便秘量表评估表
便秘量表评估表(20201202093317).docx
便秘患者生活量量表（ PAC-QOL ）PAC-QOL 是反映去两周内便秘您日常生活的影响。
按每个，回答。
下列与便秘的症状有关。
在去的 2 周中，下面症状的重程度或度⋯1.感到腹？2.感到身重？下列关于便秘与日常生活。
去的 2 周里有多少⋯3.感到身体不舒服？4.有便意但排便困？5.与他人在一起感到不自在？6.因便秘吃的越来越少下列关于便秘与日常生活，去的 2 周里，下面的重程度和度⋯7.必关心吃什么8.食欲下降9.担心不能随意食物（10.出在外，因在生太而感到不自在11.出在外，因繁去生感到不自在12.是担心改生活（如旅行、外出等）下面与便秘的感有关。
去 2 周内，下列症状出的率⋯13.感到躁易怒14.感到不安15.是困16.感到一点也不有一点一般比重非常重01234□□□□□□□□□□没有偶有多数是01234□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□一点也不有一点一般比重非常重01234□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□没有偶有多数是01234□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□17.感到缺乏自信□□□□□18.感到生活失去控□□□□□下面与便秘的感一点也不有一点一般比重非常重有关。
去 2 周内下面的重程度和度⋯0123419.不知何排便而担□□□□□心20.担心不能排便□□□□□21.因不排便而影响生活□□□□□下列关于便秘与日没有偶有多数是常生活。
去 2 周中，下面症状出的01234率⋯22. 担心情况越来越糟□□□□□23. 感到身体不能工作□□□□□24. 大便次数比想象的要□□□□□少下面关于意度。
很意比意一般有点不意很不在去的 2 周内下面的重程度和度⋯0123425. 大便次数意□□□□□意？26.大便律意？□□□□□27.事物道的□□□□□意？28.以往治意？□□□□□评价标准： aseitherpoor(0-4),fairlygood(5-8),good(9-12),orexcellent(13-16).。
躯体症状群健康测评：PHQ-15量表
躯体症状群健康测评：PHQ-15量表简介躯体症状群健康测评（Patient Health Questionnaire-15，简称PHQ-15）是一种用于评估个体躯体症状和功能障碍的量表。
它由15个常见的躯体症状项目组成，通过让被测者选择与自身情况相符的症状来评估其躯体健康状况。
该量表可用于筛查和评估躯体症状群的存在和严重程度，帮助医务人员快速了解患者的躯体健康问题。
量表内容PHQ-15量表包含以下15个躯体症状项目：1. 胸痛2. 心悸或心跳过速3. 呼吸困难4. 感到头晕或昏倒5. 感到疲劳或没有力气6. 感到没有胃口或吃得太多7. 感到便秘或腹泻8. 感到身体疼痛或不舒服9. 感到关节或四肢疼痛10. 感到背痛11. 感到头痛12. 感到月经不规律或疼痛13. 感到降低或性生活问题14. 感到尿频或尿急15. 感到皮肤瘙痒或有刺痛感评分方法被测者需要选择每一项躯体症状的存在程度，从0（没有）到2（很严重）进行评分。
总分为0-30分，分数越高表示躯体症状越严重。
应用范围PHQ-15量表适用于各种人群，尤其是那些出现不明原因的躯体症状的个体。
它可以用于以下情况：- 筛查和评估躯体症状群的存在和严重程度- 监测躯体症状的变化和进展- 辅助医生诊断和治疗躯体症状相关的疾病或障碍- 提供躯体健康状况的客观评估指标优势与注意事项PHQ-15量表作为一种简单的评估工具，具有以下优势：- 评估项目简单明了，易于理解和操作- 可以快速筛查和评估躯体症状的存在和严重程度- 具有较高的可信度和有效性- 可以用于长期跟踪和监测躯体症状的变化然而，需要注意的是：- 该量表仅用于评估躯体症状，不能作为疾病诊断的唯一依据- 部分躯体症状可能与心理因素或其他疾病有关，应综合考虑进行进一步评估和诊断结论躯体症状群健康测评：PHQ-15量表是一种简单有效的评估工具，可用于筛查和评估个体躯体症状和功能障碍。
