外伤性肝破裂护理查房
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外伤性肝破裂治疗及护理
肝脏基础知识
• 肝脏是人体最大的实质性腺体器官，也是最大的消化腺 • 活体肝脏呈棕红色，质地软而脆弱 • 重量：1200-1600g，大约相当于成年人体重的1/50 • 肝脏功能复杂，新陈代谢活跃
肝脏体表投影
• 肝大部分位于右季肋 区和腹上区，小部分 达左季肋区
• 肝大部分被肋所掩 盖，仅在腹上区的 左、右肋弓之间有小 部分露于剑突下
红细胞8U、新鲜冰冻血浆600ml、纤维蛋白原2份 冷沉淀10U ➢ 生化：ALT ↑2077.60U/L、AST ↑2139.60U/L TBIL ↑58.70μmol/L、DBIL ↑50.30μmol/L 加强护肝治疗
术后病情变化（7-3）
➢ 两腹腔引流管引流出暗红色液体中带少许墨绿色液体 出现胆瘘
术后护理
• 体位：平卧，头偏一侧，清醒后取半卧位，促引流，不鼓励早期下床
• 病情观察：神志、生命体征、腹部体征、伤口敷料、引流液、有无再
出血、休克等表现 • 保持呼吸道通畅：高流量氧气吸入、及时清除呼吸分泌物，雾化 • 饮食护理：禁食期间胃肠减压，待肠蠕动恢复，拔除胃管，开始进食 • 各管道观察及护理：引流管颜色、性质、量，严格无菌操作 • 疼痛护理：加罗宁4ml微量泵入，动态评分 • 准确记录出入量、尿量
护理诊断
• 体液不足：与损伤致腹腔内出血有关 • 疼痛：与手术伤口及患者耐受有关 • 有感染危险：与手术创伤、抵抗力下降、各种引流有关 • 有管道滑脱危险：与各种管路有关 • 潜在并发症：出血、感染、胆瘘、休克
病理分类
• 肝破裂 ：肝被膜和实质均裂伤 • 被膜下血肿：实质裂伤但被膜完整 • 中央型肝破裂：肝深部实质裂伤，伴或不伴有被膜裂伤
临床表现
• 肝区疼痛、低热 • 出现早期休克症状，表现为四肢湿冷、窦性心动过速
血压降低 • 呼吸急促、精神萎靡、神志淡漠 • 腹部膨隆、肝区压痛及叩击痛、腹膜刺激征
如何治疗
原则是确切止血、彻底清创、充分引流
• 肝单纯缝合 单纯表浅、损伤面积小的裂伤 • 肝切除术 肝脏的一部分或段叶呈粉碎性损伤，已大片失去血供 • 清创、肝周纱布填塞 裂伤程度稍重Ⅲ级肝损伤，有失活肝组织碎块 • 肝动脉结扎 复杂肝破裂无法控制出血 • 损伤胆管处理
保守治疗
• 血压稳定或经少量补液血压得以改善 • ⅠFra Baidu bibliotekⅡ级肝损伤 • 无腹腔内其他脏器合并伤 • 临床症状较轻，无明显腹膜炎体征
•Ⅱ级：血肿 被膜下，10%-50%肝表面积 裂伤 裂伤深度1-3cm
•Ⅲ级：血肿 被膜下，＞50%肝表面积或仍继续扩大 裂伤 深度＞3cm
•Ⅳ级：裂伤 破裂累计25%-75%的肝叶或单一肝叶 内有1-3个肝段受累
•Ⅴ级：裂伤 破裂＞75%肝叶或单一肝叶超过3个肝段受累 血管 近肝静脉损伤
•Ⅵ级：血管 肝撕脱
手术治疗
急诊行腹腔镜检查+中转开腹肝破裂修补+胆囊切除 +肝动脉结扎术+腹腔冲洗引流术，术中置温氏孔引 流管、盆腔引流管、尿管各一根，当时两腹腔引流 管立即引流出大量血性液体，HR 123次/分、血压测 不出，意识不清，无自主语言，术毕转EICU
引流管观察
1800 1600 1400 1200 1000
术后并发症
• 出血 • 胆瘘 • 肝脓肿
病例介绍
铁立鑫
男
17岁
学生
主诉：车祸伤1小时余
入院 ：6-28
