国家基本公共卫生高血压糖尿病随访表填写参考

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国家基本公共卫生服务规范(2011年版)高血压糖尿病部分及填表说明

国家基本公共卫生服务规范(2011年版)高血压糖尿病部分及填表说明高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。

二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。

2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

基本公共卫生信息系统高血压及糖尿病规范管理问题说明

新疆基本公共卫生高血压及糖尿病规范管理问题说明
冠新公司对喀什地区高血压及糖尿病患者随访数据的分析后，未发现软件数据存在异常，请各机构核查录入存在的问题，确保随访数据符合以下规范管理要求：
1.纳入管理之后必须每个季度有一次控制满意或者填写了转诊信息的随访。

2.年度内必须有一次体检。

3.国报表中的规范管理率默认取值为面对面随访数据，如果需要统计包含电话
随访的规范管理率，请根据表中的按规范要求进行高血压患者健康管理的人数（不区分随访方式）（人）自行计算。

具体数据问题及整改方式如下：
1.随访次数不足，例如此人缺少第四季度随访，请进行第四季度随访。

2.本季度随访控制不满意二次随访依然不满意但未填写转诊，例如此人随访连续两次控制不满意，但是未填写转诊记录。

如果已经转诊请填写转诊信息。

3.本年度未进行健康体检，例如此人为高血压患者但没有2020年体检记录，尽快联系居民进行体检，并且录入。

4.随访类型为电话随访，例如此人第一季度随访为电话随访。

基本公共卫生高血压考核表

5.5
根据档案记录，2018年随访中，是否出现连续两次血压控制不满意的情况？①是 ②否（跳转到5.6）
5.6
根据档案记录，2018年随访中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊？①是 ②否（视为不规范）
5.7
是否规范： ①规范 ②不规范现场测量血压值： / ( mmHg)
考核人（签字）：考核时间年月日被考核单位负责人（签字或盖章）：
2.7
去年一年中，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医在给您随访时，向您提供了下列哪些服务？
（除⑥以外，其他选项可多选并跳转到3.1；） ①测量血压 ②询问您近期身体情况（症状） ③询问您的生活方式（如：吸烟、饮酒、运动、饮食等 ④询问您服药情况 ⑤对您进行健康指导（如：生活方式指导） ⑥没有提供这些服务
去年一年中，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医对您的随访情况
（包括医生通过上门或门诊等多种形式的面对面随访服务；不包括医生仅通过电话询问的随访）
①大约每月随访一次（含不到一个月） ②大约每两个月随访一次 ③大约每季度随访一次 ④大约每半年随访一次⑤大约每年随访一次 ⑥没有随访过 ⑦记不清（失访，跳转到3.1）
2.8
没有随访的原因是：不知道有随访，没有通知 ②知道有随访，但没有时间或觉得没有必要
③其他原因：
3.1
访谈基础情况 ①不失访 ②失访（结束问卷） ③失访，电话错号/电话不存在（结束问卷）
4.1
是否存在提前进行应对性准备，如提前通知被访谈人员、诱导被访者提供与事实不符的信息、冒充被访谈人员等情况？（在我们来之前，您知道我们找您访谈吗？谁通知的？和您怎么说的？）
高血压患者规范管理率血压 ②高血压合并糖尿病
1.2

国家基本公共卫生服务项目填写规范(健康档案)

19
实用文档
高血压、糖尿病等慢病患者此项一定
要填
20
实用文档
患有高血压或糖尿病的居民
要选“1”
根据前面的体检情况，有异常的要写明异常情况，如血压偏高，超重、肥胖等。（BMI﹤24 为正常， 24≥ BMI ≥28为超重， BMI ＞28为肥胖）注：
如果是慢病患者，
但此次检查结果正常，则选“1”
❖ 空腹血糖：3.33-6.11
❖ 血脂：甘油三酯0.00-2.30 总胆固醇0.00-5.60
❖ 肝功能：谷丙0-40 谷草0-37 白蛋白38.0-51.0
❖
总胆红素5.1-19.0 结合胆红素1.7-6.8
❖ 肾功能：肌酐62.0-106.0 尿素1.70-8.30
12
实用文档
女性生化正常范围
要根据前面体检表中BMI值进行勾选，
不能乱选
16
实用文档
老年人中医体质辨识表
根据前面体检表中腰腹围的数值
进行勾选
17
实用文档
老年人中医体质辨识表
不需要进行填写
18
实用文档
指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾
病，可多选
老年人健康管理可不填，但如果患有慢病，则要注明高血压、糖尿病（不确定是哪类疾病，可写在其它系统疾病处）
25
实用文档
高血压随访表
一般下次随访时间是二至三个月,如果此次随访血压过高则两周后让其来随访
26
实用文档
糖尿病随访表
斜线后写下次随访时应该调整到的目标
27
实用文档
糖尿病随访表
一般下次随访时间是二至三个月,如果此次随访血糖过高则两周后让其来随访