它能够帮助医务人员快速了解患者的躯体健康状况，为进一步的诊断和治疗提供参考依据。
EORTC病人健康状况评估量表 QLQ-C30
EORTC病人健康状况评估量表 QLQ-C30概述EORTC病人健康状况评估量表（QLQ-C30）是一种被广泛使用的问卷，用于评估患者的健康状况和生活质量。
该量表由欧洲癌症研究中心（EORTC）开发，可用于各种癌症类型的临床研究和临床实践中。
测量维度QLQ-C30包含了多个测量维度，用于全面评估患者的健康状况。
以下是该量表包括的测量维度：1. 体能功能（Physical Functioning）：评估患者的体力状况和日常活动能力。
2. 角色功能（Role Functioning）：评估患者在日常生活中角色扮演的能力。
3. 情绪功能（Emotional Functioning）：评估患者的情绪状态和心理健康状况。
4. 社交功能（Social Functioning）：评估患者在社交活动中的能力。
5. 疼痛（Pain）：评估患者的疼痛程度和影响。
6. 体重损失（Weight Loss）：评估患者的体重变化情况。
7. 胃口（Appetite）：评估患者的进食情况和胃口。
8. 恶心和呕吐（Nausea and Vomiting）：评估患者的恶心和呕吐程度。
9. 便秘（Constipation）：评估患者的排便情况和便秘程度。
10. 腹泻（Diarrhea）：评估患者的排便情况和腹泻程度。
11. 睡眠质量（Sleep Quality）：评估患者的睡眠质量和睡眠障碍情况。
12. 疲劳（Fatigue）：评估患者的疲劳程度和影响。
13. 呼吸症状（Dyspnea）：评估患者的呼吸困难程度和影响。
14. 单项问题（Single Items）：包括评估患者的全身健康状况、治疗副作用和生活质量。
应用与解读QLQ-C30是一种很受欢迎的量表，被广泛用于评估患者的健康状况和生活质量。
使用该量表可以提供客观的测量结果，帮助医生和研究人员更好地了解患者的情况，进行治疗和研究决策。
对于研究人员来说，QLQ-C30可以用于评估不同治疗方案对患者健康状况和生活质量的影响。
GSRS评分量表
过去一周是否有以下症状
评分
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
1
上腹痛
1
2
3
4
5
6
7
2
胸部不适
1
2
3
4
5
6
7
3
反酸
1
2
3
4
5
6
7
4
饥饿痛
1
2
3
4
5
6
7
5
恶心
1
2
3
4
5
6
7
6
肠鸣音
1
2
3
4
5
6
7
7
腹胀
1
2
3
4
5
6
7
8
咽喉部不适
1
2
3
4
5
6
7
9
是否有口气
1
返流症状：烧心、反酸、恶心和呕吐
消化不良症状：腹鸣、腹胀、嗳气、排气增多
便秘症状：排便减少、硬粪、排便增多
腹泻症状：排便不尽、排便紧迫感、稀便
2
3
4
5
6
7
10
小便是否有异味
1
2
3
4
5
6
7
11
便秘
1
2
3
4
5
6
7
12
腹泻
1
2
3
4
5
6
7
13
大便稀
1
2
3
4
健康症状群评估表：PHQ-15躯体量表
健康症状群评估表：PHQ-15躯体量表一、简介PHQ-15（Patient Health Questionnaire-15）是一个十五项的躯体症状评估量表，被广泛用于评估患者的躯体症状严重性，包括疼痛、消化不良、呼吸困难等常见躯体症状。
PHQ-15的主要目的是帮助医生和患者更好地了解和管理患者的身体症状，以便制定更有效的治疗方案。
二、PHQ-15评估方式PHQ-15由15个项目组成，每个项目都评估了一个特定的躯体症状。
每个项目的得分范围是0到2，其中0表示“没有”，1表示“有一些”，2表示“有很多”。
总评分范围是0到30，得分越高，表示躯体症状越严重。
