细菌性感染经验性治疗

呼吸道感染
（2）常见致病菌及其分布：上呼吸道感
染主要由病毒引起，其次为细菌，也可 为支原体、衣原体。下呼吸道感染的病 原体主要为细菌，其次为病毒、支原体 及真菌，偶有衣原体、立克次体及原虫 等。
社区获得性肺炎的病原菌中，革兰阳性球菌约
占60%，其中肺炎链球菌最常见，约占60%，其 次为化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌；革兰阴 性杆菌约占30%，其余为支原体、真菌感染。 医院获得性肺炎亦称院内获得性肺炎，革兰阴 性杆菌约占60%，革兰阳性球菌约占20%～30%， 真菌感染有明显上升趋势。 HAP主要由革兰阴性杆菌及金葡菌所致，包括 克雷伯菌属、肠杆菌属、大肠杆菌、变形杆菌 属、沙雷菌属等肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌、 不动杆菌及流感杆菌等革兰阴性杆菌，金葡菌、 军团菌、厌氧菌及真菌等。其中前4位病原菌 为铜绿假单胞菌、金葡菌、肠杆菌属（阴沟杆 菌、产气杆菌等）及克雷伯菌属。
经验治疗在临床上的应用
2、血行感染绝大多数为一种病原微生物
所引起，病原种类与患者发病时所在场 所，如医院内抑或医院外、年龄、原来 健康状况、原发病灶和入侵途径均有关， 在培养未获得阳性结果前可据此推测病 原菌的种类而给予治疗。
经验治疗在临床上的应用
3、肺炎的致病微生物常不易明确获知，
痰液涂片和培养虽对诊断有助，但关键 在于取得不为唾液污染的合适标本。院 外获得感染者特别是儿童及青壮年，其 病原菌主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆 菌和卡他莫拉菌等；院内发生者则肺炎 克雷伯菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌 等占较大比例。
具有抗铜绿假单胞 菌作用的β内酰胺酶 抑制剂复方或碳青 霉烯类+氨基糖苷类 通常需联合用药
肠杆菌科细菌
第二代或第三代头 孢菌素单用或联合 氨基糖苷类
哌拉西林，头孢他 啶，头孢哌酮、环 丙沙星等氟喹诺酮 类，联合氨基糖苷 类
铜绿假单胞菌
医院获得性肺炎的病原治疗
不动杆菌属
氨苄西林／舒巴坦， 碳青霉烯类，氟喹 诺酮类 头孢哌酮/舒巴坦
需住院
同上；革兰阴性杆 菌，金葡菌
氟喹诺酮类+大环 第二代或第三代头 孢菌素+大环内酯类， 氨苄西林/舒巴坦或 内酯类 阿莫西林/克拉维酸+ 大环内酯类 第三代头孢菌素+大 环内酯类，氟喹诺 酮类+大环内酯类 具有抗铜绿假单胞 菌作用的广谱青霉 素/ß 内酰胺酶抑制 剂或头孢菌素类+ 大环内酯类
重症患者
经验治疗在临床上的应用
1、 根据患者的详细病史、流行病学、感
染症状和体征推测可能引起感染的病原 菌及感染的诊断，并尽早给于有效的抗 感染药物治疗。临床上很多细菌性疾病 系由固定种属所引起，例如丹毒、猩红 热、立克次体病、伤寒、布鲁菌病、炭 疽和鼠疫等，确立临床诊断后即可获知 其病原，且这些病原微生物对某些抗菌 药物常具相当敏感性。
经验治疗的原则
4.应尽量避免局部应用抗菌药，因其易发
生过敏反应和耐药菌的产生。 5.应严格掌握预防用药的适应证（ 术前 预防用药等）。 6要注意肝肾功能损害时抗菌药的选择。 对肾有毒性的药物，宜避免使用。对肾 功能无损害或损害不大的药物在一般情 况下，可按常规给药，但要求肝功能必 须正常。
