胰岛素临床应用与药学监护

1922年1月，Banting和Best给 14岁的糖尿病患者注射狗胰腺提 取物，使患者血糖降至正常水平。 另一位糖尿病儿童因为使用胰 岛素活至76岁。
胰岛素正式使用于临床
治疗前
治疗后
胰岛素的发展历程
1926年 结晶胰岛素 1936年 鱼精蛋白锌胰岛素 1946年 中性鱼精蛋白锌胰岛素 1955年 胰岛素分子结构确定 1965年 人工合成结晶牛胰岛素 1973年 单组份胰岛素 1980年 生物合成人胰岛素 1982年 单组份生物合成人胰岛素
门冬胰岛素注射液：B28位脯氨酸换天冬氨酸
胰岛素类似物-赖脯胰岛素
S
S
1
A-链
S
S
1 B-链
21 S S
B28
LYS
B29 PRO 30
将胰岛素B链上第28位和第29位氨基酸互换
胰岛素类似物-甘精胰岛素
结构变化
A21位：天冬氨酸 甘氨酸 B链羧基端：+2精氨酸
理化性质变化
六聚体更稳定 PI改变 药效学特点改变 优势：平稳控制基础血糖，低血糖发生率低
2型糖尿病的高血糖治疗路径-中国
中国2型糖尿病防治指南（2013年版）
2型糖尿病的高血糖治疗路径-美国
美国内分泌医师协会糖尿病诊疗指南（2013年版）
胰岛素治疗路径
中国2型糖尿病防治指南（2013年版）
胰岛素起始治疗中基础胰岛素的使用
可选用中效胰岛素或长效胰岛素。 可与口服药物连用，不必停用胰岛素促泌剂。 起始剂量：0.2IU/kg/d。 剂量调整：每3～4天调整一次，根据血糖水平每次调整1～4个单位， 至空腹血糖达标。 如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素 治疗方案。
主要内容
发展历程 药理特点 分 类 临床应用 药学服务
按来源分类
按作用特点分类
国际通用色标管理
短效 诺和灵®R
黄色
中效 诺和灵®N
绿色
预混 诺和灵®30R
红棕色
预混 诺和灵®50R
灰色
诺和灵系列
国际通用色标管理
优泌林系列
胰岛素类似物-门冬胰岛素
Asp
Pro
ThrTyrPhePheGlyArgGluGly B20
Von Mering和Minkowski（德国） 证实胰腺细胞团产生降血糖物质
Edouard Laguesse（法国）
将胰腺细胞团块命名为胰岛
Jean De Meyer（比利时） 将胰岛分泌的降血糖物质命名为胰岛素
胰岛素的诞生
1921年，从狗的胰腺提取了胰岛素并应用于临床
胰岛素首次应用于临床
正规人胰岛素的结构
作用机制
与靶细胞膜表面受体α亚基结合，激活β亚基上酪氨酸蛋白激酶，引起自 身磷酸化，并导致细胞内其他活性蛋白磷酸化，进而产生各种生物学效应。
药理作用
糖代谢
促进葡萄糖的摄取与利用 促进肝脏、肌肉糖原合成 促进葡萄糖转化为脂肪 促进葡萄糖转化为氨基酸 抑制糖异生
蛋白质代谢
1985年 胰岛素注射笔问世 1989年 预充型胰岛素注射笔问世 1993年 生物合成人胰岛素进中国 1996年 速效人胰岛素类似物 2000年 长效人胰岛素类似物 2004年 新型长效胰岛素问世 2005年 预混人胰岛素类似物 2011年 新一代人胰岛素类似物
主要内容
发展历程 药理特点 分 类 临床应用 药学服务
B30Lys
Thr
Gly A1
IIe Val Glu Gin
B28 AA2s1nCysTAyrsn
Glu Leu Gin Tyr
CysCysThrSer IIe CysSerLeu
Cys Val Leu Tyr Leu Ala Glu Val Leu
His Ser
BP1heValAsnGinHisLeuCysGly
入碱性蛋白和锌制成中效或长效制剂，为混悬剂，不可静脉给药。 主要在肝、肾中灭活，半衰期为5~6min，生物学效应可维持数小时。 经门静脉到达肝脏的胰岛素约50%被破坏，不进入全身循环。 胰岛素被肾小球滤过并有肾小管重吸收，该处也讲解胰岛素，严重
肾功能损害影响循环中胰岛素消除速率的程度大于肝脏疾病，肝脏 竭尽全力降解也不能代偿肾脏分解的损失。
胰岛素类似物-地特胰岛素
结构改变
去除胰岛素B链3Байду номын сангаас位的苏氨 14碳肉豆蔻酸连接到B链29位 赖氨酸
功能改变
皮下注射后形成双六聚体， 使其在注射部位的自身聚合作 用增加，而延缓吸收。
主要内容
发展历程 药理特点 分 类 临床应用 药学服务
正常成年人胰岛素的生理性分泌
Daily Requirements
促进氨基酸进入 细胞内，增加蛋 白质合成，抑制 蛋白质分解
药理作用
脂肪代谢
抑制脂肪酶、生 长激素等分解脂 肪的作用
促进脂肪酸进入 细胞，增加脂肪 的合成和储存
钾离子转运
促进钾离子进入 细胞，增加细胞 内钾离子浓度
体内过程
口服易被消化酶消化，口服无效，可皮下或静脉给药。 皮下给药吸收快，作用迅速（0.5~1.0h），1.0~5.0h达高峰。可加
胰岛素制剂的临床应用与药学服务
主要内容
发展历程 药理特点 分 类 临床应用 药学服务
主要内容
发展历程 药理特点 分 类 临床应用 药学服务
胰岛素的发现
1788
1869
1889 至1893
1893
1909
Thomas Canley（英国）
证实胰腺损伤可导致糖尿病
Langerhans（德国）
发现胰腺内具有分泌功能的细胞团
注射后在进餐后半小时左右达峰值 在血糖下降至 正常水平时其作用降至基础水平，避免下餐前低血糖
胰岛素的适应症
1型糖尿病确诊时需启动胰岛素治疗，且需终身替代治疗。 新发病2型糖尿病患者合并明显高血糖症状或急性并发症。 新诊断的糖尿病患者与1型糖尿病鉴别困难。 2型糖尿病患者在生活方式和口服药物治疗基础上，血糖为达标者。 糖尿病病程中出现无明显诱因的体重下降者。 糖尿病合并急性并发症或严重慢性并发症者。 存在感染、外伤或中等大小以上手术的糖尿病患者。 严重肝、肾功能不全的糖尿病患者。 妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠的患者。
Breakfast
Blood sugar
Lunch
Mealtime insulin basic insulin
Evening Meal
理想胰岛素治疗方案的特点
理想的胰岛素治疗方案
接近于生理性胰岛素分泌模式（基础+餐时）
理想的基础胰岛素
覆盖24小时 无明显峰值 避免空腹和餐前低血糖
理想的餐时胰岛素