临床“危急值”的管理

严密监测瞳孔变化，及时报告医生， 做相应的处理。
禁食水，药物止血，压迫止血 ， 手术治疗。
小便
预警值：24小时尿量<400ml或每小时尿量<30ml提示入量不足，肾功能不 全或休克。
合理补液。
护理危急值及处理
项目
预警值
操作流程及措施
术后<90%提示：麻醉后麻药或舌根后坠致组织供氧不足可能。非手术病人： 严密监测生命体征，查动脉血气分
护士遇到“危急值”该怎么做？ 危急值的临床意义及处理。
护士遇到“危急值”该怎么做？
接到危急值报告后 登记在危急值登记本上 记录后及时复读给报告者确认
护士在护理工作中获取护理危急值信息后 再次评估判断、确认无误
通知主管/值班医生和责任护士
根据医嘱积极处理，并准确记录
未解除
对患者病情进行再次评估，并观察处理效果
临床危急值的管理
临床危急值的管理
“危急值”定义：“危急值”是指某项或某类检查检验异常结果，而当这种检查检验异 常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检 查检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗。
护理“危急值”：是指护士通过观察或测量获得的可以危及患者生命的症状、体征和测 量值。
检验科危急值标准及处理
项目项目 淀淀粉粉酶酶
预警值 血血>＞50500U0/UL/，L，尿尿＞＞1417407U0/UL/L
操作流程及措施
考虑胰腺炎可能，可嘱暂禁食水，进一步检查治疗。避免诱因：如戒酒，不暴饮 暴食，治疗高脂血症。病因治疗：胆石症及时手术。
血血气气PPHH
<7.1 ， ＜7.1 ，＞7.6
酸中毒时遵医嘱使用碱性液如5%碳酸氢钠。碱中毒时遵医嘱使用稀释的盐酸溶 液静注，不严重的输注等渗盐水,或葡糖糖盐水, 同时见尿补钾。
生生
化化 项项
动脉血气PaCO2
目目
动动脉脉血血气气pPaaOO22
＞20mmHg ，＞60mmHg（呼吸内科:80）
肺通气不足：立即给予吸痰，吸氧（低流量），必要时气管切开，使用呼吸机辅 助呼吸；肺换气过度：立即给予面罩吸氧。
危急值解除
继续观察，维持相应治疗护理
检验科危急值标准及处理
项目 血清钾 血清钠 生 化 项 血清钙 目
血糖GLU
＜3.0mmol/L
预警值
＞6.0mmol/L ＜125mmol/L
＞155mmol/L
＜1.5mmol/L (儿童＜1.8) ＞3.5mmol/L
操作流程及措施 低钾：口服或静滴钾。高钾：减少钾的来源，停用含钾的食物及药物。静脉注射 钙溶液，拮抗钾对心肌的作用。 低钠：补钠。 高钠：停止输入一切含钠液体，改输注低渗液体，多饮水。
低钙：治疗原发病，口服钙和维生素D制剂或静注钙。 高钙：扩充血容量，增加尿钙排泄，减少骨的重吸收，治疗原发疾病。
＜2.8 mmol/L(新生儿科＜2.2） mmol/L 低血糖：口服葡萄糖或含糖食物，必要时静脉注射葡萄糖。
＞22.2 mmol/L
高血糖：监测血糖，运动治疗，饮食治疗，健康教育，药物治疗。
SPO2 呼吸功能不好，可能存在呼衰。
析，通知医师。
血糖
皮肤 粘膜 情绪 心理
患者出现大汗、心慌、饥饿感、皮肤潮湿等症状，查血糖低于3.9 mmol/L 提示：低血糖反应。
进食后出现全身无力、大汗、面色苍白、心动过速、晕厥等，查血糖升高 明显或测不出（HI！）。
血糖降低：卧床休息，立即进食， 监测血糖;血糖升高：口服降糖药 或皮内注射胰岛素，监测血糖 少食多餐，多吃干食饭后躺卧半小 时。
＞40mmHg
吸氧
心肌酶谱及肌钙 蛋白
AST＞1000U/L， HBDH＞1000U/L，LDH＞ 1000U/L，CK＞1000U/L， CKMB＞100U/L， cTNT＞100pg/L
发生心肌梗死的可能性大，吸氧，嘱病人卧床休息，心电图， 建立静脉通道， 立即通知医师处理
检验科危急值标准及处理
血压升高：卧床休息，遵医嘱使用降压 药，密切观察血压；血压降低：迅速取 平卧位，及时报告医生，做相应的处理 （如使用升压药：多巴胺、间羟胺等）。
护理危急值及处理
项目
预警值
Biblioteka Baidu
操作流程及措施
意识
嗜睡：意识障碍中最轻的一种
意识模糊：较嗜睡深的意识障碍
昏睡：较严重的意识障碍
昏迷：分浅昏迷和深昏迷，最严重
的意识障碍，提示病情危重的信号。
采取适当的体位（如颅压高者：头 高位15～30度）；吸氧、吸痰；监 测意识瞳孔的变化。
瞳孔
一侧瞳孔直径＞5㎜提示同侧颅血肿或肿瘤等疾病引起的小脑幕裂孔疝; 双侧散大提示颅内压增高、颅脑损伤，濒死状态； 瞳孔<1mm提示有机 磷农药、吗啡、氯丙嗪等中毒。
大便 柏油样便或血便：提示肝硬化门脉高压致食道胃底V曲张破裂出血。
项目 体温 脉搏
预警值
操作流程及措施
体温>39℃，提示：感染、输液反应、中枢性高热、消化道漏等； 体温<35℃，提示：中枢神经系统能不良；麻醉药、等药物中毒； 败血症等。
体温升高：卧床休息，遵医嘱使用柴胡、 安痛定，物理降温；体温降低：保暖、 提高室温、必要时配合抢救。
120<P<50次/分，提示：<50次/分心动过缓，可能迷走神经兴奋性 增高、颅内压增高、完全房室传导阻滞及有些心脏病；>120次/分， 心动过速可能发热、休克、心衰等。
严密观察患者的脉搏情况，卧床休息， 根据患者的病症遵医嘱用药。
心率
心率>150次/分，患者诉心慌、扪及脉搏节律不整齐、强弱不等， 脉率<心率，提示：快速房颤。
绝对卧床休息。
血压
收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg,提示高血压3级；收缩 压<80mmHg和（或）舒张压<50mmHg，提示：休克、出血。
项目 白细胞计数 血 液 血红蛋白 常 规 血小板 凝血指标 D-二聚体
预警值
操作流程及措施
＜2.5*109/L ＞30.0*109/L
低：预防感染。 高：控制感染，必要时进行骨髓检查
＜50g/L ＞200g/L ＜50*109/L ＞1000*109/L
低：补铁，叶酸等，必要时输血
高：必要时放血治疗
低：增加血小板治疗 高：若无失血史及脾切除史，检查是否有恶性疾 病的存在；抗血小板药治疗
PT＞20秒（心血管内科＞30秒）， KPTT＞70 常见于肝脏疾病或口服华法林抗凝患者，故应遵医嘱治疗 秒， INR＞3
＞15mg/L
升高与肝脏疾病，血栓形成，恶性肿瘤有关，密切观察病情，配合医生 治疗
护理危急值及处理