亚健康问卷调查
成人亚健康状况评估调查问卷模板
成人亚健康状况评估您好，为了您的健康，请耐心填写以下信息，谢谢您的配合！首先，我们想了解一下您的基础个人信息。
请放心，所有信息仅供我们内部使用，严格保密，不会泄露给任何第三方。
1、您是？（单选）【单选题】○ 男士○ 女士2、您的年龄？【填空题】________________________3、身高（cm公分）【填空题】________________________4、体重(kg公斤) 【填空题】________________________5、您目前的职业是？（单选）【单选题】○ 在校学生○ 政府/机关干部/公务员○ 企业管理者（包括基层及中高层管理者）○ 普通职员（办公室/写字楼工作人员）○ 专业人员（如医生/律师/文体/记者/老师等）○ 普通工人（如工厂工人/体力劳动者等）○ 商业服务业职工（如销售人员/商店职员/服务员等）○ 个体经营者/承包商○ 自由职业者○ 农林牧渔劳动者○ 退休○ 暂无职业○ 其他6、您平常比较感兴趣的活动有哪些？（可多选）【多选题】□ 唱歌跳舞□ 聚餐宵夜□ 娱乐休闲□ 运动健身□ 按摩推拿□ 旅行户外□ 其他（请注明）7、您是否会定期进行体检？（单选）【单选题】○ 会定期体检○ 会体检但没有定期○ 从不体检接下来，我们想了解一下您目前的身体健康状况。
8、您的体质情况怎么样？（可多选）【多选题】□ 经常手脚发烫□ 冬天经常下肢冷胀□ 经常小腹寒冷□ 舌苔白且厚腻□ 经常脚后跟疼□ 经常感觉不到口渴□ 爱出汗（比常人出汗多）□ 经常后脑勺疼□ 经常上火，容易口腔糜烂发炎、长口疮□ 容易得咽喉炎□ 以上均无9、肠胃情况怎么样？（可多选）【多选题】□ 容易腹泻□ 经常犯胃酸□ 经常胃痛□ 经常胃胀□ 经医院检查有胃下垂□ 医院确诊有胃炎□ 医院确诊有肠炎□ 医院确诊有胰腺炎□ 医院确诊有胆囊炎□ 医院确诊有直肠炎□ 医院确诊有胃溃疡、肠溃疡□ 做过胃切除手术□ 做过胆囊切除手术□ 做过胰腺切除手术□ 以上均无10、排便情况怎么样？（可多选）【多选题】□ 排便没有规律□ 每天都排便□ 经常2-3天排便□ 经常3天以上排便□ 其它原因经常抑制排便□ 大便颜色经常不正常□ 大便很干燥，偶尔成球状□ 大便不成形□ 有痔疮□ 大便粘稠擦不干净□ 大便性状颜色正常11、有没有以下妇科问题？（可多选）【多选题】□ 时间不准经常提前□ 时间不准经常延后□ 白带多□ 经常痛经□ 经血有血块有□ 更年期症状□ 小肚子容易着凉□ 经期腰酸腰痛□ 不易受孕□ 子宫肌瘤□ 小叶增生□ 乳腺增生□ 以上均无12、以下头部亚健康的症状您有哪些？（可多选）【多选题】□ 眼睛疲劳□ 眼睛干涩□ 眼睛充血□ 眼睛近视□ 眼睛散光□ 眼睛痒□ 青光眼□ 白头发□ 头皮屑□ 易掉头发□ 脑部缺血□ 医院确诊有脑血栓□ 已经得过脑梗□ 已经得过脑溢血□ 经常偏头疼□ 经常头晕头痛□ 口臭□ 口腔炎□ 口角炎□ 牙龈炎□ 口腔溃疡□ 牙龈出血□ 牙齿酸痛□ 口干舌燥□ 女生长胡子□ 外耳炎□ 耳鸣□ 耳膜炎□ 听力障碍□ 慢性鼻炎□ 酒糟鼻□ 经常流鼻血□ 有过敏性鼻炎□ 舌头边缘有齿印□ 易流泪畏光□ 颈部僵硬□ 肩周□ 炎扁桃体炎□ 咽喉炎□ 脸色晦暗□ 有黄褐斑□ 脸部过油□ 有青春痘□ 有黑眼圈□ 以上均无13、以下身体亚健康的症状您有哪些？（可多选）【多选题】□ 湿疹□ 皮炎□ 疱疹□ 痤疮□ 皮肤过敏□ 皮肤粗糙□ 经常体力不足□ 腰肌劳损□ 腰酸腰痛□ 哮喘□ 肺炎□ 打呼噜□ 胸闷□ 贫血□ 心肌炎□ 肺气肿□ 冠心病□ 心脏病□ 脉管炎□ 支气管炎□ 心肌梗塞□ 心律不齐□ 血小板低□ 胆固醇高□ 白血病□ 血脂高□ 血压高□ 血压低□ 血糖高□ 血糖低□ 颈肩痛□ 肝硬化□ 胆结石□ 甲肝□ 乙肝□ 肾衰□ 肾炎□ 脚气□ 动脉粥样硬化□ 伤口不易愈合□ 尿酸高（痛风）□ 慢性肾□ 盂肾炎□ 白血球减少□ 肾结石□ 膀胱炎□ 结肠炎□ 易感冒□ 下肢浮肿□ 骨质增生□ 骨质疏松□ 前列腺炎□ 尿频尿急□ 尿路感染□ 有妇科问题□ 医院确诊肝癌□ 医院确诊肺癌□ 做过支架手术□ 做过搭桥手术□ 以上均无14、以下精神方面亚健康症状有哪些？（可多选）【多选题】□ 郁闷□ 熬夜□ 多梦□ 失眠□ 甲亢□ 甲减□ 打瞌睡□ 睡眠质量差□ 记忆力减退□ 紫癜现象□ 痉挛现象□ 确诊癫痫□ 有抑郁症□ 经常神经痛□ 有帕金森□ 静脉曲张□ 关节疼痛□ 手脚冰冷□ 手脚蜕皮□ 面部痉挛□ 疲倦乏力□ 指关节黑色□ 神经官能症□ 便秘□ 昏沉没精打采□ 风湿性关节炎□ 手肘关节粗糙□ 容易抽搐麻木□ 植物神经失调症□ 易生气、不耐烦□ 关节炎□ 突发性晕眩□ 痉挛性便秘□ 以上均无15、您身体还有哪些其它特殊症状未在前面所提及之列吗？如有请写在下方。
体检问卷调查
健康管理体检问卷调查姓名：性别：年龄：：工作单位：既往病史：1、你有以下亚健康的现象吗（）A体质较弱 B心理压力大 C处世淡漠 D容易疲惫E睡眠质量差 F记忆力减退2、您有以下慢性病的现象吗（）A高血压 B高血脂 C高血糖 D高尿酸E超重或者肥胖 F无 G其他3、您对身体出现不适,首先会想到（）A去医院看医生 B咨询专家 C咨询亲人或朋友D自己买药吃 E上网或查书 F咨询专业的健康顾问4、下列关于健康方面的服务,哪项是您比较需要的（）A体检服务 B医院就诊绿色通道 C专家咨询服务 D专业健康指导服务5、您对自己亚健康或者慢性病一般如何调理（）A饮食调理 B心理调理 C运动调理 D营养品补充剂E依托医院或者健康机构6、您认为体检对您及家人的身体有帮助吗（）A很有帮助 B没有帮助 C每年做一次 D两年做一次E没有规律 F从不做7、体检后您对异常指标会如何处理（）A只要没大病就放心了 B开始关注自己的生活方式C生活很忙,没时间 D需要专业健康指导8、您认为有人定期帮您安排个性化体检、分析评估健康状况有必要吗（）A非常有必要 B有必要 C无所谓 D没必要9、您认为健康可以管理吗A没法管 B可以管理 C可以管理,但不知道怎样管理10、您知道健康管理具体是做什么的吗（）A知道 B不知道 C知道一点点11、当你身体出现不舒服的时候,首先想到做什么（）A上医院看医生 B咨询亲戚朋友 C翻书上网,查资料D咨询健康管理师 E自己估计是什么病,去药店买药12、陪家人到医院就医,最让你头痛的问题是什么（）A人多,排长队,长时间的等候 B医药费昂贵C医生态度不好 D各项程序太过繁琐13、家人看病后,医生制定的治疗计划他能坚持执行吗（）A会坚持 B不会坚持 C开始执行,但不能坚持 D不清楚是否执行14、你的养生保健知识来源是什么（）A网络媒体等 B健康讲座 C朋友讲述 D医生或营养专家介绍15、您经常锻炼身体吗A、经常,一周（）次 B不经常,一周（）次 C不锻炼16、你喜欢的活动项目（）A、健身运动 B垂钓 C游泳 D散步 E球类运动F疗养 G旅游+养生 H其他17、您的三餐饮食情况是（）A三餐按时 B早餐吃的少 C每天在外就餐多余2次D大多在家就餐 E应酬餐偏多18、您的饮食结构喜好是（）A荤菜为主 B素菜为主 C荤素搭配19、您每天吃新鲜水果吗（）A几乎每天吃 B偶尔吃 C不吃20、您抽烟喝酒吗（）A抽一天（）支 B不抽 C经常喝酒D很少喝酒 E不喝酒不抽烟21、您每天的饮水量是（）A2杯以下 B2—4杯 C5—6杯 D6—8杯以上22、您的生活作息情况是（）A、早睡早起 B经常熬夜 C很不规律 D偶尔熬夜 E其他谢谢您的配合。
