肝脏手术中止血方法的现状及展望

【摘要】肝脏手术中控制肝脏出血量的关键在于切肝前血流的控制、物理器械的使用及止血药物的应用。切肝前血流的控制可归纳为入肝血流控制法和全肝血流控制法两大类。物理器械的使用包括专门用于断肝的器械，如超声外科吸引器（cusa）、水刀、聚焦超声止血器等，同时尚有用于肝断面出血的止血器械，如微波固化器、高频电刀或氩气刀、激光刀等。目前临床使用较多的止血药物主要有明胶海绵、凝血酶、纤维蛋白黏胶、微丝纤维胶原止血剂等。

【关键词】肝脏；止血方法

肝脏是人体最大的实质性器官，因其独特的肝动脉、门静脉双重血供，血运极其丰富，肝切除手术难度大，术中和术后都会发生不同程度的出血，出血量与其术后的并发症发生率和病死率呈正相关。因此，控制和减少肝切除手术的出血是降低术后并发症发生率和手术死亡率的重要措施。随着肝脏手术操作技术的发展，我们已经可以完成非常复杂的肝脏肿瘤切除术如肝尾状叶的肿瘤切除等。但在肝脏手术过程中，肝脏创面的出血仍为需要认真对待问题［1］。而控制肝脏出血量的关键又在于切肝前血流的控制、物理器械的使用及止血药物的应用。

1 切肝前的血流控制

肝脏手术前控制出血的方法多种多样，笔者将其归纳为两大类，即:入肝血流控制法和全肝血流控制法。

1.1 入肝血流控制主要是肝门阻断，该方法因为pringle首先发现而命名为pringle手法［2］。

1.1.1 手术方式用导尿管或止血带等环绕肝十二指肠韧带并抽紧，或采用血管夹钳夹，直到肝动脉远端的搏动消失。如果有来源于胃左动脉的左肝动脉应同时阻断，上次手术遗留的肝门部的粘连要分离松解，避免损伤十二指肠或下腔静脉，保证足够的入肝血流控制。肝门阻断有持续和间断两种方法。

1.1.2 适应证大部分患者都可以采用该方法。肝硬化患者由于存在门脉高压和凝血功能障碍，肝脏对缺血的耐受性较差，长时间阻断入肝血流可加重肝脏负担，容易引起肝功能失代偿，甚至发生肝衰竭。

1.1.3 血流动力学变化特点及肝脏耐受性肝门阻断后，心脏前负荷降低（肺动脉压平均降低5%）导致心脏指数（cardiac index，ci）降低10%，但是由于阻断引起的反射性的体循环阻力增加会导致平均动脉压增加10%［3］。由于腔静脉血流没有被阻断，单纯阻断肝门的患者耐受性很好，除了监测动脉血压，不需要特殊的麻醉处理。肝门阻断放开时伴随血压的下降，原因是阻断放开后反射的消失，以及缺血再灌注效应［4］。通常这种血压下降会持续几分钟，然后恢复正常。

脾脏轻度淤血，尤其是间歇性阻断肝门时。肝门阻断下肝切除时持续出血要考虑或者是肝门阻断不完全，或者是肝静脉的反流性出血。为避免肝门不完全阻断应该阻断肝门时确保远端肝动脉搏动消失，阻断副肝动脉和分离肝脏周围的粘连。反流性出血在cvp维持在低于5 mm h2o水平时可以进一步减少［5］。低cvp增加了空气栓塞的风险性［6］，尤其是当入肝脏血流恢复时，可能移动位于任何开放静脉的空气泡。手术时取15°头低位能减少这种风险性［7］。 1953年rafucci通过犬的实验，提出了犬可以安全地耐受肝门血流阻断15 min。这个标准一直仍然是临床上所采用的依据。常温下一个正常肝脏对于持续的入肝血流的阻断的安全时限可达60 min［8］，而间断阻断技术，15~20 min的阻断时间加上5 min的阻断放开时间，使得总的缺血时间高达120 min或者更多，sakamoto等［9］报道1例49岁男性患者切除18个平滑肌肉瘤转移性肝脏肿瘤，采用间歇性pringel手法，总的阻断时间达到322 min，术后患者血清总胆红素水平在正常水平，没有任何并发症等。elias等［10］观察到的112例肝癌肝切除术患者中，有20例累积阻断时间超过90 min（平均109 min），而每次持续阻断

