检验科质量安全管理与持续改进评价标准新
检验科临床检验质量管理持续改进措施
检验科临床检验质量管理持续改进措施核心提示：在医院管理年活动中，为了持续改进检验质量,以适应医院整体发展要求，特制定以下整改措施。
一、近期目标（9月份完成）：建立和完善各种工作记录。
1、通过全自动血细胞分析仪多种室内质控方法应用研究、血细胞分析仪校准、评价及质量控制等讲座，开展检验在医院管理年活动中，为了持续改进检验质量，以适应医院整体发展要求，特制定以下整改措施.一、近期目标（9月份完成）:建立和完善各种工作记录。
1、通过“全自动血细胞分析仪多种室内质控方法应用研究”、“血细胞分析仪校准、评价及质量控制”等讲座,开展检验质量控制知识教育和培训，充分认识开展检验室内质控的重要性和必要性。
2、全科建立和完善各种仪器档案。
各室建立完善仪器的使用、定标校准及保养记录登记本，包括试剂购入登记（对每一次所购入主要试剂，必须认真核对批号、体积、数量、有效期等，并进行登记，掌握试剂的储备情况。
一般在保证至少10天充分检验时,可通知定购试剂）和试剂测试登记（每一次所购入主要不同批号试剂，必须与上一次试剂对比试验和/或室内质控合格，同时登记检测时间、批号、项目、测定值、测定人签字等）。
3、完善各室室内质控制度。
建立仪器的使用室内质控文件册，统一质控标准,开展常规检验项目室内质控，参加部及省中心室间质评并取得好成绩。
尤其加强质控图的上图和绘制,认真作好室内质控失控原因分析和处理办法记录。
4、建立各室冰箱温度记录。
5、完善交接班制度。
尤其24小时提供检验服务的部门必须有两人以上签字。
6、建立和完善急诊标本和特殊标本登记本,并认真记录，及时处理及时发报告.二、中期目标（10月份完成）1、修订完善检验科管理文件及制度.2、对个别班组及负责人进行适当调整或补充加强。
甄选脚踏实地热爱本职专业、具有高学历的年轻人员担任专业组长。
（1)加强门诊化验室（窗口部门）工作。
由省内检验界知名专家黄维锦副主任技师(微生物检验、生物安全、院感负责人）亲自负责。
检验科质量管理考核标准
6、积极开展非处罚性不良事件报告工作。
1、检查医疗安全工作记录。
2、实地检查科室安全管理工作。
3、统计科室投诉及不良事件、医疗事故情况。
4、检查科室职业暴露后应急措施及记录。
10分
考核要点一项不达标扣1分。
八、建立危急值报告制度
有危急值报告制度及工作流程。
定期与临床医师进行商讨，完善危急值检验项目内容。
3、参加卫健委或省临床检验中心所组织的室间质控指标达到规定要求。临床化学、检验学、血凝、尿液化学、病毒免疫、病毒PCR等室间质评全面合格（PT≥80%）。临床微生物室间质评全年细菌鉴定正确率≥80%。
4、室间质评不合格项目有分析、处理程序、改进措施。
5、对床旁检验项目按照规定进行比对和质量控制。
6、有标本查对制度。
2、检验项目能满足临床需要，能及时提供检查结果。
3、提供24小时急诊检验服务，急诊检验项目能满足临床需要。
4、开展新的检验项目有审批程序与处理记录。
5、医务科对新技术、新项目定期督导检查，对存在问题持续改进。
1、检查科室开展检验项目及检验方法。
2、检查有关资料及记录。
3、现场抽查日间、夜间的急诊检验工作。
10分
考核要点一项不达标扣1分。
7、科室管理规范、符合标准。
1、检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。
2是否按时参加医院及科室会议。
是否及时传达会议内容。
科务会、科周会、院级会议等是否记录齐全。
20分
考核要点一项不达标扣2分。
二、依法执业
1、临床检验科设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》。
2、严格执行《医疗机构临床实验室管理办法》、《临床基因扩增实验室管理暂行办法》、《病原微生物实验室生物安全管理办法》、《医院感染管理办法》、《医疗废物管理办法》等有关法律法规。
检验科服务质量整改措施 医疗服务质量整改措施
检验科服务质量整改措施医疗服务质量整改措施第一篇、疾控检查检验科整改措施检验科服务质量整改措施疾控检查检验科整改措施：关于艾滋病、梅毒检测试剂发放与实际检测不符的问题：由于检测对象有复查（复诊）的情况，形成试剂与实际检测人员不符。
整改措施：1.加强管理，严格控制应用范围和对象。
2.医院迅速购买部分试剂予以弥补。
第二篇、检验科服务持续改进措施检验科服务质量整改措施检验科服务持续改进措施一、服务标准1、缩短患者的待诊时间。
根据候诊人数，及时增加服务窗口。
2、节假日期间，正常上班。
积极倡导24小时时时服务，365天天天开诊的服务理念，率先开展“无节假日、无休息日全程服务”的新举措。
3、推行文明用语，热情服务。
（1）窗口采血人员必须做好安抚工作、首接时采用问候性语言，跟病员交待时要详细；（2）病房采集标本更得注重与病员的沟通艺术。
除文明用语、轻声细语、微笑服务、做好安抚等工作外，要对检查的项目介绍清楚，交待报告送达病区时间，离开前告知病人采集标本结束，嘱咐其安心养病，好好休息。
4、认真执行首问负责制和首接负责制。
所有工作人员有义务解答患者咨询，并提供必要的帮助。
5、加强医患沟通制度。
尊重患者的知情同意权和选择权，医务人员对患者的检查、检查与疾病相关的注意事项等要充分告知。
6、加强部门之间的沟通协调。
在患者检查过程中，所有涉及两个或两个以上部门的事宜，如退费、加（减）做项目等，明确由本科人员负责协调解决，尽可能不让患者往返于数个部门之间。
6、严格收费制度。
对多收少收错误收费，要做好解释工作，并由本科人员负责协调解决。
避免患者往返于部门之间。
7、及时解决患者投诉。
明确科室负责人的责任，患者投诉，原则上由科室负责人主动接待处理，并及时向相关职能部门报告，职能部门要积极参与，协助相关科室解决问题。
所有投诉处理过程和结果要进行详实的记录，有典型意义的要在适当场合进行通报，避免同类投诉再次发生。
二、持续改进科室要不定期进行窗口服务工作督查，由科主任牵头，科室相关人员参加，每月检查不少于二次，并如实记录检查结果，对发现的问题及时召开督查小组会议，下达服务质量持续改进意见书，责成相关部门在规定时间内整改到位。
检验科临床检验质量管理持续改进措施
检验科临床检验质量管理持续改进措施引言临床检验在医疗领域中起着至关重要的作用，它是指通过一系列实验室检验手段来评估患者的健康状况及诊断疾病的方法。
而临床检验质量管理的目的就在于确保检验结果可靠、准确，提高临床决策的正确性和临床诊断的准确性。
为了不断提升临床检验质量，持续改进措施显得尤为重要。
本文将介绍一些常用的持续改进措施，并详细阐述各个措施的具体操作方法。
1. 定期评估和更新质量控制程序定期评估和更新质量控制程序是持续改进质量管理的基础。
这项措施的目的是确保质量控制程序能够及时适应新型检验方法、设备和要求的变化。
