(完整word版)【TMS技术】重复经颅磁刺激促进脑卒中上肢运动功能康复的有效研究
脑卒中患者康复训练方法
脑卒中患者康复训练方法脑卒中患者康复训练方法包括运动障碍治疗、言语障碍治疗、作业治疗以及心理治疗。
运动障碍治疗：如高频重复经颅磁刺激，可通过改善皮质兴奋性而促进两侧大脑平衡，从而有助于改善运动功能障碍。
有研究通过使用高频重复经颅磁刺激患侧运动皮质达到兴奋的作用，同时也有研究使用低频重复经颅磁刺激相应的健侧运动皮质，通过抑制健侧兴奋性而达到平衡两侧大脑的目的。
以上两种方案均能增加损伤侧皮质兴奋性，有助于脑卒中患者的运动功能恢复，提高日常生活质量。
言语障碍治疗：脑卒中患者的言语障碍主要体现在构音及韵律方面，而“呼吸、发声、共鸣”三大系统的正常运行，为恢复构音及韵律能力打下基础，故在言语障碍治疗时应以“呼吸、发声、共鸣”为基础训练，从而改善发声肌群的肌张力，逐渐恢复正常发声。
作业治疗：根据患者的需求、喜好，选择合适的作业治疗训练，如编织、陶土、日常生活作业等。
心理治疗：脑卒中患者可能面临情绪和心理问题，包括抑郁、焦虑等。
因此，心理治疗也是康复过程中的重要环节。
坐位站起训练：辅助者用膝顶住患者膝部，双手环抱住腰部，患者躯干前倾、重心前移，在治疗师的帮助下伸髋、伸膝慢慢站起。
或患者双足着地，患足跟应平放于地面，双手交叉，双上肢向前充分伸展，身体前倾。
当双肩向前超过双膝位置，立即抬臀，伸展膝关节，站起。
移乘训练：将轮椅斜向以患者健侧对着床，成角度数在30-45度之间，刹闸。
健侧手支撑站起，再用健手扶床。
边转身坐下。
轮椅驱动训练：患者足部放于轮椅脚踏板上，健足放于地面。
用健手、脚驱动轮椅，脚掌握方向，健手帮助驱动。
进行平地的前行、后退、转弯等练习。
关节被动活动：包括上肢关节和下肢关节的被动活动训练，有助于预防关节僵硬和畸形。
以上是脑卒中患者康复训练的几种方法，具体应根据患者的病情和康复目标进行选择和制定计划。
在康复过程中，患者和家属应积极配合医生和治疗师的建议和指导，坚持进行康复训练，逐步恢复身体功能。
重复经颅磁刺激治疗对脑卒中后手运动功能的恢复疗效研究
论著·临床论坛CHINESE COMMUNITY DOCTORS中国社区医师2019年第35卷第36期脑卒中是临床中常见的一种多发病，该病具有较高的致残率与致死率。
而随着医疗技术的发展，急性脑卒中现阶段的救治率获得了显著提高，但患者在治疗后，很容易出现手运动功能受损的情况，严重影响了患者的生活质量[1]。
重复经颅磁刺激属于经颅磁刺激发展而来的神经电生理技术，其多用于神经科疾病中，能够有效刺激大脑皮质的兴奋性[2]。
本研究收治脑卒中患者60例，分析了重复经颅磁刺激治疗对于脑卒中后手运动功能中的疗效分析，现报告如下。
资料与方法2017年4月-2018年6月收治脑卒中患者60例，所有患者均签署知情同意书，并符合以下入组标准：①首次发病，符合WTO 对脑卒中的诊断标准，且有影像学证据；②年龄20～75岁，病程＜3个月，右利手；③生命体征平稳，无严重认知功能障碍，能有效配合完成试验过程；④单侧肢体偏瘫，BrunnstormⅠ~Ⅱ期，肌力0~Ⅳ级；⑤无国际公认的重复经颅磁刺激治疗禁忌证：如颅内有金属植入物、有癫痫病史等。
将60例患者随机分为两组，各30例。
对照组男16例，女14例；年龄46～73岁，平均(56.36±6.85)岁。
研究组男17例，女13例；年龄45～72岁，平均(55.59±5.62)岁。
两组患者的年龄、性别、学历等一般资料比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。
研究方法：两组患者均在脑卒中急性期采用常规神经内科药物治疗。
①对照组患者采用重复经颅磁刺激假刺激：使用磁刺激器进行治疗，线圈的直径为12.5cm，最大强度为1.2T；将线圈垂直放置在患者的刺激部位，让患者能够听见刺激器的声音。
②研究组采用重复经颅磁刺激真刺激：将线圈水平放置在患者刺激部位健侧第一躯体皮质运动区，刺激的强度为60%最大强度，刺激频率为1Hz，500次/d；两组患者在治疗前均需要取得患者及其家属的同意；两组患者均持续治疗1个月，观察6个月。
重复经颅磁刺激在患者脑卒中后运动功能恢复上的研究进展
rTMS 原理rTMS 是由Barker 等于1985年首先创立的一种非侵入性调治脑功能方法之一[1]。
是基于电磁感应原理所建立，发出时变磁场，穿透皮层和颅骨，产生颅内的感应电流，引出运动诱发电位，改变颅内神经元的电活动，调节目标大脑皮层兴奋或抑制，是一种安全、有效、无创的治疗手段。
同时利用频率、部位、强度、时间以及数量的改变，达到相应的治疗或研究目的[2]。
rTMS 作用动物实验研究发现[3]，直接刺激硬膜外的大脑皮层，可以加快因肢体运动区域局部受损导致的肢体运动障碍的恢复。
因此，对人运动功能康复的研究具有一定的可行性及研究价值。
半球间竞争性抑制和健侧半球失去受累半球经胼胝体抑制而过度活跃的理论已经被广泛认知。
表现为卒中后受累半球的第一躯体运动区的兴奋性降低，相反未受累半球兴奋性增加，而通过rTMS 刺激大脑皮层改变其兴奋性，破坏半球之间的竞争性抑制，减少因竞争而产生的影响，恢复至平衡调节状态，可调节受累部位的运动功能恢复，提高瘫痪肢体的功能。
大脑具有自我修复的功能，对运动功能具有细胞重构能力，经研究发现，卒中患者运动功能的恢复依靠存活的大脑皮层区域和新大脑功能结构的网状系统形成[4]。
这可能与损伤残存病灶的周边结构代偿及神经营养因子(BDNF)作用等因素相关。
Murata Y等发现在，猕猴运动皮质手指区域受损后[5]，其功能的恢复依赖未损区域，且随着训练时间的延长，手部运动的恢复逐渐提高。
而rTMS 的应用可增加未损伤区域的皮质供血，增加营养因子的释放，促进细胞的重构。
Keckf 等发现[6]，用rTMS刺激老鼠的额部，精氨酸会持续下降，但牛磺酸、天冬氨酸、丝氨酸的分泌增加。
Keckf 等从机体营养物质的方面，在卒中后患者的恢复变化中寻找突破，研究rTMS 的作用。
rTMS 应用rTMS 在上肢功能恢复中的应用：上肢功能障碍相比其他运动功能障碍对生存质量的影响更为明显，据报告60%～80%脑卒中患者上肢功能受限，因此对患者上肢功能的恢复也更为关注。
重复经颅磁刺激在卒中后运动功能康复中的作用
等 … 发现 ， 复 经 颅 磁 刺 激 （Ｔ ） 在 Ｔ 重 ｒ ＭＳ 是 ＭＳ基 础 上 发 展 起 来
度 为 １２ ．Ｔ。康 复组 ： 圈水平放 置刺激部位健侧第 一躯体皮 质 线
运 动 区 ， 激 强 度 为 ６ ％最 大 强 度 ， 激 频 率 为 １Ｈｚ每 天 给 予 刺 Ｏ 刺 ，
产 生 耐 缺 氧 的能 力 ， 而 缓 解 结 核 性 脑 膜 炎 脑 水 肿 导 致 的 脑 缺 从
六味地黄丸具有 滋补 肾阴之功 ， 中熟地滋 肾阴 、 方 益精髓 为 君药 ， 山茱萸滋 肾益肝 ， 山药滋 肾补脾 ， 阴并补 以收 补肾治本 三 之功。本方配伍 的另一特点是“ 十有泻 ” 即 泽泻配 熟地 而泻 补 ， 肾降浊 ， 皮配 山茱萸 以泻肝火 ， 苓配 山药而渗脾 湿 ， 丹 茯 补泻并 用， 以补为主 ， 治头 目眩晕 、 共 腰膝 酸软 、 骨蒸潮热 、 盗汗 、 口燥咽 十、 舌红少苔等症 。结核性脑膜炎病人 一般均伴有全身乏力 、 午 后低 热 、 盗汗 等结核 中毒 症状 ， 而 出现高 热 、 继 头痛 、 喷射状 呕 吐， 与六味地黄丸主症相符 ， 另外 ， 现代 药理学研究进展 ， 为补 认 阴药有 以下作用 ， ①对 免疫 功 能的影 响 ： 强非 特 异性 免疫 功 增 能 ， 进或调 节特异性免疫 ； 对神经 系统 的作用 ： 促 ② 其作用 机制 通过改善微循环 ， 加脑 血流量 ， 利于提高大脑 的血氧 和能量 增 有 供应 ； ③对 内分 泌系统 的影 响 ： 具有改 善内分泌 功能 的作用 ； ④
１２ 方 法
两组病人均在急性期接 受神经 内科常规药物治疗 。
治疗 方案按照 中华 医学会 神经病学分会 ２ ０ ０ ４年的《 中国脑 血管 病防治指南》 中的建议原 则 ， 视具体 病情 而定 。康 复治疗 ： 用 选
医学理疗课件：重复经颅磁刺激在脑卒中上肢功能康复中的临床应用
患侧M1区兴奋性降低
健侧M1区兴奋性增高
[1] Kirton A, Chen R, Friefeld S, et al. Contralesional repetitive transcranial magnetic stimulation for chronic hemiparesis in subcortical paediatric stroke: a randomised trial[J]. Lancet Neurol ,2008,7(6):507-513. [2] Corti M, Patten C, Triggs W. Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation of Motor Cortex after Stroke: A Focused Review[J]. Am J Phys Med Rehabil,2012,91(3):254-270.