亚健康状况自我检测测试题(含答案)
亚健康状况自我检测（75分）据世界卫生组织统计，健康定义的人群只有5%，他们没有疾病、身体、心里和社会适应都非常好；20%的人呢处于疾病当中；剩下75%的人群都属于“亚健康”范围中。
亚健康是由于生活方式不合理而渐渐形成对身体有害无益的一种状态，它介于健康与疾病之间。
亚健康会使你在不知不觉中进入疾病状态，直接影响工作效率。
你是否正处于亚健康状态呢? 根据下面测试问卷的提示，选择适合自己的答案，你就能知道结果了。
1、是不是早上不想起床，即使起床也觉得浑身疲倦，整天打哈欠？【单选题】A.没有B.有时有（3.0分）C.一直都是（5.0分）正确答案: 每个选项都有对应分值2、有没有觉得食欲差，什么也不想吃，但见到辛辣刺激或油炸食品就来劲？【单选题】A.没有B.有时有（3.0分）C.一直都是（5.0分）正确答案: 每个选项都有对应分值3、有没有觉得肩颈部容易酸痛，或者手脚发胀、发麻、发凉，又或者经常腹胀、腹泻、便秘？【单选题】A.没有B.有时有（3.0分）C.一直都是（5.0分）正确答案: 每个选项都有对应分值4、有没有觉得别人都不好，都不理解你，脾气变得很坏，容易烦躁不安，事后又有所察觉，似乎自己太多事，钻了牛角尖？【单选题】A.没有B.有时有（3.0分）C.一直都是（5.0分）正确答案: 每个选项都有对应分值5、天气变化，各种“流”侵袭，你是否首当其冲？【单选题】A.没有B.有时有（3.0分）C.一直都是（5.0分）正确答案: 每个选项都有对应分值6、总是想用茶或者咖啡来提神。
【单选题】A.没有B.有时有（3.0分）C.一直都是（5.0分）正确答案: 每个选项都有对应分值7、有没有不明原因的体重下降，或者精力不济、体力不支，又或者身体有无名疼痛又检查不出病？【单选题】A.没有B.有时有（3.0分）C.一直都是（5.0分）正确答案: 每个选项都有对应分值8、是不是经常不吃早餐或者吃饭时间不固定？【单选题】A.没有B.有时有（3.0分）C.一直都是（5.0分）正确答案: 每个选项都有对应分值9、即使剧烈运动后也很少出汗。
亚健康状态评价问卷(SHSQ-25)判定标准的制定
亚健康状态评价问卷（
中困卫生统计2011年6月第28卷第3期亚健康状态评价问卷(SHSQ一25)判定标准的制定司宇翔董晶李蔓杨姗姗王嵬【提要】目的探讨亚健康状态评价问卷(SHSQ-25)的判定标准.方法采用多元线性逐步回归分析亚健康状况的影响因素,并按其主要影响因素的低危水平筛选亚健康低危人群,根据该人群亚健康问卷得分的分布情况制定判定标准.结果以对亚健康状况得分影响有统计学意义的5个主要因素的低危水平为标准,包括:工作中竞争情况,是否接受超出能力的工作,是否参加体育锻炼,是否有可以谈心的朋友和工作时能否进行短暂的休息,筛选出亚健康状态的低危人群共437例,以该人群的单侧P.上限35分(≥35分)作为亚健康状态的判定标准.调查人群中亚健康状态现患率为67.5%,不同性别,年龄和职业类型人群之间的现患率存在统计学差别(P<0.001).结论工作压力,不良的人际关系和缺乏体育锻炼是引发亚健康状态的主要因素,以其低危水平制定亚健康问卷的判定标准是合理的.【关键词】亚健康状态影响因素判定标准近年来,亚健康逐渐成为一个研究热点,亚健康在我国人群中普遍存在,且经济发达地区明显高于其他地区¨.目前医学界虽然对亚健康状态的基本含义已达成共识,但尚无公认判定标准.在前期研究中,我们以慢性应激为基础,编制了亚健康状况调查问卷(suboptimalhealthstatusquestionnaire,SHSQ一25
(整理)大学生亚健康调查问卷
大学生亚健康调查问卷请问你的性别是？() 请问你的年级是？( )A. 男B. 女 A. 大一 B. 大二C. 大三D. 大四第一部分：个人方面1.请按照你的实际情况填写如下表格（请在相应方框内打“√”）2. 请问你会因为以下哪种原因导致进餐不规律的情况发生？→若无进餐不规律的情况请直接跳到第3题）早餐午餐晚餐A. 时间问题B. 习惯问题C. 节食减肥D. 感情问题E. 其他3.请问你晚上睡觉时间通常在？( )A．10点前 B. 10点-12点 C. 12点-2点 D. 2点以后4.5.请问你平均每天的睡眠时间是？（）A. 少于4小时B. 4-6小时C. 6-8小时D. 8-10小时E. 10小时以上6.请问你平均每天用电脑的时间是？( )A. 2小时以内B. 2-4小时C. 4-6小时D. 6小时以上7.8.请问你是否有以下习惯？（）（可多选）A. 抽烟B. 酗酒C. 节食D. 熬夜E. 暴饮暴食F. 没有以上习惯9.请问你主要会因为以下哪些原因熬夜？( )（可多选）→若无熬夜情况请直接跳到第8题A. 聊天、浏览网页、看电影等B. 网络游戏C. 学习D. 社团工作E. 社会工作（兼职、实习等）F. 其他10.请问你每周参加体育锻炼的次数是？（）A. 不参加锻炼B. 1-2次C. 3-4次D. 4次以上9. 当你心情不好或压力大时，是否有去尝试缓解？有的话，效果如何？( )A. 有，效果很好B. 有，效果不明显C. 有，但结果更糟糕D. 没有尝试第二部分：社会方面10. 请问你主要的压力来源有哪些？( )（可多选）A. 人际关系B. 学业C. 就业D. 感情生活E. 家庭经济状况F. 父母期望G. 家庭成员之间的关系H. 其他11. 你认为学校是否存在以下问题影响了你的健康？( )（可多选）→若认为学校不存在问题请直接跳到第12题A. 缺少必要的体育设施B. 没有营造健康的校园氛围C. 食堂、宿舍等后勤工作存在问题D. 心理辅导没有普及或不够深入E. 医疗设施不够完善F. 其他12.请问你觉得你在大学的感情生活如何？( )A. 感情生活一切正常B. 偶尔给个人带来烦恼或压力但影响不大C. 给个人带来烦恼或压力让人压抑D. 没有感情生活13. 请问你觉得自己与他人相处的情况如何？（）A. 与人相处非常融洽B. 与人相处比较融洽C. 与人相处情况一般D. 与人相处情况较差E. 完全无法与人相处14. 请问你通常会因为以下哪些因素与他人发生矛盾？（）(可多选)→若从未和他人发生矛盾请直接跳到第15题A．经济条件的差异 B. 性格的差异 C. 工作风格、意见等的差异D. 地域文化的差异E. 兴趣爱好的差异F. 生活习惯的差异G. 利益被侵犯 H. 感情问题 I. 其他15. 从你的角度来看，你对近几年大学生的就业形势的看法是？( )A. 不管形势如何，平常心对待B. 形势严峻，就业困难，深感焦虑C. 形势还算正常，但感到有压力D. 形势较好，就业比较容易，乐观对待E. 不太了解，根本没关心过第三部分：环境方面16. 请问你的宿舍整洁程度如何？( )A. 很好B. 较好C. 一般D. 较差E. 很差17. 请问你认为以下哪些因素对你的健康产生了影响？( )（可多选）→若认为以下因素对自身健康没有影响请结束答题A. 噪音 B. 空气 C. 饮水 D. 食物 E. 其他金天生态保养专家提醒您，亚健康”目前已经成为了严重危害人们身心健康的“隐形杀手”。
