急腹症 病例讨论

二．破裂或穿孔性急腹症
1. 胃十二指肠溃疡穿孔
• 溃疡病史 • 突发性上腹部剧烈疼痛，很快扩散至 全腹，可伴有消化道症状 • 明显腹膜刺激症，“板状腹”，肝浊音 界缩小或消失 • X线检查膈下有游离气体
二．破裂或穿孔性急腹症
2.异位妊娠破裂（女性）
病史： a. 停经：>6周或者数月； b. 突发性下腹剧痛，持续性； c. 阴道少量流血。 体检： a. 下腹部肌紧张，压痛、反跳痛； b. 有移动性浊音，或有休克表现，腹穿(+)； c. 妇检：一侧附件不规则，触痛包块宫颈举痛，后穹窿饱满和触 痛。 辅助检查： a. 实验室：妊娠试验（+）； b. 腹腔镜检查：有助于诊断。
5. 急性胃肠炎（痢疾） (1).类似点 腹绞痛。呕吐。腹泻，血性便 (2).鉴别要点 饮食不洁史 发病期 高热 全身不适 脓血便或粪检大量脓细胞 腹柔软。广泛轻压痛
6.急性肾上腺功能衰竭 (1).类似点 腹中部绞痛，两侧上腹部痛，呕吐、腹泻 (2).鉴别要点 全身虚弱无力。皮肤色暗。周围循环衰竭 腹部体征不明显。侧腹上方可有压痛 血钾升高，ECG不正常
9、胸肋神经根炎和压痛（带状疱疹） 1、类似点： 腹痛，局限于一片 2、鉴别要点 痛沿肋间神经分布，呈束带状，止于中线，相应 区域皮肤敏感性增加 发病3－4天后出现皮疹，沿神经分布 脊柱X线检查可能有骨质破坏等病变
10、急性血卟啉病 (1).类似点： 腹剧痛、部位不定、多在中腹部、呕吐、腹胀、 便秘 (2).鉴别 腹部体征不明显 尿放置后为红色，卟啉胆原阳性 可伴肢体疼痛，轻瘫
病例：
急性腹痛、呕吐、腹泻
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男性，26岁，因腹痛20天入院 现病史：20天前饮酒后出现剑突下疼痛，2-3小时后转移 至脐周，呈持续性胀痛，无放射，伴有嗳气、恶 心、呕吐胃内容物。进食后腹痛加重，与排便、 体位无关，无排气及排便停止。伴有低热，体温 最高37.4℃。 既往史：间断剑突下疼痛7-8年，自服雷尼替丁可缓解。 查体：心肺未见异常，腹软，下腹压痛、反跳痛，以右 下腹为著，未触及包块，无移动性浊音。 辅查：血WBC 10.7×109/L，N% 71.8%。
一．炎症性急腹症
4.急性盆腔炎（女性）
• 下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、 流产、手术、不洁性交史； • 恶心、呕吐；尿频、急、痛； 畏寒、发热。 • 下腹部压痛或肌紧张、反跳痛； • 妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感， 宫颈摆痛、举痛。 • 血RT WBC↑N↑； • 妇科B超：对诊断有帮助。
一．炎症性急腹症
2.急性胆囊炎
• 油腻饮食史 • 右上腹绞痛向右肩背部放射，可伴有 消化道症状，发热 • 右上腹压痛，反跳痛，肌紧张， Murphy征阳性 • 血常规： WBC↑，N↑ • B超胆囊肿大，壁厚、毛糙或积脓 ，有时可 见结石影
一．炎症性急腹症
3. 急性胰腺炎
• 暴饮暴食史 • 上腹偏左疼痛，放射至肩背部，伴 恶心呕吐 • 腹胀明显，腹部压痛，或伴有反跳痛、 肌紧张 • 血、尿淀粉酶明显升高 • B超或CT胰腺肿胀、密度不均，胰腺 周围有渗出
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？：
克罗恩病： 淋巴瘤：
血抗啤酒酵母菌抗体（ASCA）、CRP、结肠镜 复核外院病理、必要时：结肠镜 HLA-B5、ANCA、皮肤针刺实验
血管炎：白塞病
肠结核： PPD实验、结核抗体、结肠镜 感染性腹泻
