临床科室记录本填写要求共26页文档
临床科室各登记本内容[1] 2
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科室质量与安全管理小组工作记录目录一、科室质量与安全管理小组成员二、科室医疗质量与安全管理小组职责三、医院医疗质量与安全管理制度（目录）四、科室医疗质量与安全管理制度五、科室质量与安全管理小组工作计划六、科室质量与安全管理小组活动记录（至少每月一次）七、应用质量管理工具每季度总结、评价科室质量，体现持续改进八、质量控制指标分析（曲线图）九、医疗质量检查意见书十、医疗质量与安全检查改进汇报书抗菌药物应用管理工作记录目录一、科室抗菌药物合理使用管理小组成员二、科室抗菌药物合理使用管理小组职责三、医院抗菌药物应用管理制度文件四、抗菌药物临床应用相关法规五、科室抗菌药物分级管理制度六、科室抗菌药物分级使用管理医师一览表七、科室抗菌药物使用情况总结分析（每月1次）八、科室抗菌药物登记表（按月登记）九、抗菌药物培训学习计划十、抗菌药物培训学习考题业务学习与培训记录目录一、科室住院医师规范化培训管理小组成员二、科室住院医师规范化培训管理小组职责三、医院住院医师规范化培训管理文件四、科室住院医师规范化培训管理制度五、科室住院医师规范化培训导师名单六、科室住院医师规范化培训医师登记七、科室住院医师规范化培训医师出科考核试题八、科室住院医师规范化培训阶段总结（每年1次）九、科室三基三严业务学习培训计划（每月1次）十、业务学习签到表十一、业务学习课件十二、业务学习考试试题医院感染管理记录目录一、科室医院感染管理小组成员二、科室医院感染管理小组职责三、医院感染管理委员会四、医院感染相关制度五、科室医院感染管理制度六、科室医院感染情况统计表七、科室医院感染管理小组活动记录（至少每月一次）八、科室医院感染知识培训记录九、医院感染检查意见书十、医院感染检查改进汇报书十一、应用质量管理工具每季度总结、评价科室医院感染，体现持续改进十二、其它医院感染相关内容疑难、危重病例讨论记录目录一、疑难危重病例讨论制度二、疑难危重病例讨论登记表三、疑难危重病例讨论记录四、每季度科室总结疑难危重病例的情况，体现持续改进死亡病例讨论记录目录一、死亡病例讨论制度二、死亡病例讨论登记表三、死亡病例讨论记录四、每季度科室总结死亡病例的情况，体现持续改进医疗纠纷（预警）登记目录一、科室质量与安全管理小组成员二、科室医疗质量与安全管理小组职责三、医院医疗纠纷预警方案四、重大医疗过失行为、医疗事故防范处理预案五、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度六、医疗纠纷处罚办法七、医疗不良事件报告制度八、科室医疗质量与安全管理制度九、医疗纠纷（预警）登记表十、应用质量管理工具每季度总结、分析科室纠纷原因，体现持续改进住院时间超过30天的患者登记目录一、医院院内多学科综合诊疗会诊制度二、医院院内多学科综合诊疗会诊流程三、院内多学科综合诊疗会诊申请表四、院内多学科综合诊疗会诊登记表五、院内多学科综合诊疗会诊记录六、应用质量管理工具每季度总结、评价科室院内多学科综合诊疗会诊情况，体现持续改进一、住院时间超过30天的患者管理与评价制度二、住院时间超过30天的患者上报表三、住院时间超过30天的患者统计表四、住院时间超过30天的患者讨论记录五、应用质量管理工具每季度总结、评价科室住院时间超过30天的患者情况，体现持续改进出院病人随访登记目录一、科室出院病人随访管理小组成员二、科室出院随访病人管理小组职责三、出院病人随访制度四、科室出院病人随访登记表五、科室出院病人随访汇总表六、应用质量管理工具每季度总结、评价科室出院病人随访情况，体现持续改进“危急值”管理记录目录一、科室危急值管理小组成员二、科室危急值管理小组职责三、医院危急值报告制度四、危急值月统计表五、应用质量管理工具每季度总结、评价科室危急值管理，体现持续改进科务会记录目录一、科务会人员组成二、科务会制度三、科室年发展目标、计划四、每月一次的科务会记录五、针对年初计划每季度总结完成情况。
医院科室质控记录本填写规定
医院科室质控记录本填写规定一、上级医师查房记录本（主任或副主任医师或科主任）要求记录查房时间、病室、床号、患者姓名、性别、年龄、住院病情、诊断、查房者姓名、职称，着重记录上级医师对下级医师的指导作用，提出指导性意见。