具体操作如下：•文档和记录更新：对已有的质量控制程序进行评估，如流程文件、SOP（标准操作程序）等，并及时更新。
•人员培训：对参与质量控制的人员进行培训，确保他们了解新的质量控制方法和程序。
•检验设备校准：定期校准检验设备，确保其准确性和稳定性。
•内部审核和外部评估：定期进行内部审核和外部评估，评估质量控制程序的有效性和可行性。
2. 引入质量指标和指标监控引入质量指标和指标监控是持续改进质量管理的重要措施。
通过监控关键质量指标，可以及时发现和解决问题，提高临床检验的质量。
具体操作如下：•确定质量指标：根据临床检验的特点和需求，确定一些重要的质量指标，如误差率、准确性、一致性等。
•数据收集和分析：收集质量指标相关的数据，并进行定期统计和分析。
可以使用统计学方法和工具，如控制图、趋势分析等。
•及时纠正问题：当质量指标超出预期范围时，需要及时采取纠正措施，以避免对患者健康造成影响。
•持续改进：通过不断监控和分析质量指标，可以发现问题的根本原因，并采取相应的改进措施，以提高临床检验的质量。
3. 实施质控教育和培训质控教育和培训是提高临床检验质量的关键因素之一。
通过对检验人员进行培训，可以提升他们的专业水平，增强他们的质量意识和责任感。
具体操作如下：•建立培训计划：根据检验人员的需要和质量控制的要求，制定质控教育和培训计划。
检验科质量与安全监控指标及评价标准
1
（2）缺科室质量管理小组及制度
0.5
（3）科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动
0.5
（4）科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进
1
（5）缺完善的实验室信息系统
1
4
2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录
1
（8）缺本科工作统计数据资料
0.5
（9）无与外院先进水平比较的诊治项目
0.5
二、工作规范（50）
12
1、开展临床检验项目必须是经批准的准入项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序，工作人员有上岗资格证明文件、应建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具备的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议，有检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，能够满足临床工作需要
8
2、科室布局与流程合理、符合医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位，做到“一人、一针、一管、一片”，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确
（1）科室布局与流程不符合医院感染控制要求
2
（2）缺医院感染控制制度
1
（3）缺废弃物处理程序
（1）未对检查结果报告实行归口管理
1.5
（2）缺报告管理与签发制度和复核规定
2
（3）缺为临床工作提供咨询服务的制度
1.5
（4）缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料
2
（5）缺服务承诺或未落实相应措施
检验科医疗质量管理与持续改进计划
检验科医疗质量管理与持续改进计划一、引言在医疗行业中，检验科在疾病的早期诊断、治疗方案的确定以及疗效的评估等方面发挥着至关重要的作用。
为了确保检验科的医疗质量，提高临床诊断的准确性和可靠性，建立和实施科学的质量管理体系是非常必要的。
本文将探讨检验科医疗质量管理与持续改进计划的重要性，并提出相应的实施方案。
二、医疗质量管理的概念和原则2.1 医疗质量管理的概念医疗质量管理是指通过有计划、有组织、有控制的方式，对医疗活动的全过程进行管理，以确保提供符合规范和标准的医疗服务，满足患者的需求和期望，从而实现优质医疗的目标。
2.2 医疗质量管理的原则•患者为中心：以患者的需求和期望为导向，提供优质的医疗服务。
•系统化管理：建立科学的管理体系，包括制定相关政策、规范、流程、指南等，确保医疗服务的全面管理。
•持续改进：通过评估、监测和持续改进，不断提高医疗质量和患者满意度。
•团队合作：加强横向和纵向的协作合作，提升医疗团队的整体素质和工作效能。
•信息化支持：借助信息技术手段，提高医疗服务的效率和质量。
三、检验科医疗质量管理的重要性3.1 准确的检验结果对临床决策的影响检验科作为临床医学的重要一环，其结果直接关系到医生针对患者制定的治疗方案和临床决策。
准确的检验结果能够提高诊断的准确性和可靠性，减少误诊和漏诊的发生，从而改善患者的治疗效果。
3.2 患者的安全和满意度医疗质量管理的核心是以患者为中心，保障患者的安全和满意度。
通过建立和实施质量管理计划，可以有效减少医疗事故的发生，提高患者的就诊体验，增强患者对医疗机构的信任。
3.3 节约医疗资源和成本合理利用医疗资源，降低医疗成本是当前医疗行业的重要任务。
医疗质量管理能够规范医疗服务流程，减少无效检验和重复检查，避免资源的浪费，从而达到节约医疗资源和降低医疗成本的目的。
四、检验科医疗质量管理与持续改进计划的实施方案为了建立科学的检验科医疗质量管理体系，实现持续改进，以下是一个可行的实施方案：4.1 制定质量管理政策和目标根据医疗机构的需求和特点，制定检验科的质量管理政策和目标。
(功能检查科室)医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
晴隆县人民医院
医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准
功能检查科室（B超、心电图等）质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标
1.具备以下功能和服务能力：彩超、床旁B超及各类探头,能开展全身超声检查、超声引导下穿刺诊断或治疗；心脏运动机能、血流动力学、瓣膜和心壁检查；脑电图、肌电图和12导同步心电图检查；心内电生理检查；具备肺通气功能、弥散功能、残气测定及开展气道激发与可逆实验的仪器设备；开展动脉血气分析；消化道、呼吸道、泌尿道、关节腔等体腔的内窥镜检查;核医学诊疗技术;提供营养膳食；
2。
超声和心电图检查提供每天24小时急诊服务和床旁服务。
3。
建立临床医技联席会议制度，联席会议每半年至少召开一次,会后及时解决会议提出的问题。
4.报告项目齐全、字迹清晰、用词准确、符合专业格式、避免口头用语；报告医师必须符合相应的资质要求。
(二）评价指标
1。
患者、医师与护理人员对功能科室服务满意度≥90％。
2。
