盆底重建术的并发症及防治薛蓓蓓

盆底重建术的并发症及防治
薛蓓蓓 韩丽英 李荷莲 王 玲 （ 吉林大学第二医院妇产科，吉林 长春 130041）
〔关键词〕 盆底功能障碍性疾病； 盆底重建术 〔中图分类号〕 R711 〔文献标识码〕 A 〔文章编号〕 1005-9202（ 2012） 02-0441-02； doi： 10. 3969 / j. issn. 1005-9202. 2012. 02. 110
通讯作者： 韩丽英（ 1970-） ，女，副教授，硕士生导师，主要从事习惯性流 产及妇科肿瘤微创治疗研究。
第一作者： 薛蓓蓓（ 1985-） ，女，硕士，主要从事电镜相关研究。
以上三点是大家所公认的最常见的原因，除此之外影响网 片侵蚀的其他因素可见： （ 1） 行盆底重建术时同时行倒 T 字切 口、全子宫切除术是网片外露的危险因素〔9〕。（ 2） 陆叶等〔10〕对 171 例全盆底重建术患者行统计学分析发现在固定术者，无经 验差异的情况下网片的侵蚀与体重、绝经年限、孕产次、有无糖 尿病、术中出血量均无关联，但与年龄联系密切（ r = 0. 921，P = 0. 012） ，高发年龄为双峰型，分别为 47 ～ 55 岁及 63 岁以上。 这两个年龄阶段的患者分别处于围绝经期和绝经期，体内雌激 素含量明显下降，从而导致阴道壁变薄，增加网片外露的机率。 Deffieux 等〔11〕提出年龄超过 70 岁可作为阴道侵蚀的独立预测 因素。究 其 根 本 原 因 是 体 内 雌 激 素 的 缺 乏。（ 3 ） Withagen 等〔12〕研究发现吸烟也是促进阴道侵蚀的危险因素。
女性盆底功能障碍性疾病（ pelvic floor dysfunction PFD） 又 称盆底缺陷，是中老年妇女常见疾病。手术是治疗此病的主要 方法，但传统术式复发率较高。近年来，利用网片进行盆底重 建的手术方式迅速开展起来，网片的应用大大降低了 PFD 的复 发率，治愈率明显升高，但移植物所引发的并发症也随之而来， 本文就该术式的术后并发症的发生原因及防治措施综述如下。
术中出血时常用的方法为压迫止血法，术后将无菌纱布填 塞于阴道内约 48 ～ 72 h 已达压迫止血目的，此方法主要针对小 静脉有显著效果，根据 Touboul 等〔16〕报道对术中发生危及生命 的大出血，采用髂内动脉局部栓塞和局部填塞是很有效的止血 方法。若术后出现隐形血肿，可导致血色素降低，持续性发热
2出血 一般在分离组织及穿刺过程中发生，可表现为大出血及隐
匿性出血，后者常形成血肿，采用穿刺器放置补片手术中并发 出血者可达 5. 9% 。朗景和等〔14〕的一项研究显示： 放置补片手 术中并发出血者为 4. 8% 。可见出血发生率的不同可能与术者 手术技能及对解剖的熟悉差异导致。如分离直肠后方时，应在 直肠筋膜鞘与骶前筋膜间进行，若对解剖层次不清晰易将骶前 筋膜分离出来，损坏骶前静脉丛，引起难以控制的出血。穿刺 过程中熟悉穿刺路径避免损伤闭孔外缘的闭孔动静脉及坐骨 棘附近的阴部内 血 管。 其 次 陈 莉 等〔15〕研 究 提 示，传 统 阴 式 手 术出血 量 为 （ 132. 60 ± 30. 12 ） ml，重 建 组 出 血 量 （ 98. 44 ± 25. 02） ml，可见经闭孔固定带的补片植入多于传统手术，可能 与手术分离的创面较大有关。
为预防网片侵蚀术前做好阴道的清洁护理，围术期给予抗 生素预防性治疗。阴道使用雌激素至少 1 w 以上，增加局部抵 抗力。术中避免阴道行倒 T 切口，保留子宫及尽量减少阴道分 离的面积可减少阴道侵蚀发生率，使用单股大孔网片，放置网 片时尽量展平，固定好，防止皱褶，缝合过程中行可吸收线连续 非锁边缝合这些均可减小网片的张力。术后一经发现侵蚀应 除部分补片，给予抗生素及雌激素软膏治疗，在杨志娟〔13〕等研 究中显示，9 例发生侵蚀的患者，在去除外露补片后，给予奥硝 唑栓阴道放置，雌三醇软膏涂阴道后痊愈。
1 网片侵蚀 常表现为术后阴道临床症状，常在术后复查时发现。严重者网片侵蚀 邻近器官则会出现尿路刺激症、反复泌尿系感染，便秘等。目 前国外报道合成材料所致阴道侵蚀发生率为 0. 7% ～ 12% ，较 大的差距可能与以下因素有关。（ 1） 感染 任艳等〔1〕对外露网 片部阴道壁行病理学检查提示符合慢性炎性反应，网片或不可 吸收的缝合线引起的亚临床感染使阴道切口愈合延缓，最终导 致网片外露〔2〕。（ 2） 放置补片的张力过大 过紧的补片会影响 阴道及尿道周围血液循环，再加上反复摩擦，损伤局部组织，最 终引起阴道侵蚀〔3〕。同样，术后过早的性生活亦容易引起阴道 侵蚀。（ 3） 网片的类型 理想的合成网片特性为理化惰性，非致 癌性，非免疫源性，机械固定性，抗感染性和多形性： ①研究发 现网孔的大小是决定网片组织相容性、抗感染性及缩变性的关 键因素〔4〕，Baessler 等〔5〕也提出在选择补片方面建议单丝大孔 的聚丙烯补片，大孔补片允许巨噬细胞及淋巴细胞通过并且新 生血管、成纤维细胞更容易长入，利于消除炎症及肉芽组织的 生长，能将吊带更好地融入固定在周围组织之中〔6〕，明显降低 了网片的外露以及网片的缩变； ②网片的编织方式也有一定影 响〔7〕，网片的编织股数越多，股线之间形成的间隙越多，由于细 菌易寄存于间隙内，因此易引发感染，延缓阴道切口愈合，并且 当多股网片放置在空间有限的阴道直肠及膀胱阴道间隙内，会 增加网片的张力，提升侵蚀的机率； ③网片的材质与网片外露 也有关联，羟 乙 酸 乳 酸 聚 酯 补 片 修 补 阴 道 前 壁 的 暴 露 率 为 3. 8% ，而聚丙烯补片的暴露率为 17. 3% ～ 20% ； ④手术方式不 同，补片侵蚀发生率有所不同，Visco 等〔8〕报道经腹阴道骶骨固 定术 的 补 片 侵 蚀 率 为 3. 2% ，补 片 经 阴 道 放 置 的 侵 蚀 率 为 40% ，其中 经 阴 道 尿 道 中 段 悬 吊 术 （ TVT） 的 补 片 侵 蚀 率 为 0. 3% ～ 23% 。