从以下六个方面查房：1、检查病历书写质量，提出修改意见；2、审查疑难病症及急危重症的诊断、治疗计划；3、对重大手术审查手术方案，检查术前准备情况，提出指导意见；4、解决主治医师（或住院医师）提出的诊疗问题，对诊断不明的病例能提出进一步确诊的思路和方法；5、对是否作出特殊检查作出决定，并对病人进行进一步的询问和检查；6、对下级医师的治则、治法、方药提出指导意见，对病因、病机、顺逆、预后进行分析估计，对疑难病提出指导性的参考文献。
二、疑难病讨论记录本：对诊断不明或治疗效果不佳的疑难病例进行讨论，要求记录时间、地点，参加人员、主持人（该科的学术带头人，主治以上职称）。
经治医师报告病史，各级医师意见，重点记录诊断、治疗方面的确切意见，主持人总结，记录医师签名等。
三、急危重症抢救记录本：要求记录抢救时间（具体到分）、地点、参加抢救全体人员姓名、职称；患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断。
详细记录疾病发生、发展、演变的过程，抢救的详细经过及措施，以及抢救结果（成功或失败），记录者签全名。
四、死亡病例讨论记录本：对因治无效而死亡的住院病人要在死亡一周之内完成讨论（尸体解剖者尸解前讨论）。
要求记录讨论时间、地点、参加人员、主持人（学科带头人，主治以上医师或医务科组织），经治医师报告病史，死者姓名、性别、年龄、职业、住院号、死亡时间、死亡诊断（包括中医、西医两种诊断），详细记录诊断治疗经过，病情恶化经过、抢救经过及主要措施，记录死因分析及应吸取的教训，主持人总结，记录者签全名。
五、医疗质控记录本：此本占全科质控分数的50%，它集中反映科内医疗技术质量的水平，根据医院分级管理对各科的要求，对科内病历书写存在的问题进行分析，找出原因，提出下一步整改措施，对各种率进行统计分析，对未完成的指标应找出原因，并提出解决办法和整改措施，可每月、季、半年和年终各分析一次。
药物临床实验记录表范本
药物临床实验记录表范本一、实验基本信息实验名称：药物临床实验实验开始日期：XX年XX月XX日实验结束日期：XX年XX月XX日实验地点：XXX医院/实验机构参与实验者：XXX（编号）、XXX（编号）、XXX（编号）、XXX（编号）二、实验设计本次药物临床实验旨在评估新药物的安全性、剂量反应关系以及疗效。
共设置X组实验条件，每组实验条件包含X名参与者。
每位参与者均需签署知情同意书，并在实验之前接受必要的健康检查以确保实验的安全性和可行性。
三、实验过程与结果记录实验记录应详细记录实验过程以及实验结果。
以下是一份药物临床实验记录表范本。
参与者编号：XXXXX实验日期：XX年XX月XX日实验环节：给药实验剂量：XXX（剂量单位）观察参数：XXX（参数描述）1. 第一次给药实验剂量：_____（具体剂量）观察结果：- 参数A观察结果：_____- 参数B观察结果：_____- 参数C观察结果：_____- ...2. 第二次给药实验剂量：_____（具体剂量）观察结果：- 参数A观察结果：_____- 参数B观察结果：_____- 参数C观察结果：_____- ...3. 第三次给药实验剂量：_____（具体剂量）观察结果：- 参数A观察结果：_____- 参数B观察结果：_____- 参数C观察结果：_____- ...（根据实际情况，继续记录后续给药和观察结果，每次都提供具体剂量和观察参数的记录）四、不良反应记录在实验过程中，如出现任何不良反应或不适症状，应记录如下：参与者编号：XXXXX实验日期：XX年XX月XX日不良反应描述：（详细描述不良反应的性质、严重程度等信息，如头痛、恶心、皮疹等）处理措施：（针对不良反应所采取的处理措施，如暂停给药、调整剂量等）五、实验统计与分析在实验结束后，将对实验结果进行统计和分析。
根据实验目的和实验设计，采用适当的统计方法和工具，以确定药物的安全性、剂量反应关系和疗效。
临床科室记录本填写要求ppt课件
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一、医疗质量管理与持续改进记录本
❖ 一月份：病历书写（例） ❖ 二月份：三级查房制度落实、诊疗小组质量控制 ❖ 三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论 ❖ 四月份：交接班制度的落实 ❖ 五月份：查对制度的落实 ❖ 六月份：会诊制度的落实 ❖ 七月份：知情谈话制度的落实 ❖ 八月份：抗菌药物的合理使用 ❖ 九月份：分级护理制度 ❖ 十月份：药品不良反应报告 ❖ 十一月份；医院感染控制与废弃物处理 ❖ 十二月份：手术质量与安全