１ 脑卒中后半球间抑制平衡的改变
[3] Murase N, Duque J, Mazzocchio R, et al．Influence of interhemispheric interactions on motor function in chronic stroke．Ann Neurol,2004,55(3):400-409．
acute ischemic stroke[J].Neurology, 2005,65(3)：466-468． [15] Khaleel SH, Bayoumy IM, El-Nabil LM,et al. Differential hemodynamic response to repetitive transcranial magnetic stimulation in acute stroke patients with cortical versus subcortical infarcts[J]. Eur Neurol, 2010, 63(6):337-342. [16]郭铁成，曹学兵，贾清，等．重复经颅磁刺激对脑出血家兔血肿周围组织中化合物含量的影响．中华物理医学与康复杂志 [J]．2005,(12):717-719．
重复经颅磁刺激对卒中后运动功能康复的作用
大脑 皮层 有长 期 的影 响 。 Ｔ ｋ ｕ ｈ 等Ｌ 应 用 低 频 ｒ ＭＳ对 卒 中患 者 运 ａ ｅｃｉ ６ Ｔ
动功 能康 复进行 真刺激 和假 刺激 对 照研究 。应 用频
率 为 １Ｈｚ 刺 激部位 为 未受 累 的大脑 半 球第 一 躯体 ， 运动 区 。结果 是 轻瘫 者 的手 的运 动 功 能得 到改 善 ， 包括 反应 时 间及手 指插 板任 务 的提 高 。这 一实 验结 果 ， 反证 了大 脑 半球 间相 互竞 争模 型的成 立 。 也
收 稿 日期 ：０ ６ １ —２ 修 回 日期 ：０ ７ ４ ０ ２０— １ ８ ２ ０ —０ － ９ 作 者 单 位 ：３ ０ ６江 西 南 昌 ， 西 省 人 民 医院 神 经 内 科 ３ ００ ， 江
位 ， 他 们 使用 交叉 实 验 ， 择 １ 但 选 ０例 卒 中患 者 及 ６ 例健 康对 照 者 ， 用真 假刺 激刺 激第 一躯 体运 动 区 ， 都 假刺 激用 假刺 激线 圈刺 激 ， 到相似 的结 果 。 得 以上 报道 选择 的病 例都 是 以轻度 瘫痪 或 中等瘫 痪 的患 者为受 试 者 。最近 Ｂ ｇ ｉ ｏ ｇｏ等［ 报 道 ， 们选 ８ 他 择 １例卒 中后 ２ ３个月 ， 上肢 严重瘫 痪 的患者 进行 左
在 ＴＭＳ基础 上 发 展 起 来 的 ， 发 现 ｒ 并 ＴＭＳ可 以影
者， 使用 的参 数都 不尽 相 同 。 目前选 择 的病 例 多 是 轻度 瘫 痪或 中度 瘫痪 的患 者 ， 少数 为严 重瘫痪 患者 。 经ｒ ＴＭＳ的康 复 治 疗 后 患 者 的运 动 功 能 都 有 不 同
［ 章 编 号 ３ ０ ９５ ３ （０ ７一４２ ９０ ［ 献 标 识 码 ］ Ａ ［ 图分 类 ￣ － ７ １ ０ ４ Ｒ ４ ． 文 １ ０— ９４ ２ ０ ）０—３ —３ 文 中 ］ ４．４ ； ７３３ Ｒ
经颅直流电刺激和经颅磁刺激在脑卒中上肢运动功能恢复的应用进展
经颅直流电刺激和经颅磁刺激在脑卒中上肢运动功能恢复的应用进展经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation, tDCS）和经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation, TMS）是近年来在脑卒中上肢运动功能恢复方面的研究热点。
本文将对这两种方法在脑卒中上肢运动功能恢复中的应用进展进行综述。
脑卒中是一种导致中枢神经系统功能丧失的疾病，其中上肢运动功能受损最为常见。
康复训练是恢复上肢功能的主要方法，但传统康复方法的效果有限。
因此，寻找新的方法改善脑卒中上肢功能是非常重要的。
经颅直流电刺激是一种通过在头皮上施加微弱电流改变脑区的兴奋性和抑制性的方法。
近年来的研究表明，经颅直流电刺激可以增强运动功能的恢复。
一些研究表明，经颅直流电刺激可以提高脑卒中患者的上肢肌肉力量和运动控制能力，并改善日常生活中的功能活动。
此外，经颅直流电刺激还可以促进神经可塑性，增强运动功能的重塑和恢复。
另一种方法是经颅磁刺激，它使用磁场来刺激大脑的特定区域。
经颅磁刺激可以通过刺激运动皮层来增强运动功能的恢复。
研究发现，经颅磁刺激可以改善脑卒中患者的上肢功能，增强肌肉力量和运动控制能力。
此外，经颅磁刺激还可以促进神经可塑性，加速运动功能的重塑和恢复。
然而，目前的研究结果还存在一些争议和不足之处。
根据不同的刺激参数和治疗方案，可能会出现不同的效果。
此外，如何选择最佳的刺激位置和持续时间也是一个需要进一步研究的问题。
另外，目前的研究大多是小样本的研究，还缺乏大规模、多中心的随机对照研究来验证经颅直流电刺激和经颅磁刺激的有效性和可行性。
此外，长期效果和副作用的研究也需要进一步深入。
综上所述，经颅直流电刺激和经颅磁刺激是有潜力用于脑卒中上肢运动功能恢复的方法。
尽管目前的研究还存在一些争议和不足之处，但仍有很大的发展空间。
未来的研究应进一步探索最佳的刺激参数和治疗方案，开展大规模、多中心的临床试验，并对长期效果和副作用进行深入研究。
重复经颅磁刺激结合作业疗法对脑卒中后上肢运动功能的影响
显示 ，造 成脑卒 中患者 生活 质量 低下 的 主要原 因 是 ：肢 体 还有 手部 精 细动作 以及 协 调性 等训 练 ；其 『久，埘 病人 的实
功 能残 障 ｝２Ｊ。体式 脑 瘁 中病人 的生 活 治疗 等 问题是 现 阶段 际 Ｕ常生 活能 力实施 训练 ，在生 活 巾贯彻 实 际的 训练练 习 ，
方 法将 其 分 对 照 组 与治 疗 组 ，各 ６０例 。本 次研 究 的纳 入 １．３ 观 察指 标 。分 析研 究 治 疗 之 前 以 及 治疗 之 后 ４用 病
要求 是 ：首 先所 有选 取 的病 人全部 符 合我 国有关 脑卒 巾的 人的 ＦＭＡ 以及 ＢＩ评 分 ，所 有评 定全 部 ［｛１相 同的人完 成 ，
９０
Ｗ ｏｒｌｄ Ｌａｔｅｓｔ Ｍｅｄｉｃｎｅ Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｖｅｒｓｉｏｎ）２０ １ ８ Ｖｏ １．１ ８ Ｎｏ．２０
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重 复经颅 磁 刺激 结 合作 业疗 法 对 脑 卒 中后上 肢 运动 功 能 的影 响
Ｉｌｉ；『ｊ，邓 海鹕
（南ｊｌｊ＝ｉ犬 附 发 医 院 啦 复科 ，江 海霞 ２２６６００ ｊ
摘 ，２０１８，１８（２０）：９０—９１．
０ 引 言
组病 人 则在此 基 础上 通过 使用作 业 治疗 ，具 体方 法是 ：首
脑 卒 中 又被 称 为脑 血 管疾 病 ，主 要 是 ［１１于 机 体 脑 循 先对 病 人 的上 肢 实施 精细 运动 功能 的训 练 ，涵盖病 人 的 肩
环 障碍 所 导致 的急性 脑 血管 病事 件 【１ｌ。现代 临 床研 究资 料 以及 肘等 关节 活动 的训练控 制 ，包括 前臂 的旋前 旋后 练 习 ，
(完整word版)【TMS技术】重复经颅磁刺激促进脑卒中上肢运动功能康复的有效研究
【TMS技术】重复经颅磁刺激促进脑卒中上肢运动功能康复的有效研究英国Barker 等于1985 年成功研制出第一台经颅磁刺激仪并引出运动诱发电位(motor evoked potential，MEP)，启动了TMS 基础与诊疗研究。
TMS 是利用脉冲磁场在中枢神经系统产生感应电流、激活神经元、引起轴突内的微观变化，导致电生理和功能的改变，既可引起暂时的大脑功能的兴奋或抑制，也可引起长时程皮质可塑性调节的最终效应。
重复经颅磁刺激(repetitive transcranialmagnetic stimulation．rTMS) 是一连串持续作用于大脑局部的TMS 脉冲，刺激强度不变，刺激频率每秒l~20 次或更高。
rTMS 作为一种安全、无创、无痛的治疗手段，可以促进大脑可塑性的改变，有效地改善脑卒中患者的运动功能。
