支气管哮喘危重讨论 (2)
重症支气管哮喘治疗体会
重症支气管哮喘的治疗体会【摘要】目的探讨重症支气管哮喘的治疗方法,以提高该病的治疗效果。
方法收集我院2004年—2009年35例重症支气管哮喘患者的临床资料及救治方法，并进行回顾性的分析。
结果 35例患者经治疗12h后缓解30例,不缓解者5例,该5例患者经过人工机械通气治疗均全部缓解,无1例出现严重低血压、气胸等并发症。
无死亡患者。
结论规范的糖皮质激素治疗及扩张支气管药物的应用是治疗重症支气管哮喘成功的关键 ;必要时采用机械通气纠正低氧血症 ,能有效提高该病的治愈率。
【关键词】重症支气管哮喘；糖皮质激素；机械通气；治疗支气管哮喘是一种由多种细胞、细胞因子和炎症介质引起的、以呼吸道高反应性为特征的变态反应性炎症性疾病，为内科常见病症，近几年来该病的患病率及病死率有上升趋势，严重威胁公众的健康。
支气管哮喘急性发作时大部分患者经解痉、平喘、吸氧、补液及抗炎等常规治疗，病情可迅速得到缓解，但仍有部分患者经上述治疗后病情仍继续恶化，即可发展成为危重症支气管哮喘，出现严晕的低氧血症、呼吸性酸中毒、呼吸肌疲劳、肺性脑病等症状，是哮喘患者死亡的主要原因。
本文对2004—2009年我院收治的35例重症支气管哮喘的治疗进行分析，探讨其最佳的治疗方法，现报道如下。
1 资料和方法1.1 一般资料 35例患者中，男16例，女19例，年龄28—65岁。
病程5年—18年，既往有过敏史（湿疹、荨麻疹、过敏性鼻炎）18例，有家族哮喘史3例，发作诱因为上呼吸道感染者10例，过敏诱发16例，气候变化诱因者5例，共同诱发4例。
所有患者诊断符合下列条件：①重症支气管哮喘诊断标准［1］。
②血气分析示ph50mmhg或pao2<60mmhg③肺功能fev1≤预计值60%④常规检查排除心源性肺水肿、上呼吸道阻塞、严重气胸、大量胸腔积液，双肺严重肺部感染等。
1.2 临床表现 35例患者均有呼吸急促（呼吸频率27-50次/min）、心率120-160次/min、双肺满布哮鸣音或呼吸音明显减弱，出现不同程度的呼吸困难，spo2≤90%、大汗、端坐位、烦躁不安及说话费力等症状，血气分析均提示不同程度低氧血症，呼吸性酸中毒或呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。
2支气管哮喘详解
>2 次/月 <1 次/周 2 次/月 无症状
评估疗效—哮喘控制水平的分类
特征 控制
（符合下面全部）
部分控制 （任何一周有 任何一指标存 在）
>2次/周 有 有
未控制
白天症状 活动受限 夜间症状/夜醒
无（ ≤ 2次/周） 无 无
任一周有部分控制的 三个或更多的特征
需要缓解症状药物
肺功能 (PEF或 FEV1) 急性发作
肥大、嗜 结合 IgE 碱细胞 联
B淋巴 细胞
平滑肌收缩
释放多种活性介质
炎症细胞浸润 血管通透性增加
黏液分泌
发病机制-免疫学机制
速发型哮喘反应（IAR）:即刻发生，15-30分 钟达高峰，2小时恢复。平滑肌痉挛。
迟发型哮喘反应（LAR）：6小时左右发，可 达数天，症状重，反应慢性炎症 双相型哮喘反应（OAR）：
β M
哮喘的发病机制（金字塔）
症状
气道阻塞 气道高反应性
气道炎症
本质
引起慢性气道炎症的危险因素 ♦
三 哮喘的病理改变
肉眼：早期没变化，以后可见肺气肿改变；气道 分泌物积聚，黏液栓，黏膜充血水肿，皱 襞形成。
镜下： 以嗜酸细胞为主的炎症细胞浸润。 支气管上皮损伤、脱落。 黏膜下腺体、杯状细胞增生，分泌亢进。 黏膜下组织血管扩张，黏膜水肿。 平滑肌和纤维组织增生，基底膜增厚导 致气道重构。
支气管激发试验或支气管舒张试验（＋）。 2.运动性哮喘：多见于青少年，表现为运动时或后出 现胸闷、咳嗽和呼吸困难；有明显的自限性，发作 只需经过一定时间安静休息可逐渐自然恢复正常； 无外源性或内源性过敏因素参与；血清IgE不高；运 动诱发试验阳性。
五、实验室和其他检查
探讨重症哮喘突发急进型的急救措施
用 裸花紫珠 片 （ 海南 省特有 的中药裸 花紫珠制 成 的中成药片
用性激素类药物 。 总之 ，裸 花紫珠 片用于上环后 阴道 出血可 以缩短 出血时 间， 减少 出血量 ， 不失 为一种简单有效 之药物 ， 副作用小 ， 且 较
高 。为提高对该病 的认识 ， 探讨重症 哮喘突发急进 。给予吸入丙酸倍氯米松或沙美特 罗
氟替卡松治疗 ２ ６例。 ③补液治疗 ： 每天给予患者 １ ０ ～ ０ ０２ ０ ５ ６ ｍＬ
施 ， 文对 ２ ０ 本 ０４年 １月一 ２ ｌ ０ ２年 １月期 间我 院救治 ４ 重 ２例
５ ｎ ０ｍｉ。以感染 为诱因 ６例 ， 由空气异 味诱发 １ ４例 ， 由过敏性
症状 于 ２ ４ｈ内改善 ， 例 患者 （９ ％） ４ ８ １ ． 于 ８ｈ内症状改善 ， 中 ０ 其
３ ８例入 院患者均缓 解 出院。结论 提 高对 重症哮喘 突发 急进 型的认识 ， 采取积极 综合措施 治疗 ， 进行 肾上腺 素皮下 注射 和 激 素治疗能够显著提 高抢救 成功 率。
实施综合 救治 ， 是提高抢 救成 功率 、 降低病死率 的关键 。
重症哮喘突发急进型的救治 ， 强调急诊 和早期施治 。朱蕾
接触大量致敏 原、 对哮 喘认识 不足 、 未在 医生指导下对 哮喘进 行监测及 规范化治疗 。 因此 ， 加强医患联 系 ， 加强对 患者 的健康 教育 ， 提高对 哮喘的认识 ， 掌握工作 、 习和家庭环境 中的潜 在 学
吸氧 （ 浓度 ２ ４ ／ ｎ ； ￣ Ｌｍｉ）②气道解痉治疗 ： １ 肾上腺素 ０ Ｌ 用 ％ｏ ．ｍ ５
皮下 注射 １ ，０ｒ ｎ内呼吸频 率下降 ，血氧饱和度升高 ； ２例 ２ ｉ ａ 给 予氨茶碱 ０ ５ｇ 入生理盐水 ５ ． 加 ２ ０ｍＬ中快 速静脉滴 注 １ ， ６例 使临床症状缓解 ， 未出现副作用 ； 早期使用 甲基 泼尼 松龙 ８ ０ｍｇ 或氢化可的松琥珀酸钠 ２ ０ ６ ０ｍ Ｃ ０ ０ ｅｄ静脉滴 注 ３ ，症状改 ８例
2019-南京市三甲医院急诊急救急诊抢救讲座-哮喘加重的诊断与治疗(002)
也是为了使其抗炎作用增强, 但在增强抗炎作用的同时,其对 HPA 的抑制作用业得到增强, 因而撤药安全性大大 消弱.且由于引进了重离子,而延长了血浆半衰期,使药物蓄积的可能性也增加了, 同时 F 离子会增加肝脏的毒性.