三、症状评估以下是PHQ-15包含的15个躯体症状：1. 胃或肚子疼2. 背疼3. 疼痛4. 头疼5. 疲劳或缺乏能量6. 进食不好7. 睡眠问题8. 心慌或焦虑9. 消化不良、恶心或胃灼热10. 昏眩或失去平衡11. 皮肤问题（如瘙痒、干燥、脱皮）12. 呼吸困难13. 胸部疼痛14. 便秘、腹泻或其他肠道问题15. 虚弱或颤抖四、评分解读PHQ-15的总评分0-30，对应的解读如下：- 5分以下：轻度躯体症状- 5-9分：中度躯体症状- 10-14分：中度至重度躯体症状- 15分以上：严重躯体症状PHQ-15是一个有用的工具，能帮助医生和患者更全面、更深入地了解患者的躯体症状，以便更好地制定治疗计划和跟踪治疗效果。
五、注意事项尽管PHQ-15是一个非常有用的工具，但在使用时，必须注意它不能替代医生的专业评估。
如果您或您的患者有严重或持久的躯体症状，应立即寻求医生的专业帮助。
PHQ-15是一个补充工具，而不是诊断工具。
以上就是有关PHQ-15躯体量表的相关信息，希望能对您有所帮助。
中文版便秘患者生活质量量表(PAC-QOL)
偶尔
有时
多数时间
总是
1
2
3
4
5
13.感到烦躁易怒
□
□
□
□
□
14.感到不安
□
□
□
□
□
15.总是困扰
□
□
□
□
□
16.感到紧张
□
□
□
□
□
17.感到缺乏自信
□
□
□
□
□
18.感到生活失去控
□
□
□
□
□
下面问题与便秘的感觉有关。过去2周内下面问题的严重程度和强度……
一点也不
有一点
一般
比较严重
非常严重
1
2
3
便秘患者生活质量量表（PAC-QOL）
PAC-QOL是反映过去两周内便秘对您日常生活的影响。请按每个问题，选择回答。
下列问题与便秘的症状有关。在过去的2周中，下面症状的严重程度或强度……
一点也不
有一点
一般
比较严重
非常严重
1
2
3
4
5
1.感到腹胀？
□
□
□
□
□
2.感到身重？
□
□
□பைடு நூலகம்
□
□
下列问题关于便秘与日常生活。过去的2周里有多少时间…
□
□
□
下面问题关于满意度。在过去的2 周内下面问题的严重程度和强度……
很满意
比较满意
一般
有点不满意
很不满
1
2
3
4
5
25.对大便次数满意吗意？
□
两种量表对慢性便秘患者生活质量的评价
万方数据
３．２
ＰＡＣ－ＱＯＬ和ＳＦ．３６相关性
本研究以Ｓ卜３６
慢性便秘患者健康状态的指标，针对性较强，提示这 两种量表涵盖了生活质量的不同领域，结合使用，能 更全面地评估患者的生活质量。
参考文献
［１］中华医学会消化病学分会．慢性便秘的诊治指南［Ｊ］．中华消化 杂志，２００４。２４（１）１３９—４１． ［２］
（２８）：６７．
（收稿日期：２０１０一１１—２８）
不同教育程度妇科患者对下肢深静脉血栓 的认知情况及健康宣教需求
王娜卿 刘秀红 李湛 李春燕
（首都医科大学附属北京朝阳医院妇产科，北京１０００２０）
摘 要
目的了解不同教育程度妇科患者对下肢深静脉血栓相关知识的认知情况及健康宣教需求，以便对患
者进行有针对性的健康宣教。方法对２００９年４～１０月妇科收治的１７０例妇科疾病患者住院第一天进行问卷调 查。结果妇科患者对ＤＶＴ发生的相关因素；ＤＶＴ的症状、诊断及并发症ＩＤＶＴ的预防，ＤＶＴ的治疗及护理的认 知分别为：１．８４士ｏ．９８，１．８６士１．０９、２．０６士１．１７，１．８３土１．０６。不同教育程度的患者对ＤＶＴ相关知识的认知存在 差异。２７．６％的患者非常想接受ＤＶＴ相关知识的健康宣教；９０．１％的患者希望医护人员可以作为健康宣教人员； 入院当日是患者最希望的健康宣教时间；发放健康宣教资料是患者最易接受的教育方式。结论妇科患者下肢深静 脉血栓的认知现状不容乐观，在开展健康宣教时，要结合患者对健康宣教知识需求的特点，有针对性地宣教。
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ
生活质量
评价 ＱｕａＩｉｔｙ ｏｆ ｌｉｆｅ 文献标识码：Ａ
Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ
Ｃｈｒｏｎｉｃ ｃｏｎｓｔｉｐａｔｉｏｎ
中图分类号：Ｒ４７２。Ｒ５７４．６２
便秘评估量表
便秘评估量表便秘是指排便时间间隔延长、粪便稠硬、排便困难或需用力排便等症状。
为了评估便秘的程度和影响，并进行有效的治疗，医生和研究人员通常会使用便秘评估量表。
以下是一种常用的便秘评估量表，用于评估便秘的严重程度和影响。