然而，国内在rTMS 对脑卒中上肢运动功能恢复方面的报道很少，本文综述介绍rTMS 在该领域的应用现状。
rTMS 的应用基础1rTMS 在神经康复中的作用机制神经功能康复是建立在脑中枢可塑性的基础上，包括突触连接的改变以及各种结构兴奋性的改变，主要涉及病灶残存细胞和周边结构以及非受累侧半球的神经细胞群。
正常状态下两侧大脑半球通过交互性半球间抑制(reciprocalinterhemi-spheric inhibition，rIHI) 达到并维持功能平衡状态，表现为一侧半球初级运动皮质(primary motor cortex，Ml) 区对另一侧半球Ml 区的抑制。
脑卒中后不仅会造成患侧皮质兴奋性的改变，还会影响大脑两半球主要运动区间经胼胝体的抑制通路的平衡。
半球间竞争模型显示，患侧半球兴奋性的降低不仅是由于病灶局部造成的，非受累侧半球对患侧半球的过度抑制进一步降低了患侧半球的兴奋性。
这种持续的非受累侧半球高兴奋性，可能是脑卒中后期影响运动功能恢复的重要原因。
有研究指出，在运动功能康复的过程中，通过抑制非受累侧半球皮质兴奋性或易化患侧半球皮质兴奋性可以使半球间抑制平衡正常化。
重复经颅磁刺激和经颅直流电刺激在卒中患者上肢运动功能恢复中应用的研究进展
重复经颅磁刺激和经颅直流电刺激在卒中患者上肢运动功能恢复中应用的研究进展朱琳【期刊名称】《中国脑血管病杂志》【年(卷),期】2014(000)005【摘要】即使患卒中者已接受了针对病因的规范治疗，但大部分幸存的患者仍遗留持久的神经功能缺损，如偏瘫、失语、失用或单侧空间忽略［12］。
因此，神经康复始终是恢复功能重要的治疗手段。
很多研究已表明，卒中患者可以从康复治疗中获益，康复训练的功能恢复超过自然恢复的效果［34］。
然而，尽管传统的康复治疗具备一定的强度，但往往需持续数周甚至数年，患者还是不能恢复至发病前的状态。
非侵入性的脑刺激技术，如重复性经颅磁刺激（repetitivetranscranial magnetic stimulation，rTMS）或经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）已作为一种新型的康复手段，对卒中后的功能恢复起到促进作用。
笔者将非侵入性脑刺激技术应用于调节皮质网络方面的研究进展综述如下。
【总页数】5页(P260-264)【作者】朱琳【作者单位】100053北京，首都医科大学宣武医院康复医学科【正文语种】中文【相关文献】1.重复经颅磁刺激对脑卒中患者上肢运动功能恢复的研究进展 [J], 肖长林;胡楠;潘翠环;陈艳2.低频重复经颅磁刺激联合作业治疗对脑卒中患者上肢运动功能恢复的临床研究[J], 张英;廖维靖;郝赤子3.重复经颅磁刺激治疗脑卒中患者上肢运动功能障碍的研究进展 [J], 董心;郑洁皎;朱婷;章丽莉;杨玉珊;钟连超;彭晓静4.重复经颅磁刺激对脑卒中患者上肢运动功能恢复及生活质量的影响 [J], 刘英5.经颅直流电刺激和经颅磁刺激在脑卒中上肢运动功能恢复的应用进展 [J], 柯嘉洽;邹晓佩;王春燕;商建青;张少填;黎洪展;周先举因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
重复经颅磁刺激联合生物反馈对脑卒中上肢运动功能的康复评价
D O I :10.12083/S Y S J .2019.08.105㊃论著㊀临床诊治㊃基金项目:国家自然科学基金(编号:81471174;81520108011)作者简介:时红梅,E m a i l :812221771@q q .c o m ә通信作者:陈翠屏,E m a i l :c h e n c p1855@126.c o m 重复经颅磁刺激联合生物反馈对脑卒中上肢运动功能的康复评价时红梅1)㊀李依芃2)㊀徐玉丽1)㊀李延红1)㊀陈翠屏3)ә1)河南大学第一附属医院,河南开封475001㊀2)乔治华盛顿大学工程与应用科学院,美国华盛顿20052㊀3)河南大学民生学院,河南开封475000ʌ摘要ɔ㊀目的㊀探讨重复经颅磁刺激(r TM S)联合生物反馈对脑卒中患者上肢运动功能的康复效果㊂方法㊀选取脑卒中患者120例,随机分为观察组和对照组各60例,2组患者均给予常规药物及康复治疗,观察组在常规康复的基础上给予r TM S 和生物反馈治疗㊂颅磁刺激联合生物治疗前应用加拿大功能神经功能量表(C N S )㊁F u g l -M e ye r 运动功能量表(F MA )和改良B a r t h e l 指数(M B I )对2组患者的上肢运动功能以及日常生活活动能力进行评定;经4周治疗后再进行效果评价㊂结果㊀治疗后4周观察组C N S ㊁M B I ㊁F MA 评分均高于对照组,差异具有统计学意义(P <0.05)㊂结论㊀r TM S 联合生物反馈康复训练可改善脑卒中患者的上肢运动功能,有效地提高患者的生活质量㊂ʌ关键词ɔ㊀重复经颅磁刺激;生物反馈;脑卒中;运动障碍;上肢;康复ʌ中图分类号ɔ㊀R 743.3㊀㊀ʌ文献标识码ɔ㊀A㊀㊀ʌ文章编号ɔ㊀1673-5110(2019)08-0847-06R e h a b i l i t a t i o n e v a l u a t i o n o f r e c u r r e n t t r a n s c r a n i a lm a g n e t i c s t i m u l a t i o n c o m b i n e dw i t h b i o f e e d b a c k f o r u p p e r e x -t r e m i t y mo t o r f u n c t i o n i n s t r o k e S H IH o n g m e i 1),L IY i p e n g 2),X UY u l i 1),L IY a n h o n g 1),C H E N C u i p i n g3)T h eF i r s tA f f i l i a t e d H o s p i t a l o f H e n a nU n i v e r s i t y ,K a i f e n g 475001,C h i n a ;2)C o l l e g e o f E n g i n e e r i n g a n dA p pl i e dS c i e n c e ,G e o r g eW a s h i n g t o nU n i v e r s i t y ,W a s h i n g t o n 20052;3)C o l l e g e o f M i n s h e n g ,H e n a nU n i v e r s i t y ,K a i f e n g 475000,C h i n a ʌA b s t r a c t ɔ㊀O b je c t i v e ㊀T o e x p l o r e t h e ef f e c t o f r e p e t i t i v e t r a n s c r a n i a lm ag n e t i c s t i m u l a t i o n (r TM S )c o m b i n e dw i t hb i o f e e d -b a c ko n th e r e h a bi l i t a t i o no f u p pe r l i m bm o t o rf u n c t i o n i n s t r o k e p a t i e n t s .M e t h o d s ㊀At o t a l o f 120p a t i e n t sw i t h s t r o k ew e r e r a n -d o m l y d i v i d e d i n t oo b s e r v a t i o ng r o u p a n d c o n t r o l g r o u p (60p a t i e n t s i ne a ch g r o u p ).E v e r yp a ti e n tw a s g i v e nc o n v e n t i o n a l d r u gs a n d r e h a b i l i t