糖皮质激素的特点与选择
尽早给药，但不能期望迅速起效，数小时后 首选静脉，没有证据证实吸入与静脉同样有效 一般成人甲强龙125（40－250）（80～160）
症状较轻时，采用口服给药，多用长效缓释或控 释制剂，如舒弗美0.2 g，每日2次
中、重度患者应静脉给药，静脉注射首剂为4～ 6mg/Kg，缓慢注射，时间大于10分钟。静脉滴 注维持量为0.5 ～ 0.8mg/kg （0.8～ 1.0mg/kg），日注射量不超过1.0g
血药浓度检测：6-15mg/l
USA急救中心成人重度哮喘发作的诊断
症状/既往史 严重呼吸困难、咳嗽、胸闷和 喘息 行走100英尺以上困难 呼吸急促引起说话不连续 晕厥或几乎晕厥
体检结果 奇脉(12mmHg) 使用辅助呼吸肌 出汗，无法仰卧 心率>120次/分 呼吸频率>30次/分
• 呼气流速 FEV1或PEF基础值 <30~50% 预计值或个人最 佳值(由临床判断)治疗完成后 PEF仍无法提高10%
重度哮喘发作的治疗
(一) 常规治疗方法
1. 氧疗 SatO2>92% 2. 建立静脉通道，纠正脱水 3. 速效2 受体激动剂 4. 氨茶碱 5. 糖皮质激素 6. 抗胆碱能药物 7. 纠正酸碱平衡 8. 控制感染
1. 氧疗 SatO2>92% 2. 建立静脉通道，纠正脱水
重度哮喘发作病人与正常人进出水量的比较
mg/d，起效时间更短，2～4小时，首选 琥珀酸氢化可的松100～400mg/d，起效
重症哮喘12例治疗分析
加 用 ＢＰ Ｐ 呼 吸 机 辅 助 通 气 ， 更 好 地 提 高 通 气 效 率 和 增 加 ｉＡ 能 肺 泡 通 气 量 ， 善 Ｖ／ 比例 失 调 和 气 体 分 布 不 均 ， 高 Ｐ Ｏｚ 改 Ｑ 提 ａ ， 改 善组 织 缺 氧 等 临 床 症 状 。 ｊ
我 们 所 选 模 式 ， 于 有 自主 呼 吸 的 病 人 ， 际 上 就 是 Ｐ Ｖ 对 实 Ｓ ＋Ｐ Ｅ 该 模 式 人 机 协 调 性 好 ， 力 支 持 水 平 与 患 者 的病 情 严 Ｅ Ｐ， 压
正 低 氧血 症 ， 复肺 功 能 ， 止 并 发 症 。 我 院 于 ２ ０ ２ ０ 恢 防 ０ ３ ０ ４年
重 症 哮 喘 患 者 因严 重 支 气 管 平 滑 肌 痉 挛 和 气 道 变 应性 炎
症 而 引 起 支 气 管 广 泛 阻 塞 ， 时 间 就 进 入 危 重 状 态 ． 发 呼 吸 短 并
染 ， 合 理 选 择 抗 生 素控 制感 染是 必 要 的 。 故 在 以 上 药 物 治 疗 的 同 时 ， 无 无 创 机 械 通 气 禁 忌 症 ， 早 若 及
Байду номын сангаас
染 。 时 予 ＢＰ 同 ｉＡＰ呼 吸 机 （ 国 伟 康 ） 面 罩 行 无 创 通 气 。 据 美 经 根 病 情 设 置 参 数 ： 气 模 式 ｓ Ｔ， 用 频 率 １ ～１ 通 ／ 备 ２ ６次 ／ ， Ａ １ 分 Ｉ Ｐ０ Ｐ
１ ２ 治 疗 方 法 和 步 骤 早 期 静 脉 应 用 糖 皮 质 激 素 （ 基 强 地 ． 甲 松 龙 ） 原 则 是 足 量 ，２ ￣ ２ ０ ／ 短疗 程 。 用 速 效 ｐ 受 体 ， １０ ４ｍｇ 日， 联 ｚ
效 ， 甲强 龙 起 效 最 快 ，Ｏ分 钟 内 形 成 血 药 浓 度 高 峰 。故 我 们 而 ３ 选 择 全 身 静 脉 滴 注 甲 强龙 ， 糖 皮 质激 素依 赖 者 ，～ ５ 停 药 ， 无 ３ 天 继 之 给 予 吸 人 糖 皮 质 激 素 ， 糖 皮 质 激 素 依 赖 者 ， 当 延 长 给 有 适 药 时 间 ， 症 状 控 制 后 ， 为 口服 给 药 ， 逐 渐 减 少 激 素 用 量 。 待 改 并
急危重症三基《支气管哮喘》试题及参考答案
急危重症三基《支气管哮喘》试题一、单项选择题1.哮喘发作严重程度可根据查体进行判断，以下说法错误的是(C)A.神智及精神障碍，明显紫绀、脱水B.呼吸频率>30次/分或呼吸微弱或出现节律异常C.心率>130次/分，出现节律不全、低血压D.双肺布满哮鸣音到呼吸音减弱，甚至消失E.吸气三凹征及矛盾呼吸2.男性，28岁。
患支气管哮喘，经常入睡后发作，患者白天没有精力工作，每到晚上就害怕病情发作，甚至危及生命，惶惶不可终日。
该患者最主要的心理反应是(B)A依赖B.恐惧C.悲观D.焦虑E.抑郁3.男性，48岁，受凉后哮喘发作2天，呼吸困难加重，皮肤潮红，多汗，眼球结膜水肿，应给予的吸氧方式是(C)A.高流量持续吸氧B.高流量间歇吸氧C.低流量持续吸氧D.低流量间歇吸氧E酒精湿化吸氧4.女性，55岁。
因发作性胸闷、咳嗽就诊，诊为支气管哮喘。
医嘱予糖皮质激素吸入治疗，下列用药指导中正确的是(D)A“吸入激素的主要作用是快速缓解症状”B.“如果哮喘症缓解，即可停止用药”C.“吸入激素不会有任何副作用’D.“吸入激素后要漱口”E.“如果您要进行运动。