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八、非计划再次手术报告表填写要求
❖ 实施非计划再次手术时，科室必须及时填写《非计 划再次手术报告表》并主动上报医务处，择期手术 需在术前1天上报，急诊手术需在术前口头上报， 并在术后2小时内书面上报。上报内容包括病情摘 要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉
二甲创建临床科室记录本填写 要求
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临床科室必备记录本
❖ 医疗质量管理与持续改进记录本 ❖ 临床路径管理记录本 ❖ 抗菌药物管理记录本 ❖ 科室业务学习、培训记录本 ❖ 临床危急值登记本（略）
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临床科室必备记录本
❖ 术前讨论记录本 ❖ 患者出院随访记录本 ❖ 非计划再次手术管理制度 ❖ 手术部位标识不及时登记本
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术前讨论记录表
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八、非计划再次手术
❖ 非计划再次手术是指在同一次住院期间，因 各种原因导致患者需进行计划外再次手术， 原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操 作造成严重并发症必须施行再次手术；非医 源性因素，即由于患者病情发展或出现严重 术后并发症而需要进行再次手术。
临床科室各种记录本书写基本要求、病案书写注意事项
临床科室各种记录本书写基本要求一. 《病区医生交班本》1.科室名称：科区2.日期：20 年月日3.交班时段：时至时（白班：8:00时至17:30时；晚夜班：17:30时至8:00时；24小时值班：8:00时至次日8:00时）4.值班时段病区患者总体情况：原有人数总人数入院出院转入转出手术分娩婴儿病危（重）死亡（以上项目，有的就填数字，没有的则写“无”）5.入院、转入、手术、分娩产妇及新生儿、病危、病重者，应每例患者写一段，内容包括：患者姓名、性别、年龄、床号、病案号、目前诊断、目前情况、注意事项。
6.值班医生、接班医生分别签全名7.白班与晚夜班、值班医生与接班医生应衔接，举例：第一天，白班，值班医生李××，接班医生王××；晚夜班，值班医生王××，接班医生赵××；第二天，白班，值班医生赵××，接班医生李××；晚夜班，值班医生李××，接班医生张××；第三天，白班，值班医生张××，接班医生赵××；晚夜班，值班医生赵××，接班医生王××；第四天，白班，值班医生王××，接班医生张××；晚夜班，值班医生张××，接班医生李××。
二.《死亡病例讨论记录本》1.时间：年月日上（下）午2.地点3.参加人员的姓名及职称（职务）（应有护理人员参加）4.主持人：姓名5.死者一般信息：姓名、性别、年龄、病案号（五岁以下儿童死亡还要记录：出生年、月、日，死亡日期，父亲和母亲姓名，现在住址、户口地址；另要填报儿童死亡报告卡）6.病历报告人：姓名。
（内容详见病历）。
7讨论发言：每位发言者姓名、内容（可摘要记录，重点是死亡原因（直接死因、根本死因）、死亡诊断、诊疗经过是否规范、抢救经过是否及时正确、经验和教训等）。
临床科室每日敏感指标采集基本内容的正确填写要求
临床科室每日敏感指标采集基本内容的正确填写要求随着医疗质量管理的不断发展，各大医疗机构对于临床科室的质量指标采集要求也日益严格。
临床科室每日敏感指标的正确采集填写，不仅对医院的质量管理工作至关重要，也直接关系到患者的医疗安全和治疗效果。
正确填写临床科室每日敏感指标的基本内容，可以帮助医院实现对医疗质量的有效监控和管理，提高医疗服务的质量和安全水平。
下面我们将介绍临床科室每日敏感指标采集基本内容的正确填写要求：一、基本信息的填写要求1.填写日期：在每日敏感指标表格的顶部标明填写日期，确保及时准确。
2.填写科室：注明所属临床科室，确保指标采集记录到位。
3.填写人员：记录填写人员的尊称和工号，确保责任明确。
