完全病历书写

呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统
血液系统 代谢内分泌系统 神经系统 关节及运动系统等
1. 所到地方、 居留时间 2. 生活习惯、 嗜好：烟、 酒（时间及
量） 3. 有无毒物接触史及疫水接触史 4. 个人职业 5. 重大精神创伤史 6. 冶游性病史
月经史 婚育史 家族史
3. 病情发展及演变：持续性或间歇性发 作，进行性加剧或逐渐好转
4. 诊疗经过：就诊医疗机构、诊断、治 பைடு நூலகம்情况。
5. 有意义的阴性病史
6. 一般情况：饮食 大、小便 睡眠 体 力或体重
1. 过去健康 2. 所患疾病包括急、慢性传染病史 3. 预防接种史 4. 外伤、手术史 5. 输血史 6. 药物过敏史和长期用药史
疾病史
有无遗传性疾病史及类似
体温 脉搏 呼吸 血压（mmHg)
[一般检查]：发育 营养 神智 体位 表情面容 步态 合作与否
[皮 肤]：色泽 弹性 温度 皮疹 出血 蜘蛛痣 水肿 毛发分布 瘢痕 溃疡。
[淋巴结]
部位 大小 数目 硬度
压痛 活动度 瘘管 瘢痕
[头部]形状 大小 压痛 肿块
[眼 ]眉毛 睫毛 眼睑 睑结膜 球 结膜 巩膜 角膜 瞳孔（形态 大小 对光及调节反应）眼球 视野 眼底（必 要时）
[耳]外形 听力 分泌物 乳突压痛
[鼻]外形 鼻中隔偏曲 鼻翼煽动 分泌 物 鼻旁窦压痛
[口腔]气味 唾液分泌 唇（色 疱疹 溃 疡） 粘膜 牙齿 齿龈 舌 咽 扁桃体 腮腺
完全病历书写
1. 是各项病历书写的基础； 2. 是训练系统收集病史及体查的重要方法； 3. 是培养临床医师归纳分析能力的基本功；
4. 完整住院病历的内容和格式书写，不能 任意删改。
姓名 性别 年龄 婚姻 职业 出生地 民族 住址 （电话）
入院日期 记录日期（危重病人记录分钟） 病史叙述者 共11项
女性：妇科检查（男医师检查时必有女 护士在旁协助）
[肛门与直肠]
肛门：脱肛 痔 瘘
直肠：肛门指诊,注意肛门括约肌的紧 张度、内痔、肿瘤.指套上所得的大便 应观察颜色，并注意指套上有无血迹。
[脊柱四肢]
畸形 压痛 强直与瘫痪 肌肉萎 缩 骨折 杵状指（趾） 静脉曲 张 关节情况
[神经系统]
反射：肱二头肌 肱三头肌 膝腱 跟腱 腹壁及提睾反射
病理征： 克氏（kernig)征 布氏 （Brudginski)征及巴氏（Babinski)
[专科情况]：记录各专科特殊情况 [实验室检查及特殊检查] 记录入院前不久所做的检查（应写明
检查日期）
如在外院所做检查应写明医院名称
[摘要] 记录有关重要病史、 症状、 阳性
[颈部]软硬度 血管 气管 甲状腺 [胸部]胸廓形态 肋间隙 胸壁静脉
胸壁压痛 乳房 皮下念发感
[肺] 望诊：呼吸运动 频率 节律 深度 触诊：呼吸运动度 语颤 摩擦感 叩诊：叩诊音分布 肺尖 肺下界及肺
下界移动度 听诊：呼吸音 罗音 语音 摩擦音
[心脏] 望诊：心前区隆起 心尖搏动 心脏搏动
2.脾：大小、 边缘、 质地、 压痛及表面 状态、 有无切迹。
3.肾:可否触到,大小、压痛、活动度、质 地、表面状态.肋脊点、肋腰点压痛.
4.胆囊：可否触到墨菲氏征
叩诊：叩诊性质、移动性浊音、肝浊音 界、肝肾区叩击痛、膀胱充盈
听诊：肠鸣音、 震水音、 血管杂音
[生殖器]
男性：发育 畸形 炎症 溃疡 包皮 睾丸 附睾 精索 阴囊 阴毛分布 尿道分泌物
触诊：心尖搏动 震颤 心包摩擦感
叩诊：左右界距胸骨中线的距离，是否有心 脏扩大
听诊：心率 心律 心音 附加音 杂音 （部位、 时期、 性质、 强 度、传导、与体 位及呼吸关系） 、心包摩擦音
[腹部]
望诊：形态 呼吸运动 腹壁静脉曲张及其 血流方向 胃肠型及蠕动波 腹壁皮肤
触诊：腹壁紧张度 压痛 反跳痛 腹部肿 块(部位、时期、性质、强度、传导、与体位 及呼吸运动的关系 水波感 脏器触诊（包括 肝 胆 脾 肾 胆囊）并按要求记录肝脾大小。 1.肝：大小、 边缘、 质地、 表面情况、 压痛、 血管杂音。
1. 定义：促使患者就诊的主要症状(或体征)及 其持续时间。
2. 目的： （1）通过主诉指向患病的主要系统 （2）病程的长短，急性或慢性 （3）有无并发症
围绕主诉系统记录从起病到就诊时疾病发
生、发展的变化经过和诊治情况. 起病：时间、形式、可能病因或诱因。
主要症状的系统描述:包括症状的部位、 性质、持续时间、 程度、诱因或加剧 及缓解因素以及伴随症状
体征、 实验室检查等的结果，综 合概述，提示基本病情。（与入院记录 相似）
[初步诊断] 1. 包括病因、 病理形态、 病理生理及功
能诊断 2. 并发症和/或合并症列于主要疾病之后 3. 多个诊断，按主次排列。
医师签名（全名）年 月 日