病历书写规范解读新
病历书写新规范解读
上级医师查房记录
科主任或具有副主任医师以上专业技术职 务任职资格医师查房的记录，内容包括查 房医师的姓名、专业技术职务、对病情的 分析和诊疗意见等。
特殊检查、特殊治疗同意书
在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师 向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情 况，并由患者签署是否同意检查、治疗的 医学文书。 内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、 目的、可能出现的并发症及风险、患者签 名、医师签名等。 患者病情发生变化时、诊疗变更时应及时 记录。
病历的审改
上级医务人员有审查修改下级医务人员书 写的病历的责任。
病历书写者
按照规定的内容书写，由相应医务人员签 名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病 历，应当经过本医疗机构注册的医务人员 审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专 业工作实际情况认定后书写病历。
病历书写者
病历时间的表述
患者入院不足24小时死亡的，书写24小时内 患者入院不足24小时死亡的，书写24小时内 入院死亡记录。 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、 入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、 入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡 原因、死亡诊断，医师签名等。
病程记录
是继入院记录之后，对患者病情和诊疗过 程所进行的连续性记录。 内容包括患者的病情变化情况、重要的辅 助检查结果及临床意义、上级医师查房意 见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采 取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、 向患者及其近亲属告知的重要事项等。
既往史的要求与内容
是患者过去的健康和疾病情况：
既往一般健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 食物或药物过敏史等
个人史、婚育史、月经史、家族史
个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及 有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有 无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶 游史。 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健 康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、 行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经 年龄），月经量、痛经及生育等情况。 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患 者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
解读新版《病历书写规范》
阶段小结 （P.124）
住院时间长者，由经治医师每月书写病情小结 按时于病程记录中书写。不另立专页。 重点小结目前诊断、目前情况、诊疗计划及注
意事项。
抢救记录 （P.125）
病情危重、采取抢救措施时所作的记录。 *日期时间 病情变化情况（起因、症状、体征、检查结果等） *抢救时间、具体抢救治疗措施、过程、效果 *履行告知程序等。 记录抢救时间应具体到分钟。 *记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。 未能及时书写病历的，有关人员应在抢救结束后6小时
次入院的现病史。 *非同一疾病住院，应写入院记录。
24小时内入出院记录 （P.113）
主 诉：本次就诊主要症状和（或）体征。 现病史：同“入院记录”。 住院经过：包括入院体查、检查、诊断。住院
诊治具体情况（检查、治疗、结论、效果、患 者病情状况）。患者或家属出院意愿、签字。 *出院诊断： *出院医嘱：途中、出院后医嘱及注意事项。
成。 *D型病例上级医师查房应在入院12小时内完成。 *查房医师应对记录进行审阅、修改、签名。上级
医师应邀对急、危、病情变化患者指导查房，应 即时对记录进行审核、签名。
疑难病例讨论记录 （P.119）
另立专页。含科内会诊、院内、院外会诊、术 前讨论等。
