病例讨论-多发性硬化
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（甲强龙剂量1000mg →500mg ivdrip qd ；加用地巴唑10mg po tid） 12月14日（入院第7天）
病情开始好转。逐渐发出简单的音节，声音较前清晰，开始尝试进食少量面 食与水果，站立、行走不稳好转不明显。
12月18日（入院第11天）（吞咽功能恢复理想，能自行饮食，停鼻饲。言语不 利，但较前好转。站立、行走不稳较前好转）
物为胃内容物，呕吐后头痛缓解，颅脑CT示： 未见出血。又给予喜力
特别病程（黑矇）
2014-12-11（入院第4天） 患者于下午18:00左右，出现左眼颞侧黑矇，
视物不清。无头痛头晕，无肢体麻木及活动不利等 症状。患者症状持续约10-20分钟左右自行缓解。
我的疑问
1.怎样解释患者目前站立、行走不稳？
目前情况
症状：进食饮水基本正常。仍言语不利， 声音嘶哑（好 转），
站立行走不稳（好转） 。
体征： BP：108/61mmHg 心、肺、腹 部查体未见明显异常。神 经系统查体：神志清，精神可，记忆力、计 算力、定向力未见异常。言 语不利，声音嘶哑，软腭对称，腭垂居中，
目前情况
1.血糖（2014-12-18 入院11 天 激素9天 ）：
• 腰椎穿刺&脑脊液： 1.脑脊液压力：110mmH2O 2.生化：无色，透明，无凝块，潘氏试验（-）
葡萄糖3.4mmol/L，脑脊液氯化物108mmol/L↓， 红细胞2*106/L，白细胞10*106/L↑， 微量白蛋白726mg/L↑。 3.抗酸杆菌涂片检查（-）；特殊细菌涂片检查（-）； 脑脊液寡克隆区带分析（-）；脑脊液免疫球蛋白G（-）。
辅助检查
• 颅脑MRI+MRA： 扫描所见：双颞叶、额叶、侧脑室周围白质区，基底节、放射 冠、半卵圆中心见结节状、片状、带状长T1长T2信号影，T2 FLAIR呈高信号，DWI示多发结节状、斑片状高信号，ADC 值无明显减低。双侧侧脑室增宽，胼胝体变薄。脑沟、脑裂无 增宽、加深。中线结构居中。颅内血管未见明显异常。 诊断意见：脑内多发白质脱髓鞘改变，建议增强扫描。 • 强化颅脑MRI： 扫描所见：同前。 诊断意见：脑内多发白质脱髓鞘改变，多发性硬化可能性大。
颅脑MRI （12.08）
颅脑MRI （12.08）
颅脑MRI （12.08）
颅脑MRI（强化） （12.09）
颅脑MRI（强化） （12.09）
颅脑MRI（强化） （12.09）
颅脑MRI（强化） （12.09）
诊疗思路
• 当前诊断： 1.多发性硬化（ multiple
sclerosis，MS ） 2.高血压病（1级 极高危） 3.脑梗死后遗症?
诊疗思路
• 当前治疗方案：
1. 鼻饲（已停）、吸痰prn 2. 抗血小板聚集、调脂稳定斑块，改善脑循环，营养神经，祛
痰改善呼吸， 保护胃黏膜，补钾补钙。 3. 激素治疗：
（1）注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）
1000mg ivdrip qd （12.10—12.12 3天）
（2）注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）
病史摘要
• 既往史：“脑梗死”病史20年，遗留左下肢无力，行走拖 曳。既往子宫肌瘤手术史，左膝关节外伤史。否认高血压、 冠心病、糖尿病史等病史。否认肝炎、结核病史。否认病 前有预防接种史及感染病史。
• 个人史：生于日照，久居本地。生活起居规律，无疫水毒 物接触史。否认烟酒史。否认病前不洁饮食史。
• 家族史：否认家族遗传病史。
左下肢跟膝胫试验较入院改善。（欠稳准→ 稳准）
特别病程（头痛）
2014-12-10（入院第3天，应用甲强龙 1000mg ivdrip 第1天）
患者于下午18:00左右甲强龙将要注射完 时发作头痛，呈持续性
胀痛，以前额部为主，给予颅痛定60mg口服， 半小时后患者头痛未见
缓解，为排除颅内出血等急症行颅脑CT，患 者于CT室出现呕吐，呕吐
体格检查
• 一般检查： T：36.4℃ P：62次/分 R：17次/分
BP：143/84mmHg 心、肺、腹部查体 未见明显异常。
• 神经系统查体：神志清，精神可，记忆力、 计算力、定向力无异常。言语不利，声音 嘶哑，饮食呛咳，吞咽困难，软腭对称， 腭垂居中，双侧咽反射对称存在，伸舌右 偏，无舌体萎缩，无舌肌纤颤。余颅神经