胸腹部CT：两肺多发挫伤，右侧少量气胸，右侧多发肋骨骨折 查体：BP:91/52mmHg、R:17次/分、P:86次/分、T:36.5℃ 四肢湿冷、皮肤巩膜苍白，右上腹明显压痛及反跳痛，肝区叩击痛 诊断：车祸伤 腹部闭合性损伤 失血性休克 肝破裂
肝脏膈面
镰状韧带将肝脏分为肝左叶、肝右叶
肝脏脏面
右叶、左叶、方叶、尾状叶
外伤性肝破裂，是腹部外伤中常见的病，右肝 破裂较左肝为多。严重者可立即导致腹腔内大出 血甚至死亡，如不及时抢救，可出现明显休克， 危机生命，死亡率极高。
分级标准
•Ⅰ级：血肿 被膜下，占肝表面积＜10% 裂伤 被膜撕裂，裂伤深度＜1cm
800 600 400 200
0
6月30日
7月1日
7月2日
7月3日
7月4日
7月5日
7月6日
7月7日
7月8日
7月9日 7月10日
温氏孔引流管
盆腔引流管
术后治疗
止血：巴曲亭、氨甲苯酸、酚磺乙胺、生长抑素泵 扩容：天晴宁、红细胞、冰冻血浆 升压：去甲肾上腺素、多巴胺 抗感染：乐灵、泰能 护肝：阿思欣泰、双益健、促肝 改善凝血功能：冷沉淀、纤维蛋白原
术后病情变化（6-29）
➢ 心梗三项报危急值：ultra-TnI ★3.917ng/ml 红细胞、补充血容量、营养心肌等治疗
➢ 凝血功能报危急值：FIB ★0.63g/l 冷沉淀、纤维蛋白原
术后病情变化（6-30）
➢ 血常规报危急值：Hb ★59g/L ➢ 凝血功能报危急值：FIB ★0.88g/L
术后病情变化（7-6）
➢ 胸部CT：胸腔积液、双肺挫伤、右侧肋骨骨折 右侧胸腔闭式引流
术后病情变化（7-10）
➢ 突发腹痛，全腹胀痛，低热 床边彩超：肝内混合回声区（考虑血肿）、脾周混合 回声区（考虑积血包裹）、腹腔积液 考虑腹腔感染，升级抗生素（泰能）、胃肠减压
术后病情变化（7-16）
➢ 胸腹部CT：两侧胸腔积液，较前增多 左侧胸腔闭式引流
肝脏基础知识
• 肝脏是人体最大的实质性腺体器官，也是最大的消化腺 • 活体肝脏呈棕红色，质地软而脆弱 • 重量：1200-1600g，大约相当于成年人体重的1/50 • 肝脏功能复杂，新陈代谢活跃
肝脏体表投影
• 肝大部分位于右季肋 区和腹上区，小部分 达左季肋区
• 肝大部分被肋所掩 盖，仅在腹上区的 左、右肋弓之间有小 部分露于剑突下
红细胞8U、新鲜冰冻血浆600ml、纤维蛋白原2份 冷沉淀10U ➢ 生化：ALT ↑2077.60U/L、AST ↑2139.60U/L TBIL ↑58.70μmol/L、DBIL ↑50.30μmol/L 加强护肝治疗
术后病情变化（7-3）
➢ 两腹腔引流管引流出暗红色液体中带少许墨绿色液体 出现胆瘘
术后护理
• 体位：平卧，头偏一侧，清醒后取半卧位，促引流，不鼓励早期下床
• 病情观察：神志、生命体征、腹部体征、伤口敷料、引流液、有无再
出血、休克等表现 • 保持呼吸道通畅：高流量氧气吸入、及时清除呼吸分泌物，雾化 • 饮食护理：禁食期间胃肠减压，待肠蠕动恢复，拔除胃管，开始进食 • 各管道观察及护理：引流管颜色、性质、量，严格无菌操作 • 疼痛护理：加罗宁4ml微量泵入，动态评分 • 准确记录出入量、尿量
护理诊断
• 体液不足：与损伤致腹腔内出血有关 • 疼痛：与手术伤口及患者耐受有关 • 有感染危险：与手术创伤、抵抗力下降、各种引流有关 • 有管道滑脱危险：与各种管路有关 • 潜在并发症：出血、感染、胆瘘、休克
病理分类
• 肝破裂 ：肝被膜和实质均裂伤 • 被膜下血肿：实质裂伤但被膜完整 • 中央型肝破裂：肝深部实质裂伤，伴或不伴有被膜裂伤