时间、地点。 参加人员（全名及职称） 主持人：（实际主持人、专业技术职务）由科
械、麻醉、诊治具体过程）
过程是否顺利，术中、术终患者情况。
结果分析（数据获得，标本性状，送检项目等）
术后观察处理，向患者说明注意事项
由施术者术后即时书写记录并签名
会诊记录 （P.136）
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版病历书写是医疗行业中的重要环节，准确、清晰、规范的病历书写不仅有利于医生诊断和治疗，也对患者的健康和医疗安全至关重要。
为了提高病历书写的质量和效率，规范病历管理，各医疗机构对病历书写基本规范和病历管理制度进行了不断的完善和更新。
本文将介绍2024年病历书写基本规范与病历管理制度的最新版本。
一、病历书写基本规范1. 书写工具：病历书写应使用黑色水笔或签字笔，不得使用铅笔、彩色笔或钢笔。
2. 书写语言：病历应使用标准的中文书写，避免使用方言或缩略语。
3. 标题格式：病历首页应包括患者姓名、性别、年龄等基本信息，每页应标注页码、医生签名和日期。
4. 时间标注：每次记录的医疗行为、检查结果等内容都应注明时间，保证病历的时序性。
5. 病历内容：病历内容应详实准确，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、治疗方案等内容。
6. 书写错误：如有书写错误，应使用横线划去并在旁注明正确内容，避免使用涂改液。
二、病历管理制度1. 签名盖章：医生在书写病历时必须亲笔签名，并盖上医疗机构的公章。
2. 病历审阅：医疗机构应设立病历质量管理部门，对医生的病历进行定期审阅和检查，确保病历内容的完整性和准确性。
3. 电子病历：鼓励医疗机构借助信息技术，建立电子病历系统，提高病历管理的效率和便捷性。
4. 病历保密：医疗机构应建立健全的病历保密制度，保护患者的隐私权，非关键人员不得查看病历内容。
5. 病历存档：病历应按照规定的时间要求进行存档，确保病历的完整性和可查性。
总结：2024年病历书写基本规范与病历管理制度的最新版本对医生和医疗机构提出了更高的要求，希望广大医务人员能严格按照规范要求书写病历，提高诊疗质量，保障患者的健康与安全。
同时，医疗机构要加强病历管理，建立健全的制度和流程，提高医疗服务水平，为患者提供更好的医疗保障。
【1500字】。
2023年最新病历书写规范及质量控制指标
病程记录的内容及要求
（二十四）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，
对死亡病例进行讨论、分析的记录。死亡病例讨论结果应当记入病历。 内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。死亡病例讨 论记录应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行 汇总分析，并提出持续改进意见。
上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗 意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和 诊疗情况确定。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录应当于患者入院72小时内完成，内容包
病程记录的内容及要求
（十七）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完 成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病 房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、 术中出现的情况及处理等。要求：手术记录中应当记录病理取材送检情况，记录植入物种类、数量。 （十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手 术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 要求：应当由术者在术后24小时内书写。 （十九）术后应当连续三天查房记录病程。 （二十）使用人体植入物或特殊物品时，应记录名称、型号、使用数量、厂家等（术后将其标示产品信息的条形码贴入手术记录 中）。使用植入性医疗器械应当有使用知情选择同意书。
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版尊敬的医护人员：为了提高医疗服务的质量，规范病历的书写和管理，我们制定了2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版。
本文详细介绍了病历书写的基本规范和病历管理的制度，旨在确保医务人员在病历记录方面的准确性和规范性。
一、病历书写基本规范1. 书写工具：医务人员使用黑色或蓝黑色的签字笔书写病历，不得使用铅笔、红笔等其他颜色。
