2019肺栓塞指南解读

合集下载

医者必备2019ESC急性肺栓塞指南，你需要关注的都在这里

医者必备2019ESC急性肺栓塞指南，你需要关注的都在这里早上的太阳前天，呼吸半月谈第14期如期举办，我给科里的大夫们解读了《2019ESC急性肺栓塞指南》，我讲的是酣畅淋漓，他们听的倒也认真，但我总觉得有些信息的传递可能还需要加强，所以我就以问答的形式做了整理，也算是给他们整理的最直观的解惑答案。

呼吸半月谈第14期01我们为什么要重视急性肺栓塞？肺栓塞，既往被认为是一个‘隐秘的角落’。

作为一名呼吸科医生，我们对肺栓塞的认知程度已大大提升，但由于急性肺栓塞临床表现多种多样，均缺乏特异性，所以我们如何重视都不为过。

一项基于美国和加拿大的死亡原因分析发现[1]，加拿大2000～2020年间肺栓塞相关死亡率呈下降趋势，且在2006年后到达平台期。

相比之下，美国肺栓塞相关死亡率在2006年止降反升，且这一现象在青年和中年人群中尤为显著。

与此同时，另一项研究对美国1999～2018年间肺栓塞死亡原因进行分析，发现2008年以后肺栓塞死亡率明显升高，并且黑人死亡率升高是白人的两倍以上。

尽管发生这一现象的原因仍不清楚，但以上研究结果提示肺栓塞的预防和治疗任重而道远，正如JAMA2014年发表的社论：肺栓塞百年未解难题。

肺栓塞仍需给予持续关注和积极干预[2]。

02急性肺栓塞的临床表现有哪些？急性肺栓塞临床表现多种多样，均缺乏特异性，容易被忽视或误诊，常见的症状有：不明原因的呼吸困难和气促，尤其在活动后明显，这是急性肺栓塞最多见的症状；胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；晕厥，可为急性肺栓塞的唯一或首发症状；烦躁不安，惊恐甚至濒死感；咯血，常为小量咯血，大咯血少见；咳嗽，心悸等，各个病例可以出现以上症状的不同组合，临床上所谓的肺栓塞三联征为同时出现胸痛、咯血、呼吸困难。

03针对急性肺栓塞诊断流程的优化具体有哪些？第一，对于临床高度怀疑肺栓塞，或基本可以肯定是肺栓塞的患者，首先要确认该患者的血流动力学是否稳定，然后根据血流动力学情况，分别采取不同的诊断和治疗程序。

ESC2019肺栓塞指南解读

流行病学
• 发生率高：PE 39-115/10万，DVT 56-150/10万，80 岁以上老龄人发生率是50岁人群的8倍以上；
• 死亡率高：在欧洲，每年有超过50万人死于静脉血栓，超过艾滋病、乳腺癌和前列腺癌、高速公路交通事故死亡人数之和；
• 花费高： 8.5B 欧/年；
• 诊断率低：针对PE的欧洲6国死亡人口的数据分析显示 • 59%在死亡以后诊断； • 41%在虽然在死亡前被诊断，但仅仅7%获得及时治疗；
肺栓塞
血栓栓塞
原位血栓
（炎症、免疫）
右心血栓深静脉血栓
其他
空气、羊水、脂肪、肿瘤等
肺动脉血栓形成
肺血栓栓塞症
深静脉血栓（DVT）
静脉血栓栓塞症（VTE）
重庆市中医院心血管病科 DEPARTMENT OF CARDIOLOGY.CHONQNIG TRADITIONAL CHINESE MEDICINE HOSPITAL
重庆市中医院心血管病科 DEPARTMENT OF CARDIOLOGY.CHONQNIG TRADITIONAL CHINESE MEDICINE HOSPITAL
高危患者的治疗
对所有疑诊PE的中高危患者进行初始抗凝是获益的（I类）；加强循环和呼吸的支撑，在正确评估容量的同时恰当运用强心和升压药，必要时使用
重庆市中医院心血管病科 DEPARTMENT OF CARDIOLOGY.CHONQNIG TRADITIONAL CHINESE MEDICINE HOSPITAL
中低危患者治疗
对没有血液动力学不稳定的患者启动肠外抗凝治疗时，优选低分子量肝素或磺达肝癸钠，而非普通肝素（I类）
对适于新型口服抗凝药（NOAC，如阿哌沙班、达比加群、依度沙班或利伐沙班）的肺栓塞患者启用口服抗凝治疗时，优选NOAC（I类）