可在此前预防性吸入激素”5.男性，32岁。
支气管哮喘，在应用碱治疗中不正确的是(B)A.缓慢静脉注射B.快速静脉注射C.缓慢静脉推注D.与舒喘灵合用E.血药浓度监测6.通过兴奋β2肾上腺素能受体缓解支气管痉挛的药物是(E)A.氨茶碱B.麻黄碱C.阿托品D.肾上腺素E.沙丁胺醇7.支气管哮喘的主要致病因素是(B)A.精神因素B.过敏因素C.感染因素D.运动因素E.职业因素8.患者女，50岁。
因阵发性呼吸困难入院。
查体:呼吸、脉搏加快，胸廓饱满呈过度充气状态，叩诊呈过清音，听诊闻及广泛哮鸣音。
既往有类似发作。
该患者最可能的诊断是(C)A慢性支气管炎喘息型B.心源性哮喘C.支气管哮喘D.阻塞性肺气肿E.慢性支气管炎单纯型9.患者女，46岁。
支气管哮喘重度发作,端坐呼吸、明显发绀，烦躁不安、恐惧。
支气管哮喘,危重诊疗规范2019版
支气管哮喘，危重诊疗规范（2019年版）一、适用对象第一诊断为：支气管哮喘，危重（ICD-10：J46.x02）二、诊断依据根据《中华结核和呼吸杂志》重症哮喘诊断与处理中国专家共识诊断和疗效标准，（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 2017年11期），《中国重症医学专科资质培训教材》重症哮喘的诊断和疗效标准（管向东陈德昌严静主编，人民卫生出版社，2019年，第3版）。
诊断标准：1.患者气短（休息时），体位（端坐呼吸），说话方式（单字），精神状态（焦虑、烦躁、嗜睡、意识模糊），出汗（大汗淋漓）；2.呼吸频率30次/分，脉率120次/分，三凹征，哮鸣音（响亮、弥漫、无）3.PaO2<60mmHg PaCO2>45mmHg,SPO2≤90%，PH<7.354.需要辨别因为吸入技术差，依从性差及持续过敏原暴露等因素引起的未受控制的哮喘。
三、治疗方案的选择根据《中华结核和呼吸杂志》重症哮喘诊断与处理中国专家共识诊断和疗效标准，（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 2017年11期），《中国重症医学专科资质培训教材》重症哮喘的诊断和疗效标准（管向东陈德昌严静主编，人民卫生出版社，2019年，第3版）。
四、计划住院天数为10天内五、计划住院总费用为6万元内六、住院期间检查项目1.必需的检查项目（1）血常规、动脉血气分析、DIC全项；（2）肝肾功能、电解质、心肌酶谱；（3）X线胸片、心电图；（4）螺旋CT。
2.根据患者情况可选择的检查项目：肺血管造影。
七、治疗方案与药物选择1.支持对症治疗：1.1糖皮质激素：重症哮喘患者常需要同时给予高剂量ICS和口服激素治疗。
(1)ICS：一般而言，哮喘患者吸人糖皮质激素剂量越大，抗炎作用越强。
对于激素依赖性哮喘患者，吸入大剂量激素可减少口服激素维持剂量，从而减少激素的全身不良反应。
治疗重症哮喘时选用环索奈德具有较好的疗效和安全性。
但ICS剂量过大，可能引起增加肾上腺抑制和儿童生长延迟等不良反应。
哮喘讨论案例
哮喘讨论案例哮喘是一种慢性疾病，通常表现为气道的慢性炎症和气道高反应性。
哮喘患者常常会出现反复发作的喘息、咳嗽、胸闷和气急等症状，严重影响患者的生活质量。
在临床实践中，我们经常会遇到各种各样的哮喘患者，他们的病情表现和治疗方案都有所不同。
下面，我将结合实际案例，对哮喘进行讨论。
案例一，小明，8岁，哮喘发作频繁。
小明是一个8岁的男孩，自幼就患有哮喘。
他经常会出现气促、喘息、咳嗽等症状，尤其在天气变化或者遇到过敏原时症状更为明显。
经过详细的病史询问和体格检查，我们发现小明的哮喘症状与过敏原有关，因此我们建议他尽量避免接触过敏原，同时给予相应的药物治疗。
在治疗过程中，我们还对小明进行了哮喘教育，教他如何正确使用吸入器和急救药物，以及如何监测自己的哮喘症状。
经过持续的治疗和教育，小明的哮喘症状得到了有效控制，生活质量也有了明显改善。
案例二，张女士，35岁，孕期哮喘。
张女士是一位怀孕的孕妇，她在怀孕期间出现了哮喘症状。
由于怀孕期间对药物治疗有一定限制，我们在治疗上需要更加慎重。
我们首先对张女士进行了详细的病史询问和体格检查，了解她的哮喘症状和过敏史。
在确认她的哮喘症状属于孕期哮喘后，我们采取了相应的治疗措施，包括避免接触过敏原、调整生活方式、进行合理的药物治疗等。
同时，我们还对张女士进行了哮喘相关知识的宣传和教育，帮助她更好地管理自己的哮喘症状。
在孕期哮喘的治疗过程中，我们还需要密切监测张女士的病情，确保她和胎儿的安全。
最终，张女士成功度过了怀孕期间的哮喘病情，顺利生下了健康的宝宝。
案例三，李先生，50岁，难治性哮喘。