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CRP 2.89mg/dl、ASCA（-）、HLA-B5 （-）、ANCA （-） 皮肤针刺实验（-）、PPD实验（-）结核抗体（-） 多次尿常规正常。 结肠镜：回肠末端肠壁弥漫性充血水肿，散在条索和片状糜 烂，有浅溃疡形成，部分暗红色血痂。回盲瓣充血水 肿，结肠粘膜未见异常。 诊断：末端回肠弥漫性病变，血管炎？ 外院手术标本病理会诊：1、阑尾纤维化；2、符合淋巴结反 应 性增生。
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X线腹平片未见异常。 腹部CT：上腹部小肠扩张，壁厚。 血沉：7mm/第1小时末。
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为求进一步诊治入院。 患者平素易发生口腔溃疡约8次/年，为痛性溃疡，易 愈合。否认外阴溃疡史。否认结核病史。其母亲在30年 前曾患结核病。 入院查体：生命征平稳，无皮疹，无口腔溃疡。心 肺未见异常。腹部脐周隆起，未见胃肠型及蠕动波，脐 周压痛、反跳痛，无腹肌紧张，肝脾肋下未触及，无移 动性浊音，肠鸣音活跃，偶问高调性肠鸣音。关节红肿、 压痛，外生殖器无溃疡，肛查无异常发现。
五．引起急腹症、急性腹部症状的其它疾 病（腹部以外器官病变引起或腹部病变是 其中的一个部分）
（1）胸部疾病：如：心绞痛、心梗 （2）造血系统疾病：如：过敏性紫癜：皮肤型、 关节型、腹型、肾型 （3）代谢病：如：糖尿病酮症酸中毒 （4）结缔组织病：如：系统性红斑狼疮 （5）内分泌疾病：如：甲状腺功能亢进症 （6）中毒性疾病：如：铅中毒 （7）神经系统疾病：如：腹壁神经痛、腹型癫痫。
2．按病变性质分类（六类）：
炎症性急腹症
破裂或穿孔性急腹症
梗阻或绞窄性急腹症
出血性急腹症
损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病 （非真性急腹症）
一．炎症性急腹症
1. 急性阑尾炎
• 转移性右下腹疼痛伴消化道症状、 发热 • 右下腹麦氏点固定压痛，或腹膜 刺激征 •血常规： WBC↑，N↑ 可行阑尾B超或稀钡灌肠
三．梗阻或绞发性脐周剧烈疼痛，呈阵发性，伴恶心呕吐、腹 止排气排便：“痛、呕、胀、闭” • 腹膨隆，可见肠型和蠕动波，腹部散在压痛，肠鸣 音活跃、亢进，可闻及气过水音或金属音 • 腹部立位平片：肠胀气，气液平面，闭袢肠管影， 有助于诊断 胀、停
三．梗阻或绞窄性急腹症
四．出血性急腹症 （3）宫外孕破裂
• 闭经史 • 突发性下腹疼痛 • 心率快、血压低等休克表现 • 下腹部压痛、反跳痛 • 后穹窿或腹腔穿刺抽出不凝血 • HCG试验阳性 • B超有助诊断
五．损伤性急腹症（又称腹部外伤、创伤）
实质性脏器破裂出血
• 腹部外伤史 • 心率快、血压低等休克表现 • 腹膜刺激症 • 腹腔穿刺抽出不凝血 • 血常规血红蛋白下降 • B超、CT肝、脾、肾、血管裂伤伴腹腔积 血
3.各种原因所致的肾绞痛
病史：a. 多有泌尿系结石、外伤、手术史、或多次类似发作史； b. 突发腰腹部剧烈绞痛，向会阴部放射伴小便异常。
体检：
症状重、体征少轻，上、中输 尿管有压痛，或肾区叩击痛。 辅助检查：
a. 实验室：血RT（-）， 尿RT RBC（+-+++）；
b. 器械检查：KUB、B超、IVP，有助于诊断。
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1.肺炎 胸膜炎 (1).类似急腹症 同侧腹痛，多在上、中腹 (2).鉴别要点 深呼吸时疼痛加重，同侧下胸部痛，肩部痛， 有发热咳嗽、气急等呼吸道症状 同侧下胸部有阳性体征或胸膜摩擦音 腹部体征不明显，可有轻压痛，肠鸣音正常 胸部X线可明确诊断
2.心肌梗塞 (1).类似 上腹中部剑突下剧痛、恶心、呕吐 (2).鉴别要点 可有胸痛、胸骨后痛、左上肢牵涉痛 重病容，脉率加快，血压下降，全身情况与腹 部体征不符，肠鸣音正常 心律不齐，可有胸膜或心包摩擦音 心肌酶学指标增加，ECG异常，动态变化
三．梗阻或绞窄性急腹症
4.卵巢囊肿蒂扭转