ESC2019丨急性肺栓塞新指南，要点全掌握！

ESC2019丨急性肺栓塞新指南，要点全掌握！急性肺栓塞是急诊科比较常见的凶险疾病之一，也是常见的三大致死性心血管疾病之一。

急性肺栓塞由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现。

8月31日，欧洲心脏病学会（ESC）携手欧洲呼吸学会（ERS）共同制定的急性肺栓塞指南在线发表于《欧洲心脏杂志》（EHJ），并在ESC官网同步更新。

指南更新，看点有哪些？本次更新的指南有以下几大看点。

（1）细化急性肺栓塞的分步诊断，旨在帮助临床医生尽快做出准确诊断，挽救生命，预防其他肺部栓塞；（2）依据临床、影像学和实验室检查结果，判断肺栓塞的严重程度；（3）比较CT和肺扫描在诊断或排除肺栓塞方面的优劣，以及每项检查的辐射量；（4）依据CT结果，鉴别肺部新发栓塞和慢性血栓栓塞性肺高压（CTEPH）引起的慢性阻塞，从而采用相应疗法；（5）肺栓塞合并肿瘤患者的用药建议；（6）肺栓塞孕妇患者的诊断和治疗；（7）建议患者安全出院的时机，如何确定治疗时长，何时及如何进行随访；（8）支持肺栓塞急性期后和出院后的多学科管理。

指南要点速读图1. 风险校正后急性肺栓塞的管理策略。

要点1. 疑似肺栓塞患者的诊断·对于疑似高危肺栓塞患者，根据实际条件和临床情况，行床旁超声心动图或急诊CT肺动脉造影（CTPA）进行诊断（I类）。

·对于疑似高危肺栓塞患者，应立即启动静脉普通肝素抗凝治疗，包括校正体重后的单次快速静脉注射（I类）。

·对于没有血液动力学不稳定的疑似肺栓塞患者，采用经验证的诊断标准（I 类）。

·对于没有血液动力学不稳定的疑似肺栓塞患者，在高或中度临床概率的情况下即启动抗凝治疗（I类）。

·使用临床判断或经验证的预测准则，根据临床概率做出诊断策略（I类）。

·对于低或中度临床概率的门诊/急诊患者，或非疑似肺栓塞患者，优选高敏试剂进行血浆D-二聚体检测（I类）。

ESC急性肺栓塞诊断和管理指南2019解读

升压药物和正性肌力药物：去甲肾上腺素：0.2-1.0μg/kg/min
特点与用法
说明
适用于中心静脉压正常或稍低者，即存容量负荷过重会使右心室扩张，心
在低血容量患者。
室间相互作用恶化，心输出量降低
增强右心室心肌收缩，升高血压、促进血管过度收缩导致组织灌注不足；心室间协调运动，恢复冠脉灌注压差。
2019ESC急性肺栓塞指南：诊断流程
5. 肺栓塞严重程度评估：肺栓塞严重指数（PESI）
注：I 级：30d死亡风险极低0-1.6%；II 级：1.7%-3.5%；III 级：3.2%-7.1%； IV 级：4.0%-11.4%；V 级：10.0%-24.5%
原始版本评分中，总分≤65分为 I级，66～85分为Ⅱ级，86～ 105分为Ⅲ级，106～125分为Ⅳ 级，>125分为V级；危险度分层：原始版本评分I～Ⅱ级或简化版本评分0分为低危，原始版本评分Ⅲ～Ⅳ级或简化版本评分≥1分为中危，原始版本评分 V级为高危；简化版本中存在慢性心力衰竭和(或)慢性肺部疾病评为1分。
多巴胺：2-20μg/kg/min
增强右心室心肌收缩，降低前负荷。
机械循环支持：
结合氧合器快速短期支持
静-动脉ECMO/体外生命循环支持
若单独使用而不连用升压药物，可进一步加重低血压并诱发心律失常。
使用时间过长（＞5-10d）可能出现并发症，如出血、感染；联合外科血栓切除术才能临床获益，但需要经验丰富团队。
存在溶栓禁忌或溶栓失败的高危PE患者，可考虑经皮导管介入术；
IIa C
高危PE患者应考虑使用去甲肾上腺素和或多巴酚丁胺；
IIa C
出现难治性循环衰竭或心脏骤停PE者，行外科血栓切除术或经皮导管 ⅠIb C 介入治疗时使用ECMO

《2019年欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊断和管理指南》要点更新及解读

《2019年欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊断和管理指南》要点更新及解读急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是全球第三大常见的心血管病死因，仅次于冠心病和卒中，其年发病率为（39~115）人/10万人。

随着近年来PE领域积累的大量新的循证医学证据，2019年8月31日欧洲心脏病学会（ESC）携手欧洲呼吸学会（ERS）共同制定的《2019年欧洲心脏病学会急性PE诊断和管理指南》（以下简称《2019年PE指南》）应运而生。