李先生是一位50岁的哮喘患者，他的哮喘症状经过多年治疗仍然得不到有效控制，被诊断为难治性哮喘。
在治疗上，我们采取了个体化的治疗方案，包括合理使用吸入器、长效支气管舒张剂、免疫调节剂等。
我们还对李先生进行了详细的病史询问和体格检查，了解他的哮喘症状和病史，排除其他可能的并发症。
在治疗过程中，我们与李先生建立了密切的医患关系，定期进行随访和评估，及时调整治疗方案。
哮喘病例讨论
讨论内容
• 1.本例患者的诊断及诊断依据？需要做那 些辅助检查？ • 2.如何制定治疗方案？ • 3.常用哮喘治疗药物有那些？应用过程中 有那些注意事项？ • 4.哮喘慢性持续期如何进行治疗？ • 5.中医对于哮喘的认识和治疗？
诊断及诊断依据：
• • • • • • 中医诊断：哮病 热哮 病因:外邪侵袭 病机：痰热蕴肺、痰壅气阻，肺失清肃。 治法:清热宣肺、化痰定喘 方药：定喘汤或越婢半夏汤加减 辨病辨证分析：患者以“喘息气急、喉中哮鸣鸣”为主要表现入院， 结合症状、舌脉，中医诊断属于“哮证”范畴，证属热哮。患者年轻 病久，正气不足，痰浊伏肺，因受风热之邪触发，痰升气阻，搏击气 道，以致呼吸急促而哮鸣有声。痰热内蕴，肺气郁闭，不得宣降，则 见胸膈满闷如塞，咳嗽、痰多质粘，口干烦躁。舌脉均为热哮之征象 。正如《丹溪心法·哮喘》曰：“哮喘必用薄滋味，专主于痰。”
肺病科病例讨论
刘志勇
病例汇报：
主诉：发作性喘息、气急16年，再发加重3天。 病例特点：患者郭***，女，29岁，16年来每因受凉开始出 现喘息、气急，多次在市人民医院及我院住院治疗，诊断为 "支气管哮喘"，治疗好转后出院，平时应用“沙丁胺醇气雾 剂及布地奈德福莫特罗粉吸入剂”治疗，间断发作，时轻时 重，每年因急性加重住院1-2次。3天前，患者因受凉，闷喘 再次发作，并出现低热，反复多次吸入上述药物及口服“多 索茶碱片”治疗，症状仍进行性加重，故由门诊拟“哮病” 收住我科。入院症见：喘息气急，喉间哮鸣，呼吸急促，不 能平卧，言语断续无力，咳嗽，痰多色白，质粘难出，烦躁 ，少量汗出，口干心烦，无恶寒发热，无胸痛、头晕等症状 。发病以来，神志清，精神差，纳寐差，二便调。
评估的方法：
1．症状：哮喘患者的喘息、气急、胸闷或咳嗽等 •症状昼夜均可以出现。当患者因上述症状出现夜间 •憋醒往往提示哮喘加重。 •2．肺功能：临床上用于哮喘诊断和评估的通气功能指标主要为FEV，和 PEF。FEV，和PEF能反映气道阻塞的严重程度，是客观判断哮喘病情最常 用的评估指标。峰流速仪携带方便，操作简单，患者可以在家自我监测 PEF，根据监测结果及时调整药物。 •3．哮喘控制测试(asthma control test，ACT)问卷：ACT是一种评估哮 喘患者控制水平的问卷。ACT得分与专家评估的患者哮喘控制水平具有较 好的相关性。ACT不要求测试患者的肺功能，简便、易操作，适合在缺乏 肺功能设备的基层医院推广应用嵋。
重度支气管哮喘的临床护理体会
重度支气管哮喘的临床护理体会摘要目的：探讨重度支气管哮喘的临床护理对策。
方法：通过对90例重度支气管哮喘患者的成功救治和护理，着重阐述在护理过程中如何进行系统的临床观察及对症护理。
结果：90例患者中74例经治疗痊愈，其中16例接受机械通气的患者，14例3天内成功拔管，2例死于多器官功能衰竭，气胸者经胸腔闭式引流症状即告缓解。
结论：对患者的一般护理，更是从患者的日常生活入手，消除或尽可能避免接触诱发哮喘的因素，不但缓解了患者的病情，而且提高了患者的生活质量，增强了患者战胜疾病的信心。
关键词重度支气管哮喘护理体会重症支气管哮喘是指哮喘发作引起严重的呼吸困难、缺氧和（或）co2潴留，甚至死亡。
有部分病例由于病情演变迅速，在短时间内（几个小时甚至几十分钟）发展为呼吸衰竭［2］。
2009年3月～2011年3月收治哮喘危重发作患者90例，对其护理中体会到恰当的护理至关重要，是提高临床重症支气管哮喘抢救成功率的关键，现将其护理体会总结如下。
资料与方法本组患者90例，男50例，女40例；年龄17～52岁；发病年限0.5～25年；病史、症状、体检及有关辅助检查和血气分析均符合重度支气管哮喘的诊断标准。
治疗：入院后经氧疗，静脉使用氨茶碱、β2受体激动剂、激素、抗生素，纠正水电酸碱失衡和祛痰平喘，营养支持及翻身拍背等对症处理［2］。
结果90例患者中74例经治疗痊愈，其中16例接受机械通气的患者，14例3天内成功拔管，1例死于多器官功能衰竭，气胸者经胸腔闭式引流症状即告缓解。
护理病情观察：掌握重症哮喘的先兆症状，严密观察生命体征：呼吸节律、频率、深度、呼气与吸气的时间比例、心率、心律、痰量及性质，观察有无诱发因素及并发症，记录24小时出入量［3］。
针对哮喘患者凌晨发作和加重特点，要加强后半夜床旁巡视。
环境保持：房间空气新鲜流通，通风良好，避免灰尘、煤气、烟雾及其他一切刺激性物质。