• 突发性左或右下腹剧烈疼痛 • 可出现腹膜刺激症 • 双合诊检查可触及压痛肿块 • B超可明确诊断
四．出血性急腹症
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（1）消化道内出血 病因很多，常见的有：食道胃底静脉曲张 破裂、溃疡、 胆道出血……； （2）腹腔内出血： a. 腹部肿瘤自发性破裂； b. 畸形； c. 腹部猝中。
三．梗阻或绞窄性急腹症
1.胆道结石并感染
病史： a. 多有胆道结石病史； b. Charcot三联征：“腹痛、寒热、黄疸” c. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； d. 全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。 体检： 右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；黄疸， 辅助检查： 血RT WBC↑N↑，肝功能异常； B超、PTC、CT有助于诊断。 急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎） 特点：临床表现“Charcot三联征+休克+ 意识障碍”，即五联征。
急腹症
急腹症
是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现 以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。
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它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、 急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、 病因复杂的特点。
早期诊断和及时治疗 易出现误诊、漏诊、误治
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1. 按学科分类（四类）：
内科急腹症 外科急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症
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血管炎： 白塞病 结节性多动脉炎 SLE 过敏性紫癜 变应性肉芽肿
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入院后第6天（发病26天），相继于上臂伸侧、双足 踝部出现紫癜样皮疹，无瘙痒、脱屑。 结肠镜检活检病理（回肠末端）小肠内皮肿胀，血管内 及血管壁见中性粒细胞浸润，符合小血管炎改变。 胃镜：胃窦粘膜花斑；十二指肠球部散在斑片状充血， 球后及降部粘膜未见异常。诊断：慢性浅表性胃 炎，十二指肠球部炎。 小肠镜：小肠粘膜糜烂性病变，予回肠末端改变相似， 符合过敏性紫癜小肠表现。 小肠和皮肤活检：LgA免疫荧光（-）。 小肠气钡造影：回肠病变，粘膜增厚，蠕动差，肠壁欠 光滑，盲肠充盈欠佳。
7．慢性铅中毒 (1).类似点 脐周绞痛 (2).鉴别要点 长期与铅接触史 顽固性便秘、腹胀 齿龈铅线，颊粘膜斑点。口内金属味。 腹肌柔软。无固定压痛点 点彩红细胞。碱粒红细胞
8．腹主动脉瘤小破裂(夹层动脉瘤) (1).类似点 剧烈腹痛。背部痛。向下肢放射 (2).鉴别要点 腹深部肿物。搏动性，有杂音 下肢动脉搏动减弱 脐周或侧腹壁瘀斑 失血性休克
3.糖尿病酸中毒
(1).类似点：全腹痛，以右上腹为甚，恶心呕吐明显 (2).鉴别要点 有多饮、多食、多尿、体重下降 起病缓慢、腹痛前有一时性乏力，脱水和意识症状 腹部体征不明显、罕有肌紧张和肠鸣消失 呼吸增强，有酮味，面潮红 尿糖、酮（＋）血糖升高 酸中毒纠正后腹痛消失