二、敏感指标的采集要求1.例行护理观察：如患者体温、心率、血压、呼吸、意识等观察项目，要求实时记录。
2.医疗事件报告：如误咽误吸、用药错误、手术意外等，要求促及时填写并报告。
3.医院感染监测：如手术部位感染、院内感染等，要求规范记录并汇总统计。
三、填写规范的要求1.用表格记录：按照统一的敏感指标表格进行记录，确保规范整齐。
2.字迹工整：填写人员要求字迹工整，确保信息清晰可读。
3.中文标点：要求使用规范的中文标点，确保信息准确无误。
四、记录的保存及归档要求1.保存时效：对每日敏感指标记录要求保存至少3年，确保资料完整。
2.归档管理：根据规定对每日敏感指标进行分类、整理和归档管理，确保随时查阅。
以上就是临床科室每日敏感指标采集基本内容的正确填写要求，正确的指标采集填写不仅可以帮助医院实现对医疗质量的有效监控和管理，也是对患者安全和治疗效果的保障。
希望全体临床科室工作人员能够严格按照要求进行指标采集填写，共同维护医疗服务的质量和安全，为患者提供更加优质的医疗服务。
临床科室每日敏感指标采集基本内容的正确填写要求是医院质量管理工作的重要组成部分，也是医疗服务安全的保障。
为了确保敏感指标的采集工作能够顺利进行，临床科室工作人员需要在日常工作中严格执行填写要求，并加强对相关规定的学习和理解。
临床科室医疗质量管理记录册(doc 104页)
玉溪市人民医院临床科室医疗质量管理记录册科室 ____眼科__________科主任 ____刘莎利__________年度 ___2013年___________科室管理记录册目录1、科室人员基本情况2、管理小组名单3、科室质量管理目标4、科室安全管理目标5、科研、教学、新业务管理目标6、1-12月份医疗质量自查评分记录、科室在夹与归档病历质量自查评价记录、医疗质量与安全总体评价及改进7、科研及新技术项目开展情况记录8、科室工作质量目标完成情况统计9、科室“三基”培训课程表10、科室“三基”培训季度总结11、科室季度医疗安全教育记录12、论文（杂志及会议）登记13、备用栏科室人员基本情况科室质量与安全管理小组名单科室质量小组管理职责：1、在科主任的领导下，负责建立科室质量管理小组活动计划2、负责制定科室质量与安全管理目标3、负责建立科室医疗质量和病案质量管理体系并组织落实科室质量管理目标科室安全管理目标科研、教学、新业务管理目标一月份医疗质量自查评分记录一月份科室住院病历质量自查评价记录一月份科室住院病历质量自查评价记录一月份医疗质量、安全总体评价与改进二月份医疗质量自查评分记录二月份科室住院病历质量自查评价记录二月份科室住院病历质量自查评价记录二月份医疗质量评价三月份医疗质量自查评分记录三月份科室住院病历质量自查评价记录三月份科室住院病历质量自查评价记录三月份医疗质量评价四月份医疗质量自查评分记录四月份科室住院病历质量自查评价记录四月份科室住院病历质量自查评价记录四月份医疗质量评价五月份医疗质量自查评分记录五月份科室住院病历质量自查评价记录五月份科室住院病历质量自查评价记录五月份医疗质量评价六月份医疗质量自查评分记录六月份科室住院病历质量自查评价记录六月份科室住院病历质量自查评价记录六月份医疗质量评价。
临床科室记录本填写要求
一、医疗质量管理与持续改进记录本
1、科室成立以科主任为组长的医疗质量与安全管理小组， 并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责 填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进工作计划及医疗质 量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质 量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一 次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措 施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
八、非计划再次手术报告表填写要求
非工作时间（包括节假日）的急诊手术须经
科主任审核同意后，由手术医师术前口头报 告总值班，总值班接到报告后，做好相应记 录并报告医疗听班，由其组织协调手术事宜， 必要时报告听班院领导。手术科室须将《非 计划再次手术报告表》于次日（逢周末或节 假日后的首个工作日）报送医务处。
