急腹症 病例讨论

二．破裂或穿孔性急腹症
1. 胃十二指肠溃疡穿孔
• 溃疡病史 • 突发性上腹部剧烈疼痛，很快扩散至 全腹，可伴有消化道症状 • 明显腹膜刺激症，“板状腹”，肝浊音 界缩小或消失 • X线检查膈下有游离气体
二．破裂或穿孔性急腹症
2.异位妊娠破裂（女性）
病史： a. 停经：>6周或者数月； b. 突发性下腹剧痛，持续性； c. 阴道少量流血。 体检： a. 下腹部肌紧张，压痛、反跳痛； b. 有移动性浊音，或有休克表现，腹穿(+)； c. 妇检：一侧附件不规则，触痛包块宫颈举痛，后穹窿饱满和触 痛。 辅助检查： a. 实验室：妊娠试验（+）； b. 腹腔镜检查：有助于诊断。
五．引起急腹症、急性腹部症状的其它疾 病（腹部以外器官病变引起或腹部病变是 其中的一个部分）
（1）胸部疾病：如：心绞痛、心梗 （2）造血系统疾病：如：过敏性紫癜：皮肤型、 关节型、腹型、肾型 （3）代谢病：如：糖尿病酮症酸中毒 （4）结缔组织病：如：系统性红斑狼疮 （5）内分泌疾病：如：甲状腺功能亢进症 （6）中毒性疾病：如：铅中毒 （7）神经系统疾病：如：腹壁神经痛、腹型癫痫。
3.糖尿病酸中毒
(1).类似点：全腹痛，以右上腹为甚，恶心呕吐明显 (2).鉴别要点 有多饮、多食、多尿、体重下降 起病缓慢、腹痛前有一时性乏力，脱水和意识症状 腹部体征不明显、罕有肌紧张和肠鸣消失 呼吸增强，有酮味，面潮红 尿糖、酮（＋）血糖升高 酸中毒纠正后腹痛消失
4.腹型过敏性紫癜
(1).类似点： 腹中部痛，血便 (2).鉴别要点 皮肤，口腔粘膜出血点。齿龈出血。可有关节痛。
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克罗恩病： 淋巴瘤：
血抗啤酒酵母菌抗体（ASCA）、CRP、结肠镜 复核外院病理、必要时：结肠镜 HLA-B5、ANCA、皮肤针刺实验
血管炎：白塞病
肠结核： PPD实验、结核抗体、结肠镜 感染性腹泻
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CRP 2.89mg/dl、ASCA（-）、HLA-B5 （-）、ANCA （-） 皮肤针刺实验（-）、PPD实验（-）结核抗体（-） 多次尿常规正常。 结肠镜：回肠末端肠壁弥漫性充血水肿，散在条索和片状糜 烂，有浅溃疡形成，部分暗红色血痂。回盲瓣充血水 肿，结肠粘膜未见异常。 诊断：末端回肠弥漫性病变，血管炎？ 外院手术标本病理会诊：1、阑尾纤维化；2、符合淋巴结反 应 性增生。
三．梗阻或绞窄性急腹症
1.胆道结石并感染
病史： a. 多有胆道结石病史； b. Charcot三联征：“腹痛、寒热、黄疸” c. 胃肠道症状：可有恶心、呕吐； d. 全身症状：畏寒、发热、黄疸、精神差。 体检： 右上腹肌紧张、压痛或有反跳痛；黄疸， 辅助检查： 血RT WBC↑N↑，肝功能异常； B超、PTC、CT有助于诊断。 急性梗阻化脓性胆管炎（重症胆管炎） 特点：临床表现“Charcot三联征+休克+ 意识障碍”，即五联征。
三．梗阻或绞窄性急腹症
4.卵巢囊肿蒂扭转
• 突发性左或右下腹剧烈疼痛 • 可出现腹膜刺激症 • 双合诊检查可触及压痛肿块 • B超可明确诊断
四．出血性急腹症
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（1）消化道内出血 病因很多，常见的有：食道胃底静脉曲张 破裂、溃疡、 胆道出血……； （2）腹腔内出血： a. 腹部肿瘤自发性破裂； b. 畸形； c. 腹部猝中。
7．慢性铅中毒 (1).类似点 脐周绞痛 (2).鉴别要点 长期与铅接触史 顽固性便秘、腹胀 齿龈铅线，颊粘膜斑点。口内金属味。 腹肌柔软。无固定压痛点 点彩红细胞。碱粒红细胞
8．腹主动脉瘤小破裂(夹层动脉瘤) (1).类似点 剧烈腹痛。背部痛。向下肢放射 (2).鉴别要点 腹深部肿物。搏动性，有杂音 下肢动脉搏动减弱 脐周或侧腹壁瘀斑 失血性休克
四．出血性急腹症 （3）宫外孕破裂
• 闭经史 • 突发性下腹疼痛 • 心率快、血压低等休克表现 • 下腹部压痛、反跳痛 • 后穹窿或腹腔穿刺抽出不凝血 • HCG试验阳性 • B超有助诊断