老年亚健康调查问卷模板
尊敬的老年人朋友：您好！为了解我国老年人亚健康现状，提高老年人的生活质量，我们特开展此次调查。
您的参与对我们非常重要，请您根据自己的实际情况认真填写。
所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的出生年份：__________3. 您的文化程度：A. 文盲B. 小学C. 初中D. 高中/技校/中专E. 大学专科及以上4. 您的婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 丧偶D. 离婚E. 未说明婚姻状况5. 您目前的居住情况：A. 独居B. 与配偶/伴侣居住C. 与子女居住D. 与父母居住E. 与兄弟姐妹居住F. 与其他亲属居住G. 与非亲属关系的人居住H. 养老机构二、健康状况1. 您是否感到身体疲劳，精力不足？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不2. 您是否经常感到头晕、头痛、眼花？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不3. 您是否经常感到腰酸背痛、关节疼痛？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不4. 您是否经常感到胸闷、心悸？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不5. 您是否经常感到睡眠障碍，如失眠、多梦、早醒等？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不6. 您是否经常感到情绪低落、焦虑、抑郁？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不7. 您是否经常感到记忆力减退、注意力不集中？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不三、生活习惯1. 您的饮食情况：A. 营养均衡B. 饮食单一C. 不规律2. 您的睡眠情况：A. 规律B. 不规律3. 您的体育锻炼情况：A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不4. 您的吸烟情况：A. 吸烟B. 不吸烟5. 您的饮酒情况：A. 偶尔饮酒B. 经常饮酒C. 不饮酒四、医疗保健1. 您是否定期进行健康体检？A. 是B. 否2. 您是否了解自己的健康状况？A. 是B. 否3. 您是否遵循医生的建议进行治疗和保健？A. 是B. 否请您在完成问卷后，将问卷提交给我们。
亚健康症状调查问卷
亚健康症状调查问卷下列选项中与你的情况相符合的有几项?符合的选项越多,说明您的亚健康很严重.请务必按照自己的真实情况填写，谢谢⒈ 性别○男○女⒉ 在这之前您是否知道亚健康○知道，了解过○偶尔听说过○第一次3. 您是否觉得自己健康○很不健康，没有什么病○不是很清楚自己的情况○患病中4.睡眠是对我们工作效率和愉快心情的有利保证，您对您的睡眠满意吗?○满意，醒来总是感觉精力充沛○不满意经常失眠○觉得睡眠时间不够○觉得睡了很多也觉得累5. 您有没有感觉到自己有以下症状。
○常感觉头晕、头疼、○干、嗜睡○头颈部酸痛○有时僵硬○眼睛发痛○免疫力下、○汗出津津○经常感冒○经常自汗○盗汗○出虚汗○自己稍不注意，就感冒，怕冷6. 您是否有以下症状○肥胖○过度紧张○血脂异常、血糖、血压偏高等7. 您有没有经常感觉到自己经常有以下症状○烦躁○头痛○头晕○目眩耳○鸣○焦虑○健忘○注意力不集中8. 您有没有经常出现以下症状○感觉脑力疲劳、思维紊乱○自己经常恐慌、焦虑、自卑○ 不明原因或者排除疾病原因的体力疲劳、虚弱、身体不适结果判断5—10项的需要注意必须从现在开始改善生活习惯11以上的需定期接受检查不放任何疾病前兆姓名联系电话XXX健康中心1.1您对自己目前的健康状况满意吗?单选A.非常满意B.很满意C.满意D.一般E.不太满意1.2您在最近两年内是否出现过以下问题?多选A.腰椎、脊椎、骨质增生等运动系统问题B.前列腺增生，尿路感染等泌尿系统问题C.肠胃、肝脏等消化系统问题D.失眠等神经系统问题E.激素紊乱等内分泌系统问题F.生殖系统问题G.肺部呼吸系统问题 H.心血管问题I.其它请注明______________________________________________1.3如果您感觉身体不适，但不清楚原因，通常会如何处理?单选A.出现症状后，先自己查询可能的疾病，然后决定B.除非是急症、大型外伤等自己无法处理的情况，否则都会自己解决C. 去医院彻底的检查，寻求专家的意见及建议D.询问自己的家人或身边的朋友E.凭自己的常识做出判断，自己买药治疗F.回家休息一段时间G.去体检中心进行健康筛查H.扛一段时间再说I.其它请注明________________________________________________1.4您是否听说过亚健康?单选A.听说过,基本了解B.听说过,不甚了解C.没听说过1.5以下关于”亚健康”的解释,您会选?单选A.介乎健康与疾病之间的状态，故又有“次健康”等称谓B.是小病，比一般的病轻C.将要生病的状态D.其它请注明________________________________________________1.6以下为“亚健康”的部分症状，最近两年内，您曾经有过哪些?多选A.经常疲乏无力，反应迟钝B.失眠多梦C.头痛、头晕、目眩、耳鸣D.腰酸腿痛E.胸闷、气短、多汗F.食欲不振G.烦躁、焦虑、健忘、注意力不集中H.冷漠、无望无助、孤独空虚、轻率I.