2. 标题信息：病历首页需标明医院名称、科室、患者姓名、住院号、性别、年龄、住院日期等基本信息。
3. 时间记录：对于每个病历文书，医务人员需要标明记录的时间，确保病程的时序真实准确。
4. 符号使用：在病历中使用下划线、斜线、双竖杠等符号来突出重要信息，例如关键词、过敏史等内容。
5. 内容要求：医务人员应详细、准确地记录患者的病史、体格检查、诊断依据、治疗过程、手术记录等信息，以及其他必要的医学观察与评估结果。
6. 报告格式：根据不同科室的需求，医务人员应选择合适的报告格式，确保信息的整洁美观并易于阅读。
7. 笔迹清晰：医务人员应书写工整，字迹清晰，以免造成误读或漏读。
二、病历管理制度1. 病历保密：医务人员应严格遵守病历保密制度，不得随意泄露患者的个人信息。
2. 病历传递：医务人员在病历传递时需保证安全可靠，采用加密传输或专用网络进行传递。
3. 病历归档：医务人员应将病历按照科室、时间等信息进行分类归档，并定期进行备份和存档，以确保数据的安全性和完整性。
4. 病历修改：医务人员如需修改已完成的病历，应注明修改的时间、原因和内容，并在修改处签名和盖章。
5. 病历查阅：医务人员仅在医疗工作需要的情况下可查阅病历，未经授权不得擅自查阅他人的病历。
6. 病历销毁：病历的保留期限依照法律法规的规定执行，到期后应按相关规定进行销毁，确保患者信息的安全性。
三、医务人员培训为了确保医务人员能够正确理解和遵守病历书写基本规范和病历管理制度，医院将定期组织相关培训和考核，提高医务人员对病历书写和管理的专业水平。
新版病历书写规范与解读
部分医务人员对新版病历书写规范的 具体要求和重要性理解不够深入，导 致在实际操作中存在偏差。
技术更新滞后
新规范要求使用电子病历系统，但部 分医疗机构技术更新滞后，影响规范 实施。
时间压力大
不足
新规范发布后，部分医疗机构未能及 时组织足够的培训，导致医务人员在 实际操作中遇到困难。
02
新版病历书写规范的主要变 化
病历内容的变化
增加了患者基本信息
强化了诊断依据
新版规范要求在病历中增加患者基本 信息，包括姓名、性别、年龄、联系 方式、身份证号等，以便更好地了解 患者情况。
新版规范要求在病历中详细记录患者 的临床表现、体格检查、实验室检查 等诊断依据，以提升诊断的准确性和 可靠性。
对医患关系的影响
增强患者信任度
规范的病历书写能够让患者感受 到医疗机构的专业性和责任心，
增强患者对医生的信任度。
减少医疗纠纷
准确、全面的病历记录有助于澄 清医疗过程中的责任，减少因信
息不透明导致的医疗纠纷。
提高患者满意度
规范的病历书写能够让患者更清 楚地了解自己的病情和治疗方案，
提高患者的满意度。
细化了病史记录
新版规范要求对患者的病史进行更详 细的记录，包括既往病史、家族病史、 用药史等，以便更好地评估患者的健 康状况。
病历格式的变化
统一了病历格式
新版规范对病历格式进行了统一规定，包括病历封面、正文、医 嘱等部分的格式要求，以提高病历的规范性和易读性。
优化了病历排版
新版规范对病历的排版进行了优化，要求字体、字号、行间距等符 合规定，以提高病历的美观度和易用性。
新版病历书写规范与解读
目录
• 引言 • 新版病历书写规范的主要变化 • 新版病历书写规范解读 • 新版病历书写规范实施中的问题
病历书写规范解读新
五、24h内入院死亡记录书写
患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小
时内入院死亡记录。在患者死亡后24h内完成。 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入 院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院 诊断、诊疗经过、（抢救经过）、死亡原因、 死亡诊断、医师签名等。超过8小时死亡的， 还应当书写首程。
及对原有诊断的修改，并进行分析，值班医师 在其值班期间所做的诊疗活动，包括病情的 变化、处置及后果，最后一次病程记录应记 录出院时患者病情，并交待门诊随访、治疗 等注意事项。
格式：先标明记录日期，另起一行记录具体
内容。记录结束后另起一行右侧签署记录者 姓名。
九、交（接）班记录书写规范
1、经治医师发生变更之际。 2、交班前由交班医师完成交班记录，接班记录 由接班医生接班后24h内完成。 3、内容：入院日期、交（接）班日期、患者姓 名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊 断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班 注意事项、接班诊疗计划、医师签名。 4、交（接）班记录应列标题，由本院有资质的 医师书写，可替代阶段小结
三、再（多）次入院记录书写