1 诊断和管理规范急性PE由于发病隐匿经常被忽略，严重性也经常被低估。

因此，其早期的识别与诊断、及时的抢救与治疗、规范的随访与管理至关重要。

ESC工作组强调从以下十个方面来规范医师对PE的诊断和管理：（1）对于出现血流动力学不稳定的患者，快速、即时地检测床旁经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE），以区分疑似高危PE与其他急性危及生命的情况。

（2）如果怀疑急性PE，在排除患者出血或绝对禁忌证的情况下，尽快进行抗凝治疗，同时进行诊断检查。

（3）使用推荐的、经过验证的PE诊断流程，包括（测试前）临床概率和D-二聚体测试的标准化评估方法，价格低廉，同时也避免了不必要的成像检测和电离辐射的伤害。

（4）如果CT肺血管造影（CT pulmonary angiography，CTPA）提示单个亚段PE，应与放射科医师共同会诊以排除假阳性，避免不必要、可能有害的抗凝治疗。

（5）应对血流动力学稳定的PE患者进行进一步的风险评估，包括临床表现、右心室（right ventricular，RV）大小和（或）功能以及相关实验室生物标志物，对高风险患者行再灌注治疗和生命体征监测，考虑低风险患者应选择早期出院和持续抗凝治疗。

（6）一旦诊断（或高度怀疑）高风险PE，应结合患者的风险状况和现有医疗条件选择最佳的再灌注方案，包括全身溶栓、手术取栓或导管导向治疗。

2019ESCERS急性肺栓塞指南解读^NwuN-SOO

A.血管超声（未加压） B.加压血管超声
C.CT示下肢静脉血栓
广东省胸痛中心协会 CT肺血管造影（CTPA）
u 诊断PE的重要无创检查技术 u 诊断准确度与肺血管造影相似
肺动脉内低密度充盈缺损
肺通气-灌注扫描/V/Q SPECT
广东省胸痛中心协会
通气灌注不匹配，肺段分布灌注缺损
肺动脉造影
广东省胸痛中心协会 n 肺栓塞确诊的“金标准” n 仅在其他检查无法确诊时采用
心肌钙蛋白水平升高
高危
+
+
中等偏高
-
+
中危
中等偏低
-
+
低危
-
-
+
+
+
+
二者至多一个+
评估可选；
-
如果评估，
则为-
即使低危患者，也要进行右心功能评价
广东省胸痛中心协会项目年龄>80岁肿瘤慢性心力衰竭/慢性肺部疾病脉搏≧110次/分 SBP<100mmHg 动脉血氧饱和度<90%
评分 1 1 1 1 1 1
窦性心动过速是40%的患者唯一的心电图改变
广东省胸痛中心协会胸部X线检查 Ø 典型表现为楔形阴影 Ø 可有其他非特异改变，如：胸膜渗出、心界扩大、患侧膈肌抬高等
主要用于排除引起呼吸困难或胸痛的其他疾病
超声心动图
广东省胸痛中心协会
可有右心功能障碍、肺动脉高压等表现
下肢加压静脉超声
广东省胸痛中心协会 n 70%的PE来自下肢静脉血栓
sPESI= 0：低危
sPESI≥1：中危
更新要点
广东省胸痛中心协会

2019年最新版急性肺栓塞诊断与治疗指南发布，涵盖七大更新要点

2019年最新版急性肺栓塞诊断与治疗指南发布，涵盖七⼤更新要点2019年8⽉31⽇，欧洲呼吸学会（ERS）与欧洲⼼脏学会（ESC）联合发布2019年最新版急性肺栓塞诊断与治疗指南，其中涵盖了七⼤更新要点。

