美国医疗分析

西方医疗体系之间的横向比较

美国医疗体系与加拿大、日本、西欧国家相比而言，更加市场化，更加不平等。加拿大、法国和英国都是国家通过税收，垄断医疗，成为唯一支付医疗费用的主体（single payer），这样所有公民无一例外，都平等地纳入国家医疗体系。在加拿大，各个州政府充当这一角色，医生的收入大约只是美国医生收入的一半。这样做的问题是医疗供给受到限制：挂号难，排长队，有的重大病情等不及排队只能到美国来动手术。医生下意识地“节约用”手术（rationing），手术是医生不得已而为之，是最后策略。结果是，加拿大人动手术的机率小，总数少，但健康程度根据各种指数却比美国人高。相比之下，美国人动不动就手术治疗，效果并不好。美国在医疗方面的花费现在是GDP的16％，而加拿大的医疗花费是GDP的11％。英国人没有加拿大人来美国看病的地理条件那么便利。有经济能力的英国人可以付高价，正当地迅速见到医生，不用排队或者少排队。加拿大没有这个合法渠道，有钱没钱都一样，医疗体系一视同仁。

日本也非常注重平等就医，把病人承担的成本部分（co-pay）压缩得很小，医生的利润很薄。那日本医生怎么办呢？他们的对策是一方面提高周转率，几分钟就看一个病人，紧接着就看下一个；另一方面多开药，以药补医。结果是，日本人是吃药最多的，照片子，做各种检查测试最多的人口。所以有人说，日本的人均寿命最高与日本医疗体系毫无关系。

美国相对于其他主要发达国家的优势在于医疗技术更新快，发明创造多。美国医疗费用在60年代只占GDP 的2％，而现在是GDP的16％。部分原因是因为现代治疗思想和手段与50年前截然不同。50年代，医生对心脏病人的建议经常是吃止痛药和卧床休息，这当然也是最便宜的治疗方法，完全没有现在的高科技。当新的更有效的医疗技术、设备和医药被发明出来时，新的问题也产生了：成本价格太高产生了不平等和公平与否的问题。美国不搞平均主义，高成本、高价格自然而然地就把很多人排斥在外了。

西方医疗体系的演变过程

二战以来，西方医疗体系基本经历了四个阶段。二十世纪五六十年代，英国成为全民医疗的“领头羊”。全民医疗是指，所有人向政府交纳医疗保险，政府用这些保险费来承担所有医疗成本。1945年工党领袖艾德礼（Clement Attlee（1883－1967））击败保守党领袖邱吉尔，成为英国首相。他决定按照自由主义经济学家、社会改良家William Beveridge (1879－1963) 在1942年写的著名报告(Social Insurance and Allied Services) 建造社会保障体系。Beveridge的理念是，所有生病的人――无论富有还是贫穷――都能够就医，

而且都能够受到同样质量的治疗；价格不应该是任何人的障碍。当所有人都能享受宽厚、人道的服务，不受价格的限制，那么人们的倾向就是过渡消费，使医疗供给显得供不应求，成为“瓶颈”。

二十世纪七八十年代，医疗领域的主旋律是控制成本。七十年代的两次石油危机使美国经济进入滞胀阶段。八十年代初，美国经济衰退，政府赤字开始膨胀；医疗体系感到成本的压力。每当经济衰退的时候，国家主导医疗支出的政府就不得不削减医疗开支。最近二十年，医疗体系主要以增加竞争为手段来控制成本。加拿大，法国，意大利和日本都增加了病人承担医疗成本的份额（cost sharing）。保险公司和医疗组织之间都增加了竞争。这些策略在一段时间内起到一定作用，但不久新问题又出现了。医疗组织（医院、医生）开始不同形式的合并，以提高讨价还价的能力（merger and cartel, bundle services）。1999年英国建立国家医疗质量研究所（National Insitute of Clinical Excellence），主要任务是评估新医药技术的成本与效益。这与美国医改中被共和党指责的“死亡判刑委员会”(death panel) 的意思类似。

接下来，第四阶段的医疗改革方向应该是什么呢？美国体系面临的主要问题是连年递增的医疗成本；不均匀的医疗质量；大约六分之一的美国人没有医疗保险（在正规医疗体系之外），不能平等就医。卡特勒倾向的答案是：医疗供给统筹管理（rationing），改革付帐体系（payment system），增加病人承担成本份额，增加在预防疾病、健康宣传等方面的投资。