是指患者因同一种疾病再次或多次收入同一医院 时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特 点：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征） 及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前，历 次有关住院诊疗经过进行小结，然后再写本次入院 的现病史。既往史、个人史、家族史的书写要求同 入院记录（不能写为“同第一次入院记录” ）。 因新发疾病而再次住院，不能写再次住院病历和 入院记录，应按住院病历和入院记录的要求格式书 写。可将过去的住院诊断列入既往史中。在病人入 院后24小时完成。
十一、阶段小结书写规范
阶段小结是指患者入院时间较长，由经治医
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
十三、病历书写与医疗纠纷处理
1.医疗机构应确保病历在医疗纠纷处理中的真实性和完整性，为纠纷处理提供客观依据。
2.医务人员在发生医疗纠纷时，应严格按照规定保存和提供病历资料，不得篡改、隐匿或销毁。
3.医疗机构应建立医疗纠纷病历资料审查机制，对纠纷病历进行独立、公正的审查。
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
一、病历书写规范
1.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，不得伪造、篡改。
2.病历应采用蓝黑或黑色墨水书写，字体端正，字迹清晰，不得使用铅笔、红色墨水及涂改液。
3.病历应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简称及非正式名称。
4.病历书写应遵循以下顺序：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归。
2.医疗机构应加强对医务人员的法律教育和培训，提高其法律意识，防范法律风险。
3.医疗机构应建立健全病历法律风险评估机制，对潜在法律风险进行识别、评估和预防。
4.医疗机构应制定应急预案，对病历书写相关的法律纠纷进行及时处理。
十二、病历书写与学术研究
1.医务人员应充分利用病历资料进行学术研究，提高医疗技术水平。
1.医疗机构应制定病历质量控制方案，明确质量控制目标、内容、方法、周期等。
2.病历质量控制应涵盖病历书写的各个环节，包括病历完整性、准确性、及时性、规范性等。
3.医疗机构应设立病历质量控制小组，定期对病历进行抽查、评价，对存在的问题进行反馈、整改。
4.医疗机构应将病历质量控制结果纳入医务人员绩效考期开展病历书写培训，提高医务人员的病历书写水平。
四、病历书写与管理制度更新
新病历书写规范解读范文
新病历书写规范解读新的病历书写规范是卫生部在医改深化、医院信息化技术不断提高、医疗纠纷频繁及《侵权责任法》颁布实施等情况下修订的，湖南省根据我省的情况进行了修订补充，保证了病历书写规范总的延续性，质控标准更注重从医疗安全去考评，更有实际意义。
但任何一项规范都不可能做到完美，使实际实施时出现模糊和不适应。
下面结合我院的情况进行一些解读。
一．入院记录入院记录格式和内容亦无须多讲，需要注意的是：①与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段记录，在中医病历如不按此要求则要扣分。
②既往史中，中医病历缺一项内容扣1分，西医病历中必须有传染病史、输血史、食物药物过敏史记录，三者任缺一项均是一个中缺。
这也是从医疗安全（病人和住院医生）考虑的。
③入院诊断：中医诊断有多个时，只要求写四个，证型诊断只要求写一个，修改、确诊、补充诊断需要写出并签名和时间，西医不做要求。
④再次入院记录，主诉写前次出院后至本次入院的主要症状（或体征）及其时间（如反复咳嗽、咯痰15年，再发10天），现病史重点小结本次住院的前次住院及出院后到本次发病的情况，以往的住院仅交待住院次数和住院日期及因何种原因住院即可。
既往史及以后的病史内容如无明显变化时，可写“见第一次入院记录”。
⑤入院记录由经治医师以上（即有执照的）书写，再入院记录可由实习生书写（上级或带教老师签字）。
中医病历如不按此，视为“丙级”（不合格）病历。
二．首次病程记录：要由有执照的医师书写。
1、病历特点中，临床表现应将病史包括既往史、体征中有助于该病人的诊断、鉴别诊断特点写出，不能只写一句主诉。
2、拟诊讨论，诊断依据和鉴别诊断要求条理清晰充分，有分析的鉴别诊断。
①对诊断依据。
a.在诊断明确，只有一个诊断时，可按症状、体征、辅查依据依次列出；b.在诊断明确，有多个诊断时，应对每个诊断按上述顺序分条列出，如第2诊断以后的诊断是以往已明确的，可简化诊断依据，例如第2、3诊断分别为高血压病、糖尿病2型，可写为“高血压病、糖尿病：以往确诊为高血压病、糖尿病，一直在降压、降糖治疗”。
2023年最新病历书写规范及质量控制指标
2023年最新病历书写规范及质量控制指标作为医疗保健行业的重要组成部分，病历书写是医生和医护人员日常工作中必不可少的环节。