治疗饮食就餐率达到或超过95%。
检验科医疗质量管理与持续改进记录
检验科医疗质量管理与持续改进记录一、质量管理与持续改进的重要性在医疗行业中，质量管理和持续改进是非常重要的。
随着科技的发展和人们对健康的重视，医疗行业面临着越来越多的挑战。
为了提高医疗服务的质量，降低医疗事故的发生率，我们需要不断地对医疗质量进行管理和改进。
只有这样，我们才能为广大患者提供更加优质、安全、有效的医疗服务。
二、质量管理的基本原则1.1 以人为本质量管理的核心是以病人为中心，关注病人的需求和利益。
在医疗过程中，我们要尊重病人的意愿，充分听取病人的意见，关注病人的生命体征和病情变化，及时调整治疗方案，确保病人得到最佳的治疗效果。
1.2 预防为主质量管理要求我们在医疗过程中始终把预防工作放在首位，积极开展健康教育和健康促进活动，提高病人的健康素养，降低疾病的发生率。
我们要加强医疗设备的维护和管理，确保医疗设备的正常运行，降低医疗事故的发生风险。
1.3 全员参与质量管理要求全体医护人员共同参与，形成一个良好的质量管理团队。
每个成员都要明确自己的职责和任务，积极参与质量管理工作，相互支持，相互协作，共同提高医疗服务的质量。
三、持续改进的方法与策略2.1 建立完善的质量管理体系我们要建立一套完善的质量管理体系，包括质量目标、质量标准、质量控制和质量评价等环节。
通过制定明确的质量目标，引导医护人员关注病人的需求和利益；通过制定严格的质量标准，规范医疗行为，降低医疗事故的发生风险；通过加强质量控制，确保医疗过程的规范性和有效性；通过开展质量评价，了解医疗服务的优缺点，为持续改进提供依据。
2.2 加强培训和教育我们要加强对医护人员的培训和教育，提高他们的业务水平和素质。
通过定期组织培训班、讲座等形式，传授先进的医疗技术和知识，提高医护人员的专业能力；通过开展医德医风教育，培养医护人员的良好职业道德，增强他们的责任感和使命感；通过加强沟通技巧的培训，提高医护人员的沟通能力，促进医患之间的良好互动。
2.3 引入信息化管理系统我们可以引入信息化管理系统，实现医疗过程的数字化、网络化和智能化。
检验科质量持续改进计划和落实措施
检验科质量持续改进计划和落实措施
一、总体目标
本次检验科质量持续改进计划的总体目标是提高检验实验质量水平,增强检验服务能力,为用户提供更优质的检验结果保证服务。
二、关键问题分析
通过内部质量审查和用户意见反馈,认为检验科存在如下质量问题需要解决:
1. 检验方法和操作标准没有系统更新完善
2. 质控程序标准不够严格,存在人为操作差错
3. 检验仪器设备难以满足一些新技术的检测需要
4. 检验人员技能水平和继续教育培训需要加强
5. 用户服务意识和处理意见反馈工作需要改进
三、改进目标和措施
1. 深入优化各类检验方法,建立方法更新管理制度
2. 改进质控程序并实施严格执行,识别隐患、定期培训
3. 添加新检测项目所需的检验仪器设备
4. 开展检验人员在职培训和交流,提升技能水平
5. 建立用户服务满意度评估机制,及时处置用户问题
四、责任部门和时间节点
针对以上各项工作分配具体负责人和完成时间,并随时跟踪评估工作进展情况。
五、预期效果和后期管理
通过有效实施以上各项措施,预期可显著提升检验服务质量,赢得更高用户认可。
需要建立后续管理机制,保持改进成果。
检验科医疗质量管理与持续改进计划
检验科医疗质量管理与持续改进计划一、背景介绍检验科是医院中不可或缺的一个科室，其工作涉及到医疗诊断、治疗和预防等多个方面。
因此，保证检验科的医疗质量管理水平和持续改进是非常重要的。
本文将针对检验科医疗质量管理与持续改进进行详细的计划。
二、目标设定1.提高检验科服务水平，提高患者满意度；2.保证检验结果准确性和可靠性，降低误诊率；3.加强对检验人员的培训和教育，提高技能水平；4.建立完善的质量管理体系，实现持续改进。
三、计划内容1.建立完善的质量管理体系（1）建立标准化操作规程，明确各项工作流程和责任分工；（2）制定内部质量控制方案，保证检验结果准确性和可靠性；（3）建立不良事件报告制度，及时发现并解决问题；（4）开展定期内部审核和外部评审，发现问题及时纠正。
2.加强对检验人员的培训和教育（1）制定培训计划，定期组织培训和考核；（2）加强对新员工的引导和培训，确保新员工快速适应工作；（3）开展专业知识和技能的提升课程，提高技能水平。
3.完善检验设备管理（1）建立设备台账，对设备进行定期检查、维护和保养；（2）制定设备故障处理方案，及时解决设备故障问题；（3）建立设备使用记录和维修记录，实现设备使用过程的可追溯性。
4.加强与其他科室的沟通与合作（1）建立联合会诊制度，加强与其他科室的沟通交流；（2）加强与医疗质控科、药学部门等相关科室的合作；（3）开展跨科室质量管理活动，促进医院整体医疗质量水平的提高。
5.持续改进（1）建立持续改进机制，推行PDCA循环模式；（2）开展不断改进活动，如精益生产、6σ等；（3）定期组织质量管理经验交流会议。
四、执行措施1.成立检验科医疗质量管理小组，明确各项工作任务和责任分工；2.制定详细的工作计划和时间表，确保各项工作有序推进；3.加强对检验科员工的宣传和教育，提高员工的意识和参与度；4.建立健全的考核机制，对各项工作进行定期考核评估。
五、预期效果1.提高患者满意度，增强医院竞争力；2.降低误诊率，提高临床诊断准确性；3.提高检验人员技能水平和服务水平；4.建立完善的质量管理体系，实现持续改进。
检验科医疗质量管理与持续改进记录
检验科医疗质量管理与持续改进记录要写一篇关于“检验科医疗质量管理与持续改进记录”的文章，我们得从头到尾把它捋顺了。
让我们以一种轻松幽默的方式来聊聊这件事，保证让你读得津津有味。
1. 质量管理的起点1.1 质量管理的重要性说到医疗质量管理，大家可能觉得这是个大难题。
但其实，咱们可以把它想象成是一个永远不能打烊的超市。
每一天，超市都要保证货架上的商品新鲜、干净。
医疗质量管理也是一样，每天都得确保每一个检验结果都准确无误。
毕竟，病人的健康可不是儿戏。
想象一下，如果我们把质量管理当成是一场无尽的马拉松，那我们必须时刻保持跑步状态，不然就会被甩在后头。
1.2 制定标准和流程这时候，标准和流程就像是我们跑马拉松时的路线图。
没有这个地图，跑起来就容易迷路。
制定标准和流程，听起来简单，但却是整个质量管理的核心。
咱们的检验科得像大厨做菜一样，按照菜谱来，任何一步都不能少。
否则，你就可能看到一盘“超级失控”的医疗报告，笑话可就大了。
2. 持续改进的必要性2.1 什么是持续改进持续改进，这个词听起来很高大上，但实际上就是咱们要在工作中不断找出问题、改进工作。
想象一下你在玩游戏，每次过关都能学到新技能，你会变得越来越强。
这就像是在医疗质量管理中，咱们每次的检查结果都要反思，不断调整，才能做到最好。
2.2 如何进行持续改进首先，咱们得建立一个“问题清单”，就像是购物清单一样，每次发现问题就往上面加。