不宜在室内养花、铺地毯，擦拭门窗、家具尽量使用湿布，勿用干布或鸡毛掸子，以免扬起灰尘。
支气管哮喘急性加重期治疗汇总
• 或用沙丁胺醇溶液0.5ｍｌ(25－ 50mg)+0 .9%氯化钠溶液20～25ｍｌ超声 雾化吸入可有较明显疗效。或以该溶液1～ 2ｍl，稀释至100ｍl，借人工呼吸由雾化装 置，以1～2mg/ｈ的速度吸入治疗。
2.1 药物治疗 2.1. 1 肾上腺素能β受体激动剂: • 哮喘急性严重发作可能因气道阻塞而影响 吸入治疗的效果，故有人采用静脉途径作 紧急给药(如沙丁胺醇0.25~0.5ｍg/NS 40ml静注,>15分钟)，并控制给药速度。或 用肾上腺素0.5~1mg 皮下注射。
2. 5 呼气末正压通气治疗
• 应用呼气末正压呼吸(包括ＣＰＡＰ和ＰＥ ＥＰ)时，所用的ＰＥＥＰ可以抵消部分内 源性ＰＥＥＰ，消除吸气肌所增加的做 功，因而降低吸气肌负荷。 一般PEEP值应小于15ｃｍＨ2Ｏ为宜。
1. 2 .1
呼吸系统体征
• (1)哮鸣音：但是单凭哮鸣音的强弱判断哮 喘的严重程度是不可靠的。 • (2)呼吸次数：形成浅快呼吸，呼吸次数>30 次/ｍin。 • (3)辅助呼吸肌的参与。 • (4)发绀：这是最典型的缺氧症状，但并不 一定都有发绀，只有在血氧饱和度低于 85%才出现。口唇或口腔粘膜出现发绀比 较可靠。
支气管哮喘急性加重期的治疗
福州市第二 医院 呼吸内科
佘晖
• 1 .哮喘急性发作的严重程度判断
1.1症 状
主要为呼吸困难 • 轻度:能够不费力地以整句方式说话; • 中度:说话中间时常有停顿; • 重度:只能以单音节说话； • 危重:完全不能说话。
1.1症 状
• 以往曾有需要机械通气支持的濒死性 哮喘发作是预测可能引起死亡的最重 要单一指标，这些患者的低氧通气敏 感性降低，在呼气负荷增加时呼吸困 难感觉常常降低。因而由于对呼吸困 难或血液气体交换异常的感觉降低常 易导致致死性发作。
一例急性支气管哮喘患者的病例讨论全文
分类
药物名称
化痰药 盐酸氨溴索注射液
支气管扩张药物 多索茶碱注射液
抗病毒药物
阿比多尔片
清热解毒药 热毒宁注射液
抗感染治疗 抗炎
注射用哌拉西林他 唑巴坦钠
孟鲁司特钠片
抗过敏
氯雷他定片
剂量
30mg 0.3g 0.1g 20ml
2.《β受体阻滞剂治疗高血压的临床应用建 议》：高血压合并慢性阻塞性肺病(COPD)和 气道反应性疾病的患者，如能耐受，可使用 选择性β1受体阻滞剂，包括美托洛尔，比索 洛尔，阿替洛尔和奈比洛尔
2.药物治疗：（1）对无心脑血管病的高血压患者，建议在降压 治疗的基础上联合补充叶酸； （2）对有心脑血管病的患者同样推荐，推荐含有0.8mg叶酸 的固定复方制剂降压药物
注：MTHFR C677T基因型检测 MTHFR 677TT基因型是冠心病与脑卒中的独立危险因素
问题讨论3
1.《高血压患者心率管理中国专家共识》： 高血压伴心率增快的药物治疗，首选兼有减 慢心率作用的抗高血压药物β受体阻滞剂
症状 体征
辅助 检查
2021.11.25（D2）
患者诉咳嗽、咳痰、胸闷症状稍好转，监测血压偏高，查体：T: 36.5℃ P 106次/分 R 19次/分 BP 169/112mmHg，双肺呼吸音粗、 低，可闻及散在干啰音
检查项目
单核细胞计数 C反应蛋白 降钙素原 血沉 白介素-6 总IGE FeNO
精神差，口唇无绀
专科检查：双肺呼吸音粗、低，可闻及散在干啰音，腹软，无压痛、反跳痛，
肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常，双下肢无水肿
入院检查及诊断
重症支气管哮喘患者的护理措施
重症支气管哮喘患者的护理措施支气管哮喘是一种常见的过敏反应性呼吸道疾病，其常见的症状有喘息、气促、胸闷、咳嗽等，其重症患者在休息时也会感觉到明显的呼吸困难，往往出汗较多，有烦躁焦虑的表现。
重症哮喘发病急促，若患者未能得到及时的治疗救护，很容易出现低氧血症和高碳酸血症，因呼吸衰竭危及性命，有较高的致死率和致残率。
会给患者带来较大的精神压力和诸多不良情绪，对患者的正常生活造成诸多不便。
且难以根治，容易反复发作。
要减少哮喘的不良影响、降低其发病率和对患者带来的痛苦，提升患者的生活质量，进行科学有效的护理尤为重要。
一、重症支气管哮喘的症状和诱因1、重症支气管哮喘的症状重症支气管哮喘往往表现为可逆的肺部气流受限，患者会出现喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，呼气流量降低。
哮喘多在凌晨和夜间发作。
重症哮喘发病迅猛，病情危重，发作时，患者会出现典型的缺氧症状，面部和口唇青紫，呼吸困难，端坐，可能会出现神志不清的症状。
在数小时甚至数分钟内就能够夺走患者的生命。