准确、规范、清晰的病历书写不仅是患者安全的保障，也是医疗质量控制的关键。
因此，制定和遵守病历书写规范是每位医务人员的责任和义务。
本文将为大家介绍2023年最新的病历书写规范及质量控制指标。
一、书写规范在书写病历时，医务人员需遵循以下规范：1. 书写工具：使用黑色或蓝色水性笔或签字笔书写，不得使用铅笔、红色笔、钢笔或者彩色笔。
书写应清晰可辨，不得模糊或涂改。
2. 病历封面：病历封面应包括患者基本信息、就诊日期、患者主诉、初步诊断等重要内容。
确保封面的完整性和准确性。
3. 内容结构：病历应按照一定的结构和格式进行书写，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查以及诊断和治疗等内容。
每个部分应明确标明标题，并按照时间顺序排列。
4. 使用缩略语：在书写过程中，可以适度使用医学领域常见的缩略语，但需确保易于理解并不会引起歧义。
不得使用不规范的缩略语或自行创造缩写方式。
5. 时间记录：每一项医疗操作、检查结果以及患者病情变化等均需准确记录时间。
时间应标注清楚，包括具体的日期和时分。
二、质量控制指标为了确保病历的质量，医务人员应注意以下指标的控制：1. 准确性：在书写病历时，医务人员要求准确记录患者主诉、病史、体格检查、辅助检查结果等关键信息。
准确的病历记录是正确诊断和治疗的基础。
2. 完整性：病历中应包含患者完整的医疗信息，包括过去病史、过敏史、用药史等。
确保病历的完整性有助于医务人员全面了解患者状况。
3. 一致性：在书写病历时，医务人员应保持一致的用词和术语。
避免在不同部分使用不同的术语，以免造成歧义或误解。
4. 逻辑性：病历的内容应具有逻辑性和连贯性。
不得出现矛盾的描述或漏洞，以免影响后续诊断和治疗的进行。
5. 及时性：医务人员应及时完成病历的书写和更新，确保病历信息的实时性和准确性。
病历书写规范最新版
病历书写规范最新版病历书写规范是医务人员在患者就诊过程中记录病情、诊断和治疗等信息的文书化工作，对于提高医疗质量和保证患者安全至关重要。
本文将介绍最新版的病历书写规范，包括书写格式、内容要求和注意事项等，旨在帮助医务人员规范书写病历，提升医疗服务水平。
一、书写格式要求1.纸张规格：使用A4纸或医院统一规定的病历书写纸。
2.字体和字号：建议使用宋体或微软雅黑字体，字号为小四。
3.标题和页眉：每页顶端中央写上“病历”两字作为标题，并在每页页眉处写上患者的姓名、病历号和就诊科室。
4.页码和页脚：每页下方居中写上页码，并在页脚处标明制作日期。
5.时间格式：使用24小时制，并将日期和小时分秒分别写在同一行。
二、内容要求1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等。
2.主诉和现病史：详细记录患者主诉，并按照时间顺序描述其病情变化和治疗过程。
3.既往史和过敏史：包括个人疾病史、手术史、输血史、传染病史等，以及对药物、食物或其他物质的过敏反应情况。
4.家族史：记录患者近亲属有无类似疾病，如果有需要详细描述。
5.查体和实验室检查：对患者的身体状况进行全面评估，包括生命体征、系统检查等，并附上相关实验室检查的结果。
6.诊断和鉴别诊断：根据患者的症状、体征和检查结果，给出准确的诊断，并列出鉴别诊断以排除其他可能性。
7.治疗和护理：详细记录医生给予患者的治疗方案和护理措施，包括用药剂量、频次、疗程等信息。
8.预后和复诊建议：根据患者的病情和治疗效果，给出预后评估和复诊建议。
三、注意事项1.准确性和完整性：病历应真实、准确地记录患者的病情、诊断和治疗等信息，不得隐瞒或歪曲事实，避免出现遗漏和错误。
2.语言规范和术语使用：书写内容应使用规范化的医学术语和通用表达方式，避免使用口头语言、俚语或个人化词汇。
3.书写清晰和工整：病历应书写清晰、工整，避免出现潦草字迹和错别字，以便其他医务人员阅读和理解。
4.修改和划线处理：对于已写错的内容，应使用红色或其他醒目颜色划线处理，并在旁边注明正确信息，不得使用涂改液或覆盖。
新版病历书写规范与解读
错误举例
活动后心悸气短2年，加重一周 数字写法前后不一致 畏寒、发热已3天 文字不精炼：如改为“畏寒、发热3天”更显 精炼 因颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院 主诉既无症状又无体征 全身抽搐发作3次 主诉无时限，应改为：反复抽搐2天 发作次数可在现病史中描述
患者有明显症状时，主诉不可写“要求化疗入院 ”
更正主诉：发现白血病1年，发热、全身出血点1周。
现病史
要求：围绕主诉:
心前区疼痛、咯血
时间先后：发生、诱因、发展、诊治 系统询问：发现伴随症状、免漏 阴性体征：具有鉴别诊断意义 客观如实：忌主观揣测、评论 分段叙述：多种疾病（较重要）
现病史书写十要素(新规)