一、医疗质量管理与持续改进记录本
1、科室成立以科主任为组长的医疗质量与安
全管理小组，并设有专职质控。
一、医疗质量管理与持续改进记录本
一、医疗质量管理与持续改进记录本
2013年度科室质量与安全管理工作计划
要求：把核心制度落实、科室质量检查薄弱点 等作为质控重点
年度工作计划（例）
（一）医疗制度、医疗技术
一、医疗质量管理与持续改进记录本
四、业务学习、培训记录本
科室业务学习与各类培训说明 一、各科室要制定年度业务学习和培训计划并严格落实，在 岗人员参加“三基”培训覆盖率达100%。 二、各科室年度业务学习及培训内容主要包括： 1．专业技术、业务类培训：包括三基三严项目和本科室诊 疗指南与操作规范培训（科室必备技术、新技术新项目。非 计划再次手术、高风险诊疗技术等） 2．医疗质量与医疗安全管理培训：包括医患沟通与医疗纠 纷防范、医疗核心制度、病历书写规范、不良事件报告、危 急值报告等：各种应急类培训：手术相关制度学习；各类应 急培训（临时停电、网络故障、临时替换主刀医生、危急重 病人的处理与抢救等）。
病程记录书写格式及要求
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三、西医鉴别诊断 患者老年男性，急性发病，进展快，进食发病；主要表现为突然摔倒，呈浅
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首次病程记录具体要求（二）
4．中医辨病辨证依据及西医诊断依据 中医辨病辨证依据书写内容：针对主病总结归纳四诊资料，对病因、病 机、病位、病性、病势演变进行分析，得出辨证结论。 西医诊断依据：1、病史，2、症状，3、体征，4、辅助检查 5．中西医鉴别诊断：指与本次主要疾病鉴别。鉴别内容按病史、症状、 体征、辅助检查进行。鉴别诊断的疾病至少2种。诊断明确的骨折、癌 症术后化疗、放疗的可以不写鉴别诊断。 如果患者有多种疾病时，只讨论主要诊断及其并发症，不要求对所有疾 病进行分析
21．其他与患者病情及诊断治疗有关的资料。
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三、上级医师查房记录
上级医师查房记录是指上级医师查房时对患 者病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、 疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。上级医 师查房的记录必须及时、准确、客观地反映查房 医师意见。
一、首次病程记录书写格式及要求
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录， 应在患者入院8小时内完成。要求条目清楚、重点突出、简明扼要。首次病程记录 必须由具有执业医师资格的接诊医师完成，试用期医师、实习医师及未获得执业医 师资格的研究生不得书写首次病程记录。首次病程记录的内容包括：
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7．所采取的诊疗措施及效果。注意详细记录诊疗操作的情况（如腰穿、 骨穿、胸穿等）。 8．会诊病例应在病程中记录会诊的原因、时间，被邀请科室会诊意见， 以及处理与结果，同时另页填写会诊记录单。 9．危重症病人抢救记录中需详细记录抢救经过，记录抢救医师的姓名、 职称及治疗意见。因抢救危重症患者未能及时书写病程记录的，应在抢 救结束后6小时内如实补充书写，并加以注明。同时根据抢救的级别开出 相应的临时医嘱，分大、中、小抢救。
2020年科室医疗质量持续改进记录登记本(临床科室用)
科室医疗质量、安全管理持续改进记录本科室：年度：医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，护士长、科副主任(或质控员)任副组长，并设有专职质控员。
2、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写，科主任或副主任负责审核。
3、每个年度科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订本科室每月医疗质量安全控制重点内容。