空腹血糖：5.9mmol/L 早餐后2h：12.1mmol/L↑ 午餐后2h：10.9mmol/L↑ 晚餐后2h：13.8mmol/L↑ （考虑应用激素后应激性血糖升高，嘱控制
饮食，暂不服用降糖药物）
病情变化
与入院时相比较： 1.吞咽功能明显好转。（饮食呛咳→正常饮食） 2.言语不利、声音嘶哑，站立、行走不稳较入院好转。 3.左下肢肌力较入院改善。（4级 →5级）
病例讨论-多发性硬化
（multiple sclerosis，MS）
2014年12月24日
病史摘要
• 患者性别：女
• 年龄：61岁
• 入院日期：2014年12月8日（今日入院第17天）
• 主诉：言语不利伴饮食呛咳4天。
• 现病史：患者入院前4天无明显诱因出现言语不利， 伴进食、饮水呛咳， 无发热，无头晕头痛，无视物 模糊，无耳聋耳鸣，无心慌胸闷，无恶心呕吐，无 肢体麻木等症状。患者经院外治疗（甘露醇静滴1 次）疗效不显，症状进行性加重，遂入我院治疗。 入院情况：神志清，精神可，言语不利，饮食呛咳， 左下肢无力，站立行走不稳。
500mg ivdrip qd （12.13—12.15 2天）
病ห้องสมุดไป่ตู้变化
12月8日入院（言语不利，声音嘶哑，饮食呛咳，吞咽困难，站立、行走不稳） 进行性加重
12月10日（入院第3天）（言语、饮食不能，站立、行走不稳） （开始应用甲强龙 1000mg ivdrip qd ）
未见明显变化
12月13日（入院第6天）（言语、饮食不能，站立、行走不稳）
辅助检查
• 血清检验： 1.空腹血糖：6.2mmol/L ↑
胆固醇：5.65mmol/L ↑
2.抗核抗体（-）；抗双链DNA抗体（-）；抗环瓜氨酸肽 抗体（-）；抗中性粒细胞胞浆抗体-pANCA（-）；抗中性 粒细胞胞浆抗体-cANCA（-）。 血清寡克隆区带分析（-）；血清免疫球蛋白G（-）。
辅助检查
病情开始好转。逐渐发出简单的音节，声音较前清晰，开始尝试进食少量面 食与水果，站立、行走不稳好转不明显。
12月18日（入院第11天）（吞咽功能恢复理想，能自行饮食，停鼻饲。言语不 利，但较前好转。站立、行走不稳较前好转）
物为胃内容物，呕吐后头痛缓解，颅脑CT示： 未见出血。又给予喜力
特别病程（黑矇）
2014-12-11（入院第4天） 患者于下午18:00左右，出现左眼颞侧黑矇，
视物不清。无头痛头晕，无肢体麻木及活动不利等 症状。患者症状持续约10-20分钟左右自行缓解。
我的疑问
1.怎样解释患者目前站立、行走不稳？
目前情况
症状：进食饮水基本正常。仍言语不利， 声音嘶哑（好 转），
站立行走不稳（好转） 。
体征： BP：108/61mmHg 心、肺、腹 部查体未见明显异常。神 经系统查体：神志清，精神可，记忆力、计 算力、定向力未见异常。言 语不利，声音嘶哑，软腭对称，腭垂居中，
目前情况
1.血糖（2014-12-18 入院11 天 激素9天 ）：
• 腰椎穿刺&脑脊液： 1.脑脊液压力：110mmH2O 2.生化：无色，透明，无凝块，潘氏试验（-）
葡萄糖3.4mmol/L，脑脊液氯化物108mmol/L↓， 红细胞2*106/L，白细胞10*106/L↑， 微量白蛋白726mg/L↑。 3.抗酸杆菌涂片检查（-）；特殊细菌涂片检查（-）； 脑脊液寡克隆区带分析（-）；脑脊液免疫球蛋白G（-）。
辅助检查
• 颅脑MRI+MRA： 扫描所见：双颞叶、额叶、侧脑室周围白质区，基底节、放射 冠、半卵圆中心见结节状、片状、带状长T1长T2信号影，T2 FLAIR呈高信号，DWI示多发结节状、斑片状高信号，ADC 值无明显减低。双侧侧脑室增宽，胼胝体变薄。脑沟、脑裂无 增宽、加深。中线结构居中。颅内血管未见明显异常。 诊断意见：脑内多发白质脱髓鞘改变，建议增强扫描。 • 强化颅脑MRI： 扫描所见：同前。 诊断意见：脑内多发白质脱髓鞘改变，多发性硬化可能性大。
颅脑MRI （12.08）
颅脑MRI （12.08）
颅脑MRI （12.08）
颅脑MRI（强化） （12.09）
颅脑MRI（强化） （12.09）
颅脑MRI（强化） （12.09）
颅脑MRI（强化） （12.09）
诊疗思路
• 当前诊断： 1.多发性硬化（ multiple
sclerosis，MS ） 2.高血压病（1级 极高危） 3.脑梗死后遗症?