1. 排便频率（Bowels frequency）：记录每周排便次数，通常分为以下几个级别：- 0：无排便- 1：小于1次- 2：1-2次- 3：3-4次- 4：5-6次- 5：大于6次根据每周排便次数的多少，对便秘的严重程度进行评估。
2. 排便时间（Bowels time）：记录每次排便所需时间，通常分为以下几个级别：- 0：无需花费额外时间- 1：小于5分钟- 2：5-10分钟- 3：10-20分钟- 4：20-30分钟- 5：大于30分钟根据每次排便所需时间的长短，对便秘的严重程度进行评估。
3. 排便困难（Bowels difficulty）：记录排便时是否感到困难，通常分为以下几个级别：- 0：无困难- 1：轻微困难- 2：中度困难- 3：严重困难- 4：非常严重困难根据排便的困难程度，对便秘的严重程度进行评估。
4. 排便过程的疼痛（Bowels pain）：记录排便过程中是否有疼痛感，通常分为以下几个级别：- 0：无疼痛- 1：轻微疼痛- 2：中度疼痛- 3：严重疼痛- 4：非常严重疼痛根据排便过程中的疼痛程度，对便秘的严重程度进行评估。
5. 生活质量（Quality of life）：记录便秘对日常生活的影响，通常分为以下几个级别：- 0：无影响- 1：影响较小- 2：中度影响- 3：严重影响- 4：非常严重影响根据便秘对生活质量的影响程度，对便秘的严重程度进行评估。
通过以上五个方面的评估，可以综合评估便秘的严重程度和影响。
评估量表可以帮助医生更好地了解患者的病情，制定个体化的治疗方案，并评估治疗效果的改善程度。
此外，评估量表也可以用于研究中，帮助研究人员了解便秘的流行病学特征、影响因素等，推动便秘的治疗与预防工作。
《老年人慢性便秘的评估与处理专家共识》护士大内科版【62页】
P<0.001
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
非BF BF 更优 更优
1. 中华医学会老年医学分会, 中华老年医学杂志编辑委员会. 中华老年医学杂志. 2017; 36(4): 371-381 2. Koh CE, et al. Br J Surg. 2008; 95(9): 1079-1087; 3. Rao SS, et al. Am J Gastroenterol. 2010; 105(4): 890-896
目录
• 共识制定意义 • 老年人慢性便秘的综合评估 • 老年人慢性便秘的处理 • 总结
（一）危险因素评估
液体摄入
总液体量摄入<1.5L/d
饮食情况
纤维素摄入<25g/d
运动量
坐轮椅、卧病在床、躯体移动障碍等
环境因素
不适宜的排便环境
神经心理因素
• 多病、丧偶或独居等问题 • 焦虑、抑郁等心理因素 • 不良生活事件等
3. 合理运动：散步、拳操等形式不限，以安 全（不跌倒）、不感觉劳累为原则
4. 建立正确的排便习惯：可制订定时排便表， 建议患者在晨起或餐后2h内尝试排便
中华医学会老年医学分会, 中华老年医学杂志编辑委员会. 中华老年医学杂志. 2017; 36(4): 371-381
精神心理治疗
加强心理疏导，提高患者对便秘的认知水平，使患者充分认识到便秘是 可防可治的。
排便障碍型便秘患者
存在耻骨直肠肌综合征的患者
• 主要针对直肠脱垂和直肠前突进行治疗 • 直肠脱垂：直肠黏膜纵行折叠术加硬化
剂注射、PPH、Delorme手术、STARR • 直肠前突：经直肠和阴道修补、PPH、
PHQ-15躯体症状群健康评定量表
PHQ-15躯体症状群健康评定量表介绍
PHQ-15（Patient Health Questionnaire-15）是一个广泛用于临床和科研中的躯体症状评定工具，主要用于评估非精神病学患者的躯
体症状严重程度。
该量表包括15个项目，涵盖了疼痛、消化系统、呼吸系统、心血管系统以及一些常见的全身性症状。
量表内容
PHQ-15包括如下15个项目：
1. 胃肠道症状：胃部疼痛，便秘，腹泻，恶心，呕吐。
2. 心血管症状：心慌，胸闷。
3. 呼吸系统症状：呼吸困难。
4. 疼痛症状：头疼，背疼，关节疼，肌肉疼。
5. 全身性症状：疲劳，睡眠不好，食欲减退。
评分方法
PHQ-15的评分系统非常简单。
