神经重症血压管理与颅内高压的控制策略

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J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:1053–1059
脑血管的自身调节
2020/11/4
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:1053–71059
神经重症的循环改变
• 颅内血管损伤破裂 -容量下降
• 颅内血管通透性改变 -容量下降
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影响颅内压的因素
• 颅腔内容物的比例：
CSF+CBV+Brain=10%+10%+80%
• 胸腹腔压力的变化 • 全身血压的变化 • 体位的变化 • 体温的变化 • 海拔高度 • CO2分压的变化 • 药物
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颅内高压的控制策略
• 通过CVP或Picco等监测血流动力 学，避免低血压和低有效血容量 形成脑低灌注引起的脑缺血及后 续颅高压
• 灌注的组成 -压力和容量
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血流动力学ABC：容量是核心
co
D
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B
C
A
preload
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容量复苏
• 液体调节能力的丧失—重要病理过程 -血管通透性增加—组织间隙水肿
-血管张力下降—有效循环容量下降
• 容量复苏—改善组织灌注，也增加水 肿
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神经重症的血压管理与 颅内高压的控制策略
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神经重症的特点
• 起病急， 无预兆； • 进展快， 病情重； • 时间短， 判断难； • 预后差， 风险高； • 沟通难， 顾虑多；
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发病前的基础血压？
• 脑出血 • 重度颅脑损伤 • 颅内感染 • ‥‥‥
是否有高血压？ 控制情况？
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颅内高压的控制策略
• 采取上述措施后，颅内压仍持续 增高，动态复查头颅CT，必要时 手术干预
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•
谢谢！
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-监测、调整、再监测、在调整
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再看血流动力学ABC
co
颅脑损伤
D
E
F
B
C
A
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preload
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颅脑灌注压力：更为关注
• 压力的产生 -容量代压力or压力代容量
• 压力的后果 -颅压升高
• 压力的监测 - ICP、CPP
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血流动力学治疗的目标
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神经重症血压管理的策略
• 利用中庸思想，采用系统精确的 监测手段，积极的态度去纠正血 压的偏差，使之回到机体及病理 生理状态下的平衡点。
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颅内压
• 正常颅内压是5～15mmHg水平，病理情 况下目前认为5～20mmHg是颅内压合理 范围，个体颅内压的最佳水平因人而异。 合理控制颅内压对减少高颅压和低颅压导 致的继发性脑损害十分关键。目前颅内压 增高的治疗阈值建议为大于20mmHg的情 况下（C-3），CPP50-70mmHg
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发病后的血压变化情况？
• 升高？多大幅度？
？
• 刺激或应激因素？
• 降低？休百度文库低灌注？
• 程度？时间？
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血压变化的影响因素？
• 脑血管的应激与自身调节 • 循环容量变化 • 神经病变以外的诸多因素
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脑血管的自身调节：脑保护机制
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• 控制于正常或轻度低体温，必 要时行亚低温治疗，以降低脑 代谢率
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颅内高压的控制策略
• 必要的镇静，保持Ramsay评分 3-4分或Riker躁动镇静评分3-4 分为佳
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颅内高压的控制策略
• 行脑室型ICP监测者，可以适当 脑室外引流来辅助控制，需注意 脑脊液引流量和速度的合理控制
容量的力量
• 改变了血流动力学的特征
-低排高阻—高排低阻 -改变了心功能状态 -低CO——高CO -减少或停用血管活性药物
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容量复苏：双刃剑
• 平衡在哪里？最适CO，最低CVP • 如何实现—血流动力学治疗
- BP、CVP、CO、ITBI、ELWI…… • 寻求平衡点—连续与动态
• 全身组织灌注
-血压、心率
-器官功能状态：尿量、心肌酶 -乳酸、SvO2
• 中枢组织灌注：给我们提出了更高的要求
-ICP、CPP、TCD、SjO2、StcO2…… • 避免组织水肿
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神经重症容量管理的策略
• 重型脑外伤患者可保持等或轻度高 血容量；蛛网膜下腔出血患者，尽 量维持等容状态（CVP 5～ 8mmHg）；明确有脑血管痉挛时 ，则需要保持较高高血容量（CVP ≥8mmHg） (C-3)。对于围手术期 的患者，应该警惕补液过量 (B -2) 。
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颅内高压的控制策略
• 渗透性治疗：监测渗透压，对于肾 功能好者，建议目标值为300320mosm/L, 对于老年患者及肾 功能损害患者，建议目标值为290300mosm/L, 渗透性治疗需综合 颅内压水平、脑水肿严重程度、心 功能储备、肾功能、液体管理等来 具体选择最佳方案
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颅内高压的控制策略
• 保证脑灌注前提下，合理控制高 血压，降低再出血和血肿扩大的 风险
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颅内高压的控制策略
• 血气监测，避免低氧血症与过度 通气，维持PCO2在3035mmHg为佳，保障PO2＞ 80mmHg，SPO2＞95﹪
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颅内高压的控制策略
• 脑血管自身调节功能的下降或消失 -血压升高
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神经重症的循环监测
• 循环指标
-血压 -CVP、CO、SVRI
• 组织灌注指标
-乳酸、ScvO2、肾脏灌注
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循环血压的管理
• 循环管理要素
-前负荷、心肌收缩力、后负荷、组 织灌注
• 各要素的内涵与联系
-血流动力学的监测与治疗