其它请注明________________________________________________1.7您在生活中是否遇到过以下“亚健康”问题?多选A.对城市污染、噪音更为敏感，比常人更渴望清幽、宁静的山水修养身心B.不再像以前一样热衷于朋友聚会，有种勉强应酬的感觉C.盼望早早离开办公室，为的是能够回到家躺在床上休息片刻D.工作情绪无法提高，无名火气很大，但是又没有精力发作E.情绪经常有些抑郁，会对着窗外发呆F.晚上经常睡不着，即使睡着了，睡眠质量也很糟糕，多梦，易醒G.免疫力在下降，容易感冒H.昨天的事，今天怎么也记不起来了，而且近来这种状况常发生I.早上起床时，发现枕上有掉落的头发丝J.害怕走进办公室，觉得工作令人厌倦K.不想面对周围认识的人，有自闭趋势N. 工作一小时后，就觉得倦怠，胸闷气短M. 工作效率下降，上司已开始对你不满L. 每餐食量很少，排除天气、口味因素，吃饭时仍觉得味同嚼蜡O.体重有明显下降趋势，早上起来时会发现眼眶深陷，下巴突出P.性能力下降Q.其它请注明_________________________________________________1.8如果您发现自己正处于“亚健康”状态，您的态度是?单选A.积极寻求恢复到健康状态的措施B.不管了，自然会好点C.感到更加焦虑，不知所措D.其它请注明_________________________________________________1.9针对您出现的亚健康状况，别人是否给予了关注和帮助?单选A.家人很关心我，他们会要求我参加锻炼或者带我去看医生，督促我治疗B.单位或领导不知道大家的情况C.单位或领导知道大家的情况，但是没有给予任何关怀或帮助D.单位或领导注意到了大家的身体状况，会安排调休、工作量调整等手段帮助大家前言：有关专家指出，"亚健康状态"是一种介于有病与无病之间的状态，表现为：经常感觉身体不舒适，容易疲劳，睡眠不好，食欲不振，或常感觉头疼。
亚健康调理调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国民众的亚健康状态及调理需求，提高大众健康意识，我们特开展此次调查。
您的参与对我们具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是？A. 男B. 女2. 您的年龄范围是？A. 18-25岁B. 26-35岁C. 36-45岁D. 46-55岁E. 56岁以上3. 您的居住城市是？（请填写具体城市）二、亚健康状态评估4. 您是否经常感到以下症状？（可多选）A. 疲劳无力B. 头晕头痛C. 记忆力减退D. 睡眠障碍E. 心情烦躁F. 食欲不振G. 肌肉酸痛H. 其他（请具体说明）5. 您认为自己的亚健康状态属于以下哪一种？（可多选）A. 轻度亚健康B. 中度亚健康C. 重度亚健康D. 不确定三、亚健康调理方式6. 您是否尝试过以下调理方式？（可多选）A. 适量运动B. 合理饮食C. 睡眠调整D. 心理调适E. 中医调理F. 西医治疗G. 其他（请具体说明）7. 您对以下调理方式的满意度如何？（可多选）A. 适量运动B. 合理饮食C. 睡眠调整D. 心理调适E. 中医调理F. 西医治疗G. 其他（请具体说明）8. 您认为以下哪些因素对亚健康调理效果影响较大？（可多选）A. 个人生活习惯B. 工作压力C. 环境因素D. 遗传因素E. 医疗条件F. 其他（请具体说明）四、对亚健康调理的建议9. 您对亚健康调理有哪些好的建议？（请简要说明）10. 您希望政府和社会各界在亚健康调理方面提供哪些支持？（请简要说明）再次感谢您的参与！祝您身体健康，生活愉快！【问卷结束】。
健康调查问卷【范本模板】
健康调查问卷"亚健康状态”是一种介于有病与无病之间的状态，表现为：经常感觉身体不舒适，容易疲劳，睡眠不好，食欲不振，或常感觉头疼。
工作节奏的加快、体育锻炼次数下降,不健康的生活习惯是陷入”亚健康”状态的主要原因.通过问卷、了解您的基本体质状况，我们将为您提供体检、运动、营养及生活方式建议，以期提高您健康水平。
为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分.不涉及个人隐私，仅作科学研究。
您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管,敬请放心.一、个人基本情况姓名：性别：年龄: 岁身高：CM 体重：KG 文化程度: 研究生□本科□大专□其他□最近体检结果有无异常：有□无□有下列疾病（1项以上)病史冠心病□高血压□关节炎□其他因运动而恶化的疾病□二、问卷部分A、运动情况调查(第1个问题回答”否”即可跳过此项调查）1、您是否参加体育锻炼?A 是□B 否□2、您每周参加几次体育锻炼？A 1-2次□B 3-4次□C 5次以上□3、平均每次体育锻炼的时间？A 30分钟以下□B 30—60分钟□C 60分钟以上□4、您参加体育锻炼的主要目的是？A 防病治病□B 减肥、健美□C 提高运动能力□D 减轻压力、调节情绪□E 社交□F 其他□5、您经常参加体育锻炼的项目是？A 跑步□B 游泳□C 长走□D 登山□E 自行车□F 健身操（舞)□G 球类□H 武术□I 其他□J 健美、力量练习□6、您参加体育锻炼的主要形式是？A 工作时间组织□B 业余时间组织□C 业余时间自发□7、您参加体育锻炼的场地是？A 免费运动场馆□B 收费运动场馆□C 公路或街道□D 居室□E 办公室□F 公园□G 空地□H 其他□8、影响您参加体育锻炼的主要原因是？A 无兴趣□B 没时间□C 无经费□D 无场地□E 缺乏技术指导□F 其他□B、亚健康量表(一)躯体感官1．自察健康状态：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□2．自察体力状态：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□3．自察食欲：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□4．自察睡眠：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□5．二便情况：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□6．自觉疲劳否：A 没有□B 偶尔□C 有时□D 经常□E 总是□7．晨起有倦怠感：A 没有□B 偶尔□C 有时□D 经常□E 总是□8．头痛、背痛：A 没有□B 偶尔□C 有时□D 经常□E 总是□9．咽痛、关节痛：A 没有□B 偶尔□C 有时□D 经常□E 总是□10、易感冒、发烧：A 没有□B 偶尔□C 有时□D 经常□E 总是□（二）心理状态1．