a t i o n .T h e o b s e r v a t i o n g r o u p w a s a l s o g i v e n r TM Sa n db i o f e e d b a c k t h e r a p y o n t h eb a s i so f r o u t i n e r e h a b i l i t a t i o n .C a -n a d i a nN e u r o l o g i c a l S c a l e (C N S ),F u g l -M e y e rA s s e s s m e n t o fm o t o r r e c o v e r yt a b l e (F MA )a n dM o d i f i e dB a r t h e l I n d e x (M B I )w e r e u s e d t o e v a l u a t e t h eu p p e r e x t r e m i t y m o t o r f u n c t i o na n da c t i v i t i e so f d a i l y l i v i n g i ns t r o k e p a t i e n t sb e f o r eu s i n g c r a n i a lm a g n e t i c s t i m u l a t i o nc o m b i n e dw i t hb i o t h e r a p y .A f t e r f o u rw e e k so f t r e a t m e n t s ,t h e e f f e c tw a s e v a l u a t e da ga i n .R e s u l t s ㊀A f t e r 4w e e k so f t r e a t m e n t s ,t h e s c o r e s o fC N S ,M B I a n dF MA i n t h e ob s e r v a t i o n g r o u p w e r e h i g h e r t h a n t h o s e i n t h ec o n t r o l g r o u p ,a nd t he d if f e r -e n c ew e r e s t a t i s t i c a l l y s ig n i f i c a n t (P <0.05).C o n c l u s i o n ㊀r TM Sc o m b i n e dw i t hb i o f e e d b a c kr eh a bi l i t a t i o nt r a i n i n g ca n p r o m o t e t h eu p p e r l i m bm o t o r f u n c t i o no f s t r o k e p a t i e n t s a n de f f e c t i v e l y i m p r o v e t h e q u a l i t y o f l i f e o f p a t i e n t s .ʌK e y wo r d s ɔ㊀R e p e t i t i v e t r a n s c r a n i a lm a g n e t i c s t i m u l a t i o n (r TM S );B i o f e e d b a c k ;S t r o k e ;D y s k i n e s i a ;U p p e r l i m b ;R e h a b i l i t a -t i o n㊀㊀随着诊疗技术水平的提高,急性脑卒中的救治率也明显提高,但其所导致的致残率却居高不下㊂卒中之后,约2/3的患者可存活下来,但需要进行一定的康复治疗㊂其中,中风患者的运动功能障碍占致残率的70%~80%,也就是说,中风在很大程度上降低了患者的活动能力㊂根据国家脑卒中协会统计,卒中已成为导致成年人长期残疾的原因之一[1]㊂由于患者的运动功能障碍,病人可能失去协调和控制肌肉做复杂运动的能力,甚至不能完成一些日常任务,这将直接影响其正常的生活质量,同时也将加重社会和家庭的负担㊂虽然康复治疗并不能完全治愈和恢复患者的运动功能,但可以极大地帮助人们提高生活质量,甚至帮助患者尽可能恢复正常的生活水平[2]㊂中枢神经系统在结构和功能上具有一定的重组性和可塑㊃748㊃中国实用神经疾病杂志2019年4月第22卷第8期㊀C h i n e s e J o u r n a l o f P r a c t i c a lN e r v o u sD i s e a s e sA pr .2019,V o l .22N o .8性,据影像学研究发现[3],运动功能区代谢和皮质功能重组异常的活跃,因此,在适宜的条件下,部分损伤的神经元可以实现再生或修复,从而恢复部分脑功能㊂因此,为患者及家属提供更多的康复治疗策略,帮助患者选择有效的康复治疗计划是至关重要的㊂脑卒中患者的运动功能康复是治疗计划的探讨重点,也是一个难点㊂经颅磁刺激(t r a n s c r a n i a lm a g-n e t i c s t i m u l a t i o n,T M S)是近20a前被临床上引入的一种神经疾病治疗工具㊂这是一个很有前景的技术,因为其作为一种非侵入性的神经电生理刺激治疗方法,有着安全系数高,患者创伤小等优点[4]㊂重复经颅磁刺激(r e p e t i t i v e t r a n s c r a n i a lm a g n e t i c s t i m u-l a t i o n,r T M S)是将经颅磁脉冲持续㊁重复地作用于大脑局部,能有效促进脑卒中患者上肢功能障碍的恢复[5]㊂该方法可应用于卒中后的康复治疗,为脑卒中的运动功能康复提供新的选择[6]㊂研究发现,将r T M S结合传统的康复运动训练,可对患者的上肢运动功能恢复产生积极的长期影响[7]㊂生物反馈疗法(b i o f e e d b a c kt e c h n i q u e s,B F B)同样作为一种非侵入的治疗方法,以非药物的形式作用于脑卒中患者,也能有效改善其上肢运动功能[8]㊂生物反馈疗法主要有三种常见的生物反馈形式:热生物反馈测量皮肤温度;肌电图(E MG)测量肌肉张力和神经反馈,或脑电图(E E G)生物反馈㊂神经反馈主要关注的是患者的脑电活动[9]㊂在生物反馈过程中,治疗师将电极连接到病人的皮肤上,这些电极将信息发送到一个监测箱㊂治疗师在监视器上查看测量结果,通过反复试验,确定一系列有助于调节患者身体过程的精神活动和放松技巧㊂通过生物反馈疗法,最终让患者学会了如何自主控制这些过程并保持平衡,同时不再需要治疗师的监控和帮助[10]㊂r T M S联合生物反馈有着很好的发展前景和应用效果,因此本文主要探讨其对脑卒中患者上肢运动功能障碍的具体实施效果,旨在为康复治疗方案提供新的循证依据㊂1㊀资料与方法1.1㊀临床资料㊀选取2018-01 2018-12在河南大学第一附属医院康复医学科住院治疗的120例脑卒中患者,其中男52例,女38例㊂纳入的治疗标准分别为:首次发病符合脑卒中的诊断和分类标准;疾病经影像学确诊(头部C T或M R I);单侧肢体发病;病情稳定;认知功能无受限,无严重的失语;年龄<80岁,能保持坐姿>30m i n;发病后2周~6个月;年龄39~76岁㊂排除标准:进展性脑卒中或继发性脑卒中;生命体征不稳定者;有颅脑损伤或周围神经病变史;不能配合的治疗者;其他原因的神经㊁肌肉㊁骨骼损伤;体内植有金属或心脏起搏器等其他异物;昏迷㊁严重认知功能障碍㊁完全失语者,无法交流者;合并心㊁肺㊁肝㊁肾等重要脏器功能减退或衰竭的;有癫痫家族史或既往有癫痫病史者;房颤㊁颅骨缺失㊂按随机数字表法,分为观察组和对照组各60例,2组临床资料差异无统计学意义(P>0.05)㊂2组患者均我院同一组康复师进行治疗㊂1.2㊀方法㊀2组患者均采用常规药物治疗㊁基础治疗和康复训练㊂康复训练:指导患者良肢位的摆放,在患者病情稳定48h后进行肢体康复锻炼㊂进行被动锻炼㊁主动锻炼及渐进性抗阻运动训练㊂根据不同训练项目的需要,每次训练20~30m i