新版指南遵循了过去发表的系列指南（2000年，2004年，2008年ESC/ERS肺栓塞指南），着眼于急性肺栓塞的临床诊断与处理。

许多推荐意见和建议被保留了下来，许多证据的有效性得到了加强。

然⽽，新的数据不断出现，拓展了临床医⽣对肺栓塞患者的诊断、评估和治疗等⽅⾯的认识和认知。

2019年指南更新要点：指南中新的/被修订的概念1、诊断1）根据年龄和临床概率⽽调整的D-⼆聚体界值可以替代固定的D-⼆聚体界值。

2）提供了为诊断急性肺栓塞时使⽤的更新的CTPA和肺通⽓/灌注显像的辐射剂量信息。

2、风险评估1）提供⾎流动⼒学不稳定性和⾼危肺栓塞的明确定义。

2）除了合并症/加重的因素和总体死亡风险外，还建议评估PE的严重程度和早期PE相关风险。

3）对于基于临床风险评分的「低风险」患者，警惕可能存在右室功能障碍并且影响早期的结果。

3、急性期治疗1）修订⾼危肺栓塞的⾎流动⼒学和呼吸⽀持部分。

2）针对⾼危肺栓塞提出了⼀种专⽤的管理策略。

3）对于能够服⽤NOACs的患者，NOACs被推荐作为的抗凝治疗的⾸要选择⽅案；VKA是NOACs的替代⽅案。

4）修订根据风险调整的治疗策略，考虑到临床肺栓塞严重程度、加重条件/并发症、右室功能障碍的存在。

4、前3个⽉后的慢性治疗1）VTE复发的危险因素分为⾼、中、低复发风险。

2）讨论了延长抗凝时间的潜在适应症，包括提⽰肺栓塞的⼩的暂时性或可逆危险因素的出现、任何持续危险因素或⽆可识别危险因素。

3）术语如「诱发的」和「⾮诱发的」PE/VTE并没有再得到指南的⽀持，因为它可能会有误导，对抗凝的持续时间的决策也没有帮助。

4）将VTE复发评分与抗凝治疗患者的出⾎评分并⾏进⾏讨论（分别补充表13和表14）。

2019-肺栓塞诊治指南-文档资料

肺血栓栓塞症
定义
肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。
肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。
PTE是最常见PE。可导肺心病. 15%发生梗死深静脉血栓形成(DVT)
体征：
一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液的相应体征；
二、心脏体征：心率快，P2亢进及收缩期杂音；三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大伴压痛；肝颈回流征(+)等。
三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀 (比对侧＞1cm以上，髌骨上15cm，下 10cm）局部压痛及皮温升高。
瘤、口服避孕药物等。
病理与病理生理
50~90%来源于下肢深静脉多部位多见栓子多发阻塞导致机械阻塞，肺动脉高压，
肺心病神经体液因素导致支气管痉挛、通气异常、
肺不张、胸腔积液、肺动脉高压
临床症状
症状多样性和非特异性。常见症状有： 1、呼吸困难； 2、胸痛； 3、晕厥； 4、烦躁 5、咯血； 6、咳嗽；心悸
的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。
有一定创伤性。
1、临床症状高度可疑PE，肺通气，灌注扫
描不能确诊。又不能排除PE者；
2、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。
九、下肢深静脉检查：
1、血管超声多普勒检查
2、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形
成。
诊断
一、有存在肺杜塞的易发因素的患者，尤其是有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现

肺栓塞指南解读

肺栓塞指南解读肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是一种严重的疾病，常常导致肺动脉阻塞，危及患者的生命。

为了更好地了解和应对肺栓塞，许多医学专家和学者制定了相关的指南，以供临床医生参考。

本文将对肺栓塞指南进行解读，帮助读者更好地理解和应对这一疾病。

第一部分：肺栓塞概述肺栓塞是由体内形成或输送的血栓堵塞肺动脉或其分支引起的。

它是一种临床上常见但危害巨大的疾病。

肺栓塞常常发生于下肢深静脉血栓形成并脱落，称为下肢深静脉血栓栓塞（DVT-PE）。

第二部分：肺栓塞的风险因素指南指出，有些人群更容易患上肺栓塞。

这些人群包括长期卧床、手术后、怀孕和分娩、肿瘤患者以及那些存在血液凝结障碍的患者。

了解这些风险因素，有助于更早地判断和预防肺栓塞的发生。

第三部分：肺栓塞的临床表现肺栓塞的临床表现多种多样，不同程度的肺栓塞可能表现为呼吸困难、胸痛、心悸、咳嗽等症状。

了解这些临床表现，对及时诊断和治疗肺栓塞非常重要。

第四部分：肺栓塞的诊断肺栓塞的诊断通常通过临床表现、影像学检查和实验室检查来确定。

肺通气灌注扫描、超声心动图、D-二聚体检测等都是常用的诊断方法。

对肺栓塞的准确诊断有助于制定合理的治疗方案。

第五部分：肺栓塞的治疗肺栓塞的治疗主要包括抗凝治疗、溶栓治疗和手术治疗。

在选择治疗方式时，医生必须评估患者的病情和风险。

指南对于不同情况下的治疗选择给出了详细的建议。

第六部分：肺栓塞的预防肺栓塞的预防是非常重要的。

对于高危人群，如长期卧床的患者或手术后的患者，应采取积极的措施预防肺栓塞的发生。

药物预防和机械预防是常用的方法。

第七部分：肺栓塞的预后肺栓塞的预后与其病情的严重程度、早期治疗的及时性和患者的个体因素等密切相关。

早期诊治、有效的预防措施以及患者遵医嘱才能提高肺栓塞患者的预后。

结论肺栓塞是一种严重且危险的疾病，对于患者的生命健康造成重大威胁。

了解肺栓塞的相关指南和治疗方案，对于临床医生和患者来说，都非常重要。