哮喘反复发作可能会诱发慢阻肺、肺气肿、心脏功能衰竭、呼吸衰竭等继发性疾病，需要做好护理和防控。
2、重症支气管哮喘的发病原因重症支气管哮喘是一种由多种细胞和细胞组分参与的慢性炎症疾病，其其诱因复杂，发病机制尚未完全明确。
一般认为，哮喘与慢性气道炎症、呼吸道感染、遗传、气道高反应性、气道神经调节失常等原因相关。
支气管哮喘的患者大多有相关疾病的家族史，包括哮喘、过敏性鼻炎，或其他过敏性疾病等。
过敏体质、有相关家族病史的人，患支气管哮喘的概率更高。
老年人的慢性气道疾病也可能造成气道反应性增高，导致支气管哮喘发生。
接触变应原、刺激物或呼吸道感染可诱发哮喘，其常见的发病诱因有：（1）过敏：大约30%~40%的支气管哮喘患者都为过敏体质，可能会对一种或数种过敏原产生过敏反应。
常见的过敏原有：尘螨、宠物皮屑、花粉、鱼虾、乳制品、坚果、蛋类等。
（2）刺激性气体：烟尘、具有刺激性气味的气体、有害化学物质，都可能刺激哮喘发作。
呼吸内科危重症哮喘的判断及治疗方法探讨
Ｆｅ ｂ ｒ ｕ ａ ｒ ｙ ２ ０１ ４ Ｖｏ １ ． １ ３ Ｎｏ ． ２
今日 健康
Ｊ Ｉ Ｎ Ｒ Ｉ Ｊ Ｉ Ａ Ｎ Ｋ Ａ Ｎ Ｇ ・４ ３・
呼 吸 内科危重症 哮喘的判断及治疗方法探讨
贺椰林
（ 娄底市双峰县人民医院 ， 湖南
一
（ ３ ） 无效 ： 经 治疗 ， 患者 临床症状 以及疾病体征无 明显变化 ， 或者病
情恶化 。 总有 效率 ＝ （ 显 效 十有效 ） ／ 总例数 ×１ ０ ０ ％。
② 中度哮喘 ： 患者 在病情表述 中无 法整句表达 ， 停顿次数较 多 ， 则 ③ 重度 哮 喘 ： 患者在病情表述中仅能使用单音节表述 ， 且 表 情痛苦。 ④危重症哮喘 ： 患者完全无法表达。
喘无 复发 。
例危 重症哮喘患者 为研究对象 ，包括 ４ ２ 例男性 患者 以及 ３ ８ 例女性 患 者。 年龄范 围为 ２ ２ 岁到 ７ ７ 岁， 平均年龄为（ ４ ３ ． ２ ±３ ． ４ ） 岁。 患者临床表 现
为烦躁 、 呼吸 困难 、 大汗等症状。
１ ． ２ 方法 １ ． ２ ． １ 判 断方法
危重症哮喘患 者较为危险 ， 临床上可能合并 高碳酸血症 、 气胸 、 纵
２ 结 果
８ Ｏ 例患者均实施常规治 疗合 并糖皮质激素治疗 ， 部分并发 呼吸衰 竭患者实施机械通气 ， 共有 ７ ７例患者病情好转 ， 治疗 总有效率为 ９ ６ ． ３ ％ （ ７ ７ ／ ８ ０ ｏ其 中有 ４ ７ 例 患者 患者在 经过 药物 治疗后 ，病情 均好 转 ， 占 ５ ８ ． ８ ％， 治疗时 间平均为（ ５ ４ ． ４ ±１ ２ ． ４ ） 小时。 其余 ３ ３ 例患者实施机械通气 治疗 ， 脱机时间平均为（ ５ ３ ． ３ ４ － ｌ １ ． ２ ） 小时 ， 共有 ３ ０ 例患者病情好转 。 其余 ３ 例治疗 无效患者均为老年患者 ， 且存在合并症呼吸感染以及发热。
危重症哮喘诊治策
间接评价气道高反应性
-
气道激发试验(+)
- 运动激发的气道反应性(儿童)
Global Initiative for Asthma
哮喘诊断-肺功能的可逆性实验
5 4 吸入 2激动剂后 (>15%) （或FEV1增加 绝对值>200ml）
Volume (L) 3
吸入 2 激动剂前
关于PHC（容许高碳酸血症） ：
不得已而为之，保证理想氧合为前提，不必 过分追求通气量
流速
相对高的流速获得平台可以保证气体分布，避免DHI
内源性呼气末正压(PEEPi)的产生:
平静呼气后肺内残留的气量
是指呼吸末肺泡与气道口之间的压力差，与气道阻力增高、小气道萎陷、呼气时间短、 潮气量过大等有关，综增加呼吸功、影响心肺功能、降低通气效果。
Intensive Care Med ,1998(24):105-117
危重哮喘的病因和发生机理（１）
变应原或其它致喘因素持续存在； β2受体激动剂的应用不当和／或抗炎治疗 不充分； 脱水、电解质紊乱和酸中毒； 突然停用激素、抗白三烯类药物，引起 “反跳现象”；
危重哮喘的病因和发生机理（２）
表现为 : 反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽 等症状，常在夜间或清晨发作加剧，伴可逆性 气流受限，可经治疗缓解或自行缓解
哮喘的本质
健康人的气道
肺泡隔
哮喘病人的气道
炎症，水肿 粘液，血浆渗出
平滑肌
上皮
平滑肌收缩
上皮脱落，受损
气管镜下的哮喘本质
正常人
哮喘病人
哮喘的诊断
哮喘评价气流受阻 导致 的各种症状和体征
支气管哮喘病例讨论
鉴别诊断
鉴别疾病
鉴别要点
1.心源性哮喘
①病史：高血压、冠心病、风心病引起的左心衰 ②粉红色泡沫痰 ③听诊两肺湿啰音
2.慢性阻塞性肺疾病
3.支气管肺癌
并发症