n,1次/d,每周6d,疗程设定为4周㊂观察组在使用常规药物治疗㊁基础治疗和康复训练的基础上,加上重复经颅磁刺激(r T M S)和联合生物反馈治疗㊂严格按照r T M S指南进行,使用低频结合高频对患者进行持续的经颅磁治疗㊂(1)首先使用低频经颅磁刺激患者健侧大脑初级运动皮质区(p r i m a r y m o t o r c o r t e x,M1区),确定运动阈值,治疗强度为运动阈值的80%,刺激频率为1 H z,持续10m i n,然后将磁刺激器更换到患侧M1区,治疗强度不变,但刺激频率调整为高频5H z,持续10m i n,每周治疗6d,7d为1个疗程,共治疗4周㊂(2)在生物反馈治疗前向患者及家属解释说明治疗仪的工作原理㊁治疗目的㊁仪器作用㊁训练和操作方法,并取得患者的同意,保持治疗环境的安静和舒适㊂患者取卧位或坐位,暴露上肢,将电极片贴于上肢,治疗师将3个电极呈一直线等距离放在患肢皮肤,电极之间的距离1.0c m㊂上肢取三角肌㊁腕伸㊁屈肌及手部肌肉,贴电极片之前用75%的酒精消毒局部皮肤,接通电源,然后选择仪器操作模式㊂刚开始治疗时一定要根据患者的反应进行强度的选择和设定㊂以后根据患者的反应情况逐渐增加强度,最终以患者的耐受程度为标准㊂治疗过程中告知患者注意力要集中,㊃848㊃中国实用神经疾病杂志2019年4月第22卷第8期㊀C h i n e s e J o u r n a l o f P r a c t i c a lN e r v o u sD i s e a s e sA p r.2019,V o l.22N o.8尽可能识别显示器的肌肉运动曲线,以此指导患者做动作,根据设备显示的曲线强度作为基线水平,鼓励患者再次做同样的动作,尽量超过原有基线水平,每次电刺激后让患者充分放松休息㊂训练3m i n后休息1m i n,刺激持续时间8s,休息时间10s,最大用力时间10s,15~20m i n/次,1次/d,每周6d,4周为1个疗程.治疗时根据患者情况及时调整参数,以免引起不良反应㊂治疗结束以后,治疗仪会把本次治疗的最高值作为下次治疗的基线值,逐步提高阈值㊂1.3㊀效果评定㊀治疗前进行评定,治疗4周后再进行评定㊂评定工具均采用F u g l-M e y e r运动功能量表(F u g l-M e y e r a s s e s s m e n t,F MA)㊁改良B a r t h e l指数以及加拿大神经功能量表(C N S)评定2组患者的神经功能㊁上肢运动功能及日常生活活动能力㊂1.3.1㊀F u g l-M e y e r运动功能量表评定(F MA)[11]:F u g l-M e y e r评估(F MA)是一种针对中风的㊁基于活动表现的损伤指数㊂旨在评估脑卒中后偏瘫患者[12-13]的运动功能㊁平衡㊁感觉和关节功能㊂它被应用于临床和研究,以确定疾病的严重程度,描述运动恢复,并计划和评估治疗方案㊂1975年由F u g l-M e y e r等制定的F MA表由五个领域组成,共包含155个项目:(1)运动功能:包括上肢和下肢两部分;(2)感觉功能:评估手臂和腿部两个表面的轻触,8个关节的位置感觉;(3)平衡(包含7项测试,3项坐姿测试和4项站立测试);(4)关节活动范围(8个关节);(5)关节痛㊂由于本研究仅对患者的上肢功能进行评定,因此共包含33个项目㊂评分是基于对患者表现的直接观察,量表项目的评分基于不能执行(0分);部分执行(1分);全部执行(2分),总分66分㊂分值越高,表示患者功能恢复越好㊂将评定后的结果与治疗前结果进行比较,判断治疗效果㊂1.3.2㊀改良B a r t h e l指数评定(M B I)[14]:评定患者的日常生活能力,内容涉及进食㊁洗澡㊁梳洗(刷牙㊁洗脸㊁剃须㊁梳头等)㊁转移㊁上下楼㊁步行㊁穿衣㊁如厕㊁大小便控制这10个项目,每项满分10分,完全无法自理为0分㊂总分100分㊂这些项目从不同方面反映了患者日常独立生活的能力[15],分值越高表示独立生活能力越好,分值越低表明能力缺陷程度越高㊂1.3.3㊀加拿大神经功能量表(C N S):主要用于评估患者的神经功能,量表共有八个项目组成,包括意识㊁水平凝视功能㊁面肌㊁言语㊁上下肢肌力㊁手肌力以及步行能力㊂最高45分,分值越高说明神经功能恢复越差,C N S最高分45分,最低分0分㊂0~15分为轻度缺损;16~30分为中度缺损;31~45分为中度缺损㊂1.4㊀统计学方法㊀使用S P S S23.0软件进行统计分析,计量资料以均数ʃ标准差(xʃs)表示,采用t检验,计数资料以百分率(%)表示,采用χ2检验,P< 0.05为差异有统计学意义㊂2㊀结果2.1㊀2组治疗前后M B I比较㊀2组治疗前M B I比较差异无统计学意义(P>0.05);观察组治疗后高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)㊂见表1㊂2.2㊀2组治疗前后F MA评分比较㊀2组治疗前F MA评分比较差异均无统计学意义(P>0.05),治疗后观察组高于对照组,差异有统计学意义(P< 0.05)㊂见表2㊂2.3㊀2组治疗前后C N S评分比较㊀2组治疗前评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后观察组与对照组比较,差异有统计学意义(P<0.05)㊂见表3㊂表1㊀2组治疗前后M B I评分比较㊀(xʃs)T a b l e1㊀C o m p a r i s o no fM B I s c o r e s b e f o r e a n da f t e r t r e a t m e n t i n2g r o u p s㊀(xʃs)组别n治疗前治疗后观察组6031.23ʃ3.9158.63ʃ3.01对照组6030.06ʃ3.1250.42ʃ3.94 t值1.6712.82P值>0.05<0.05㊃948㊃中国实用神经疾病杂志2019年4月第22卷第8期㊀C h i n e s e J o u r n a l o f P r a c t i c a lN e r v o u sD i s e a s e sA p r.2019,V o l.22N o.8表2㊀2组治疗前后F MA评分比较㊀(xʃs)T a b l e2㊀C o m p a r i s o no f F M As c o r e s b e f o r e a n da f t e r t r e a t m e n t i n2g r o u p s㊀(xʃs)组别n治疗前治疗后观察组6021.65ʃ3.2248.72ʃ4.53对照组6020.91ʃ3.5140.26ʃ4.91 t值1.969.88P值>0.05<0.05表3㊀2组神经功能评分比较㊀(xʃs)T a b l e3㊀C o m p a r i s o no f n e u r o l o g i c a l f u n c t i o n s c o r e s i n2g r o u p s㊀(xʃs)组别n干预前干预后观察组6026.72ʃ4.6718.28ʃ3.52对照组6025.96ʃ4.0122.83ʃ3.74 t值0.956.89P值>0.05<0.053㊀讨论脑卒中是一种急性脑血管疾病,即脑细胞因缺氧而突然死亡,主要由血液流动受阻或通往大脑的动脉破裂引起[16],具有高致残率㊁高病死率的特点㊂卒中后症状很大程度上取决于阻塞发生的位置㊂通常来说,卒中发生在大脑的哪个部位,就会影响该部位所控制的能力㊂因此卒中的症状从言语障碍到瘫痪不等㊂研究显示,卒中是所有神经系统疾病中最具破坏性的疾病之一,可导致严重的身体损伤或残疾,其致残率高达75%[17-18],致残率高达75%,给家属㊁社会带来沉重负担,严重影响患者的生活质量㊂由于多种因素可影响脑卒中的常规干预措施(如溶栓治疗㊁脑卒中单元医护和康复治疗),包括患者年龄㊁严重程度㊁梗死部位㊁临床表现㊁患者病史及个体差异㊂为了对个体患者及家属提供更多可选择的治疗方案,临床医生有必要重视和发现更多安全有效的康复治疗措施[19]㊂上肢具有屈㊁伸㊁内收㊁外展㊁旋内㊁旋外等功能,在人们的日常生活中有着极其重要的作用,其在大脑皮质的投射区域比较大,受损后,其功能恢复比较困难㊂是目前脑卒中康复治疗中的难题㊂因此越来越多的人关注上肢运动功能的康复㊂人类大脑两半球之间交互性抑制以维持大脑的正常功能,脑卒中发生后,其运功功能障碍的重要原因是健侧皮质脊髓束兴奋性增加,因而对患侧抑制性增强,患侧运动皮质受到过度抑制㊂故若想恢复患者上肢功能,一方面可增加受损脑区的兴奋性,另一方面需改善两侧大脑半球间的相互抑制,促进大脑平衡[20]㊂近年来,重复经颅磁刺激在康复医学中的应用价值成为研究的热点㊂r