然后，组织定期的“问题解决大会”，大家一起来头脑风暴，想办法把问题解决掉。
这时候，团队的合作就像是拼图一样，大家把各自的“拼图块”拼起来，最终形成一个完美的“解决方案”。
3. 记录的作用3.1 记录的重要性记录是整个质量管理的“万能药”，它可以让我们时刻回顾过去的错误，也能让我们看到自己的进步。
想象一下，你要写一篇作文，如果没有记录你的思路，那可真是“费劲不讨好”。
记录每一个检验结果和改进措施，就像是在写日记一样，这样咱们就能清楚地知道哪些地方做得好，哪些地方还需要加油。
检验科医疗质量管理与持续改进计划
检验科医疗质量管理与持续改进计划检验科医疗质量管理与持续改进计划导言：在现代医疗环境中，检验科的重要性不可低估。
正是通过检验科，我们可以对患者进行准确的诊断，为医疗团队提供有力的支持。
然而，检验科的准确性和可靠性直接影响着医疗质量和患者安全。
为了提高检验科的质量，持续改进计划是不可或缺的。
本文将深入探讨检验科医疗质量管理与持续改进计划的重要性、实施过程和效益，并分享我对该主题的观点和理解。
一、检验科医疗质量管理的重要性1. 提高患者安全：准确的检验结果对患者的治疗和诊断起着关键作用。
通过建立有效的检验质量管理系统，可以减少错误的发生，提高患者的安全性。
2. 保证诊断准确性：医疗决策往往基于检验结果。
保证检验结果的准确性对于正确的诊断和治疗至关重要。
3. 提高医疗质量：检验科作为医疗质量的重要组成部分，其质量水平直接影响医疗质量的高低。
通过严格的质量管理和持续改进计划，可以提高整体医疗质量。
二、检验科医疗质量管理与持续改进计划的实施过程1. 建立质量管理团队：由医疗专家、管理人员、技术人员和质量控制专家组成的团队，负责规划、实施和评估质量管理计划。
2. 制定质量目标和指标：根据国家和行业的标准，制定适合本机构的质量目标和指标，如精密度、准确性、敏感性和特异性等。
3. 确定质量控制措施：建立合适的质量控制措施，包括内部质量控制、外部质量评估和仪器校准，以保证检验结果的准确性。
4. 建立质量管理流程：制定规范的操作程序和流程，确保检验过程的一致性和可追溯性。
对人员进行培训，提高操作技能。
5. 收集和分析数据：建立数据收集和分析系统，对检验结果进行监测和评估。
通过合理的数据分析，可以发现问题并采取改进措施。
6. 持续改进：根据数据分析的结果，制定改进计划，并实施相应措施。
持续改进是质量管理的核心，通过不断寻求改进，提高整体质量水平。
三、持续改进计划的效益1. 降低错误率：通过严格的质量管理措施，可以降低错误率，避免错误的发生，提高患者治疗的准确性和安全性。
医疗质量管理持续改进方案、配套制度、考核标准和质量指标
1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。
实行医疗质量责任追究制。
2.门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。
3.有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。
4.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。
5.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。
6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
7.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。
8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。
1.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥ 60％。
2.合格病历率≥90％。
3.处方合格率≥95％。
4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10 分钟。
1.门诊布局是否合理，是否符合医院感一处布局不合理扣 2 分；染预防与控制要求。
2.是否有分诊、导诊服务；3.是否落实首诊负责制4.是否落实科间会诊制度。
无分诊、导诊服务每项扣 2 分； 违反首诊负责制一次扣 30 分； 科间会诊执行不到位一次扣 10 分；5.是否依据工作量及需求，合理配置专专业技术人员配备不合理扣 2 分； 业技术人员6.是否按规定设置普通门诊、专科门 未按规定设置专科、专家门诊扣 5 诊、专家门诊； 分；7.是否落实普通门诊、专科门诊、专家职责不到位扣 10 分； 门诊职责；8.门诊诊断与住院诊断符合率是否低 每低于一 1%扣 5 分； 于 95%。
9.是否违反门诊会诊或者收入院制度。
10.是否按规范门诊书写医疗文书；11.是否有书写质量监控措施。
违反门诊会诊或者收入院制度每次扣 10 分；门诊医疗文书书写一处不规范扣 2 分；无质量控制措施扣 5 分；12.是否制定突发事件预警机制和处理 无突发事件预警机制和处理预案扣5 预案。
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
及质量考核标准
病理科
一、质量治理相关目标及相关评判指标
〔一〕质量治理相关目标
1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，治理规范，满足临床工作需要。
2.建立并执行病理质量治理制度，定期开展质量评判和改进工作，严格执行标本核对制度。
3.病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。
4.提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。
病理切片、蜡块储存符合规定。
5.环境爱护及人员防护符合规定。
6.患者、医师与护理人员对病理部门服务中意。
〔二〕相关评判指标
1.术中冰冻病理自送检到出具结果时刻≤30分钟。
2.尸检率≥15％。
3.患者、医师与护理人员对病理科服务中意度≥90％。
检验科持续改进记录检验科质量持续改进
检验科持续改进记录检验科质量持续改进检验科作为医院的重要部门之一，在确保医疗质量和安全方面起着重要的作用。
为了不断提高检验科的质量管理水平，我们进行了一系列持续改进措施，并取得了显著的成效。
首先，我们通过完善质量管理体系，确保全员参与质量管理。
我们制定了一系列的质量管理制度和操作规程，明确了各项工作的责任和要求。
在岗培训和定期培训中，我们注重质量意识的培养和强化，确保每个员工都能够深入理解并落实好相关质量管理制度。
其次，我们注重标准化操作和规范实验室流程。
我们对实验室的各项工作进行了流程化管理，确保每一项操作都按照规范和标准进行。