①发病情况：记录发病的时间、地点、发病缓急、 前驱症状、可能的病因或诱因。 ②主要症状特点：按发生的先后顺序描述主要症状 的部位、性质、持续时间及程度。 ③病情的发展与演变：包括病情是持续性还是间歇 性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加 重的因素以及演变发展情况等。 ④伴随症状：记录各种伴随症状出现的时间、特点 及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主 要症状之间的相互关系。
3、病历完成时限要求
一般病人： 入院记录24小时内完成 （尽可能在次日晨主治查房前完成） 首次病程记录8小时内完成 院内会诊：普 通……24小时内完成 急会诊……10钟内到场 会诊结束后即刻完成会诊记录
3、病历完成时限要求
手术记录: 由术者于术后24小时内完成 术后首次病程记录: 术后手术医师即刻书写 出院记录: 由经治医师在患者出院24小时内完成 死亡记录: 由经治医师在患者死亡24小时内完成 死亡讨论记录: 于患者死亡后一周内完成。
诊断方面几点说明及有关概念
3，初步诊断：入院时一律写初步诊断，写在入院 病历未页 中线右侧，由书写入院记录者签名 4，修正诊断：是指对入院第一诊断重新确定的修正诊断 补充诊断： 是指诊疗过程中新发现的诊断 规定：写在中线右侧，初步诊断下方 修正诊断和补充诊断均由主治医师资格以上人员做出 ，填写并签名。注明日期和时间 5，（出院诊断，写在末页中线左侧）
最新病历书写基本规范
2023-11-08•病历书写总则•病历书写规范•病历质量控制•病历归档管理•病历信息安全与隐私保护目•病历书写常见问题及解决方案•最新病历书写案例分析录01病历书写总则目的与意义提高医疗质量通过病历书写，医生可以更好地了解患者的病情，制定更加合理的治疗方案，从而提高医疗质量。
保障患者权益病历是患者了解自己病情的重要途径，也是患者维权的重要依据。
通过病历书写，医生可以更好地保障患者的权益。
记录患者病情及治疗过程病历是记录患者病情及治疗过程的重要文件，它不仅可以帮助医生了解患者的病情，还可以作为法律依据和教学资料。
03适用于电子病历和纸质病历病历书写基本规范适用于电子病历和纸质病历，医务人员应按照同一标准进行书写。
适用范围01适用于各级医疗机构病历书写基本规范适用于各级医疗机构，包括社区卫生服务中心、综合医院、专科医院等。
02适用于所有医务人员病历书写基本规范适用于所有医务人员，包括医生、护士、技师等。
按照国家卫生健康委员会相关规定执行各级医疗机构应按照国家卫生健康委员会相关规定执行病历书写基本规范，确保病历书写规范、准确、完整。
遵循标准遵循医学术语和临床路径医务人员在书写病历时，应遵循医学术语和临床路径，避免使用不规范的语言和描述方式。
遵循患者隐私保护原则医务人员在书写病历时，应遵循患者隐私保护原则，确保患者个人信息不被泄露。
02病历书写规范应包括患者姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址、入院日期、婚姻状况、血型、过敏史等信息。
患者基本信息应详细记录患者的诊断结果、诊断时间及诊断医生。
诊断信息应包括床号、住院号、住院科室、主治医师、住院日期等信息。
住院信息应详细记录患者的病史、体格检查、诊断分析、治疗方案等信息。
病史记录病程记录护理记录应包括患者病情变化、诊疗措施、效果评估等信息，并按照时间顺序记录。
应记录患者的生命体征、饮食情况、用药情况等信息，并按照时间顺序记录。
030201应包括医生姓名、职务/职称、签名日期等信息，并确保医生签名与医院注册备案的签名一致。
最新版《病历书写基本规范》
最新版《病历书写基本规范》病历是医生记录患者病情和治疗过程的重要工具。
它不仅对医生的诊断和治疗提供参考，还保证医疗质量、患者安全和医疗纠纷的处理。
为了规范病历书写，最新版《病历书写基本规范》特别制定，以下是该规范的详细内容。
一、病历封面病历封面是病历的首要部分，应包括以下内容：1. 患者基本信息：患者姓名、性别、年龄、住院号、就诊日期等；2. 主治医生及主管医师信息：医生姓名、职称、联系方式等；3. 科室信息：科室名称、联系电话等；4. 医疗机构信息：医疗机构名称、级别、地址、电话等。
二、病历主体病历主体是病历的核心部分，应包括以下内容：1. 门诊病历应包括：门急诊病历首页、门诊病历记录、辅助检查结果等；2. 住院病历应包括：住院病历首页、入院记录、查体记录、诊断治疗过程、手术记录、病程记录等。
三、病历填写要求为了保证病历内容准确、完整、规范，以下是病历填写的要求：1. 抬头：病历每页应包含医疗机构名称、科室名称、页码等标识；2. 日期与时间：每次病历记录需标明记录日期和时间；3. 患者信息：每次病历记录需标明患者姓名、性别、年龄等基本信息；4. 主诉与现病史：详细记录患者的主诉和现病史，包括起病时间、病程变化等；5. 既往史与家族史：详细记录患者的既往史和家族史，包括过敏史、手术史等；6. 查体与辅助检查：详细记录体格检查和辅助检查的结果，包括体温、血压、心电图等；7. 诊断与治疗计划：明确诊断和治疗计划，必要时列出鉴别诊断；8. 医生签名与医师编号：每次记录需由主治医生亲笔签名并注明医师编号。