诊疗思路
• 当前治疗方案：
1. 鼻饲（已停）、吸痰prn 2. 抗血小板聚集、调脂稳定斑块，改善脑循环，营养神经，祛
痰改善呼吸， 保护胃黏膜，补钾补钙。 3. 激素治疗：
（1）注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）
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（2）注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）
病史摘要
• 既往史：“脑梗死”病史20年，遗留左下肢无力，行走拖 曳。既往子宫肌瘤手术史，左膝关节外伤史。否认高血压、 冠心病、糖尿病史等病史。否认肝炎、结核病史。否认病 前有预防接种史及感染病史。
• 个人史：生于日照，久居本地。生活起居规律，无疫水毒 物接触史。否认烟酒史。否认病前不洁饮食史。
• 家族史：否认家族遗传病史。
左下肢跟膝胫试验较入院改善。（欠稳准→ 稳准）
特别病程（头痛）
2014-12-10（入院第3天，应用甲强龙 1000mg ivdrip 第1天）
患者于下午18:00左右甲强龙将要注射完 时发作头痛，呈持续性
胀痛，以前额部为主，给予颅痛定60mg口服， 半小时后患者头痛未见
缓解，为排除颅内出血等急症行颅脑CT，患 者于CT室出现呕吐，呕吐
体格检查
• 一般检查： T：36.4℃ P：62次/分 R：17次/分
BP：143/84mmHg 心、肺、腹部查体 未见明显异常。
• 神经系统查体：神志清，精神可，记忆力、 计算力、定向力无异常。言语不利，声音 嘶哑，饮食呛咳，吞咽困难，软腭对称， 腭垂居中，双侧咽反射对称存在，伸舌右 偏，无舌体萎缩，无舌肌纤颤。余颅神经
空腹血糖：5.9mmol/L 早餐后2h：12.1mmol/L↑ 午餐后2h：10.9mmol/L↑ 晚餐后2h：13.8mmol/L↑ （考虑应用激素后应激性血糖升高，嘱控制
饮食，暂不服用降糖药物）
病情变化
与入院时相比较： 1.吞咽功能明显好转。（饮食呛咳→正常饮食） 2.言语不利、声音嘶哑，站立、行走不稳较入院好转。 3.左下肢肌力较入院改善。（4级 →5级）
病例讨论-多发性硬化
（multiple sclerosis，MS）
2014年12月24日
病史摘要
• 患者性别：女
• 年龄：61岁
• 入院日期：2014年12月8日（今日入院第17天）
• 主诉：言语不利伴饮食呛咳4天。
• 现病史：患者入院前4天无明显诱因出现言语不利， 伴进食、饮水呛咳， 无发热，无头晕头痛，无视物 模糊，无耳聋耳鸣，无心慌胸闷，无恶心呕吐，无 肢体麻木等症状。患者经院外治疗（甘露醇静滴1 次）疗效不显，症状进行性加重，遂入我院治疗。 入院情况：神志清，精神可，言语不利，饮食呛咳， 左下肢无力，站立行走不稳。
500mg ivdrip qd （12.13—12.15 2天）
病ห้องสมุดไป่ตู้变化
12月8日入院（言语不利，声音嘶哑，饮食呛咳，吞咽困难，站立、行走不稳） 进行性加重
12月10日（入院第3天）（言语、饮食不能，站立、行走不稳） （开始应用甲强龙 1000mg ivdrip qd ）
未见明显变化
12月13日（入院第6天）（言语、饮食不能，站立、行走不稳）
辅助检查
• 血清检验： 1.空腹血糖：6.2mmol/L ↑
胆固醇：5.65mmol/L ↑
2.抗核抗体（-）；抗双链DNA抗体（-）；抗环瓜氨酸肽 抗体（-）；抗中性粒细胞胞浆抗体-pANCA（-）；抗中性 粒细胞胞浆抗体-cANCA（-）。 血清寡克隆区带分析（-）；血清免疫球蛋白G（-）。
辅助检查