我们制定了严格的实验室操作规范，明确了每个环节的具体要求和标准，包括实验室设备操作、标本采集与送检、标本处理与分析等。
这些规范和标准的制定和执行，有效地提高了实验室工作的准确性和可靠性。
第三，我们注重实验室设备的维护和管理。
我们建立了设备维护保养计划，定期对实验室的设备进行例行检验和维护，确保设备的正常运行和准确性。
同时，我们认真落实设备质控措施，进行设备质量的监控和评估，及时修复设备故障，确保设备的高效运行。
第四，我们积极参与质量评估和监测活动。
我们定期参加各种质量评估和监测活动，如参与国家和地方性质量评估、参与外部质量评估、参与国家或地方性质量监测等。
通过这些活动，我们可以及时发现和解决实验室工作中存在的问题，进一步提高工作质量。
第五，我们注重团队建设和员工的自我提高。
我们建立了学习型团队，鼓励员工进行专业技能和知识的学习和提高。
我们组织定期的标本分析研讨会和学术交流会，提升员工的专业技能和科研水平。
同时，我们鼓励员工参与各种学术研究和项目合作，不断扩大专业影响力。
总之，通过我们的持续改进措施，检验科质量管理水平得到了明显的提高。
我们以严格的操作规范和标准，确保实验室工作的准确与可靠；以完善的设备维护和管理，保障实验室设备的正常运行；以参与质量评估和监测活动，及时发现和解决存在的问题；以团队建设和员工自我提高，提升员工的专业技能和科研水平。
检验科质量控制内容及标准
七、检验科质量控制内容及标准一科室管理1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章..1无非卫生技术人员从事检测活动..2所有在科室执业的医师、技师均已注册..3执业医师、技师无超范围执业..4无虚假、违法医疗广告..5实验室工作客观、公正、不受任何部门及经济利益影响..2、建立健全各项规章制度和岗位职责..1科室制定有健全的规章制度和各级各类员工的岗位职责..重点包括传染病疫情报告;急诊检验;标本接收与处理管理;防止院内感染制度;检验质量管理;仪器使用、校准及维护保养制度;试剂管理;危险品及废弃物管理;差错事故等级管理;教育培训制度;信息反馈制度;实验室安全管理;生物安全防护管理制度;检验报告审核与发放;检验结果登记等..2本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度..重点是中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国传染病防治法、医疗事故处理条件、医疗工作制度、突发公共卫生事件应急条例、医疗废物管理条例以及医疗机构临床试验室管理办法、病原微生物实验室生物安全管理条例、医院感染管理办法.. 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章诊疗护理规范和常规..医务人员在临床的检验活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规..4、制定本科室突发事件应急预案医疗和非医疗事件及医疗救援任务..1制定有本科室突发事件应急预案..2有与相关部门或上级主管部门的联系渠道5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施..1科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施..2科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标3每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评.. 6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先..1科主任/学科带头人具备承担县市级以上含县市级继续教育项目或科研的能力2科主任/学科带头人在本专业县市级以上含县市级学术组织任委员以上职务..二患者服务与患者安全1、医疗服务的可及性与连贯性..1应尽力使患者从标本采集、检验、取报告具有连贯性..2各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求..2、患者投诉与纠纷处理..科室应建立投诉渠道;并有专人负责处理投诉纠纷;并有记录及整改意见..3、就诊环境管理..1科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境..2保护患者的隐私;尊重民族习惯、宗教信仰..4、严格执行查对制度;准确识别患者的身份1在各类诊疗活动中;必须严格执行查对制度;应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份..2建立使用检验条形码作为标示;便于实施操作输血等诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段..5、建立实验室“危急值”报告制度..1必须执行“危急值”报告制度..2科室对“危急值”报告应有登记..3对“危急值”报告结果不确定时;应立即重复检查..6、主动报告医疗安全不良事件;鼓励患者参与医疗安全活动..1医护人员应主动报告医疗安全不良事件..2建立咨询服务措施;针对患者疾病诊疗;为患者及其家属提供相关的健康知识教育;协助患方对各种检验前期准备工作作出正确理解与选择..3主动邀请患者参与医疗安全管理;尤其是患者在接受相关检查时..三急诊检验质量控制与持续改进加强急诊检验质量管理;不断提高急诊检验质量1设立独立的急诊检验室;急诊检验人员相对固定独立排班节假日和夜班除外..2急诊检验项目能24小时满足临床需要..单个标本三大常规在30分钟内出具报告..普通检验应在2小时内出具报告;特殊检验应在24小时内出具报告..3合理开展急诊检验项目;满足临床急诊需要..4急诊检验室应有具体责任人对检验报告进行审批复检、发放及并登记..5急诊检验室应有具体责任人对检验报告进行审批、复检、发放及并登记.. 6急诊检验质量控制符合临床检验质量要求..7急诊检验的生物安全和医院感染防控符合临床检验安全和医院感染防控要求..8必须执行危急值报告制度..9急诊检验的设备、维护、保养、校准同临床常规要求..四临床检验质量控制与持续改进1、实行检验全程质量管理;确保检验质量..1检验前质量:①科室制定检验标本的采集、保存与运送手册;并下发临床科室:②参加医院新进人员的分析前质量保证培训工作;定期对临床进行检验标本的采集与运送进行指导与督察:③每年定期组织对临床医护人员有关检验标本的采集、保存与运送进行培训:④科室负责检验样本的验收、前处理、检测后样本的保存工作..2检验期间质量控制:①科室制定各专业检验操作标准及流程:②检验技术人员应严格执行检验相关标准程序及流程:③科室负责人对检验程序进行评审和确认..3检验后质量控制:①科室应建立审核制度;检验结果的审核、发布、评价和解释由专人负责;②检验后样本和相关医疗废弃物按照医院感染管理办法和国家生物安全要求进行处理..4建立差错及事故登记制度..