T M S通过调节大脑皮质兴奋性来改变脑卒中大脑半球间抑制状态㊂研究报道[21],经颅磁刺激具有促进康复的效果,且低频的r T M S结合职业治疗(o c c u p a t i o n a l t h e r a p y[22],O T)对脑卒中后上肢偏瘫患者具有良好的抗痉挛作用[23]㊂r T M S作为非侵入性技术,对脑卒中后上肢偏瘫患者进行神经康复干预是一种安全㊁可行㊁临床有效的治疗方法,且脑卒中后患者对治疗的反应并不受年龄和时间的影响[24]㊂因此,r T M S被广泛应用于脑卒中患者功能障碍的治疗的研究[25-26]㊂研究显示[27-28],r T M S可重复㊁连续有规律地给予TM S脉冲,重复的磁脉冲产生的累积效应可刺激大脑内神经元,引起神经细胞的一系列电活动变化,从而刺激健侧半球[29-30]引起大脑可塑性的改变,起到改善由中风引起的运动功能障碍的作用[28]㊂根据大脑半球间的交互性竞争模型,利用r T M S改善运动功能主要有两种治疗策略;高频刺激时受影响半球初级运动皮层(M1)兴奋性上调,低频刺激时非受损半球M1兴奋性下调㊂根据临床实验证实,对于急性和慢性脑卒中,后一种策略在单次疗程和连续多疗程试验后均是有效的[31-33]㊂根据近期对慢性脑卒中患者高频r T M S安全性的研究发现,在阈下强度为20H z的单次r T M S治疗被认为是安全的,对运动功能的康复有益[34-35]㊂㊃058㊃中国实用神经疾病杂志2019年4月第22卷第8期㊀C h i n e s e J o u r n a l o f P r a c t i c a lN e r v o u sD i s e a s e sA p r.2019,V o l.22N o.8生物反馈仪能检测到上肢肌肉微弱的自发性神经冲动,并将其放大后,再刺激肌肉从而转化为可以被患者感知的视听讯号,对中枢系统神经功能进行重新组建[36-37]㊂同时患者可根据设备反馈的信号和视听信号进行学习并逐渐脱离治疗师形成自我康复训练㊂通过外部电刺激,不断提高患者的肌肉收缩力,帮助其恢复肢体运动功能㊂通过实验证实[38-41],生物反馈治疗可以显著改善患者的运动能力,是一种安全有效的康复训练方法㊂本研究显示,治疗后观察组的C N S㊁M B I㊁F MA 评分均高于对照组(P<0.05)㊂因此,重复经颅磁刺激(r T M S)联合生物反馈治疗(B F B)对脑卒中患者的康复有明显效果㊂由于r T M S联合生物反馈给脑卒中患者特别是上肢运动功能障碍的神经康复提供了一种新型无痛无创的治疗方案㊂4㊀参考文献[1]㊀B E N J AM I N EJ,B L A HA M J,C H I U V ESE,e t a l.o nb e h a l fo ft h e A m e r ic a n H e a r t A s s o c i a t i o n S t a t i s t i c sC o mm i t t e ea n d S t r o k eS t a t i s t i c sS u b c 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重复经颅磁刺激联合康复训练对脑卒中患者步行功能的影响要点
通信作者万:方彭涛数，据Ｅｍａｉｌ:ｐ００１ｔ＠ １６３.ｃｏｍ
排除标准:①病情恶化，脑卒中复发或死亡；②出现癫痫或 严重意识障碍；③伴有心肺肝肾等重要器官严重功能障碍。
本研究结果虽然显示，ｒＴＭＳ 可改善脑卒中患者的步行功 能，但本课题组未针对其机制进行研究。 Ｋａｋｕｄａ 等[６] 研究认 为，ｒＴＭＳ 改善下肢步行功能的可能机制包括双侧下肢皮质运动 区域的功能重组及与之相伴随的患侧下肢病理性肌张力增高 的下降。
表 ２ ２ 组患者治疗前、后下肢运和步行功能比较( ｘ- ±ｓ)
结果
２ 组患者均顺利完成治疗，治疗期间均未发生严重不良反 应，未出现癫痫发作、再发脑卒中及病情加重。 治疗前，２ 组患 者 ＦＭＡ 评分、步速、患侧步幅、患侧下肢支撑期百分比、患侧下 肢摆动期百分比、患侧髋关节、膝关节及踝关节 ＲＯＭ 组间差异 均无统计学意义( Ｐ>０.０５) 。 治疗后，２ 组患者各项指标均较组 内治疗前均明显改善，差异均有统计学意义( Ｐ< ０.０５) ，且实验 组治疗后除患侧步幅与对照组治疗后比较，差异无统计学意义
对象与方法
一、研究对象及分组 纳入标准:①符合中华医学会第四次脑血管病学术会议通 过的脑卒中诊断标准[５] ；②病程≥６ 个月；③无辅助下可独立步 行距离≥１０ ｍ[６] ；④局部肌肉未接受过肉毒毒素注射治疗；⑤ 既往无癫痫、脑外伤、 精 神 疾 病、 严 重 心 脏 病 史 等； ⑥ 体 内 无 金 属植入物；⑦签署知情同意书。
三、疗效评定标准 治疗前和治疗 ４ 周后(治疗后)由 ２ 名通过专业培训的康 复医生于双盲条件下对 ２ 组患者进行疗效评估。 １. 运动 功 能 评 估:采 用 简 式 Ｆｕｇｌ-Ｍｅｙｅｒ 运 动 量 表 ( ＦｕｇｌＭｅｙｅｒ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｓｃａｌｅ，ＦＭＡ) 下肢部分评估 ２ 组患者的下肢运 动功能，该部分共 １７ 项，包括反射活动、屈肌共同运动、伸肌 共同运动、联合的共同运动、分离运动、协调与速度等，每项分 ３ 个评分级别，０ 分为不能完成某一动作；１ 分为部分能完成；２ 分为能充分完成。 得分越高则下肢运动功能越好。 ２. 步态 分 析 系 统 测 试: 采 用 德 国 产 Ｓｉｍｉ Ａｋｔｉｓｙｓ Ｒｅａｌｉｔｙ Ｍｏｔｉｏｎ Ｓｙｓｔｅｍｓ １.４.３ 型步态分析系统对 ２ 组患者的步行速度、 患侧步幅、 患 侧 下 肢 支 撑 期 百 分 比 与 患 侧 下 肢 摆 动 期 百 分 比[８] 、患侧髋关节、膝关节及踝关节的关节活动范围( ｒａｎｇｅ ｏｆ ｍｏｔｉｏｎ，ＲＯＭ) 进行检测，该系统由图像采集系统、步行跑台及 中心计算机组成，测量时，调节室温至 ２４ ~ ２６ ℃ ，保持安静环 境，患者尽可能地暴露下肢，将标记物固定于骨盆及下肢体表 骨性标志点，嘱患者以自身感觉舒适的速度在跑台上步行，系 统即可从多个角度捕捉记录整个步行过程，并通过计算机三 维分析重建模型，处理后计算得出相关时间及空间步行参数。 测量前，所有患者均在跑台上预测试 ３ 次，以适应跑台及测量 环境。 四、统计学分析 采用 ＳＰＳＳ １６.０ 版统计学软件包进行数据分析，本研究所 得计量资料以( ｘ- ±ｓ) 表示，对于呈正态分布且方差齐性的计量 数据比较采用 ｔ 检验，计数资料比较采用 χ２ 检验，以Ｐ< ０.０５为 差异具有统计学意义。
低频重复经颅磁刺激联合康复训练在脑卒中后上肢功能康复中的作用研究
上肢功能障碍的治疗效果ꎬ为优化脑卒中康复策略提供依据ꎮ 研究采取对比研究法ꎬ对照组采用康复训练ꎬ观察组
采用作业治疗联合低频重复经颅磁刺激治疗ꎬ７ 天为 １ 个疗程ꎬ共治疗 ４ 个疗程ꎮ 研究结果显示观察组患者的上肢
运动功能比对照组患者恢复的更好ꎬ而且不增加不良反应ꎮ 提示低频重复经颅磁刺激联合康复训练可以有效的促
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ: ｒｅｐｅａｔｅｄ ｔｒａｎｓｃｒａｎｉａｌ ｍａｇｎｅｔｉｃ ｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎꎻ ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙꎻ ｓｔｒｏｋｅꎻ ｕｐｐｅｒ ｌｉｍｂ ｆｕｎｃｔｉｏｎ.
脑卒中是以局灶性神经功能缺失为特征的急 性神经系统 疾 病ꎬ 病 残 率 和 病 死 率 均 较 高ꎬ 已 成 为 我国疾病死亡的第一杀手ꎮ 据调查显示[１] ꎬ我国每 年新发脑卒中人数约 ２００ 万例ꎬ随着医疗技术的进 步ꎬ大约 ７５％ 的患者经过抢救和治疗有幸存活ꎬ但 ７０％ ~ ８０％会遗留不同程度的肢体运动功能障碍ꎮ 其中ꎬ约 ３０％ ~ ６６％的患者在缺血性卒中后 ６ 个月