美国医疗体系的演变

任何重大体系的改革都有自己的历史。美国医疗改革并不是最近两三年才引人注目的，它有大约一个世纪的历史。1912年泰德.罗斯福总统（Teddy Roosevolt）就承诺要建立国家医疗保险，但在竞选中输给民主党候选人威尔逊。三十年代经济大萧条，失业率在20％以上，富兰克林.罗斯福总统（FDR）考虑了国家医疗保险，但没敢向国会正式提出议案，因为他在1935年已经提倡并签署了《社会安全保障法案》（Social Security Act），成为“罗斯福新政”（New Deal）的一部分。这个法案通过设立专门税收（payroll tax），发放退休金、失业金、残疾保险等（详见《哈佛笔记》专栏中《美国社会保障制度的挑战与出路》或《哈佛经济学笔记》一书第125到133页）。这项举动已经极富争议，罗斯福不想再火上浇油，引出医疗保险的问题。二战后，杜鲁门（Harry Truman）总统再次积极倡议国家医疗保险，但被美国医疗行会（American Medical Association, AMA）组织的社会舆论击败。

1954年美国税务局（Internal Revenue Services）规定，雇主为雇员购买的医疗保险可以作为营业成本，从利润中扣除，然后计算营业税的基数（《哈佛笔记》中《美国医疗体系现状》和费尔德斯坦系列对此均有论述），于是医疗保险和给职工的其他福利都变成可以减税的花费（tax deductible）。这个规定使雇人单位采取“增加职工福利，降低职工工资”的雇人策略，私有医疗保险随之迅速扩张。以至于现在，当公司主管与工会讨价还价时，公司主管开诚布公地说，“我们明年只能给你们的收入增加3％，你们自己决定在福利和工资之间如何分配这3％。”言下之意，羊毛出在羊身上，反正公司利益不能损害。正是因为这个税收政策，大公司的医疗保险（和其他福利待）遇愈加宽厚，有些还包括每年两次或三次的例行洗牙。1962年肯尼迪总统在国家医疗保险方面的努力遭到和杜鲁门总统一样的阻击。六十年代，大约三分之一的美国老人的收入在贫困线以下，与现在截然相反。现在生活在贫困线以下的主要是儿童。1965年Medicare 和Medicaid 国家项目应运而生－Medicare 承担65岁以上老年人的医疗花费，Medicaid承担收入在一定程度以下穷人的医疗花费。左派抱怨，这样的覆盖面还不够大。右派抱怨支出太大，国家负担太大。这是一个永恒的矛盾。1976年卡特总统再次主张国家医疗，再次遭到挫败。在最近的公开讲话中，他指责当时的麻州参议员太德.肯尼迪（Ted Kennedy）煽动国会，反对他的主张。

八九十年代，社会福利的覆盖面逐渐扩大。不但老人有社会退休金（Social Security）和Medicare，穷人有Medicaid，孩子、孕妇和其他有困难的妇女都被囊入到社会保障体系之中。只要人们发现一类值得同情的人，国会政客就有理由把他们加进来。这些类别的人一旦享有国家福利，政治家就休想再减少这些福利。如果他们在国会倡议要减少某类人的福利，他们回到自己州的时候，不但会遭到选民的强烈指责，还会受到一定程度的迫害。把鸡蛋砸到他们私人汽车的门窗上等类似新闻屡见不鲜。

1993年第一夫人希拉里•克林顿牵头再次起草国家医疗保险的议案。卡特勒作为经济顾问委员会（CEA）成员也参与其中。各种反对声音震耳欲聋，最后克林顿夫人意识到国会投票无望，不得不撤回长达24万字的议案。1997年国会通过的《国家儿童医疗保险项目》（State Chilren’s Health Insurance Program, 缩写SCHIP）使税收承担的（tax backed）儿童医疗保险的覆盖面扩大到几乎包括了所有儿童。2003年Medicare 也负担病人处方药（prescription drug）的费用。这样，国家承担医疗保险的比例越来越大。

2009年12月参议院以60比39的多数票通过《保护病人和经济适用医疗法案》（Patient Protection and Affordable Care Act，缩写PPACA）。2010年3月21日众议院以219比212票的微弱优势通过这个法案，