对于每个症状，根据其频率，可以评分为0（“根本没有”），1（“轻度”），2（“中度”），或3（“严重”）。
所有项目的总得分范围为0-30，得分越高，表示躯体症状严重程度越高。
解读结果
得分结果一般被解读为：
- 5分以下：躯体症状轻度。
- 5-9分：躯体症状中度。
- 10-14分：躯体症状重度。
- 15分及以上：躯体症状极重度。
PHQ-15的优点和应用
PHQ-15是一种非常实用的工具，它的主要优点包括：
- 广泛的应用范围：可以应用于各种类型的病人，包括内科病人，精神科病人，以及全科病人。
- 高度的信度和效度：PHQ-15在多个研究中都显示出良好的信度和效度。
PHQ-15已被广泛用于临床和科研中，用于评估躯体症状的严重程度，以便更好地了解患者的总体健康状况，也被用于评估治疗效果，以及预测疾病的发展和疾病的预后。
便秘症状评分量表
便秘症状及疗效评估表
注: ①本评估表制定参照2005年中华医学外科学分会肛肠外科学组制定的《便秘症状及疗效评估表》；
②粪便性状: 按照大便性状Bristol（表中以“B”表示）标准（见附录）；
③近期疗效为治疗结束后3天内评估；
④远期疗效为治疗结束2周后3天内评估, 若已出院可采用电话回访；
⑤治疗指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分*100%。
便秘症状及疗效评估表
表》；
②粪便性状: 按照大便性状Bristol（表中以“B”表示）标准（见附录）；
③近期疗效为治疗结束后3天内评估；
④远期疗效为治疗结束2周后3天内评估, 若已出院可采用电话回访；
⑤治疗指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分*100%。
自测健康评定量表
自测健康评定量表本量表由48个问题组成，问的都是您过去四周内的有关情况。
每个问题下面有一个划分为10个刻度的标尺，请逐条在您认为适当的位置以“x”号在标尺上作出标记。
（请注意每个标尺上只能划上一个“x”号）例如：您的睡眠怎么样？非常差0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10非常好0：表示睡眠非常差；10：表示睡眠非常好；在0-10间：越靠近0表明睡眠越差，越靠近10表明睡眠越好；1．您的视力怎么样2．您的听力怎么样3．您的食欲怎么样4．您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗5．您容易感到累吗6．您的睡眠怎么样7．您的身体有不同程度的疼痛吗8．您自己穿衣服有困难吗9．您自己梳理有困难吗10．您承担日常的家务劳动有困难吗11．您能独自上街购买一般物品吗12．您自己吃饭有困难吗13．您弯腰、屈膝有困难吗14．您上下楼梯（至少一层楼梯）有困难吗15．您步行半里路有困难吗16．您步行三里路有困难吗17．您参加能量消耗较大的活动（如剧烈的体育锻炼、田间体力劳动、搬重物移动等）有困难吗18．与您的同龄人相比，从总体上说，您认为自己的身体健康状况如何19．您对未来乐观吗20．您对目前的生活状况满意吗21．您对自己有信心吗22．您对自己的日常生活环境感到安全吗23．您有幸福的感觉吗24．您感到精神紧张吗25．您感到心情不好、情绪低落吗26．您会毫无理由地感到害怕吗27．您对做过的事情经反复确认才放心吗28．与别人在一起时，您也感到孤独吗29．您感到坐立不安、心神不定吗30．您感到空虚无聊或活着没有什么意义吗31．您的记忆力怎么样32．您容易集中精力去做一件事吗33．您思考问题或处理问题的能力怎么样34．从总体上说，您认为自己的心趣健康状况如何35．对于在生活、学习和工作中发生在自己身上的不愉快事情，您能够妥善地处理好吗36．您能够较快地适应新的生活、学习和工作环境吗37．您如何评价自己在工作、学习和生活中担当的角色38．您的家庭生活和睦吗39．与您关系密切的同事、同学、邻居、亲戚或伙伴多吗40．您有可以与您分享快乐和忧伤的朋友吗41．您与您的朋友或亲戚在一起谈论问题吗42．您与亲朋好友经常保持联系（如互相探望、电话问候、通信等）吗43．您经常参加一些社会、集体活动（如党团、工会、学生会、宗教、朋友聚会、体育比赛、文娱等）吗44．