四、常见问题与注意事项为了避免常见问题的发生，并提高病历书写质量，以下是常见问题与注意事项：1. 慎用缩写词：避免过度使用缩写词，确保病历内容易于理解；2. 规范术语使用：遵循医学术语规范，避免使用俚语和口语化表达；3. 注意患者隐私保护：在书写病历时要保护患者的隐私，不得透露患者敏感信息；4. 遵循规范写作格式：遵循排版规范，字迹清晰、整洁、易于辨认；5. 及时记录：病情变化和治疗情况应及时记录，尽量避免遗漏。
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（2）生活习惯及嗜好：有无嗜好（烟、酒、常 用药品、麻醉毒品）及其用量和年限。
（3）职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、 放射性物质接触史。
（4）冶游史：有无婚外性行为，有否患过下疳、
淋病、梅毒史等。
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婚姻史：记录未婚或已婚，结婚年龄、配偶健 康状况、性生活情况等。
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例如： 1、主诉：口渴、多饮、多尿3月， 加重伴咳嗽、发热2天 2、主诉：乳腺癌术后化疗 3、主诉：发现血糖升高十天
注意：主诉应导致第一诊断
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现病史（history of present illness）
主要内容应包括：
（1）起病情况（围绕主诉写）（2） 主要症状的特点（3）病情的发展与 演变（4）伴随症状（5）记载与鉴 别诊断有关的阴性资料（6）诊疗经 过（7）一般情况：目前的食欲、大 小便、精神、体力、睡眠等情况。
月经史：记录月经量、颜色、有无血块、痛经、 白带等情况。格式如下：
初潮年龄 行经期天数 月经时间（或闭经年龄）
月经周期天数
生育史：生育情况按顺序写明：足月分娩数— 早产数—流产或人流数—存活数。并记录计 划生育措施。
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家族史
包括：
（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有 否患有与患者同样的疾病；如已死亡，应记 录死亡原因及年龄。
一般资料：包括姓名、性别、年龄、 婚姻、出生地（写明省、市、县）、 民族、职业、工作单位、住址、供 史者（注明与患者的关系）、入院 日期（急、危、重症患者应注明时、 分）、记录日期等。需逐项填写， 不可空缺。
注意：可靠程度此书中未作要求。
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病史
主诉（chief complaints）：指患者就诊最主 要的原因，包括症状、体征及持续时间。主 诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记 录每个症状的持续时间。主诉要简明精练， 不超过1-2句，20字左右。在一些特殊情况下， 疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特 殊治疗（化疗）者可用病名，如白血病入院 化疗。
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医师签名
在初步诊断的右下角签全名（注 明职称），字迹应清楚易认。上 级医师审核签名应在署名医师的 左侧，并以斜线相隔。
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二、入院记录（入院志）书写 规范
入院记录是住院病历的缩影。是患者入院后 由经治高年资医生通过问诊、查体、辅查经
过归纳分析而书写而成的记录。要求原则上
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（8）凡与现病直接有关的病史，虽 年代久远亦应包括在内。
（9）若患者存在两个以上不相关的 未愈疾病时，现病史可综合记录。
（10）凡意外事件或可能涉及法律责 任的伤害事故，应详细客观记录， 不得主观臆测。
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既往史（past history）
是记录患者在住院以前的健康状况 和疾病情况。 主要内容包括：
（1）预防接种及传染病史； （2）药物及其他过敏史； （3）手术、外伤史及输血史；
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过去健康状况及疾病的系统回顾
主要内容应包括：
1）呼吸系统
2）循环系统
3）消化系统
4）泌尿系统
5）造血系统
6）内分泌系统及代谢
7）神经精神系统