气胸 纵膈气肿 肺不张 慢支、肺气肿、肺源性心脏病
四、治 疗
一、治疗目标 1．预防和控制哮喘发作 2．防治并发症，提高生活质量
全身激素治疗的主要不良反应
哮喘的激素治疗-吸入给药
适应证：吸入激素(ICS)是所有程度的持续哮喘的首选推荐用药。 常用剂型： ①布地奈德 ②布地奈德福莫特罗粉吸入剂； ③沙美特罗替卡松粉吸入剂。 常用剂量：根据哮喘病情控制分级调整剂量。一般布地奈德400µg/d，丙酸氟替卡松250-500µg/d能较好的控制哮喘。
起效时间
维持时间
短效 长效
速效
沙丁胺醇吸入剂
福莫特罗吸入剂
特布他林吸入剂
非诺特罗吸入剂
慢效
沙丁胺醇口服剂
沙美特罗吸入剂
特布他林口服剂
长效β2受体激动剂不宜长期单独使用，应在医生指导下与吸入激素联合应用
β2受体激动剂的分类
新版“指南”2008
介绍了哮喘治疗药物的新剂型，如透皮吸收剂型的ß2受体激动剂妥洛特罗。药物经过皮肤吸收，因此可以减轻全身不良反应，对预防晨降有效，且使用方法简单。
吸入激素(ICS)的剂型
气雾剂(pMDI): ①丙酸倍氯米松气雾剂；②布地奈德气雾剂；③丙酸氟替卡松气雾剂。 干粉吸入剂(DPI): ①布地奈德都保； ②布地奈德福莫特罗粉吸入剂； ③沙美特罗替卡松粉吸入剂； ④环索奈德(Ciclesonide)吸入剂(New) 溶液:布地奈德雾化混悬液。
其他治疗哮喘药物
支气管哮喘 (2)
有 有 >2次/周
出现≥3项部分控制特 征
肺功能 (PEF或 FEV1) 急性发作
正常 无
<正常预计值 (或本人 最佳值)的80%
≥每年1次
在任何1周内出现1次
哮喘急性发作期分度的诊断标准
临床特点
轻度
中度
重度
危重
气短 体位 讲话方式 精神状态 出汗 呼吸频率 三凹征 矛盾运动 哮鸣音 脉率
步行、上楼时 可平卧
气道炎症学说认为：哮喘是一种涉及多 种炎性细胞及炎症介质相互作用的一种慢 性气道炎症疾病。
气道炎症是各型各期哮喘的共同病理学
特征，是哮喘的本质
气道炎症是气道高反应的病理基础
气道高反应 Airway hyperresponsiveness
（ AHR）
AHR是指气道对各种刺激因素表现 出的过强或过早的收缩反应。是哮喘 主要的病理生理学特征。
作用方式分：
雾化吸入：手持定量雾化吸入 干粉吸入-准纳器 氧驱动雾化吸入 超声雾化吸入
口服：班布特罗，福莫特罗 静脉注射：沙丁胺醇
吸入疗法与口服给药相比，具有以下优势
– 药物直达肺部 – 用量小 – 作用快 – 安全性高 – 疗效好
慢性阻塞性肺疾病
多见于中老年人，病史与支气管哮喘存有差异 往往先咳后喘，缓解期也有咳嗽、咳痰和喘息，
急性期症状加重，多发生于呼吸道感染后 急性加重期单纯支气管扩张剂治疗往往效果不
佳，需积极控制呼吸道感染
支气管肺癌
肿瘤压迫导致支气管狭窄时，可有喘鸣或哮喘样 呼吸困难
喘鸣症状发作常无明显诱因，常伴有痰中带血或 肿瘤消耗表现
• 剂型有口服、吸入、雾化及静脉。 • 药物作用持续时间有短效、中效及长效。
哮喘患者的病例讨论
步行、上楼时 可平卧
连续成句 可有焦虑，尚安静
无 轻度增加
常无
散在，呼吸末期 ＜100
无，＜10 mmHg ＞80%
正常 ＜45 ＞95
中度
稍事活动 喜坐位 单词
时有焦虑或烦燥 有
增加 可有
重度
休息时 端坐呼吸
单字 常有焦虑、烦躁
大汗淋漓 常＞30次/min
常有
危重
不能讲话 嗜睡或意识模糊
胸腹矛盾运动
文中也提到，提硫酸镁可以抑制支硫酸镁的临床疗效并不一定来自于对炎 症反应的控制。
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讨论问题五
n本例患者选用扩张支气管药物是否适宜？
速效β2受体激动剂（简称SABA）是缓解哮喘急性发作症状的首选药 物，特布他林能够快速扩张支气管，松弛支气管平滑肌、抑制内源性致 痉物质释放并抑制由内源性递质及粘膜纤毛清除加剧而引起的水肿，可 维持6小时左右，故给予每日2雾化吸入缓解胸闷、喘息症状。
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药物治疗日志
入院第3天，患者腹胀，晨起空腹血9.3mmol/L，早 餐后2h血糖16.7mmol/L，午餐2h血糖20.8mmol/L， 出现鼻塞、流涕等感冒症状，增加医嘱： 1、二甲双胍片0.85g，qd，po； 2、伊托必利片50mg，tid ， po； 3、氨酚伪麻美芬片500mg， tid ， po； 4、蓝芩口服液10ml ，tid ， po； 5、头孢他啶针2g，bid，ivgtt
入院第5天，咳嗽、咳痰较前改善，痰液为少 量白色粘痰，胸闷好转，喘息仍较明显，腹 胀、增加医嘱：
1、孟鲁司特钠 10mg/次，qn，po； 2、莫沙必利片5mg/次，tid ，po .