在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠家庭吗45．在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠朋友吗46．在您遇到困难时，您主动地去寻求他人的帮助吗47．与您的同龄人相比，从总体上说，您认为您的社会功能（如人际关系、社会交往等）如何48．与您的同龄人相比，从总体上说，您认为您的健康状况如何自测健康评定量表的评分及测试注意事项SRHMS的构成SRHMS由10个维度，48个条目组成，涉及到个体健康的生理、心理和社会三个方面，其中1至18条目组成自测生理健康评定子量表，19至34条目组成自测心理健康评定子量表，35至47条目组成自测社会健康评定子量表。
自测健康评定量表
自测健康评定量表木量表由48个问题组成，问的都是您过去四周内的有关情况。
每个问题下而有一个划分为10个刻度的标尺，请逐条在您认为适当的位置以“x”号在标尺上作出标记。
（请注意每个标尺上只能划上一个“x”号）例如：您的睡眠怎么样？非常差0123456789 10非常好0：表示睡眠非常差；10：表示睡眠非常好；在0-10间：越靠近0表明睡眠越差，越靠近10表明睡眠越好；1.您的视力怎么样2.您的听力怎么样3.您的食欲怎么样4.您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗5.您容易感到累吗6.您的睡眠怎么样7.您的身体有不同程度的疼痛吗8.您自己穿衣服有困难吗9.您自己梳理有困难吗10.您承担日常的家务劳动有困难吗11.您能独自上街购买一般物品吗12.您自己吃饭有困难吗13.您弯腰、屈膝有困难吗14.您上下楼梯（至少一层楼梯）有困难吗15.您步行半里路有困难吗16.您步行二里路有困难吗17.您参加能量消耗较大的活动（如剧烈的体育锻炼、田间体力劳动.搬重物移动等）有困难吗18.与您的同龄人相比，从总体上说，您认为自己的身体健康状况如何19.您对未来乐观吗20.您对目前的生活状况满意吗21.您对自己有信心吗22.您对自己的日常生活环境感到安全吗23.您有幸福的感觉吗24.您感到精神紧张吗25.您感到心情不好、情绪低落吗26.您会毫无理由地感到害怕吗27.您对做过的事情经反复确认才放心吗28.与别人在一起时，您也感到孤独吗29.您感到坐立不安、心神不定吗30.您感到空虚无聊或活着没有什么意义吗31.您的记忆力怎么样32.您容易集中精力去做一件事吗33.您思考问题或处理问题的能力怎么样34.从总体上说，您认为自己的心趣健康状况如何35.对于在生活、学习和工作中发生在自己身上的不愉快事情, 您能够妥善地处理好吗36.您能够较快地适应新的生活、学习和工作环境吗37.您如何评价自己在工作、学习和生活中担当的角色38.您的家庭生活和睦吗39.与您关系密切的同事、同学、邻居、亲戚或伙伴多吗40.您有可以与您分享快乐和忧伤的朋友吗41.您与您的朋友或亲戚在一起谈论问题吗42.您与亲朋好友经常保持联系（如互相探望、电话问候、通信等）吗43.您经常参加一些社会、集体活动（如党团、工会、学生会、宗教、朋友聚会、体育比赛、文娱等）吗44.在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠家庭吗45.在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠朋友吗46.在您遇到困难时，您主动地去寻求他人的帮助吗47.与您的同龄人相比，从总体上说，您认为您的社会功能（如人际关系、社会交往等）如何48.与您的同龄人相比，从总体上说，您认为您的健康状况如自测健康评定量表的评分及测试注意事项SRHMS的构成SRHMS由10个维度，48个条目组成，涉及到个体健康的生理、心理和社会三个方面，其中1至18条目组成自测生理健康评定子量表，19至34条目组成自测心理健康评定子量表，35至47条目组成自测社会健康评定子量表。
(完整版)疼痛评估量表