5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少自我检查一次，并做好工作记录，召开会议讨论，根据存在的问题制订能够落实的整改措施，并对整改措施的落实情况进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每年底对本年度科室医疗质量安全控制情况进行符合实际的总结。
沅陵县妇幼保健院科室医疗质量与安全管理小组工作制度为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《医疗质量管理办法》等文件要求，特制定本制度。
一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成各科室应成立由科主任任组长，护士长、科副主任(或质控员)任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。
管理小组设一名兼职质控员（内审员），负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。
所有小组均应向医务科备案。
二、医疗质量与安全管理小组工作职责（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要时段的管理。
（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。
如医师执业证书、护士执业证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等。
（四）加强基础质量、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理来规范临床诊疗行为。
各种记录本书写要求及格式
各种记录本书写要求及格式一、要
求：
1、文书质控记录本：科室每月至少记录1次（不包括护理部统一组织的检查），护理部组织的文书检查另行记录。
2、质量管理检查记录本：科室每月检查记录1次。
护理部组织的季度检查, 每季度记录1次。
3、业务考核记录本：科室每月记录2次，包括理论知识和技术操作考试情况。
护理部组织的业务考试另行记录。
二、格式：
1、文书质控记录本、质量管理检查记录本：时间、检查人员、检查内容; 存在问题、问题分析、整改措施。
2、业务考核记录本：时间、地点、考试内容、监考人员、被考人员及成绩; 存在问题、问题分析、整改措施。
三、几项特殊记录的要求：
1、输液袋卡：须注明日期、加药时间（具体到分）、袋数（分数/总数）、护士签全名。
2、临时医嘱执行本：按日期保留一周，记录具体执行时间，护士签全名。
3、医嘱核对记录本：做到有医嘱时班班核对并签全名，每周大核对，大核对时须四人签名。
4、陪检记录：按照实际情况记录（包括治疗人员及实习生）。
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❖ 疑难危重病例讨论本
❖ 以解决临床疑难病人的诊断，治疗难题或以临床教学为主要 目的（每周1-2次）
❖ 1.时间： 年 月 日上（下）午 ❖ 2.地点 ❖ 3.参加人员的姓名及职称（职务）（签全名） ❖ 4.主持人：科主任或副主任 ❖ 5.患者一般信息：姓名、性别、年龄、病案号 ❖ 6.病情简介
❖ 术前讨论登记本
❖ 新开展手术、三、四级手术、二进宫手术， 复杂、疑难风险较大的手术，病区应组织术 前讨论，由主任或副主任主持，全病区医师 参加。
❖ 讨论内容
❖ 明确诊断，手术适应症，术前准备情况，制 定手术方案，分析手术中可能出现的意外和 防范措施，术后观察，治疗事宜，护理要求， 人员组织和必要的药品设备的准备等等。参 加讨论者的姓名，专业技术职务，讨论日期， 记录者签名及讨论内容一并记入病程记录和< 疑难，危重病例讨论记录本>
❖ 基本知识：包括为疾病诊断、治疗直接提供 科学依据的临床医疗知识。如：医疗护理诊 疗规范、各种疾病的阳性体征、各种检验检 查的标本采取方法及临床意义。各种药物的 基本成分、禁忌、作用方法、使用及适应症 等。
❖ 基本技能：包括医护人员应具备的诊断、治 疗的基本操作技能（如各种注节、穿刺技术 、心肺复苏技术。手术的基本操作方法：包 括洗手、穿脱手术衣、手术器械的正确使用 、打结、基本缝合方法等）和能根据掌握的 理论知识和实践经验，结合病人的病情，拟 定出诊断治疗计划等的思维判断能力（如病 历、医嘱、处方的书写能力、体格检查能力 、诊断与鉴别诊断能力、门急诊处理能力、 阅读辅助检查报告能力等）。