自觉适应能力：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□2．自觉记忆力：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□3．自觉精力集中否:A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□4．自觉反应能力：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□5．自觉烦躁忧郁：A 没有□B 偶尔□C 有时□D 经常□E 总是□（三）社会适应1．自觉工作能力：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□2．自觉工作负担：A很轻松□B轻松□ C 一般□ D 较重□ E 很重□3．人际关系情况：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□4．家庭关系情况：A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□5．自觉生活充实否:A 很好□B 好□C 一般□D 较差□E 差□C、自测问卷（一）亚健康自测您的亚健康程度，您的饮食习惯，面临各种压力、紧张、疲劳时您的心理变化情况及您个人的保健意识处于怎样的水平，均可通过此套测评反映。
青少年亚健康多维评定问卷全国常模研制最新文档资料
青少年亚健康多维评定问卷全国常模研制最新文档资料近年来，青少年亚健康问题引起了广泛关注。
为了更好地了解和评估青少年的亚健康状态，研究者们开展了一系列的调查和研究工作。
其中，青少年亚健康多维评定问卷被广泛使用，成为了相关研究的重要工具之一。
本文将介绍这一问卷的全国常模研制最新文档资料。
一、问卷简介青少年亚健康多维评定问卷是用于评估青少年健康状况的量表，由多个维度的指标构成。
它综合了身体健康、心理健康、社会适应以及生活质量等方面的因素，全面反映了青少年的亚健康状态。
该问卷以自评形式进行，被广泛用于学校、社区等场所进行调查和研究。
二、全国常模研制为了推动青少年亚健康问题的研究和解决，研究者们开展了全国常模研制工作。
该研究从不同省份、城市的中学生中选取了大规模的样本，采用问卷调查的方式进行数据收集。
通过统计分析和数据处理，形成了全国常模。
这一常模的研制过程严谨科学，保证了数据的可靠性和准确性。
三、问卷内容青少年亚健康多维评定问卷包括多个维度的指标，主要包括以下几个方面：1. 身体健康维度：包括体质健康、饮食习惯、作息规律等指标。
2. 心理健康维度：包括焦虑、抑郁、自尊心等指标。
3. 社会适应维度：包括人际关系、社交能力、学校适应等指标。
4. 生活质量维度：包括生活满意度、幸福感、压力水平等指标。
问卷采用五分制评分，通过参与者的自评，可以了解他们在各个维度上的情况。
这些指标综合反映了青少年的亚健康状态，为相关研究和干预提供了依据。
四、问卷的应用青少年亚健康多维评定问卷的应用范围广泛。
首先，学校可以使用该问卷对学生进行调查和评估，为学校的健康教育和心理辅导提供依据。
其次，社区可以通过该问卷了解社区青少年的亚健康状态，为社区健康管理和服务提供参考。
此外，研究机构和政府部门也可以利用该问卷进行大规模的调查和横向比较研究。
五、研究进展和展望青少年亚健康多维评定问卷的研究已经取得了一定的进展，但仍有一些问题需要进一步研究和探索。
关于亚健康人群状况的调查报告
关于亚健康人群状况的调查报告亚健康是指人体在生理、心理或社会功能中出现一定程度的失调，但尚未达到疾病的状态。
其表现为身体疲劳、情绪低落、注意力不集中、失眠、记忆力减退等一系列非特异性症状，对人们的生活和工作产生一定的影响。
为了了解亚健康现象在人群中的普遍状况，我们进行了一项关于亚健康人群状况的调查。
调查对象为成年人群体，包括男性和女性，共430人。
调查采用问卷形式进行，包括个人基本信息、生活方式、健康状况、亚健康表现等多个方面。
首先，针对个人基本信息的统计，结果显示大部分受调查者年龄在25-40岁之间，占比55.6%。
其次是41-55岁年龄段，占比30.7%。
受调查者中男性占44%、女性占56%。
这一结果表明亚健康主要影响中年人群体。
接着，我们调查了受访者的生活方式，包括饮食、运动、睡眠等。
结果显示超过90%的受调查者每天都能保证正常的三餐，但只有30%的人能够保持均衡的膳食结构。
此外，只有40%的受调查者每天进行一定量的运动，如散步或慢跑等。
在睡眠方面，50%的受调查者表示每天睡眠时间不足7小时。
这些数据显示了生活方式不合理可能是亚健康的一个主要原因。
在亚健康症状的表现方面，调查结果显示，近70%的受调查者表示有身体疲劳的感觉，40%的受调查者表示经常出现情绪低落。
同时有近60%的受调查者认为自己注意力不集中。
此外，40%的受调查者表示经常出现失眠，有25%的受调查者注意到自己的记忆力减退。
这些数据进一步确认了亚健康的普遍存在。
最后，我们对受调查者对于亚健康状态的态度进行了调查。
结果显示，47%的受调查者对于亚健康感到担忧，25%的受调查者认为亚健康不需要太在意。
仅有22%的受调查者表示会主动寻求医疗方面的帮助。
这表明大部分受调查者对亚健康状况存在一定的误解或忽视。
综上所述，我们的调查结果显示亚健康在中年人群体中普遍存在，并且其症状主要表现为身体疲劳、情绪低落、注意力不集中、失眠、记忆力减退等。
青少年亚健康多维评定问卷(MSQA)
青少年亚健康多维评定问卷（MSQA）刘保延等以亚健康理论和中医理论（......）为基础编制了成人亚健康中医症候群的调查问卷。
[参考]刘保延,谢雁鸣,于嘉,等；亚健康中医基本症候调查问卷的信度和效度分析J；中国中医基础医学杂志，2004,12（2）：145~149.后齐秀玉、陶芳标等研究者在成人问卷的基础上编制了中国青少年亚健康多维问卷。
[参考]齐秀玉,陶芳标,胡传来，等；中国青少年亚健康多维问卷编制J；中国公共卫生2008年9月第24卷第9期。
以项目的严重程度(严重)或频率(常常、反复、频繁),根据持续时间的长短分为6级,即持续3个月以上,持续2个月以上,持续1个月以上,持续2星期以上,持续1星期以上,没有或持续不到1星期,分别计为6～1分。
总分越高，健康状况越恶劣。
问卷共有７１个条目，分为躯体亚健康（含躯体活力不足、生理功能低下、抵抗力下降三个纬度）与心理亚健康（含情绪问题、品行问题、社会适应困难三个纬度）两个部分。
一个条目所描述的症状持续１个月以上，则判定相应纬度、部分及身心方面存在亚健康问题。