对不符合项应采取纠正措施;并加以验证..5实验记录应根据实验记录特性按相关规定短期或长期保存6执行传染病报告制度..2、认真做好设备、仪器的保养及校准和试剂的管理加强危险品、毒株、菌株的控制..1建立科室仪器校舍准、保养操作规程;并有完整的校准保养记录..2科室应有专人负责大型设备、仪器的保养及校准..3要求强检的计量器具应定期强检;及时淘汰检定不合格的设备..4对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准..5试剂管理严格按照我院有关规定执行..6危险品、毒株、菌株的管理:科室应根据国家有关规定;制定相应的管理措施;并实行专人、专管、专用、专处理的原则..3、“危急值”管理..1检验科组织相关专业组会同临床医师共同制定“危急值”项目的范围2出现危急值应严格按照危急值处理程序对标本标本采集、标本接收及标本检测进行复核..3各专业组操作人员发现危急值应立即电话告知临床;并有登记..4如危急值报告由临床医师取走;应在相应的登记本上签字五实验室质量控制与持续改进1、室内质控..1各专业组定量和定性检测都应有室内质控方案采用稳定的商用质控品和自制的质控品..2确定室内质控的周期和水平;定量检测应有2个水平;定性检测应有阴性、阳性和弱阳性..3严格遵照室内质控的标准操作规程;有失控处理及原因分析记录..2、室间质控..1各专业严格按照本专业EQA样本检测的操作规程执行2临床化学室间质评全年平均及格;血液学室间质评全年平均及格;免疫学室间质评全年平均及格平均成绩在全国平均水平之上;细菌室间质评全年鉴定正确率>80%3、实验室对比管理..1未参加室间质评的实验项目;需进行实验室比对2各专业制定并执行该专业比对实验的标准操作规3比对实验数据应保留原始数据;并保存五年..六生物安全与医院感染防控1、贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例和我院生物安全手册等有关规定1科室应成立实验室生物安全管理小组;并有定期工作记录2依照病原微生物实验室生物安全管理条例制定相关制度;并组织实施;重点是1实验室内务管理制度2工作人员安全防护制度;3实验室安全防护制度;4标本采集运输制度;5菌、毒株保管制度:6尖锐器具安全使用制度:7废弃物处理制度8安全应急处理制度..3实验室应按生物防护级别配备必要的安全设备如:生物安全柜及个人防护用品..4医疗刻弃物的处理应严格按照废弃物分类管理办法执行..5做好生物安全防护记录包括废弃物交接;工作人员生物安全培训;菌、毒株保管;工作人员体检;持续改进;应急事故处理记录..2、实验室医院感染防控..1按照医院感染管理办法要求;落实医院感染管理规章制度和工作标准;严格招待技术操作规范和工作流程..2实验室的布局、设施、工作台面、流程及个人防护措施符合有关规定.. 3实验室应将生活区和实验区分离;能有效保证工作人员不受感染;样本间不发生交叉污染;不发生由实验室引起的感染扩散..4积极开展病原微生物培养项目;特别是血、尿便、痰或其他体液..5积极配合多重耐药菌MDRO的检测;满足医院感染管理规范Ⅱ类环境要求;每月有检测记录..6使用的试剂和一次性用品必须资质齐全有效..可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范..次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范7医务人员严格招待无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范..8医疗废物、废水严格按照医疗废弃物分类处理规定执行..9实验室工作人员必须接受医院感染培训每年不少于4学时..七专科医疗质量与持续改进1、检验专业技术..1已开展的检验技术项目;能充分满足临床需要..2积极增加检验专业相关技术项目;满足临床医疗技术发展..八科室质量评价指标与重点监测指标..临检常规≤30分钟出报告..微生物常规项目≤4个工作日一般化验检查4小时内看到结果..时限符合率≥90%..检验报告合格率100%..设备运行完好率≥95%..。
检验科持续改进记录 检验科质量持续改进
检验科持续改进记录检验科质量持续改进第一篇、2022-5-22检验科持续改进检验科持续改进记录检验科（血库）2022年5月医疗质量持续改进措施医务科、质控办：2022年5月22日医务科质控办对我科进行检查，提出以下问题：1，临检组血常规、糖化专业组未将每日室内质控数据提交到质控图上，五月份室内质控有数据，未点图。
2，血库日常资料管理混乱，血费记账不及时等问题，针对以上问题，我科具体改进措施如下：1，追踪临检组长质控工作，立即完善室内质控图，2，梳理血库各种记录资料，已归类放置，同时梳理血费记账记录已到位检验科（血库）2022年 5 月 22 日第二篇、检验科质量安全管理与持续改进评价表检验科持续改进记录检验科质量安全管理与持续改进评价标准第三篇、检验科简报---质量管理与持续改进检验科持续改进记录第四篇、检验与临床的科间协调会议与持续改进记录表检验科持续改进记录检验与临床科室间协调会议与持续改进记录表第五篇、临床检验管理与持续改进资料盒检验科持续改进记录临床检验管理与持续改进资料第六篇、检验科临床检验质量管理与持续改进总结检验科持续改进记录检验科临床检验质量管理与持续改进总结2022年上半年检验科认真配合院办落实各项二乙创建工作。
一、科室参与医院开展的急诊病例演练5次，使科室成员进一步熟练掌握危急值报告流程和规范操作。
二、科室根据二级乙等评审标准，临床检验质量管理与持续改进创建内容进行积极准备。
基本完成质量控制、标本管理、仪器管理、试剂和质量管理、信息管理、生物安全等台账准备工作。
三、根据二乙实验室生物安全要求，检验科进行重新专修，重新布局各实验区域，科室环境也得到明显改善。
四、根据温州市二级乙等评审标准实验室未达到的内容，细则92：实验室生物安全根据未达到的要求。
1、实验室要安装非手动洗手水龙头，每实验室至少设一个，位置靠出口处。
检验科持续改进记录2、实验室要有冲眼装置及其他个人防护用品，工作人员能正确使用。
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(检验科)
医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准检验科一、质量管理相关目标及评价指标（一）质量管理相关目标1.贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。
