良后果
根据您的病情，需要进行输血治疗。该项治疗是临床治疗的必要措施，是抢救急危重症患者生命的有效手段。虽然我院临床使用的血液均为海南省血液中心统一提供，均已按照国家有关规定进行检测并符合血液质量标准，但受到医学发展水平的限制，现有的手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题(窗口期一般是指从感染某一病毒到能检测出相应抗体的这一段时间潜伏期是指病原体侵入人体至最早出现临床症状的这段时间)。因此输入经过检测正常的血液仍有可能发生经血液传播的疾病，同时，也可能发生不良反应。故输血存在一定的治疗风险。输血风险包括但不限于以下数种:
按照国家相关规定，在血液出库后，原则上无法取消本同意书的决定。
输血指征、拟输血成分、输血前相关检查结果已向患方告知并在病历中记录此相关内容不再赘述。
二、替代方案：自体输血、药物治疗。
谈话医师签名：谈话时间：年 月 日 时 分
患方明确意见
我已逐条详细阅读以上告知内容并得到医师通俗、详细、具体、明确的解释，充分了解了输血治疗的必要性、输血风险及可能产生的不良后果、替代医疗方案的种类及各方案的优缺点及和可行性，我明确认同这些风险和替代方案，并愿意承担相应的医疗结果。经慎重考虑，我在（手写“我同意”或“我不同意”）本次住院期间根据病情需要进行一次或多次输血治疗，以后输血时不再签署知情同意书。
1.异体输血的风险：感染肝炎（乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB病毒等；输血引起的其他疾病；发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等，甚至死亡。
输血治疗知情同意书
**医院输血、血制品治疗知情同意书姓名：年龄： 病区：床号： 科室：住院号：医生已告知我患有，根据病情需要需要输注血液(全血或成分血)/血液制品治疗。
输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的质量措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
1. 患者基本情况诊 断：血型：输血史：孕产输血前检查 ALTUL抗-HCVHIVHBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBeAb 梅毒2.拟实施的输血方案输异体血 输自体血输异体+自体血 基他本次住院期间输血次数：单次 多次3.治疗潜在风险和对策；在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。
我院为患者提供的输血/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检测手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题(窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这 段时期，潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状的体证的这段时期。
)因此经过检测 正常的输血/血液制品，仍有可能发生经输血/血液制品传播传染性疾病；同时也有可能发 生不良反应。
医生告诉我，如下输血/血液制品治疗可能发生的风险，有些不常见的风险没有在此列 出，具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。
1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克， 甚至危及生命。
2.我理解此治疗可能发生的风险 (1)过敏反应，严重时可引起休克。
(2)发热反应。
(3)感染肝炎(乙肝、丙肝等)。
(4)感染艾滋病、梅毒。
(5)感染疟疾。
(6)巨细胞病毒或 EB 病毒感染。
(7)其他输血不良反应及潜在血源感染。
(8)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他病发症或者需要提醒患者及家属特 别注意的其他事项。
3.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
输血治疗知情同意书
输血时可能发生的风险如下：1.过敏反应；2丨发热反应：3丨溶血反应；4肝炎病毒感染，如乙肝、丙肝病毒等；5’感染艾滋病、梅毒；6丨感染疟疾；了.输血引起的其它疾病不良反应；8丨某些疾病（如戊肝、庚肝、巨细胞病毒、28病毒等〉由于感染率较低，未列入法定检测项目，因此，也有一定的感染率；1其他不可预料或无法防范的不良后果；10.病人及其家属应当承担缚血相关费用，如已出库，因病人原因未输注，造成血液报废的费用以及发生输血反应等不良后果，病人及其家属仍应当负担由此产生的费用，除非经医疗事故技术鉴定确认医院存在过错的，按相关规定处理；11.其它需提请病人及家属知情的特殊情况
输血治疗知情同意书
姓名：性别：出生日期：科别：住院号：主Βιβλιοθήκη 诊断输血史□有□无
输血指征
生育史
孕产
输血的目的：
红细胞□纠正贫血□增强机体携氧能力
冰冻血浆□补充凝血因子□改善凝血功能□补充血浆蛋白
血小板□提升血小板□预防出血□帮助止血
冷沉淀□补充凝血因子、改善凝血功能□纠正低纤维蛋白原缺乏症
拟输血成
分和数量
拒绝输血可能产生的后果：
1、严重贫血引起器官衰竭，甚至死亡；2、增加感染和治疗风险；3、延长康复时间；4、其他意外情况
患方声明：
1、医生就以上条款内容已向我做了充分的解释，我已经得到了有关输血的相关信息，就目前病情和输血的益处和输血中及输血后可能发生的并发症、后遗症及意外情况，已完全清楚明白。经慎重考虑，我同意输血治疗。
输血的方式：□自体输血（自体回输）□相容性输血〔悬浮红细胞、血浆、冷沉淀、血小板等）输血的次数：□1次□2次□3次□多次
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自体回输血知情同意书
科室：姓名：住院号：
一、病情诊断及拟实施医疗方案
1、患者基本情况：
（1）诊断：（2）血型：（3）输血史：
2、拟实施的自体输血方案：
□储存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血
3、自体输血（放血）的原因和目的：自体输血史一种有效的治疗手段，可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生。
4、拟实施输血方案的风险和注意事项：
在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外，并发症包括但不限于
（1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常。
二、医师声明
1、根据患者的病情，需要进行自体回输血，一般来说是安全的，但也不能安全排除发生上述医疗风险的概率。
因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2、我以用患者所能了解的方式，解释了自体回输血治疗的相关信息，特别是下列事项:
①实施自体回输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式
3、自体回输血禁忌症：
1.葡萄糖—6磷酸脱氢酶（G—6PD）明显缺陷；
2.怀孕尤其是怀孕早期及生理期；
3.甲状腺功能亢进；
4.对臭氧过敏者；
5. 合并心功能不全、阻塞性肺部疾病、肝肾功能不全或原有贫血者；6。
凝血因子缺乏者；7.有脓毒性或菌血症者；8.胸腹腔开放性损失超过4小时者；9.血液可能受恶性肿瘤细胞污染者；10.血液受胃肠道内容物、消化液或尿液污染者等。
医师签名：年月日
三、患者声明
1、医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解事实该医疗措施的必要性、步骤、风险，成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。
2、医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。
3、针对我的情况，我向医师提出问题和疑惑，并已获得说明。
4、我了解该诊疗措施可能是目前最适当的选择，但是任然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
5、我已向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。
6、紧急情况下处置授权。
本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外紧急、危险情况时，从考虑本人利益出发，按照医学常规予以处置。
基于上述声明，我（填同意或不同意）对我实施该项医疗措施。
患者本人签字：（手印）
患者家属签字：（手印）家属与患者的关系：
年月日。