量表请认真回忆近3个月的状况，在符合情况的数字处画Ο，每题只选一个答案一、躯体亚健康部分题项没有或持续不到1星期持续1星期以上持续2星期以上持续1个月以上持续2个月以上持续3个月以上1几乎一天到晚感到眼睛酸胀1 2 3 4 5 62经常反复出现“感冒”（症状）3总感觉饭菜没滋味4反复出现口角溃烂5感到恶心,几乎每天如此6常常感到鼻塞7感到眼睛干涩,几乎每天如此8常常感到喉咙肿痛9多饮多食10牙龈经常肿痛11常常感到胸闷气短12反复出现口腔溃疡13经常返酸(吐酸水),几乎每天如此14牙龈经常出血15感到胃胀,几乎每天如此16常常感到头痛17常常感到不想吃东西18面色灰暗19反复出现不明原因的腹泻(拉肚子)20常常感到肢体麻木21常常感到胃疼22几乎一天到晚感到嗓子发痒23夜间盗汗,几乎每天如此24常常感到头晕目眩25入睡困难,几乎每天如此26轻微活动后就感到肌肉酸痛27睡的不稳不深,几乎每天如此28常常觉得疲倦、乏力29早晨醒来太早,经常如此30常常感到四肢乏力31体重明显增加32稍微活动后就感到心慌二、心理亚健康部分1对事物不感兴趣 1 2 3 4 5 6 2近一段时间总是很难记住学习内容3常常感到坐立不安、心神不定4常常感到人们对自己不友好、不喜欢5常常感到紧张6总是感觉旁人能知道我的私下想法7经常责怪自已8常常感到有人在监视、谈论自己9常常害怕空旷的场所10在家里几乎很难安心学习11做事经常犹豫不决12总是感到大多数人都不可信任13常常害怕去公共场合活动或参与集体活动14对现在的学校生活常常感到不适应15常常感到心里烦躁16当心情低落时,常常不愿向其他人倾诉17经常会无缘无故地感到害怕18总是感到前途没有希望19注意力无法集中20总是很难适应老师的教学方法21常常感到苦闷22经常有想摔东西的冲动23头脑中总是有不必要的想法或字句盘旋24当遇到困难时,大多不想去求助于别人25上课时总是担心老师提问自已26总是不喜欢和同学、朋友在一起谈论问题27反复想死（。
亚健康评估表
○否
○很少
○已戒
2.主要饮酒种类：
白酒
啤酒
果酒
其他
3.每日平均饮酒：
___________ml/日
c.精神心理情况
1.在过去一个月时间里，您精力充沛吗？
○大部分时间
○比较多时间
○小部分时间
○没有此感觉
2.在过去一个月时间里，您生活得充实吗？
○大部分时间
○比较多时间
○小部分时间
○没有此感觉
3.在过去一个月时间里，您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？
○200-500克
○>500克
10.平均每周吃果仁：
○≤50克
○50-75克
○>100克
11.平均每周吃菌类
○不吃
○1-2次
○>3次
12.平均每天饮白酒：
○不喝
○100克左右
○100-250克
○>250克
13.平均每天饮果酒：
○≤100克
○100-150克
○200-300克
○>300克
14.平均每天植物油消费量：
○15-30分钟
○30-60分钟
○ ≥60分钟
五、生活方式及习惯：
a.吸烟情况
1.有无被动吸烟？
○ 经常
○偶尔
○很少
○从无
2.是否吸烟？
○否
○是
○偶吸
○已戒
3.每日吸烟支数：
○1-5支
○6-10支
○11-20支
○20支以上
4.吸烟年数（烟龄）：
○1年内
○1-5年
○6-10年
○11年以上
b.饮酒情况
1.是否经常饮酒？
颈椎亚健康调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了解颈椎亚健康问题的现状，以及相关因素对颈椎健康的影响，我们特开展此次调查。
您的参与对我们研究具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您在百忙之中抽出宝贵时间参与本次调查。
一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 20岁以下B. 20-30岁C. 30-40岁D. 40-50岁E. 50岁以上3. 您的职业：A. 学生B. 企业职员C. 公务员D. 医护人员E. 其他二、颈椎亚健康状况4. 您是否经常感到颈部疼痛、僵硬或不适？A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不5. 您的颈部疼痛、僵硬或不适主要发生在以下哪个时间段？A. 早晨起床后B. 长时间保持同一姿势工作时C. 晚上休息时D. 其他6. 您的颈部疼痛、僵硬或不适程度如何？A. 非常严重B. 较严重C. 一般D. 很轻E. 无7. 您是否有以下颈椎亚健康症状？① 头晕② 眩晕③ 肩背疼痛④ 手臂麻木⑤ 失眠⑥ 疲劳⑦ 注意力不集中⑧ 记忆力下降⑨ 选择题（请根据实际情况选择）A. 以上症状均无B. 以上症状部分有C. 以上症状大部分有D. 以上症状全部有三、生活习惯与颈椎健康8. 您每天使用电子产品（如手机、电脑等）的时间大约是多少？A. 1小时以内B. 1-3小时C. 3-5小时D. 5小时以上9. 您的坐姿习惯如何？A. 姿势端正B. 偶尔歪斜C. 经常歪斜D. 无坐姿要求10. 您的睡眠质量如何？A. 非常好B. 较好C. 一般D. 较差E. 非常差11. 您是否有以下运动习惯？① 常参加体育锻炼② 偶尔参加体育锻炼③ 很少参加体育锻炼④ 从不参加体育锻炼⑤ 选择题（请根据实际情况选择）A. 以上习惯均无B. 以上习惯部分有C. 以上习惯大部分有D. 以上习惯全部有四、颈椎保健意识与行为12. 您是否了解颈椎保健知识？A. 非常了解B. 比较了解C. 一般了解D. 很少了解E. 完全不了解13. 您是否有以下颈椎保健行为？① 定期进行颈椎按摩② 保持正确的坐姿和站姿③ 避免长时间使用电子产品④ 选择合适的枕头和床垫⑤ 选择题（请根据实际情况选择）A. 以上行为均无B. 以上行为部分有。
中职生亚健康状况调查
中职 生 出现 亚 健 康状 态 的 原 因有 以 下 几个方面 ：
不 良的生 活 习 惯 ：① 不 吃 早 餐 。 ② 缺 乏 足够的体育锻炼 。 ③睡眠质量差 。
学 习 压 力大 ：卫 生 学 校 中职 生 平 时 学 习压 力很大 ，用 脑过度 ，对就业 前景 的担 忧 ， 身 心 处 于 超 负荷 状 态 ， 造 成 过 度 疲 劳 。
最后对 问卷进 行统计处 理 。
结果
中职 生 亚 健康状 态 发 生 情况 ：在调 查
的学生
中
亚
，
健康
状态
普遍
存在且
比较严
重
4
，
5
0
学生 中，存在
1
项或
1
项 以上亚
健康表现 者 3 7 9 人 ， 其发 生 率 为 84 ． 2 ％ 。
一 年级 2 10 学生 中 ，有 1 项 或 1 项 以 上 亚
最 后 应 加 强 心 理 健康 咨询 ：设 立 心 理