临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。
实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。
2.临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。
3.开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。
特殊实验室取得审批许可。
4.临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。
5.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。
对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。
6.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
7.遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。
不使用未经批准的设备与试剂。
8.患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。
（二）相关评价指标：1.血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。
2.临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）。
3.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。
4.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。
5.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。
6.患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％。
（三）检验科质量考核标准项目质量考核内容及标准评分方法质量管理临床实验室集中设置，统一管理。
按照《病原微生物实验室生物安全管理条例》进行管理，不开展淘汰和未经批准的项目。
实验室是否有生物危险标识、禁止非工作人员进入等标识，无相关标识扣5分；技术准入PCR、HIV检测项目已取得规定的验收合格证；PCR、HIV、大型生化仪、外周淋巴细胞遗传学检测工作人员均取得相关项目上岗证；1.查工作人员的上岗证和相关项目的检验报告单，1人无上岗证人员扣10分；服务质量建立标本接收登记、核对制度并落实，报告发放实施签字制度；能提供24小时急诊检测服务；急诊检测报告及时，能做到一般项目≤30分钟、其它项目≤2小时。
检验科质量安全管理与持续改进评价标准新
（7）未登记、讨论发生的差错或事故
1
（8）缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂的保管使用制度
1
（9）腐蚀药、易爆药、易燃物、毒性试剂保管使用不力
1
3.5
2、应有能够迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序，对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性
（1）员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解
（1）无生物安全工作制度或操作规程；
2
(2)无菌种管理规定或实验操作流程；
1
（3）现场查看未按要求使用防护用品；
0.5
（4）无灭菌器效果监测登记，无定期监测记录；
2
(5)实验废物处理工作流程不符合规范；
0.5
7.5
1、有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道，对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制度，医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生重点措施”，建立安全制度及安全操作规程，有专门人员进行督查，并有记录文件，制定科室“差错及事故登记本”，对发生的差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论，新开展的检验项目在临床应用须有审批记录文件及质量保证文件
1
8
2、科室布局与流程合理、符合医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位，做到“一人、一针、一管、一片”，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确
（1）科室布局与流程不符合医院感染控制要求
1
（2）缺医院感染控制制度
1
（3）缺废弃物处理程序
（1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性
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8
2、科室布局与流程合理、符合医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位，做到“一人、一针、一管、一片”，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确
（1）科室布局与流程不符合医院感染控制要求
1
（2）缺医院感染控制制度
1
（3）缺废弃物处理程序
（1）无专业人员的知识更新继续教育内容
1
（2）无开展特殊检验项目和新技术、新业务准入管理制度
1
（3）无开展特殊检验项目的审批报告
1
（4）无开展特殊检验项目的工作培训、讨论记录和操作规程
1
（5）无开展新技术、新业务的批准文件
1
（6）无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操作规程
0.5
（7）缺乏代表科室特色及水平的技术项目
（10）检测效果不达标
0.5
（11）未建立员工职业安全制度
0.5
（12）发生职业暴露未报告
0.5
15
3、临床科室设置的实验室不得出具临床检验报告。检验科成立质量管理小组，科主任是第一责任人；建立室内质控制度及室内质控失控处理程序，参与卫生部或省市临床检验中心组织的室间质评，有记录，有EQA回报不及格结果的处理程序，有工作记录，检测方法、仪器操作须有SOP文件，本专业组人员均知晓并执行.