基本公共卫生填写规范

附件居民健康档案相关表格填写规范居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生记录。

表中带有*号的项目，在无特殊要求的情况下不需要填写，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的具体说明和要求执行。

一、个人基本信息表1.本表适用于本表用于居民首次建立健康档案时填写,如果居民信息有变动，可在原条目处修改，并注明修改日期或重新填写。

若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。

若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录（对于纳入健康管理的慢性病患者、孕产妇与儿童等重点人群，其档案的终止日期及原因还应记录在健康管理的相应随访日期中）。

0-6 岁儿童无须填写该表。

2.工作单位:应填写目前所在工作单位的全称。

离退休者填写最后工作单位的全称; 下岗待业或无工作经历者需具体注明。

未成年人可填写“未成年”或“无工作”，务农者可直接填写“务农”。

其他情况均需具体注明。

3.尽可能收集本人的电话号码，如果有本人的电话号码则联系人姓名和联系的电话可不填，如无本人电话则联系人姓名和联系的电话；本人电话和联系人电话不要相同。

4.常住类型：分户籍与非户籍。

加强流动人口的管理，是当前重点工作之一。

5.既往史：（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间。

（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。

如有，应填写具体手术名称和手术时间。

（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。

如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

（4）输血填写曾经接受过的输血情况。

如有，应填写具体输血原因和发生时间。

二、健康体检表1.本表适用于老年人、高血压、糖尿病和严重精神障碍患者年度体检时填写；新建档的一般人群、0—6岁儿童、孕产妇、肺结核患者无须填写此表。

2.测量血压时必须测双侧血压。

3.生活方式包含影响健康的四大危险因素。

（1）体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。

国家基本公共卫生服务规范(第三版)word版本

国家基本公共卫生服务规范(第三版)word版本附件国家基本公共卫生服务规范（第三版）2017年3月前言实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。

国家基本公共卫生服务项目自2009年启动以来，在基层医疗卫生机构得到了普遍开展，取得了一定成效。

2011-2016年，人均基本公共卫生服务经费补助标准从25元提高至45元，先后增加了中医药健康管理服务和结核病患者健康管理服务。

为进一步规范国家基本公共卫生服务项目管理，国家卫生计生委在《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》基础上，组织专家对规范内容进行了修订和完善，形成了《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（以下简称《规范》）。

《规范》包括12项内容，即：居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（包括高血压患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理）、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管。

在各服务规范中，分别对国家基本公共卫生服务项目的服务对象、内容、流程、要求、工作指标及服务记录表等作出了规定。

《规范》中针对个体的相关服务记录表应纳入居民健康档案统一管理，工作指标标准由各地根据本地实际情况合理确定。

《规范》是乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构为居民提供免费、自愿的基本公共卫生服务的参考依据，也可作为各级卫生计生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。

基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受当地疾病预防控制、妇幼保健、卫生计生监督等专业公共卫生机构的相关业务指导。

其他医疗卫生机构提供国家基本公共卫生服务可参照本《规范》执行。

地方各级卫生计生行政部门可根据本《规范》的基本要求，结合当地实际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范。