同上；革兰阴性杆 菌，金葡菌
社区获得性肺炎的病原治疗
病原 肺炎链球菌 宜选药物 青霉素，氨苄（阿 莫）西林 流感嗜血杆菌 氨苄西林，阿莫西 林，氨苄西林/舒巴 坦，阿莫西林/克拉 维酸 肺炎支原体 肺炎衣原体 军团菌属 氟喹诺酮类，多西 环素 氟喹诺酮类 可选药物 第一代或第二代头 孢菌素 第一代或第二代头 孢菌素，氟喹诺酮 类 10％～40％的菌株 产β内酰胺酶 备注
医院获得性肺炎的病原治疗
病原 宜选药物 可选药物 备注
金葡菌 甲氧西林敏感
苯唑西林、氯唑西 林
第一代或第二代头 有青霉素类过敏性 孢菌素，林可霉素， 休克史者不宜用头 克林菌素 孢菌素类
甲氧西林耐药
万古霉素或去甲万 古霉素
磷霉素，利福平， 复方磺胺甲噁唑与 万古霉素或去甲万 古霉素联合，不宜 单用 氟喹诺酮类，β内酰 胺酶抑制剂复方， 碳青霉烯类
经验治疗在临床上的应用
其中大肠埃希菌最为常见，初发病例尤 然；其他尚可有肺炎克雷伯菌、肠杆菌 属、肠球菌属、铜绿假单胞菌、葡萄球 菌属和沙雷菌属等。
4、尿路感染多数为革兰阴性杆菌所引起，
常见感染性疾病及抗菌药物的 选择
1.
呼吸道感染 （1）疾病概述：呼吸道感染是临床最常 见的感染性疾病之一。根据感染部位不 同，呼吸道感染可分为上呼吸道感染和 下呼吸道感染；根据感染来源不同，呼 吸道感染可分为院外（社区获得性）感 染及院内感染。
相伴情况 不需住院，无基础 疾病，青年 病原 肺炎链球菌，肺炎 支原体，嗜肺军团 菌，流感嗜血杆菌 不需住院，有基础 疾病，老年 同上；革兰阴性杆 菌；金葡菌 宜选药物 青霉素；氨苄（阿 莫）西林+大环内酯 类 可选药物 第一代头孢菌素+ 大环内酯类
第一代或第二代头 孢菌素+大环内酯类
氨苄西林/舒巴坦或 阿莫西林/克拉维酸 +大环内酯类；氟 喹诺酮类+大环内 酯类
社区获得性肺炎的经验治疗原 则
1、尽早开始抗菌药物经验治疗，根据常
见病原菌的有效抗菌药物给予治疗，住 院治疗患者，入院后应立即留取痰标本， 做痰涂片及培养、药敏试验，待结果出 来后再进行调整。 2、对老年或重症社区获得性肺炎可联合 使用大环内酯类抗生素和β-内酰胺类抗 生素。
社区获得性肺炎的经验治疗
重症患者可联合氨 基糖苷类
真菌
氟康唑，两性霉素 B
氟胞嘧啶（多与两 性霉素B联用）
厌氧菌
克林霉素，氨苄西 林/舒巴坦，阿莫西 林/克拉维酸
甲硝唑Fra Baidu bibliotek
红霉素等大环内酯 类
革兰阴性杆菌
第二代或第三代头 孢菌素
苯唑西林，氯唑西 林
氟喹诺酮类，ß 内酰 胺类/ß 内酰胺酶抑 制剂
第一代或第二代头 孢菌素，克林霉素
金葡菌
医院获得性肺炎的经验治疗原 则
1、尽早开展经验治疗，首先采用针对常
见病原菌的抗菌药物，当明确病原后， 根据药敏结果调整用药。 2、对于重症院内获得性肺炎患者在开始 治疗时就应使用抗菌作用强的、抗菌谱 广的第三、四代头孢菌素或β-内酰胺酶 抑制剂或泰能。
细菌性感染经验性治疗
定
义
经验治疗是指在抗感染治疗的初期，由
于缺乏病原学的依据，临床医生为了缩 短疗程，改善预后， 在没有明确致病菌 种类和药敏结果的情况下，根据病史、 症状、体征以确定感染部位和感染性质 等，来制定用药方案，谓之经验治疗。
经验治疗的原则
经验治疗不等于随意用药，必须遵循一
定的原则： 1.病毒性疾病和发热原因不明者不宜随意 用抗生素。 2.严格按照适应证选药。 3.足量的药物，足够的疗程。