健 康咨询 室 ， 开 展 心 理 健 康 教 育 。 学 校 、
班 主任 、 教师 应 多关 心 了解 学 生 ， 多与学
生进行交流和鼓励学生 ，让学生 更好地 适
应 中职 校 园 的生 活 。
参考文献
1 郭永 良 体育对 大学 生 心 理 健 康 的影 响． 卫
环境卫
生
和食 品卫
生
管理
另一
，
方 面加 强
营养配餐 ， 以满足学生 生 长发育 和学 习 的
需要 。
还应加强体育锻炼 ，倡导和开展有益
于 健康 的 活 动 ：体育能够 促进 机 体新 陈 代
谢 ，增进 血 液 循 环 、 呼 吸 、 消化 系 统 的机
“亚健康”状况调查表
“亚健康”状况调查表有关专家指出，“亚健康状态”是一种介于有病与无病之间的状态，表现为：经常感觉身体不舒服，容易疲劳，睡眠不好，食欲不振，或常感觉头疼。
工作节奏的加快、体育锻炼次数的下降，不健康的生活习惯是陷入“亚健康”状态的主要原因。
通过问卷了解您的健康状况，以期提高大家的健康水平。
您的宝贵意见对我们的结果很重要，调查只作为学习用途。
谢谢！1.您的性别？（）○男○女2.您的年龄？（）A.17—20岁B.21---24岁C.25---28岁D.29---32岁E.33岁以上3.您的职业？（选择“学生”可以不用回答第四题）（）学生 IT工作者设计类教师类自主创文职人员医疗行业建筑规划类服务行业其他4.从业时间？（）A．1---3年 B.3---5年 C.5---10年 D.10年以上5.您是否听说过亚健康？（）A.听说过，也很了解B.听说过，了解不深C.听说过，但不了解D.完全没听说过，亦不知道是什么6.以下关于亚健康的解释，你认为是？（）A．介乎健康与疾病之间的状态 B.是小病，比一般的病轻C.准备得病的状态D.其他7.您目前的工作性质需要经常熬夜加班吗？（）A.经常加班B.偶尔会C.极少D.绝不会8.您平常的睡眠质量如何？（）A.睡眠一直很好B.经常晚睡C.睡眠时间少D.很难入睡E.常失眠、多梦F.需要靠药物助眠9.您平常有固定的运动时间吗？（）A.基本不运动 B．偶尔有时间就运动C.利用假期运动 D．很有规律的运动时间10.您觉得平时的压力主要来源于？（可多选）（）A.家庭方面B.工作方面C.经济方面D.人际关系E.心理情感方面F.健康状况G.其它原因11.以下症状，您有哪些？（可多选）（）A.我很健康以下症状都没有 B．经常疲乏无力，无精打采，反应迟钝C．情绪不稳定容易紧张 D．经常感到周围的冷漠，孤独无助E．食欲不振Ｆ．常常头痛，头晕，目眩，耳鸣G．烦躁，焦虑，健忘，注意力不集中Ｈ．其他12.您认为导致“亚健康”的因素来源于以下哪些选项？（可多选）（）Ａ.睡眠时间不足Ｂ.工作繁忙Ｃ.没有可以谈心的朋友Ｄ.对家庭生活不满意Ｅ.感到事业无望，没前途Ｆ.缺乏运动、锻炼Ｇ.其他13.请问您觉得哪个符合您现在的健康状况？（）A.我的健康状况非常好B.我的健康正在慢慢变差C.我跟大多数人一样的健康状态D.我很容易生病E.其他14.当您有点不舒服时，您会认为是处于“亚健康”状态吗？（）A.不会这么认为，可能是一时太累B.从来不会想到我会“亚健康”C.有时会怀疑D.经常这样认为E.其他15.如果您是亚健康人群，您会怎样调整自己？（）A.积极寻求治疗办法B.更加焦虑，不知所措C.置之不理，顺其自然D.其他16.条件允许的话，您会选择什么方式放松自己？（可多选）（）A.去酒吧KTV等宣泄场所B.极限运动C.爬山，旅游，等亲近自然的行为D.种花草，享受培育的过程E.讲师的心理辅导 G.健身房，SPA馆 H.过瑜伽游泳高尔夫慢跑等运动方式 I.专门的疗养场所，如SPA馆等 J.公园散步 K.其它方式，请补充__________________________17.您认为开朗乐观的性格对“亚健康”状态的人恢复健康有多重要？（）A.非常重要B.一般重要 C不重要 D.不了解。
青少年亚健康多维评定问卷全国常模研制最新文档资料
青少年亚健康多维评定问卷全国常模研制最新文档资料近年来，随着社会的快速发展和生活节奏的逐渐加快，青少年亚健康问题逐渐引起人们的关注。
亚健康，指的是身体功能尚未达到正常状态，但尚未达到疾病的状态。
为了更好地了解和评估青少年的亚健康状况，专家学者们开展了青少年亚健康多维评定问卷全国常模的研制工作。
青少年亚健康多维评定问卷旨在通过对青少年身心健康状况的全面评估，提供科学依据和指导，为青少年的健康管理和促进提供有力支撑。
该问卷的研制涉及多个领域，包括身体健康、心理健康、饮食习惯、生活方式等方面的内容。
通过收集青少年的相关信息和数据，可以综合评估青少年的亚健康症状和风险，为他们提供相应的干预和调整措施。
为了确保问卷的科学性和准确性，研制工作采取了一系列严格的步骤和方法。
首先，研究团队对国内外相关文献进行了广泛的调研和梳理，了解已有的评估问卷和工具，并结合青少年的特点和需求，确定了适用于中国青少年的评定问卷的构成和内容。
然后，研究团队对问卷进行了初步编制和试用，通过对一定数量的青少年进行实地调查和数据收集，对问卷的内容和设计进行了反复修改和优化。
最后，通过大规模的问卷调查和统计分析，建立了针对不同年龄段和性别的青少年亚健康评定指标和常模。
青少年亚健康多维评定问卷的编制涉及多个方面的内容。
首先，在身体健康方面，问卷主要涉及身高、体重、肺活量、眼睛视力等指标的评估，以及对身体状况、疲劳感和睡眠情况的了解。
其次，在心理健康方面，问卷包括对青少年的情绪状况、人际关系、学习压力等方面的评估。
此外，在饮食习惯和生活方式方面，问卷通过对饮食结构、运动习惯、睡眠质量等多个方面的调查，评估青少年的饮食和生活习惯是否健康。
通过多维度的评估，可以全面了解青少年的亚健康状况，为青少年的健康促进和干预提供科学依据。
青少年亚健康多维评定问卷的研制对于改善青少年亚健康状况具有重要意义。
通过问卷的实施和数据的分析，可以了解青少年的亚健康问题的普遍状况和特点，发现亚健康问题的高发群体和主要原因，为制定相关政策和措施提供科学参考。
亚健康调查表
您是否月经不调？（女）
□经常□偶尔□无
7
您经常在外面吃饭吗？
□经常（≥5次/月） □偶尔（≤3次/月）□无
22
您成年后最轻的体重是多少？
公斤
8
您经常喝酒吗？
□经常（≥5次/月） □偶尔（≤3次/月）□无
23
您成年后最重的体重是多少？
公斤
9
您每天都吃早餐吗？
□当然 □有时候会吃 □很少 □从不
24
您体重增长最严重的时期是？
□从小□青春期□中年期□生完小孩
10
您一天吃几顿饭？
□1顿 □2顿 □3顿 □4顿 □更多
25
您最害怕导致自己变胖的因素
□爱吃□怕动□贪睡
□遗传□生活作息不规律
11
您每天的膳食哪个比例最高
□肉类□蔬菜□米面□都差不多
26
您为什么会觉得自己胖?