高血压糖尿病随访表填写培训课件

结果解读
结合专业知识和实际背景，对统计结果进行合理解读和解释。
图表展示
利用图表直观地展示统计结果，如柱状图、折线图、散点图等。
报告撰写
按照规范的报告格式和要求，撰写清晰、简洁、准确的统计分析报告。
06
培训总结与考核评估
本次培训重点内容回顾
高血压和糖尿病的基本知识：包括定义、症状、危害等。
生情况。
调整治疗方案
根据随访结果，医生可以及时调整患者的治疗方案，包括药物种类、剂量等
，以确保治疗效果。
提高患者依从性
定期随访可以加强与患者的沟通，提高患者对治疗方案的依从性，从而提高
治疗效果。
提高随访表填写质量重要性
保证信息准确性
高质量的随访表填写可以确保患者信息的准确性，为医生提供可
随访表填写规范：详细讲解随访表的各项内容，包括患者基本信息、病史、用药情况、生活方式等，以及填写时的注意事项。
沟通技巧和患者教育：培训医务人员如何与患者有效沟通，进行患者教育，提高患者自我管理能力。
学员心得分享和互动交流环节
分享学习心得
学员们积极发言，分享自己在培训过程中的学习心得和体会。
针对不同年龄层
对于老年患者，需更加耐心、细致地解释随访内容；对于年轻患者，可采用更加直接、简洁的沟通方式。
针对不同文化背景
针对不同病情
根据患者病情严重程度和并发症情况，调整沟通策略，提供个性化的健康指导。
尊重患者的文化背景和信仰，用其易于接受的方式进行沟通。
尊重患者隐私权，保护其合法权益
05
随访表数据整理与统计分析方法
数据录入和整理流程介绍
数据录入
采用专业的数据录入软件或电子表格程序，确保数据录入的准确

社区高血压及2型糖尿病患者随访表格的填写

１随访方式
卫生部发布的２０１１版《中国居民膳食指南》 “ 建议成年男
性每日饮用酒的酒精量不超过２５ｇ，成年女性每日饮用酒的酒精量不超过１５ｇ。孕妇和儿童青少年应忌酒 ” 。“ 不建议任何人出于预防心脏病的考虑开始饮酒或频繁地饮酒” 。
者在下次随访前按照要求进行运动锻炼。
３．４摄盐情况（咸淡），前面三项 “ 轻／中／重” 为患者目前摄盐情况，后面三项 “ 轻，中／重” 为建议患者下次随访前达到的摄盐情况，如患者目前摄盐较多，那么前面选 “ 重” ，后面可选 “ 中” ，达到“ 中” 以后，再指导患者清淡饮食，逐步减少食盐的摄
想体重，则表明运动量和运动方式合适，就可以按照这样的运
动频次及强度继续运动锻炼，否则就需要及时指导患者进行调整。将患者应该遵循的运动频次与时间填写在横线下面，让患
３．１日吸烟量。《国家基本公共卫生服务规范》（２０１１版）
填表说明是 “ 斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量 ‘ ×Ｘ
高血压联盟组织编写的《中国高血压防治指南＞＞２００５年修订版
指出： “ 高血压及心脑血管病患者应戒酒” ， “ 如饮酒，建议每日饮酒量应为少量，男性饮酒精不超过３０ｇ， …… ；女性则减半量，孕妇不饮酒 ”。
及服药、情绪调节、饮食、运动等情况的了解，进行健康指导，填
对于高血压等慢性病患者我们应指导其尽早戒酒，如患者
目前饮酒量较大，可循序渐进，建议其下次随访时，饮酒量控制在酒精不超过３Ｏｇ，最好控制在２５ｇ以内，直至完全戒酒。中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组２００６年

公共卫生村级随访套表(死因肿瘤高血压糖尿病等)

填表说明:1.主要症状:与精神疾病相关的症状. 2.睡眠与饮食:良好、一般、较差. 3.个人生活料理和家务劳动:个人生活是否自理,是否参加家务劳动.4.社会影响:填写轻度滋事、肇事、肇祸、自伤、自杀的次数,如无填0. 5.住院或在家情况:住院时间、出院时间、在家. 6服药情况:未服药.服药:药品名称,规格(每片多少毫克或克,每瓶多少片),服药量(每日几次,每次多少毫克),是否规律服药,患者服该药开始时间. 7.签字:患者签字或手印.8.备注:如患者外出应在备注栏内填写外出地点和其他外出情况.。