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个人史、月经史、婚育史
个人史主要内容包括：
（1）出生地及居留地，有无血吸虫病疫水接触
（2）家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾 病。
（3）有无家族性遗传性疾病，如糖尿病、血友 病等。
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体格检查
体格检查应当按照系统书写： 1、生命体征 2、一般状况 3、皮肤、粘膜 4、淋巴结 5、头部及其所属器官 6、颈部
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7、胸部
8、血管
9、腹部
10、肛门及外生殖器
11、脊柱及四肢
如系在其他医院所作的检查，应注明该医院 名称及检查日期。
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病历小结
简明扼要、高度概述病史要点， 体格检查、实验室及器械检查的 重要阳性和具重要鉴别意义的阴 性结果，字数以不超过300字为 宜。
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诊断
诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主
要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有 关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽 可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能 诊断。对一时难以肯定诊断的疾病，可以病 名后加“？”。一时既查不清病因、又难以 判定在形态和功能方面改变的疾病，可暂以 某症状待诊或待查，并应在其下注明一二个 可能性较大或待排除疾病的病名，如“发热 待查，肠结核？”
12、神经系统
13、专科检查：外科、耳鼻咽喉科、眼科、 妇产科、口腔科等专科需写“外科检 查”、“妇科检查”……。主要记录与 本专科有关的体征，前面体格检查中的
相应项目不必重复书写，只写“见专科
检查”。
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辅助检查
记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及 检查日期，包括患者入院后24h内应完成的检 查结果，如血、尿、粪常规和其他有关实验 室检查，X线、心电图、超声波、肺功能、内 窥镜、CT、血管造影、放射性核素等检查。
病历书写规范解读
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一、住院记录书写规范
住院记录是指患者入院后，由经治医师通 过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，通 过归纳分析书写而成的记录，是最完整的记 录模式。实习医生、进修医生、住院医生必 须掌握。
包括：一般资料、病史、体格检查、辅助 检查、病历小结、诊断等六部分。
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临床初步诊断：初步诊断写在住院病历或入院记 录末页中线右侧。
临床确定诊断：即入院诊断，是主治医师48小时 内查房时所确定的诊断。写在住院病历或入院 记录末页中线左侧。
修正诊断：（包含入院时遗漏的补充诊断）凡以 症状待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完 善或不符合，上级医师应作出“修正诊断”， 修正诊断写在住院病历或入院记录末页中线左 侧，并注明日期，修正医师签名。
与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内 容要重点突出，简明扼要。在病人入院后24 小时内完成。
无系统回顾，体格检查也无需每器官单列行 书写，无病历小结。
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三、再（多）次入院记录书写
是指患者因同一种疾病再次或多次收入同一医院
时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特 点：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征） 及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前，历 次有关住院诊疗经过进行小结，然后再写本次入院 的现病史。既往史、个人史、家族史的书写要求同 入院记录（不能写为“同第一次入院记录” ）。