不超过20 min，其中2例为中肝叶切除（ⅳ、ⅴ、ⅷ段）的复杂手术，有2例的阻断时间超过140 min。20例肝切患者术后30天内无死亡例数，手术后的肝功能改变亦未见显著差异。elias认为多次的间断肝门阻断可用于肝实质不正常（常常是曾经肝动脉栓塞化疗后）中肝切除有广泛的肝断面者，以减少手术中失血量。

nagasue等［11］分析了73例不同child分级肝切除患者的结果认为，如果指征选择得当，对于行局限性肝切除的肝硬化患者常温下持续pringel阻断30 min以内是安全的，术后并发症发生率和死亡率是随着术前肝功能child分级的增加而上升，但与阻断过程本身是无关的。

1.1.4 优点和缺点这种方法的优点是适用性强，是肝切除术中减少出血的最简单和有效的方法。缺点是长时间持续阻断入肝血流，热缺血及再灌注损伤会加重肝脏损伤，增加了术后多器官功能衰竭的发生率。liu等［12］对持续阻断第一肝门超过90 min大鼠的各重要生命器官进行病理检查后发现，均存在不同程度的细胞坏死、线粒体肿胀、微循环障碍等损害，因此，常温下入肝血流阻断时间的安全时限仍需深入研究。另外，pringle手法阻断了肝动脉和门静脉血流入肝，但对肝静脉分支的返反流性血流没有直接作用，可能引起持续性反流性出血，可同时考虑降低vcp，方法有药物（硝酸甘油，硝普钠等）和血流阻断（选择性阻断肝静脉，或者部分或完全阻断下腔静脉）等。

1.2 全肝血流控制全肝血流阻断（total vascular exclusion）即同时阻断入肝和离肝血流，使肝脏在完全无血的情况下进行肝切除术（常温无血切肝法）。

1.2.1 手术方式最早的全肝血流阻断方法由heaney于1966年提出，当时的做法是:顺次阻断膈下腹主动脉、肝蒂、肝下下腔静脉和肝上下腔静脉来控制出入肝脏的血流。1970年fortner则提出了更为复杂的肝脏血管隔离低温灌注切除法（低温无血切肝法）。目前临床上较常使用的是一种经过改进的全肝血流阻断法，即肝血流隔离（hepatic vascular exclusion，hve）。国内黄洁夫等提出一种改进的肝脏原位低温灌注无血切肝术，其冷灌注仅在健侧半肝的门静脉进行，简化了低温灌注方法［13］。hve阻断次序为肝蒂-肝下下腔静脉-肝上下腔静脉，开放时顺序相反。阻断后可引起肺动脉压下降25%，心脏指数下降40%，收缩压增加80%，需注意的是阻断下腔静脉时应先结扎右肾上腺静脉，否则断肝时可能会有来自该血管的出血。虽然顺次阻断肝蒂-肝下下腔静脉-肝上下腔静脉会造成血流动力学的变化，但该阻断法在处理肝后下腔静脉和第三肝门时却有着不可替代的作用。依次束紧肝蒂、肝下下腔静脉和肝上下腔静脉的阻断带会使肝后段下腔静脉血液流空、塌陷，造成腔静脉和肝脏之间的间隙增大，从而允许术者从容地修补破口、结扎肝短静脉或切除和修补受肿瘤侵犯的下腔静脉侧壁。彭淑牖等在背驮式肝移植［14］和单独肝尾叶切除［15，16］中曾多次使用该手法，获得满意效果。

1.2.2 适应证第二、三肝门，常规方法不能切除的肝肿瘤以及肝肿瘤合并肝静脉和下腔静脉癌栓等情况。黄洁夫等改进的肝脏原位低温灌注无血切肝术，仅限于无肝硬化的患者。

1.2.3 血流动力学变化特点及肝脏耐受性 heaney法会造成血压升高、心率下降、左心负荷增加，并非所有患者在术中都能耐受。低温无血切肝法和常温无血切肝法因其需同时阻断腹主动脉，对全身血流动力学、酸碱平衡和水电解质代谢影响较大。使用hve法时要严密观察血流动力学变化，需谨慎采用。

1.2.4 优点与缺点 heaney法虽能获得良好的阻断效果，但却会使老年和动脉硬化患者易发生心脑血管意外。低温无血切肝法和常温无血切肝法尽管具有术野清晰、断肝时无大出血和空气栓塞的优点，但阻断时间不宜过长，故近年来已较少使用。hve最初由huguet等［17］报道，是无血切肝最有效的方法，在复杂肝切除中采用较多。尽管正常肝脏耐受hve可超过60 min，随机对照研究结果表明hve较肝蒂阻断在术后并发症发生率高215倍［3］。

2 物理器械止血方法