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讨论问题七
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护理诊断
1气体交换受损 2清理呼吸道无效 3恐惧，焦虑 4 知识缺乏 5 营养失调 6 活动无耐力 合作性问题潜在并发症：感染、自发
性气胸、呼吸衰竭。
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1.气体交换受损：
与支气管痉挛、气道炎症、气道阻塞有关。 措施：1 环境与体位：给患者提供安静舒适温
湿度适宜的环境，保持室内清洁空气流通。 舒适体位：端坐呼吸给患者提供床旁桌支撑 ，减少体力消耗。2饮食护理：提供清淡易消 化做够热量饮食，避免进食硬，冷，油煎食 物。3口腔与皮肤护理：哮喘发作时病人会大 量出汗，应给与温水擦浴勤换衣裤保持皮肤 清洁干燥。协助病人并鼓励病人咳嗽后用温 水漱口保持口腔清洁。4 缓解紧张的情绪：多 巡视病人，耐心解释病情及治疗措施，给与 心理疏导和安慰，消除过度紧张情绪，对减 轻哮喘发作的症状和控制病情有重要意义。
危重病例讨论
急诊科 2015.1.22
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讨论目的
1、查找护理问题，提出改进措施 2、学习支气管哮喘病人的相关知识 3、对使用呼吸机病人雾化进行规范
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病例介绍
患者 杨** 女性 45岁 主因间断发作喘息2年加重两天，于1月
18日23：56由急诊抢救室轮椅推入病房。 来时神志清楚，精神差，喘息，胸闷伴言语 断续，大汗，心悸，不能平卧，即测体温 36.7摄氏度，心率120次/分，血压160/100 毫米汞柱。既往高血压病史。
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病例介绍
诊断： 支气管哮喘急性发作期重度发作 高血压病3级（极高危）
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病例介绍
处理：
入院后给予内科护理常规 I 级护理，低盐低 脂饮食，吸氧，同时给予头孢抗感染治疗，氨 溴索，多索茶碱静点，布地奈德，沙丁胺醇， 异丙托溴铵雾化对症治疗。于0：30分患者喘 息未缓解遵医嘱于甲泼尼龙40毫克入液静点 及泮托拉唑40毫克入液静点，同时协助患者 取舒适体位（抬高床头胸前予餐桌支起餐桌上 垫枕）
准纳器
护理措施
向哮喘病人及其家属阐明 所用的每一种药的药名、 用法、使用时的注意事项 和药物的主要副作用。帮 助病人在急性发作时及时 、正确的药物吸入技术。 嘱病人随身携带止喘气雾 剂，出现哮喘发作先兆时 立即吸入并保持平静，以 精减品课件轻哮喘的发作。
合作性问题潜在并发症
感染、自发性气胸、呼吸衰竭 COPD,肺心病 等。 措施：
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病例介绍
于2：30分再次喘息加重，测血压 170/100毫米汞柱。患者自主排尿两次 ，通知医生再次予甲泼尼龙入液静点激 素治疗，安抚患者及家属。血气结果回 报二氧化碳分压48.8毫米汞柱，氧分压 64.7毫米汞柱，急查床旁胸片提示：慢 性支气管炎肺气肿改变。
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病例介绍
于4:30分患者神志恍惚，双侧瞳孔3.0毫米，对 光反射存在，呼吸10次/分。立即予提高氧流量口 咽吸氧，多功能监护，同时通知医生。医生到场 后立即予气管插管插管，长度距门齿23厘米，呼 吸机辅助呼吸，随时吸痰，再次予多索茶碱入液 静点。评估患者无大小便失禁，无尿储留，急查 血气分析提示二氧化碳分压58.9毫米汞柱，氧分 压237.7毫米汞柱，血氧饱和度99%，停低盐低 脂饮食开暂禁食水。患者于6点烦躁遵医嘱安定10 毫克静推同时予约束带约束，患者于6:40分神志 转清患者仍烦躁间断予安定静推，同时予沙丁胺 醇雾化治疗。于11:50由急诊转回呼吸内科继续治 疗。
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1.气体交换受损：
5 用药护理： 糖皮质激素药物指导病人吸入后及时用清
水漱口，口服药宜在饭后服用。 沙丁胺醇静滴时应注意控制滴速用药过程
中观察有无心悸，低血钾等不良反应。 茶碱类：不良反应有恶心，呕吐，心律失
常，血压下降，和呼吸中枢兴奋严重者可 致抽搐甚至死亡。
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病情观察 缓解紧张
氧疗护理
饮食护理
口腔与皮肤
环境与体位
用药护理
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2.清理呼吸道无效：
与无效性咳嗽、痰液粘稠、支气管痉 挛和疲乏有关
措施：1 促进排痰雾化，无效者使用 负压吸引。2 补充水分呼吸快大汗预 防脱水发生，维持水电解质平和治疗 。 3 病情观察：观察病人咳嗽情况， 痰液性状和量。
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值得借鉴的
1、进抢救室后第一时间吸氧、建液路， 联系床位，对急诊处理满意
2、及时采取端坐位，尽可能让病人舒适 3、巡视观察及时，病人满意 4、病房借床患者出现病情变化，第一时
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护理措施
5、可给予鼻导管低流量、持续湿化 吸氧，改善呼吸。 6、观察病人神志、发绀、呼吸程度 的改变，了解病情和治理效果。 7、尊医嘱使用支气管解痉药物和抗 炎药物，指导病人正确使用吸入剂， 提高治疗效果。
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ห้องสมุดไป่ตู้
护理存在不足
1、急诊吸氧流量不规范 2、呼吸机管路支撑不到位 3、风险标识未摆放 4、陪护多，清理不到位 5、未及时采取约束措施 6、抢救车喉镜准备不足
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护理措施
1、提供安静、舒适，温度 、湿度适宜的环境，保持 空气流通，避免花草、地 毯、皮毛、烟及尘埃飞扬 的诱因。安抚病人，防止 情绪激动。根据病情提供 舒适体位，如为端坐呼吸 者提供桌椅，以作支撑， 减少疲劳。
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护理措施
2、给予营养丰富、高维生素、清淡流质或半流质饮食 ，多吃水果和蔬菜，避免使用鱼、蛋等可能诱发哮喘 的食物。 3、鼓励病人饮水，饮水量>2500ml∕d。以补充丢失 的水分，稀释痰液，防止便秘。 4、定期协助病人翻身、拍 背，促使痰液排出。给予 祛痰药物或使用蒸汽雾化、 雾化吸入。
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病例介绍
患者尿储留遵医嘱予导尿并保留尿管定 时开放同时予生理盐水膀胱冲洗。于1月 20号下胃管并保留，温水150毫升 4/日， 同时加用左氧氟沙星注射液抗炎对症治疗 。于1月21号停气管插管呼吸机辅助呼吸 ，停导尿及鼻饲管置管，患者自行排尿进 流食。现患者神志清楚，精神可，继续抗 炎化痰平喘降压对症治疗。
3.恐惧，焦虑：
与呼吸困难反复发作伴濒死感有关。 措施：向患者讲解哮喘的相关知识，
识别病情恶化的因素，以积极的心态 对待疾病，缓解焦虑、紧张的状态， 消除恐惧感。
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4.知识缺乏
缺乏正确使用雾化吸入器的知识。 措施：
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知识缺乏
（1）定量雾化吸入器 （2）干粉吸入器
蝶式吸入器
精品都课件保装置