１３２
Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｅｎｔｒａｌ Ｓｏｕｔｈ ＣｈｉｎａꎬＭａｒｃｈ ２０１８ꎬＶｏｌ.４６ꎬＮｏ.２
ＤＯＩ:１０������ １５９７２ / ｊ������ ｃｎｋｉ������ ４３￣１５０９ / ｒ������ ２０１８������ ０２������ ００５
收稿日期:２０１７ － １０ － ０２ꎻ修回日期:２０１８ － ０３ － ０１
上肢运动功能障碍仍不能完全康复ꎬ极大影响了脑 卒中患者的生活质量和社会参与度ꎮ 重复经颅磁 刺激( ｒｅｐｅｔｉｔｉｖｅ ｔｒａｎｓｃｒａｎｉａｌ ｍａｇｎｅｔｉｃ ｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎꎬ ｒＴ￣ ＭＳ) 是非侵入性治疗方法ꎬ因其能改变皮质的兴奋 性而应用于 上 肢 功 能 障 碍 的 治 疗ꎬ 具 有 操 作 简 单、 无创、安全等特点[２] ꎮ 本研究旨在观察低频重复经 颅磁刺激对脑卒中后上肢功能障碍的治疗效果ꎬ以 为优化脑卒中康复策略提供依据ꎮ
高频重复经颅磁刺激联合上肢力量康复训练在脑卒中患者中的效果分析
598・Mod Diagn Treat现代诊断与治疗2021Feb32(4)高频重复经颅磁刺激联合上肢力量康复训练在脑卒中患者中的效果分析聂军锋(河南科技大学第一附属医院康复医学科，河南洛阳471000)摘要：目的探讨高频重复经颅磁刺激联合上肢力量康复训练在脑卒中患者中的临床效果。
方法回顾性分析，将2019年3~9月行上肢力量康复训练干预的29例患者纳入对照组，将2019年10月~2020年3月行高频重复经颅磁刺激联合上肢力量康复训练干预的29例患者纳入观察组。
干预4周后，比较两组上肢痉挛分级；比较干预前、4周后两组患者日常生活能力。
结果干预4周后，观察组上肢痉挛分级优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；干预4周后，两组日常生活能力评分均高于干预前,且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)o结论脑卒中患者采用高频重复经颅磁刺激联合上肢力量康复训练干预效可有效改善患者上肢痉挛情况，提升日常生活能力，值得临床应用与推广。
关键词:脑卒中;高频重复经颅磁刺激；上肢力量康复训练；上肢痉挛分级；日常生活能力中图分类号:R493文献标识码:B文章编号：1011-8174(2021)04-0598-02手术、溶栓等方式均为治疗脑卒中的有效方式,可有效恢复患者脑血供,降低疾病致死率,但临床应用中发现，脑卒中致残率仍居高不下，部分患者表现为上肢功能障碍,预后质量不佳。
上肢力量康复训练一直为脑卒中治疗后的常用康复方式，可有效帮助患者恢复上肢功能,但单一使用,效果仍不尽如人意咱1］。
随着现代医疗的不断进步，高频重复经颅磁刺激被逐渐应用于脑卒中疾病治疗中，其主要通过特定的刺激模式,提升大脑皮层兴奋性,从而促进患者运动功能恢复可。
但目前临床对两种方式联合应用相关报道较少，鉴于此,本研究将探讨高频重复经颅磁刺激联合上肢力量康复训练在脑卒中患者中的效果。
报道如下。
1资料与方法1.1一般资料回顾性分析，将2019年3~9月行上肢力量康复训练干预的29例患者纳入对照组，将2019年10月~2020年3月行高频重复经颅磁刺激联合上肢力量康复训练干预的29例患者纳入观察组。
低频重复经颅磁刺激联合康复训练在脑卒中后上肢功能康复中的作用研究
低频重复经颅磁刺激联合康复训练在脑卒中后上肢功能康复中的作用研究任筱舒;吴葵【摘要】脑卒中后上肢功能康复是临床上的难题,低频重复经颅磁刺激是非侵入性治疗方法,本文观察其对上肢功能障碍的治疗效果,为优化脑卒中康复策略提供依据.研究采取对比研究法,对照组采用康复训练,观察组采用作业治疗联合低频重复经颅磁刺激治疗,7天为1个疗程,共治疗4个疗程.研究结果显示观察组患者的上肢运动功能比对照组患者恢复的更好,而且不增加不良反应.提示低频重复经颅磁刺激联合康复训练可以有效的促进脑卒中后上肢肢体功能康复,安全有效.【期刊名称】《中南医学科学杂志》【年(卷),期】2018(046)002【总页数】4页(P132-135)【关键词】重复经颅磁刺激;康复训练;脑卒中;上肢功能【作者】任筱舒;吴葵【作者单位】首都医科大学附属北京世纪坛医院神经与精神科,100038;中国康复研究中心北京博爱医院作业治疗科【正文语种】中文【中图分类】R454.1脑卒中是以局灶性神经功能缺失为特征的急性神经系统疾病，病残率和病死率均较高，已成为我国疾病死亡的第一杀手。
据调查显示[1]，我国每年新发脑卒中人数约200万例，随着医疗技术的进步，大约75%的患者经过抢救和治疗有幸存活，但70% ～ 80%会遗留不同程度的肢体运动功能障碍。
其中，约30% ～66%的患者在缺血性卒中后6个月上肢运动功能障碍仍不能完全康复，极大影响了脑卒中患者的生活质量和社会参与度。
重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)是非侵入性治疗方法，因其能改变皮质的兴奋性而应用于上肢功能障碍的治疗，具有操作简单、无创、安全等特点[2]。
本研究旨在观察低频重复经颅磁刺激对脑卒中后上肢功能障碍的治疗效果，以为优化脑卒中康复策略提供依据。
1 资料与方法1.1 一般资料选择2015年9月～2016年11月北京博爱医院康复治疗的脑卒中后偏瘫患者86例，其中男47例，女39例；年龄45～76岁，平均年龄58.7±2.1岁；病程52～87天，平均病程59.8±2.8天；缺血性脑卒中61例，出血性脑卒中25例；病变部位在左侧53例，右侧33例。
重复经颅磁刺激在脑卒中后上肢运动功能障碍康复中的应用进展
重复经颅磁刺激在脑卒中后上肢运动功能障碍康复中的应用进
展
吴小芳;雷娟娟;吴群强;廖春华;贾斌斌;刘睿
【期刊名称】《中国医药导报》
【年(卷),期】2022(19)24
【摘要】脑卒中后残存上肢运动功能障碍使患者完全或部分丧失劳动能力及独立生活能力,严重影响患者的生活质量并给其家庭及社会带来沉重的负担。
重复经颅磁刺激(rTMS)作为一种非侵入性神经调节技术,通过脉冲磁场作用于特定大脑皮层,改变皮质细胞的膜电位,使之产生感应电流,从而影响脑内代谢和神经电活动。
rTMS 对脑卒中后上肢运动功能障碍的康复有积极作用,其疗效与介入时期、作用靶点、刺激模式及患者个体差异等多种因素有关。
本文概要介绍rTMS用于脑卒中后上肢运动功能障碍康复治疗的研究进展,以期为临床应用提供详尽参考依据。
【总页数】5页(P36-39)
【作者】吴小芳;雷娟娟;吴群强;廖春华;贾斌斌;刘睿
【作者单位】中国人民解放军空军军医大学第二附属医院康复医学科;陕西省子长市人民医院内三科
【正文语种】中文
【中图分类】R587
【相关文献】
1.低频重复经颅磁刺激结合康复训练在脑卒中患者上肢运动功能康复中的疗效评价
2.重复经颅磁刺激在脑卒中后运动功能康复中的临床应用进展
3.低频重复经颅磁刺激结合康复训练在脑卒中患者上肢运动功能康复中的疗效评价
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5.重复经颅磁刺激治疗脑卒中患者上肢运动功能障碍的研究进展
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重复经颅磁刺激改善缺血性脑卒中运动功能的作用机制
重复经颅磁刺激改善缺血性脑卒中运动功能的作用机制
庄立
【期刊名称】《中国神经免疫学和神经病学杂志》
【年(卷),期】2009(16)3
【摘要】缺血性脑卒中是世界范围内导致长期运动功能残疾的主要原因.脑卒中后运动功能的恢复很大程度上依赖于人脑的可塑性潜力.重复经颅磁刺激(rTMS)是一项能改变人类脑皮质兴奋性的无创、无痛且相对安全的方法,它可通过调整患者脑组织可塑性促进功能康复.此文简要综述rTMS在缺血性脑卒中运动功能恢复中的作用机制.