□体重不够轻□无法穿紧身的衣服
□家人朋友这么说□没什么理由
健康调查表
姓名
性别
□男□女
年龄
身高
体重
公斤
填表日期
为了更好地帮助您瘦身成功，现就相关的一些问题做此问卷调查。希望您能根据您的实际情况如实填写，感谢您的配合！
体质指数（BMI）=体重（kg）÷身高2（m）您的BMI=□过轻：<18.5□适中：20-25□过重：25-28□肥胖：28-32
□非常肥胖,高于32(专室长坐型□户外长运动型
□室内办公常走动型□居家常劳作型
19
您一周的运动量是多少？
□从来不运动□1-2天□3-5天
□每天一次
5
您的工作压力大吗？
□一般□还好□挺大□非常
20
您每次运动的时间是多少?
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
亚健康问卷调查
前言：有关专家指出，"亚健康状态"是一种介于有病与无病之间的状态，表现为：经常感觉身体不舒适，容易疲劳，睡眠不好，食欲不振，或常感觉头疼。
工作节奏的加快、体育锻炼次数下降，不健康的生活习惯是陷入"亚健康"状态的主要原因。
通过问卷、了解您的基本体质状况，我们将为您提供健身、营养及生活方式建议，以期提高您健康水平。
为了您的健康，请如实填写、快速作答问卷部分。
该调查不涉及个人隐私，仅作科学研究。
您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。
一、个人基本情况
姓名: 性别: 年龄:
文化程度A 研究生B 本科 C 大专D 其他
最近体检结果有无异常A 有B 无
有下列疾病（1项以上）病史，建议您不要参加体质测试
□ 冠心病□ 高血压□ 关节炎□ 其他因运动而恶化的疾病
二、问卷部分
A、运动情况调查（第1个问题回答"否"即可跳过此项调查）
1、您是否参加体育锻炼？
A 是
B 否
2、您每周参加几次体育锻炼？
A 1-2次
B 3-4次
C 5次以上
3、平均每次体育锻炼的时间？
A 30分钟以下
B 30-60分钟
C 60分钟以上
4、您参加体育锻炼的主要目的是？
A 防病治病
B 减肥、健美
C 提高运动能力
D 减轻压力、调节情绪
E 社交
F 其他
5、您经常参加体育锻炼的项目是？
A 跑步
B 游泳
C 长走
D 登山
E 自行车
F 健身操（舞）
G 球类H 武术I 其他J 健美、力量练习
6、您参加体育锻炼的主要形式是？
A 工作时间组织
B 业余时间组织
C 业余时间自发
7、您参加体育锻炼的场地是？
A 免费运动场馆
B 收费运动场馆
C 公路或街道
D 居室
E 办公室
F 公园
G 空地
H 其他
8、影响您参加体育锻炼的主要原因是？
A 无兴趣
B 没时间
C 无经费
D 无场地
E 缺乏技术指导
F 其他
B、亚健康量表
（一）躯体感官
1．自察健康状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自察体力状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差3．自察食欲： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
4．自察睡眠： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
5．二便情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
6．自觉疲劳否： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是7．晨起有倦怠感： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是8．头痛、背痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是9．咽痛、关节痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是10、易感冒、发烧： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是（二）心理状态
1．自觉适应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
2．自觉记忆力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
3．自觉精力集中否： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．自觉反应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
5．自觉烦躁忧郁： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是（三）社会适应
1．自觉工作能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自觉工作负担：A很轻松B轻松 C 一般 D 较重 E 很重3．人际关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．家庭关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5．自觉生活充实否： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差
C、自测问卷
（一）亚健康自测
您的亚健康程度，您的饮食习惯，面临各种压力、紧张、疲劳时您的心理变化情况及您个人的保健意识处于怎样的水平，均可通过此套测评反映。
参考我们提供的建议，可帮助您恢复和保持健康的良好状态，更好地抵御疾病侵袭。
A 早上起床时,常有头发丝掉落。
（5分）
B 感到情绪抑郁, 常常发呆。
（3分）
C 经常忘记已经想好的事。
（10分）
D 害怕走进办公室,觉得工作令人厌倦。
（5分）
E 不想面对同事和上司，有自闭式的渴望。
（5分）
F 工作效率下降,上司已表达了对你的不满。
（5分）
G 工作1小时后,就感到身体倦怠,胸闷气短。
（10分）
H 工作情绪始终无法高涨,无名火气很大,但又没有精力发作。
（5分）
I 常常盼望逃离办公室,为的是能够早早地回家,躺在床上休息片刻。
（5分）
J 对周围的污染和噪声非常敏感,比别人更渴望清幽的宁静山水，休息身心。
（5分）
K 不再热衷于朋友的聚会,有种强打精神,勉强应酬的感觉。
（2分）
L 晚上经常睡不着.即使睡着了,又老是在做梦状态中，睡眠质量也很糟糕。
（10分）
M 感觉免疫力下降,常常感觉全身疼痛，经常感冒。
（5分）
N 性能力下降,经常感到疲惫不堪,没有什么性欲望了？（10分）
O 您的总分是：
对照以上症状，测一测自己是不是有亚健康、或是亚健康到什么程度了? 如果您的累积总分超过30分，就表明健康已敲响警钟；如果累积总分超过50分，就需要坐下来，好好地反思你的生活状态，加强锻炼和营养搭配等；如果累积总分超过80分，赶紧去医院找医生，调整自己的心理，或是申请休假，好好地休息一段时间吧！
（二）健康自测
A 食欲好，吃得香
B 入睡快，睡得熟
C 无吸烟、饮酒习惯
D 每天定时大便，大便通畅
E 生活有规律，不轻易打破
F 体重比较稳定，无大起大落
G 不易感冒
H 无怕冷、怕热、腹泻、心慌、胸闷等情况
I 起床后身心舒畅，头脑清醒，无疲倦感
J 一天中总觉得身体轻松舒畅
K 全天工作结束后，仍有精力干点什么
L 有自己的兴趣和爱好
M 一天中有休闲的时间
N 善于忘记烦恼和琐事
O 大部分时间心情快乐，不易发怒
P 有感兴趣的锻炼项目，并能坚持
Q 早晨起床时，总觉得新的一天多么美好
1、您认为自己的身体健康吗？
A 健康
B 不健康
C 亚健康
2、您希望通过那些途径改善您的健康状况？
A 看医生
B 吃营养品
C 饮食疗法
3、您希望拥有属于自己的营养师吗？
A 希望
B 不希望
C 以后会希望有
4、您希望拥有营养师为您量身定做的食谱吗？
A 希望
B 不希望
C 以后会希望有。