1 2 3 6 8 9 104 5 7 n181 X』丹■西安市红会医院中医骨科住院号姓名疼痛评估量表床号性别年龄疼痛强度（视觉模拟评分法）疼痛性质 □麻木伴随症状 □眩晕□ 口干疾病诊断:（2）用不同记号表示不同的疼痛强度，分别为：斜线□恶心 □抑郁□便秘 □抑郁□瘙痒 □其他□腹泻 □发热□呕吐 □焦虑无痛 轻微痊病轻底建痛中塞疼病壺痕建痛 剧病□刀割痛 □酸胀痛 □闷胀痛 □撕扯痛 □压榨痛 □牵拉痛 □烧灼痛 □针刺痛□电击痛□切割痛 □暴裂痛 □绞痛 □其他 ___________________________ +号表示感觉障碍部位【评分标准】：（1）每个区无论大小均定为 1分，即使只涂盖 了一个区的一小部分也是 1分，总评分反映疼痛区域的数目。
表示轻度痛；横线表示中度疼痛；竖线表示重度疼痛。
（3）最后计算病人疼痛占体表面积的百分比。
【注意事项】 （1）测痛前一定要先给受试者讲清楚该方法的步骤。
（2）老年人常难以正确涂盖皮肤分区以形容疼痛。
（3）皮肤疼痛区域的涂盖可受病人情感和疾病长期性等因素的影响。
（4）不适用于头痛病人。
疼痛得分：百分比：0无痛4-6中度疼痛（睡眠受影响）0 21-3轻度疼痛（睡眠不受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）B 8楓号Mmn ft)怎加270150 4, 5, 16LOO IQ Hi 30)32* 33 LK L 22, 23,乩札 45 1J5 i 13, a a 3ft, 3T 100 38,39 150 14. S 100 19.20i 41 43 150 34li 35 100 沽墻40,414.T5[jS3、f dR。
便秘患者症状自评量表(PAC-SYM)
北京国信泽鼎国际医药科技有限公司
Beijing guoxinzeding International Medical Technology Co.，Ltd
便秘患者症状自评量表
（Patient Assessment of Constipation symptom，PAC-SYM）
严重程度（Likert 5 级评分法）
是由法国 Mapi ResearchTrust 机构开发的评价便秘患者症状及严重程度的量表。
Medical Registration Department
Kratoshx@
症状
无
轻微 中等程度 严重 非常严重
0分
1分
2分
3分
4分
粪便性状
粪质坚硬 粪量少
排便次数减少
排便费力
排便疼痛
直肠症状
排便不尽感
有便意而难以排出
直肠出血或撕裂
直肠烧灼感
胃痛
腹部症状
腹部痉挛疼痛
腹部胀满
评分
患者自评，回顾时间 2 周
便秘患者症状自评量表（Patient Assessment of Constipation Symptoms，PAC-SYM）
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PAC-QOL是反映过去两周内便秘对您日常生活的影响。请按每个问题，选择回答。
下列问题与便秘的症状有关。在过去的2周中，下面症状的严重程度或强度…
一点也不
有一点
一般
比较严重
非常严重
0
1
2
3
4
1.感到腹胀？
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2.感到身重？
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下列问题关于便秘与日常生活。过去的2周里有多少时间…
没有时间
偶尔
பைடு நூலகம்有时
多数时间
总是
0
1
2
3
4
3.感到身体不舒服？
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□
4.有便意但排便困难？
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5.与他人在一起感到不自在？
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6.因为便秘吃的越来越少吗？
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下列问题关于便秘与日常生活，过去的2周里，下面问题的严重程度和强度…
一点也不
有一点
一般
比较严重