【总页数】4页(P213-216)
【作者】庄立
【作者单位】卫生部北京医院神经科,北京,100730
【正文语种】中文
【中图分类】R741.05;R743.3
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【TMS技术】重复经颅磁刺激促进脑卒中上肢运动功能康复的有效研究英国Barker 等于1985 年成功研制出第一台经颅磁刺激仪并引出运动诱发电位(motor evoked potential，MEP)，启动了TMS 基础与诊疗研究。
TMS 是利用脉冲磁场在中枢神经系统产生感应电流、激活神经元、引起轴突内的微观变化，导致电生理和功能的改变，既可引起暂时的大脑功能的兴奋或抑制，也可引起长时程皮质可塑性调节的最终效应。
重复经颅磁刺激(repetitive transcranialmagnetic stimulation．rTMS) 是一连串持续作用于大脑局部的TMS 脉冲，刺激强度不变，刺激频率每秒l~20 次或更高。
rTMS 作为一种安全、无创、无痛的治疗手段，可以促进大脑可塑性的改变，有效地改善脑卒中患者的运动功能。
然而，国内在rTMS 对脑卒中上肢运动功能恢复方面的报道很少，本文综述介绍rTMS 在该领域的应用现状。
rTMS 的应用基础1rTMS 在神经康复中的作用机制神经功能康复是建立在脑中枢可塑性的基础上，包括突触连接的改变以及各种结构兴奋性的改变，主要涉及病灶残存细胞和周边结构以及非受累侧半球的神经细胞群。
正常状态下两侧大脑半球通过交互性半球间抑制(reciprocalinterhemi-spheric inhibition，rIHI) 达到并维持功能平衡状态，表现为一侧半球初级运动皮质(primary motor cortex，Ml) 区对另一侧半球Ml 区的抑制。
脑卒中后不仅会造成患侧皮质兴奋性的改变，还会影响大脑两半球主要运动区间经胼胝体的抑制通路的平衡。
半球间竞争模型显示，患侧半球兴奋性的降低不仅是由于病灶局部造成的，非受累侧半球对患侧半球的过度抑制进一步降低了患侧半球的兴奋性。
这种持续的非受累侧半球高兴奋性，可能是脑卒中后期影响运动功能恢复的重要原因。
有研究指出，在运动功能康复的过程中，通过抑制非受累侧半球皮质兴奋性或易化患侧半球皮质兴奋性可以使半球间抑制平衡正常化。
rTMS 应用于脑卒中后的功能重组正是基于这个原理。
2rTMS 频率的划分rTMS 的参数很多，包括刺激频率、强度、脉冲总数、部位、刺激间歇及持续时间、次数、疗程等。
其中，频率是最重要的参数之一。
基于生物学效应将其分为 2 种刺激模式：低频刺激(≤1 Hz) 和高频刺激(>1 Hz)。
低频刺激降低受刺激结构的兴奋性，因此可作用于脑卒中非受累侧皮质；高频刺激提高受刺激结构的兴奋性，可作用于脑卒中患侧皮质。
而且Matz 等研究表明，非受累侧的低频rTMS 对于改善运动功能有效；非受累侧低频rTMS 治疗的风险低，患者的耐受性好。
因此，脑卒中后的rTMS 治疗大多采用非受累侧的低频刺激。
3 低频rTMS 的生物学效应①重建新的传导通路黄国付等研究rTMS 对大脑中动脉缺血模型老鼠的影响实验采用丹麦Dantec 公司生产的磁刺激器及圆形线圈，脉冲磁场的强度峰值为2T，线圈与大鼠右侧大脑半球相切，刺激频率为0.5 Hz，强度为70% 最大输出强度，连续刺激20 次为1 组，2 组／日；结果发现，给予rTMS 可以激活蛋白激酶A- 环磷腺苷反应元件结合蛋白信号转导通路，进一步促进神经通路的重建。
②调节大脑皮质的兴奋性Bashir 等将10 例健康人分为刺激组和非刺激组，刺激组在右侧Ml 区给予rTMS 刺激，刺激参数为l Hz，90% 静息运动阈值(resting motor threshold，RMT)，共1600 次脉冲；结果显示，刺激组右侧皮质内兴奋(intracorticalfacilitation，ICF) 程度降低，皮质内抑制(intracortical inhibition，ICI) 程度增加，MEP 振幅降低；相反，左侧ICF 程度增加，ICI 程度降低，MEP 振幅增加。
这说明低频rTMS 可以降低刺激侧大脑皮质兴奋性，增加对侧大脑皮质兴奋性。
③调节刺激局部及远隔区域的血流量Andrew 等让10 例健康人接受1 Hz 不同强度的rTMS，强度分别为80 010、90%、1 00qo、110% 和120% 运动阈值(motor threshold，MT)，用正电子发射断层扫描(positron emission tomography，PET) 检测区域脑血流量(regional cerebral blood flow，rCBF)；结果显示，所有刺激强度都增加了同侧初级听觉皮质区的rCBF；80 010 和90% 的MT 刺激对同侧Ml 区的rCBF 无影响，100% 的MT 刺激引起同侧Ml 区的rCBF 增加和对侧Ml 区的rCBF 减少，110% 和120% 的MT 刺激只引起同侧Ml 区的rCBF增加。
Nasi 等在13 例健康人左侧Ml 区，随机进行0.5 Hz、1.0 Hz 和2.0 Hz 的rTMS，强度为75% RMT；另10 例健康人作为对照组，在左肩部进行刺激。
用近红外波谱测试刺激侧及对侧血红蛋白浓度(total hemoglobinconcentration，HbT)，同时记录心率、光学体积描记（photoplethys-mography，PPG）波幅和脉搏传导时间(the pulse transit time．PTT)；结果显示，左侧Ml 区刺激组刺激同侧和对侧半球的HbT 都降低，心率和PPG 波幅（反应局部血管顺应性）降低而PTT 的倒数（反应血流压力）增加；左肩部刺激组刺激同侧的HbT 降低，对侧的HbT 升高。
该研究说明，rTMS 不仅直接影响刺激局部的脑血流量，对整个循环系统都有影响。
④调节脑缺血梗死灶周围神经递质和肽类物质的代谢及神经生长因子的分泌张小乔等发现，低频rTMS 可以使脑梗死模型老鼠的巢蛋白及5 一溴脱氧尿嘧啶核苷阳性细胞数量明显增多，进一步激活脑梗死周边区内源性神经干细胞(neural stemcells，NSCs)，促进其增殖。
Cheeran 等研究发现，低频rTMS 可以使健康人脑源性神经营养因子(brain derived neurotrophicfactor，BDNF) 增加，从而促进NSCs 增殖。
这些研究说明，BDNF 的增加是由于rTMS 诱导的蛋白质表达的改变，而不是BDNF 的急性释放。
⑤减小脑梗死体积孙永安等用Maglite Compact 磁刺激仪研究大脑中动脉阻塞模型老鼠，按随机数字表法分为刺激组和假刺激组，用Maglite Compact 磁刺激仪在老鼠头部正中给予rTMS，线圈中心对准大鼠头部正中，刺激参数为 1 Hz，75% 最大输出强度，分2 次完成，每次100 个脉冲，中间间隔th；结果发现，TMS 组和假刺激组治疗 3 周后，脑梗死大鼠梗死灶周围皮质BDNF 阳性细胞持续高水平表达。
同时，右侧大脑半球大脑中动脉供血区萎缩、塌陷，表面脑膜增厚粘连，右脑半球不同程度萎缩，且TMS 组右脑半球的损伤体积小于假刺激组。
低频rTMS 在脑卒中上肢运动康复中的临床应用1低频rTMS 对脑卒中后不同时期上肢运动功能的影响①脑卒中急性期Khedr 等将36 例脑卒中后7—20 d 的患者随机双盲分为低频刺激组、高频刺激组和假刺激组，低频刺激组在非患侧Ml 区接受rTMS（刺激参数为1 Hz，100% RMT，15 min，共900 次脉冲）；高频刺激组在患侧Ml 区高频接受rTMS （刺激参数为 3 Hz，130% RMT，10 min，共900 次脉冲）。
运动功能评价指标包括插钉板试验、敲键盘频率评定、美国国立卫生研究院脑卒中量表(National Institutes of Health stroke scale，NIHSS) 评分、改良巴氏指数(modified Barthel index，MBI) 等；神经电生理评价指标包括主动运动阈值(active motor threshold，AMT)、MEP 波幅；结果显示，运动功能指标低频刺激组和高频刺激组都有明显改善，且低频刺激组优于高频刺激组；低频刺激组不仅非患侧半球的MEP 波幅降低、AMT 提高，同时患侧半球的MEP 波幅增加、AMT 下降；高频刺激组仅表现在患侧半球的兴奋性提高，而非患侧半球的兴奋性无改变。
此研究结果显示，脑卒中急性期在非患侧用低频rTMS 治疗更有效。
Sasaki 等将29 例脑卒中6—29 d 的患者按随机数字表法分为非患侧低频刺激组（1 Hz，90% RMT，共1800 个脉冲，30 min）、患侧高频刺激组（10 Hz，90% RMT，共1000 个脉冲，10 min）和假刺激组；结果显示，低频刺激组和高频刺激组的握力和拍击频率两项指标均有改善；组间比较，高频刺激组的改善更明显。
这说明脑卒中急性期在非患侧用低频刺激没有在患侧用高频刺激疗效显著。
以上2 个研究结果不同，有可能与刺激参数的选择不同有关。
②脑卒中亚急性期Grefkes 等j28] 将Il 例脑卒中后l~3 个月的患者，按随机数字表法分为非患侧Ml 区刺激组和假刺激组，分别进行rTMS 治疗(1 Hz．l000/o RMT，共600 次脉冲，10 min)，功能磁共振成像显示，在非患侧用低频刺激Ml 区，不仅降低对患侧Ml 区的病理性过度抑制，而且明显改善患侧上肢的运动功能。
Nowak 等将15 例脑卒中后l~4 个月的患者随机分为非患侧大脑Ml 区刺激组和头顶刺激组，分别进行rTMS 治疗（1 Hz，100% RMT，共600 次脉冲，10 min），结果显示，Ml 区刺激组患者的简单反应时间、选择反应时间缩短，Purdue 钉板测试改善，拇食指捏力增强；而且非患侧的背外侧运动前皮质区、顶叶岛盖区和患侧的内额叶皮质区的过度兴奋性降低。
这都证明在亚急性期使用低频rTMS 可以有效抑制非患侧大脑半球运动皮质的异常高兴奋性。
③脑卒中慢性期Avenanti 等将30 例脑卒中后6—88 个月的患者双盲随机分为非患侧Ml 区刺激组和假刺激组，刺激组在常规45 min 康复训练前或训练后给予rTMS(1 Hz，90%RMT，共1500 次脉冲)，治疗3 个月后，患者指尖压力、握力等均改善；非患侧半球RMT 短时程增加，患侧半球RMT 长时程降低，且在康复训练前进行rMTS 治疗效果更明显。
Tretriluxana 等将9 例平均病程4.8 年的脑卒中患者，分2d 给予真rTMS 和假rTMS。
真刺激在非患侧Ml 区给予rTMS(1 Hz，90% RMT，20 min)；结果显示，rTMS 可以降低非患侧MEP 波幅，并使运动总反应时间减少。
这说明对于病程长的脑卒中患者，非患侧Ml 区的低频rTMS 对调节运动皮质兴奋性和改善运动功能依然有效。