基本公共卫生服务高血压、2型糖尿病健康管理规范

BMI=体重（kg）/身高（m2）体重过低：＜18.5；体重正常：18.5 ≤ BMI ＜24 超重： 24 ≤ BMI ＜28；肥胖： BMI ≥28 中心型肥胖：男性腰围≥90cm；女性 ≥85cm 中心型肥胖前期： 85cm≤男性腰围 <90cm； 80cm≤女性腰围<85cm
主动锻炼，有意识为强身健体而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必需进行的活动，
3.读数精准
电子血压计直接读取记录所显示的收缩压和舒张压数值；水银柱血压计，放气过程中听到的第1音和消失音（若不消失，则取明显减弱的变调音）分别为收缩压和舒张压，眼睛平视水银柱液面，读取水银柱凸面顶端对应的偶数刻度值，即以0， 2，4，6，8结尾，如142/94mmHg。避免全部粗略读为尾数0或5的血压值。
高血压诊断标准
1.以诊室血压测量结果为主要诊断依据：首诊发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，在4周内复查2次，非同日3次测量均达到上述诊断界值，即可确诊。若首诊收缩压 ≥180mmHg 和 /或舒张压 ≥110mmHg ，伴有急性症状者建议立即转诊；无明显症状者，排除其他可能的诱因，并安静休息后复测仍达此标准，即可确诊，建议立即给予药物治疗。 2.诊断不确定或怀疑“白大衣高血压”，有条件的可结合动态血压监测或家庭自测血压辅助诊断。 3.注意鉴别伴有紧急或危重情况、怀疑继发性高血压等需转诊的情况。 4.特殊定义：（1）白大衣高血压：反复出现的诊室血压升高，而诊室外的动态血压监测或家庭自测血压正常。（2）单纯性收缩期高血压：收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg。
“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目，对于仅节假日来客或应酬性偶尔喝酒判定为不喝酒。 “已戒酒”者填写戒酒前相关情况 “饮酒频率”：“偶尔”指每周饮酒次数不足3次，没有形成饮酒习惯；“经常”指每周饮酒至少3次，已形成饮酒习惯 “日饮酒量”折合成白酒量：啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量 “偶尔”“经常”的“日饮酒量”的计算公式为：饮酒量（两）/饮酒次数或天数。例如，某人一周内喝酒3次，共喝了50两，则 “日饮酒量”为50/3=17两，而不是50/7=7 两平常酒店所有高脚杯满杯大概是2两，喝白酒的小杯子大概是0.3两。

基本公共卫生慢病随访登记表

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闷 7鼻衄出血不止8四肢发麻 9下肢水肿。糖尿病：1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 9 体重明显下降
两/天
次/周分钟/次
/
填表说明:1.患病情况：在对应疾病“□”打“√”。2.服药情况:未服药.服药:药品名称,规格(每片多少毫克或克,每瓶多少片),服药量(每日几次,
每次多少毫克),是否规律服药,患者服该药开始时间.3.主要症状填代码: 高血压：1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸

高血压糖尿病的随访(53页)

4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。日吸烟量日饮酒量运动情况：每周次数，每次时长摄盐情况（克/天）心理调整遵医行为
5.了解患者服药情况。 1规律 2间断 3不服药
2.2 高血压随访——随访内容
6、辅助检查上次随访到本次随访之间，患者到医院的检查结果。随访医生随访时应该告诉患者注意保存所有检查结果，并在随访时提供给社区医生。
(四）服务要求
1．高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
2．随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
服务要求
３．乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg 的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。
❖
11、人总是珍惜为得到。2021/5/162021/5/162021/5/16May- 2116-M ay-21
❖
12、人乱于心，不宽余请。2021/5/162021/5/162021/5/16Sunday, May 16, 2021
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13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2021/5/162021/5/162021/5/162021/5/165/16/2021
原发性高血压血压水平的定义和分级
明确有无其他心血管病危险因素
1. 年龄：男性≥55岁，女性≥65岁 2. 男性 3. 吸烟 4. 总胆固醇≥5.72 mmol/L(220mg/dL) 5. 超重 (BMI≥24 kg/m2) 或肥胖 (BMI≥28 kg/m2) 6.早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄：男性<55岁，女性<65岁）