非常严重
0
1
2
3
4
7.必须关心吃什么
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□
8.食欲下降
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9.担心不能随意选择食物（如在朋友家）
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10.出门在外，因在卫生间时间太长而感到不自在
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11.出门在外，因频繁去卫生间感到不自在
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□
12.总是担心改变生活习惯（如旅行、外出门等）
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下面问题与便秘的感觉有关。过去2周内，下列症状出现的时间频率…
4
19.为不知何时排便而担心
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20.担心不能够排便
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21.因不排便而影响生活
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下列问题关于便秘与日常生活。过去2周中，下面症状出现的时间频率…
没有时间
偶尔
有时
多数时间
总是
0
1
2
3
4
22.担心情况越来越糟
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23.感到身体不能工作
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24.大便次数比想象的要少
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下面问题关于满意度。在过去的2周内下面问题的严重程度和强度…
很满意
比较满意
一般
有点不满意
很不满
0
1
2
3
4
25.对大便次数满意吗意？
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26.对大便规律满意吗？
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27.对事物经过肠道的时间满意吗？
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28.对以往治疗满意吗？
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评价标准：aseitherpoor(0-4),fairlygood(5-8),good(9-12),orexcellent(13-16).
没有时间
偶尔
有时
多数时间
总是
0
1
2
3
4
13.感到烦躁易怒
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14.感到不安
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15.总是困扰
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16.感到紧张
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17.感到缺乏自信
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18.感到生活失去控
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下面问题与便秘的感觉有关。过去2周内下面问题的严重程度和强度…
一点也不
有一点
一般
比较严重
非常严重
0
1
2
3