❖ 日期 ❖ 时间 ❖ 签名 ❖ 交班内容 入院、转入、手术、分娩产妇及新生儿、病危、病重者，应
交班，内容包括：患者姓名、性别、年龄、床号、病案号、目前诊断、 目前情况、注意事项
❖ 按条款登记 ❖ 1）临床路径登记本 ❖ 2）危急值登记本
3）转院转科登记本 4）医院感染病例登记本 5）出院病人登记本
科内业务学习与三基培训记录本
❖ 科室业务学习与各类培训说明
❖ 一、各科室要制定年度业务学习和培训计划并严格落实，在岗人员参加 “三基”培训覆盖率达100%。
❖ 二、各科室年度业务学习及培训内容主要包括：
❖ 1．专业技术、业务类培训：包括三基三严项目（三基”即：基本理论、 基本知识、基本技能：“三严”即：严肃的态度、严格的要求、严密的 方法）和本科室诊疗指南与操作规范培训（科室必备技术、新技术新项 目。非计划再次手术、高风险诊疗技术等）
❖ 7讨论发言：每位发言者姓名、内容（可摘要 记录，重点是诊断和主要的鉴别诊断、进一 步检验检查项目、治疗原则和具体措施等）。
❖ 8.主持人小结意见。
❖ 9.记录者签全名、主持人审核总结签全名
❖ 危重病人抢救登记本 ❖ 按条款登记 ❖ 没有危重病人抢救的科室必须建立登记本
❖ 印刷出现错误 调整更换中
2019年科室培训计划表 （专业技术、业务类培训）每月至少一次
2019年科室培训计划表
（医疗质量与医疗安全管理培训）每两月至少一次
2019年科室培训计划表 （其他综合类培训）每两月至少一次
科室业务学习、各类培训记录
❖ 三基三严培训内容举例
❖ （1）基础理论：包括与疾病诊断、治疗有关 的医学基础理论。如：人体解剖、生理、病 理、药理学、输液、输血、水电解平衡的基 本理论，休克、感染、发热等病因及发病机 理，常见病的诊断、鉴别诊断和处理原则， 危重病人营养、热量供应以及护理基础理论 。
用PDCA.追踪方法学、根本原因分析等方法持续改进科室医 疗质量管理（临床路径管理、抗菌药物分级管理、住院日超 30天患者管理）、 ❖ （2）．卫生法律法规培训。 ❖ （3）、感染管理、传染病上报、手卫生、废弃物管理等。 ❖ （4）、医德医风等。 ❖ 三、每项培训均要留有工作记录，包括培训课件、照片、培 训人员签名、考试卷，培训效果总结等等。 ❖ 四、科室每年度对本科室的业务学习与培训进行总结、成效 分析，对不足之处分析原因并提出改进措施。
术前讨论登记本） ❖ 3医院感染病例登记本 ❖ 4不良事件登记本 ❖ 5临床路径登记本 ❖ 6传染病登记本 ❖ 7转院转科登记本 ❖ 8危急值登记本
❖ 9医生交班本 ❖ 10随访登记本 ❖ 11 出院病人登记本 ❖ 12危重病人抢救登记本 ❖ 13科内业务学习与三基培训登记本，
❖ 医生交班本（保存前后两年交班本）
❖ 2．医疗质量与医疗安全管理培训：包括医患沟通与医疗纠纷防范、医 疗核心制度、病历书写规范、不良事件报告、危急值报告等：各种应急 类培训：手术相关制度学习；各类应急培训（临时停电、网络故障、危 急重病人的处理与抢救等）。
科内业务学习与三基培训记录本
❖ 3、其他综合类培训 ❖ （1）．科室管理类培训：临床科室主任等管理人员能运
当前科室存在问题
❖ 1 科室物品摆放各科不统一，档案盒及质控 本有的科室杂乱无章。
❖ 2科室质控小组有名无实，设置不合理，分工 不明确。
❖ 3 科室主任及各科质控员没有认真重视，积 极参予。
❖ 4对质控本书写标准了解不够。
如何解决当前状况
❖ 1各科统一科室桌柜摆放，领取足够档案盒， 统一放置质控登记本。(面前各科暂时统一设 置11个档案盒，各科室可根据二甲要求增加）
❖ 6）医疗不良事件登记本 ❖ 按条款登记，但需详细记录事件发生时间，地点，
涉及人物，事件经过，有无处理：根据我院出院病人随访制度
❖ 专科重点病人的出院患者随访率》30%，二类技术 （血透，腹腔镜，胸腔镜手术，临时心脏起搏器安 置术），新开展的手术，预后不确定的出院患者实 行100%随访。
❖ 2科室质控小组按规定设置调整上报，各司其 责。
❖ 3科主任及科室质控小组成员积极参与到科室 质量控制管理上来。
❖ 4组织相关培训，统一标准。
科室各种登记本如何分配管理
❖ 本院规定 15种核心制度本
❖ 1科室质量管理记录本 质控组长负责 ❖ 2科室各种讨论本 （疑难危重病例讨论本，死亡病例讨论本，