临床表现
• 肝区疼痛、低热 • 出现早期休克症状，表现为四肢湿冷、窦性心动过速
血压降低 • 呼吸急促、精神萎靡、神志淡漠 • 腹部膨隆、肝区压痛及叩击痛、腹膜刺激征
如何治疗
原则是确切止血、彻底清创、充分引流
• 肝单纯缝合 单纯表浅、损伤面积小的裂伤 • 肝切除术 肝脏的一部分或段叶呈粉碎性损伤，已大片失去血供 • 清创、肝周纱布填塞 裂伤程度稍重Ⅲ级肝损伤，有失活肝组织碎块 • 肝动脉结扎 复杂肝破裂无法控制出血 • 损伤胆管处理
保守治疗
• 血压稳定或经少量补液血压得以改善 • ⅠFra Baidu bibliotekⅡ级肝损伤 • 无腹腔内其他脏器合并伤 • 临床症状较轻，无明显腹膜炎体征
•Ⅱ级：血肿 被膜下，10%-50%肝表面积 裂伤 裂伤深度1-3cm
•Ⅲ级：血肿 被膜下，＞50%肝表面积或仍继续扩大 裂伤 深度＞3cm
•Ⅳ级：裂伤 破裂累计25%-75%的肝叶或单一肝叶 内有1-3个肝段受累
•Ⅴ级：裂伤 破裂＞75%肝叶或单一肝叶超过3个肝段受累 血管 近肝静脉损伤
•Ⅵ级：血管 肝撕脱
手术治疗
急诊行腹腔镜检查+中转开腹肝破裂修补+胆囊切除 +肝动脉结扎术+腹腔冲洗引流术，术中置温氏孔引 流管、盆腔引流管、尿管各一根，当时两腹腔引流 管立即引流出大量血性液体，HR 123次/分、血压测 不出，意识不清，无自主语言，术毕转EICU
引流管观察
1800 1600 1400 1200 1000
术后并发症
• 出血 • 胆瘘 • 肝脓肿
病例介绍
铁立鑫
男
17岁
学生
主诉：车祸伤1小时余
入院 ：6-28
胸腹部CT：两肺多发挫伤，右侧少量气胸，右侧多发肋骨骨折 查体：BP:91/52mmHg、R:17次/分、P:86次/分、T:36.5℃ 四肢湿冷、皮肤巩膜苍白，右上腹明显压痛及反跳痛，肝区叩击痛 诊断：车祸伤 腹部闭合性损伤 失血性休克 肝破裂
肝脏膈面
镰状韧带将肝脏分为肝左叶、肝右叶
肝脏脏面
右叶、左叶、方叶、尾状叶
外伤性肝破裂，是腹部外伤中常见的病，右肝 破裂较左肝为多。严重者可立即导致腹腔内大出 血甚至死亡，如不及时抢救，可出现明显休克， 危机生命，死亡率极高。
分级标准
•Ⅰ级：血肿 被膜下，占肝表面积＜10% 裂伤 被膜撕裂，裂伤深度＜1cm
800 600 400 200
0
6月30日
7月1日
7月2日
7月3日
7月4日
7月5日
7月6日
7月7日
7月8日
7月9日 7月10日
温氏孔引流管
盆腔引流管
术后治疗
止血：巴曲亭、氨甲苯酸、酚磺乙胺、生长抑素泵 扩容：天晴宁、红细胞、冰冻血浆 升压：去甲肾上腺素、多巴胺 抗感染：乐灵、泰能 护肝：阿思欣泰、双益健、促肝 改善凝血功能：冷沉淀、纤维蛋白原
术后病情变化（6-29）
➢ 心梗三项报危急值：ultra-TnI ★3.917ng/ml 红细胞、补充血容量、营养心肌等治疗
➢ 凝血功能报危急值：FIB ★0.63g/l 冷沉淀、纤维蛋白原
术后病情变化（6-30）
➢ 血常规报危急值：Hb ★59g/L ➢ 凝血功能报危急值：FIB ★0.88g/L
术后病情变化（7-6）
➢ 胸部CT：胸腔积液、双肺挫伤、右侧肋骨骨折 右侧胸腔闭式引流
术后病情变化（7-10）
➢ 突发腹痛，全腹胀痛，低热 床边彩超：肝内混合回声区（考虑血肿）、脾周混合 回声区（考虑积血包裹）、腹腔积液 考虑腹腔感染，升级抗生素（泰能）、胃肠减压
术后病情变化（7-16）
➢ 胸腹部CT：两侧胸腔积液，较前增多 左侧胸腔闭式引流