（2）未落实告知程序，每例次扣0.5分
1
（3）科室未落实告知项目目录
1
（4）未维护尊重患者的权益
0.5
6
4、建立规范的急诊实验室和严格的工作制度，能够提供24h急诊服务，急诊检验人员经过资格认证，开展适合本院急诊工作的服务项目，急诊检验结果回报时间：临检≤30min，生化、凝血≤60min,免疫≤6h,细菌≤4天。执行危急值报告制度。建立标本接收登记、核对制度并落实，报告发放实施签字制度
（1）无生物安全工作制度或操作规程；
2
(2)无菌种管理规定或实验操作流程；
1
（3）现场查看未按要求使用防护用品；
0.5
（4）无灭菌器效果监测登记，无定期监测记录；
2
(5)实验废物处理工作流程不符合规范；
0.5
7.5
1、有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道，对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制度，医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生重点措施”，建立安全制度及安全操作规程，有专门人员进行督查，并有记录文件，制定科室“差错及事故登记本”，对发生的差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论，新开展的检验项目在临床应用须有审批记录文件及质量保证文件
8
5、对检验结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度，有为临床工作提供咨询服务的制度，有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记录文件，科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料，应定期或不定期向临床医师提供抗生素药敏种类，应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行时的对应措施，平诊检验结果日报时间：生化、临检≤24h，免疫≤48h
（1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性
1
（2）缺科室质量管理小组及制度
0.5
（3）科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动
0.5
（4）科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进
1
（5）缺完善的实验室信息系统
1
4
2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录
（1）未按规定召开科室质量与安全工作会议
2
（2）缺改进工作措施及督办记录
1
（3）未体现全面、全过程质量管理
1
2
3、制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程，员工知晓质控要求、程序与方法
（1）缺全员培训计划
1
（2）员工对质量管理要求不熟悉
1
7
4、制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新，对特殊检测项目和新技术、新业务实施准入管理、有制度、有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目
（1）缺设备与试剂的国家许可证明文件资料
1
（2）缺设备操作规范
2
（3）缺设备定期校准和保养记录
2
（4）缺主要检验设备（10万元以上）的相关资料
1
（5）缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂的记录资料
1
（6）无比对试验原始数据记录本
1
（7）无床旁检验原始记录和比对资料
1
（8）试剂未标明“临界值”或质检程序
（1）缺急诊实验室或开展项目不能满足临床工作需要
1
（2）急诊报告时间延时
0.5
（3）缺急诊实验室工作制度
1
（4）急诊检验人员为经过资格验证
0.5
（5）制度未履行造成标本遗失或检验结果错误，造成纠纷
1
（6）未建立危急值报告制度，危急值报告登记本不完善
2
2
5、科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位
0.5
（7）未登记、讨论发生的差错或事故
1
（8）缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂的保管使用制度
1
（9）腐蚀药、易爆药、易燃物、毒性试剂保管使用不力
1
3.5
2、应有能够迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序，对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性
（1）员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解
检验科质量安全管理与持续改进评价标准
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
得分
一、质量管理（20）
4
1、科主任负责质量安全管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进，应有适宜的实验室信息系统（LIS）进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件
（1）缺应急预案或员工对《预案》、《条例》内容不了解
0.5
（2）缺科室组织学习《应急预案》、《条例》计划及记录，或安全制度、措施不到位
1
（3）未制定“差错及事故报告处理制度”
1
（4）医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序
0.5
（5）未建立差错及事故登记本
1
（6）差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分
0.5
（8）缺本科工作统计数据资料
0.5
（9）无与外院先进水平比较的诊治项目
0.5
3
5、建立标本接收登记、核对制度并落实，报告发放实施签字制度；能提供24小时急诊检测服务；急诊检测报告及时，能做到一般项目≤30分钟、其它项目≤2小时。血、尿、便常规检验自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。执行危急值报告制度；
（1）缺人员紧急替代制度
1
（2）替代人员不能及时到位或通讯工具不畅通
0.5
（3）工作人员出现脱岗
0.5
2
6.严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性, 建立跌倒报告与伤情认定制度和程序
1.未严格执行查对制度，出现错误
1
2.未建立报告与伤情认定制度和程序
1
（1）临床科室设置的实验室违规出具临床检验报告
1
（1）缺室内质控制度
1.5
（2）缺室内质评制度
1
（3）缺室内质控失控处理程序
2.5
（4）缺对EQA回报不及格结果的处理程序
2.5
（5）缺实施室内质控记录
1.5
（6）缺实施室间质评记录
1.5
（7）缺实施室内质控失控处理记录
1.5
（8）缺实施对EQA回报不及格结果的处理记录
1
（4）未落实医院感染控制制度
1
（5）未落实废弃物处理程序
0.5
（6）科室未建立感染管理小组
0.5
（7）未建立无菌操作技术、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度
0.5
（8）存在违反手卫生规范的情况
0.5
（9）未建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度
0.5
1.5
（9）检测方法、仪器操作未执行SOP文件规定
1.5
9
4、有设备与试剂的国家许可证明文件资料，有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备（10万元及以上）相关资料，及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料。不同仪器或方法开展同一检测项目有比对试验；比对结果相对偏差不超过1/2PT可接受范围；床旁检验项目每季有检查和结果比对.定性或半定量试剂应标明“临界值”的说明，有相关的质检程序 ；
（1）未对检验结果报告实行归口管理
1.5
（2）缺报告管理与签发制度和复核规定
2
（3）缺为临床工作提供咨询服务的制度
1.5
（4）缺科室技术人员下临床科室征求意见的记
1
三、医疗安全（30）
6
制定并执行生物安全工作制度和试验操作规程；有实验标本及实验所需的菌（毒）种的管理规定；配备个人防护用具（工作服、手套、口罩、护目镜、洗眼装置等）。配置消毒灭菌及空气消毒设备（紫外线灯或空气消毒设备、压力蒸气灭菌器、化验单消毒设备）并有使用记录；压力蒸气灭菌器定期进行灭菌效果监测，有记录。废物废弃标本管理符合《医疗废物管理办法》要求。分类放置，有专用利器盒，专人收集；含有病原体的标本、培养基、菌种、毒种须压力蒸气灭菌或化学消毒剂浸泡消毒后，按感染性废物处理。