五．损伤性急腹症（又称腹部外伤、创伤）
实质性脏器破裂出血
• 腹部外伤史 • 心率快、血压低等休克表现 • 腹膜刺激症 • 腹腔穿刺抽出不凝血 • 血常规血红蛋白下降 • B超、CT肝、脾、肾、血管裂伤伴腹腔积 血
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① ② ③ ④ ⑤ 急性阑尾炎 肠梗阻 肠系膜淋巴结炎 消化道穿孔 其他：急性胰腺炎、胆囊炎、急性缺血性肠病
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发病第5天，当地医院予抗炎治疗后，体温降至正常，但腹痛 无缓解，行“阑尾切除术”，术中见：阑尾炎症不明显，回肠末端 约80cm长肠管壁散在充血，似炎症表现。肠系膜散在肿大淋巴结， 病理显示慢性炎症。 术后第3天患者再次出现腹痛，性质同前，并伴有腹泻约10次/ 日，每次50ml左右褐色稀水样便，带有红色絮状物。多次查大便常 规有红、白细胞，粪便OB（+），予禁食水、多种抗生素抗感染、 整肠生治疗后大便减至3-4次/日，红褐色糊状便，大便常规仍有大 量红、白细胞。予使用氢化可的松100mg×3天，腹痛症状较前缓解， 大便减至1次/（1-2）天，成形红色软便。
5. 急性胃肠炎（痢疾） (1).类似点 腹绞痛。呕吐。腹泻，血性便 (2).鉴别要点 饮食不洁史 发病期 高热 全身不适 脓血便或粪检大量脓细胞 腹柔软。广泛轻压痛
6.急性肾上腺功能衰竭 (1).类似点 腹中部绞痛，两侧上腹部痛，呕吐、腹泻 (2).鉴别要点 全身虚弱无力。皮肤色暗。周围循环衰竭 腹部体征不明显。侧腹上方可有压痛 血钾升高，ECG不正常
一．炎症性急腹症
4.急性盆腔炎（女性）
• 下腹部持续性疼痛，多有早产、引产、 流产、手术、不洁性交史； • 恶心、呕吐；尿频、急、痛； 畏寒、发热。 • 下腹部压痛或肌紧张、反跳痛； • 妇科检查：阴道分泌物多，有烧灼感， 宫颈摆痛、举痛。 • 血RT WBC↑N↑； • 妇科B超：对诊断有帮助。
急腹症
急腹症
是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现 以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。
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它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、 急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、 病因复杂的特点。
早期诊断和及时治疗 易出现误诊、漏诊、误治
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1. 按学科分类（四类）：
内科急腹症 外科急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症
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1.肺炎 胸膜炎 (1).类似急腹症 同侧腹痛，多在上、中腹 (2).鉴别要点 深呼吸时疼痛加重，同侧下胸部痛，肩部痛， 有发热咳嗽、气急等呼吸道症状 同侧下胸部有阳性体征或胸膜摩擦音 腹部体征不明显，可有轻压痛，肠鸣音正常 胸部X线可明确诊断
2.心肌梗塞 (1).类似 上腹中部剑突下剧痛、恶心、呕吐 (2).鉴别要点 可有胸痛、胸骨后痛、左上肢牵涉痛 重病容，脉率加快，血压下降，全身情况与腹 部体征不符，肠鸣音正常 心律不齐，可有胸膜或心包摩擦音 心肌酶学指标增加，ECG异常，动态变化
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9、胸肋神经根炎和压痛（带状疱疹） 1、类似点： 腹痛，局限于一片 2、鉴别要点 痛沿肋间神经分布，呈束带状，止于中线，相应 区域皮肤敏感性增加 发病3－4天后出现皮疹，沿神经分布 脊柱X线检查可能有骨质破坏等病变