高血压糖尿病患者健康管理制度及工作表格

慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（镇级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。

二、按属地管理原则，在本辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。

三、在辖区内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育和培训工作，定期对本辖区村卫生室慢性病工作进行业务指导和督导检查。

四、认真做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。

同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。

五、制定慢性病（高血压、2型糖尿病）筛查和报告制度，定期开展筛查漏报自查和调查工作。

六、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。

及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。

七、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。

建档资料做到规范齐全，填写内容清晰，不缺项，不漏项，无逻辑错误。

慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目工作制度（村级）一、严格按慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者健康管理服务项目规范要求，在上级业务部门的指导下开展慢性病患者健康管理工作。

二、按属地管理原则，在本村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病的摸底筛查、确诊、登记和建档管理工作。

三、在村内认真开展慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病知识的宣传教育工作。

四、配合镇卫生院做好慢性病患者的一年至少4次随访和1次体检。

同时做好慢性病高危人群健康指导、危重情况的紧急处理、分类干预、治疗指导和康复指导。

五、按照健康教育项目管理工作要求，认真开展慢性病健康教育工作。

及时布展和更换健教内容，定期开展慢性病健康知识讲座。

六、及时做好慢性病资料及报表的收集、整理、归档和上报。

国家基本公共卫生服务规范填表说明

国家基本公共卫生服务规范（填表说明）2010年10月目录前言 (3)城乡居民健康档案管理服务规范 (4)健康教育服务规范 (15)0～36个月儿童健康管理服务规范 (19)孕产妇健康管理服务规范 .......... 错误！未定义书签。

老年人健康管理服务规范 .......... 错误！未定义书签。

预防接种服务规范 ................ 错误！未定义书签。

传染病报告和处理服务规范 ........ 错误！未定义书签。

高血压患者健康管理服务规范 . (52)2型糖尿病患者健康管理服务规范 (57)重性精神疾病患者管理服务规范 .... 错误！未定义书签。

前言为贯彻落实卫生部、财政部、人口计生委联合印发的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发…2009‟70号），规范国家基本公共卫生服务项目管理，卫生部在总结各地实施基本公共卫生服务项目经验的基础上，组织制定了《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》（以下简称《规范》）。

本《规范》分为10个类别，即：城乡居民健康档案管理、健康教育、0～36个月儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、预防接种、传染病报告和处理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理。

在各项规范中，分别对国家基本公共卫生服务项目的服务对象、内容、流程、要求、考核指标及服务记录表单等作出了规定。

《规范》所列服务内容免费向城乡居民提供，其中部分检查项目鼓励有条件的地区开展，考核指标标准由各地根据本地实际情况自行确定。

各项公共卫生服务项目服务记录表单应纳入居民健康档案统一管理。

《规范》主要作为乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等城乡基层医疗卫生机构为居民免费提供基本公共卫生服务项目的参考依据，其他医疗卫生机构提供国家基本公共卫生服务可参照执行。

《规范》所列公共卫生服务项目主要由乡镇卫生院和社区卫生服务中心负责组织实施，村卫生室、社区卫生服务站应分别接受乡镇卫生院、社区卫生服务中心的业务管理并合理承担公共卫生服务任务。

“三高共管”患者随访服务整合信息表(参考模板)

“三高共管”患者随访服务整合信息表(参考模板)填表说明1. 本模板主要用于简要汇总高血压、糖尿病、高血脂“两高”或“三高”患者年度内接受“三高共管医防协同”服务情况，各地可根据实际情况进行调整完善。

具体服务内容、频次要求和机构分工见《三高共管医防协同分级服务清单》。

其中与基本公共卫生服务项目高血压、糖尿病患者健康管理相同的数据不重复采集，一次采集，两项工作共享。

2.体征：体质指数(BMI)=体重(kg)/身高的平方(m²),体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。

如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。

如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

3. 生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”,吸烟者写出每天的吸烟量“××支”,斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”,饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”,斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。

(啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量)。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。

即“××次/周，××分钟/次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。

根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。

主食：根据患者的实际情况估算主食(米饭、面食、饼干等淀粉类食物)的摄入量。

为每天各餐的合计量。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。