10、急性血卟啉病 (1).类似点： 腹剧痛、部位不定、多在中腹部、呕吐、腹胀、 便秘 (2).鉴别 腹部体征不明显 尿放置后为红色，卟啉胆原阳性 可伴肢体疼痛，轻瘫
三．梗阻或绞窄性急腹症
2. 急性小肠梗阻
• 突发性脐周剧烈疼痛，呈阵发性，伴恶心呕吐、腹 止排气排便：“痛、呕、胀、闭” • 腹膨隆，可见肠型和蠕动波，腹部散在压痛，肠鸣 音活跃、亢进，可闻及气过水音或金属音 • 腹部立位平片：肠胀气，气液平面，闭袢肠管影， 有助于诊断 胀、停
三．梗阻或绞窄性急腹症
2．按病变性质分类（六类）：
炎症性急腹症
破裂或穿孔性急腹症
梗阻或绞窄性急腹症
出血性急腹症
损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病 （非真性急腹症）
一．炎症性急腹症
1. 急性阑尾炎
• 转移性右下腹疼痛伴消化道症状、 发热 • 右下腹麦氏点固定压痛，或腹膜 刺激征 •血常规： WBC↑，N↑ 可行阑尾B超或稀钡灌肠
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血管炎： 白塞病 结节性多动脉炎 SLE 过敏性紫癜 变应性肉芽肿
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入院后第6天（发病26天），相继于上臂伸侧、双足 踝部出现紫癜样皮疹，无瘙痒、脱屑。 结肠镜检活检病理（回肠末端）小肠内皮肿胀，血管内 及血管壁见中性粒细胞浸润，符合小血管炎改变。 胃镜：胃窦粘膜花斑；十二指肠球部散在斑片状充血， 球后及降部粘膜未见异常。诊断：慢性浅表性胃 炎，十二指肠球部炎。 小肠镜：小肠粘膜糜烂性病变，予回肠末端改变相似， 符合过敏性紫癜小肠表现。 小肠和皮肤活检：LgA免疫荧光（-）。 小肠气钡造影：回肠病变，粘膜增厚，蠕动差，肠壁欠 光滑，盲肠充盈欠佳。
3.各种原因所致的肾绞痛
病史：a. 多有泌尿系结石、外伤、手术史、或多次类似发作史； b. 突发腰腹部剧烈绞痛，向会阴部放射伴小便异常。
体检：
症状重、体征少轻，上、中输 尿管有压痛，或肾区叩击痛。 辅助检查：
a. 实验室：血RT（-）， 尿RT RBC（+-+++）；
b. 器械检查：KUB、B超、IVP，有助于诊断。
X线腹平片未见异常。 腹部CT：上腹部小肠扩张，壁厚。 血沉：7mm/第1小时末。
百度文库
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为求进一步诊治入院。 患者平素易发生口腔溃疡约8次/年，为痛性溃疡，易 愈合。否认外阴溃疡史。否认结核病史。其母亲在30年 前曾患结核病。 入院查体：生命征平稳，无皮疹，无口腔溃疡。心 肺未见异常。腹部脐周隆起，未见胃肠型及蠕动波，脐 周压痛、反跳痛，无腹肌紧张，肝脾肋下未触及，无移 动性浊音，肠鸣音活跃，偶问高调性肠鸣音。关节红肿、 压痛，外生殖器无溃疡，肛查无异常发现。
病例：
急性腹痛、呕吐、腹泻
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男性，26岁，因腹痛20天入院 现病史：20天前饮酒后出现剑突下疼痛，2-3小时后转移 至脐周，呈持续性胀痛，无放射，伴有嗳气、恶 心、呕吐胃内容物。进食后腹痛加重，与排便、 体位无关，无排气及排便停止。伴有低热，体温 最高37.4℃。 既往史：间断剑突下疼痛7-8年，自服雷尼替丁可缓解。 查体：心肺未见异常，腹软，下腹压痛、反跳痛，以右 下腹为著，未触及包块，无移动性浊音。 辅查：血WBC 10.7×109/L，N% 71.8%。
一．炎症性急腹症
2.急性胆囊炎
• 油腻饮食史 • 右上腹绞痛向右肩背部放射，可伴有 消化道症状，发热 • 右上腹压痛，反跳痛，肌紧张， Murphy征阳性 • 血常规： WBC↑，N↑ • B超胆囊肿大，壁厚、毛糙或积脓 ，有时可 见结石影
一．炎症性急腹症
3. 急性胰腺炎
• 暴饮暴食史 • 上腹偏左疼痛，放射至肩背部，伴 恶心呕吐 • 腹胀明显，腹部压痛，或伴有反跳痛、 肌紧张 • 血、尿淀粉酶明显升高 • B超或CT胰腺肿胀、密度不均，胰腺 周围有渗出