异地就医居住地证明表
(范本)广州异地就医备案登记表
备注：
本人
（被委托人）
签名
填表日期
以下内容由参保地经办机构填写
材料类型
□1.户口迁至异地：户口本或身份证原件；
□2.已办理居住证：提供居住证或复印件；
□3.单位提供证明；□4.转Fra bibliotek证明材料；□5.书面承诺。
备案有效期
□1.长期有效
□2.有效起止时间：____年____月____日至____年____月____日
经办机构：联系电话：经办人：经办日期：
备案编号：
广东省异地就医备案登记表
（广州市参保人异地就医联网结算业务专用）
姓名
性别
险种
1.职工医保
2.城乡居民医保
人员类别
1.异地安置退休人员
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
4.异地转诊人员
登记类别
1.新增
2.变更
社会保障号码
社会保障卡卡号（可选）
参保地
家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
安置省
（区、市）
地区
（市、州）
县（区）
温馨提示
1．省内异地就医执行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比例；跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的省内（跨省）定点医疗机构住院就医。
3．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表
市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表（原创版）目录一、市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表的相关信息二、适合异地工作、居住的医疗保险参保人员范围三、办理异地就医备案的具体流程和所需材料四、异地居住人员当地就诊申请表的填写方法正文一、市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表的相关信息市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表是医疗保险参保人员在异地工作、居住时，为了享受医疗保险待遇，需要向所在地的社会保险经办机构提出的申请。
通过填写该表格，医疗保险经办机构可以了解参保人员在异地工作、居住的相关情况，从而为参保人员提供相应的医疗保险待遇。
二、适合异地工作、居住的医疗保险参保人员范围适合异地工作、居住的医疗保险参保人员主要包括以下几类人员：1.本市参保单位派驻外地工作的人员；2.本市参保的离退休人员长期居住在外地的；3.在外地就业，以个人或城乡居民身份在本市参保的人员；4.参加本市未成年人医保，随父、母长期居住外地的人员；5.参加本市城乡居民医保，随子、女长期居住外地的人员。
三、办理异地就医备案的具体流程和所需材料办理异地就医备案的具体流程如下：1.领取或在社保网站上下载《市基本医疗保险异地工作、居住人员情况申报表》；2.按规定填写，并经外地社会保险 (医疗保险) 经办机构盖章认定的《申报表》；3.将填好后的《申报表》拿到所属的社会保险经办机构审核。
办理异地就医备案所需材料：1.中华人民共和国社会保障卡（或医保卡）原件及复印件；2.身份证原件及复印件；3.单位证明信（如有）或其他相关证明材料；4.异地居住地的户口簿或居住证明原件及复印件。
四、异地居住人员当地就诊申请表的填写方法异地居住人员在当地就诊时，需要填写《异地居住人员当地就诊申请表》。
填写时，需注意以下事项：1.表格中的个人信息应与社会保障卡上的信息一致；2.填写清楚异地居住地的详细地址，以便医疗保险经办机构进行审核；3.选择异地就诊的医疗机构应为当地医疗保险定点医疗机构；4.表格需经异地医疗保险经办机构盖章认定，方可生效。
广东省异地就医备案登记表
广东省异地就医备案登记表
一、申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•出生日期：
•身份证号码：
•家庭住址：
•联系电话：
•现工作单位/学校：
•户口所在地：
•异地就医地点：
二、就医信息
1.就医原因：
2.就诊科室：
3.就诊医院：
4.就诊时间：
5.就诊医生姓名：
6.就诊医生联系电话：
7.诊断结果：
8.治疗方案和建议：
三、家庭成员相关情况
•家庭成员姓名：
•家庭成员关系：
•家庭成员身份证号码：
•家庭成员工作单位/学校：
四、其他补充材料
•附件1：
•附件2：
•附件3：
五、申请人声明
1.我保证填写的以上信息真实有效，不存在虚假陈述。
2.我同意提供给相关部门进行核实，并配合提供其他必要材料。
3.如有需要，我同意提供更多相关资料。
六、申请人签字
申请人签名：____________________________________
日期：__________________。
异地就医登记备案表填写模板
异地就医登记备案表填写模板在当今社会，人员的流动日益频繁，异地就医的需求也逐渐增多。
为了保障参保人员在异地能够顺利就医并享受相应的医保待遇，填写异地就医登记备案表成为了关键的一步。
下面将为您详细介绍异地就医登记备案表的填写模板及相关注意事项。
一、表头部分1、表格名称：明确为“异地就医登记备案表”。
2、备案地区：填写您即将前往就医的具体地区，如“XX 省 XX 市”。
3、备案时间：填写您提交备案申请的时间，格式一般为“年/月/日”。
二、个人基本信息部分1、姓名：填写您的真实姓名。
2、性别：选择“男”或“女”。
3、年龄：填写实际年龄。
4、身份证号码：准确填写 18 位身份证号码。
5、参保地：填写您参加医保的所在地区。
6、参保类型：如城镇职工医保、城乡居民医保等。
7、联系电话：填写您常用的手机号码，以便相关部门与您联系。
三、就医信息部分1、异地就医原因：常见的原因包括异地工作、异地居住、转诊转院等，根据您的实际情况选择或填写。
2、异地就医医疗机构：填写您准备前往就医的医疗机构名称、地址和等级（如三级甲等、二级乙等）。
3、预计就医开始时间：填写您预计开始在异地就医的时间。
4、预计就医结束时间：预估您在异地就医结束的时间。
四、委托代办人信息（如有）1、代办人姓名：如果您委托他人代办，填写代办人的姓名。
2、代办人身份证号码：准确填写代办人的身份证号码。
3、代办人与本人关系：如父子、夫妻等。
4、代办人联系电话：填写代办人的联系电话。
五、承诺声明部分通常会有一段承诺声明的文字，您需要仔细阅读并在下方签字确认，表示您所提供的信息真实、准确、完整，并愿意承担相应的法律责任。
六、附件材料部分根据不同地区的要求，可能需要您提供相关的附件材料，如异地工作证明（劳动合同、工作单位出具的证明等）、异地居住证明（居住证、房产证等）、转诊转院证明（由参保地医疗机构出具）等。
请将这些材料按照要求进行整理和提交。
填写注意事项1、填写内容务必真实、准确、完整，不得有虚假信息。
广东省异地就医备案登记表
广东省异地就医备案登记表-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII备案编号：广东省异地就医备案登记表（广州市参保人异地就医联网结算业务专用）经办机构：联系电话：经办人：经办日期：广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。
二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。
可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院）作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会（医疗）保险经办机构盖章确认。
三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。
用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。
四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的，应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。
五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2.学习结束返回本市；3.原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4.因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。
六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时，参保人应予以积极配合。
七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（/）进行下载。
八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：1．电话：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：。
异地就医各种申请表
1.《绵阳市基本医疗参保人员异地就医登记备案（长期住外）申请表》；2.《绵阳市基本医疗保险异地就医申报名册》；3.《绵阳市基本医疗保险参保人员撤消登记备案（长期住外）申请表》；4.《绵阳市基本医疗保险参保人员短期异地就医备案表》;5.《绵阳市基本医疗保险参保人员转诊转院申报审批表》；6.《绵阳市基本医疗住院现金垫支报销申报表》。
2014年5月13日备案编号：绵阳市基本医疗保险参保人员异地就医办理注意事项一、长期住外参保人员按就医就近原则自愿选择居住地基本医疗保险定点医疗构一至三家。
并填写《绵阳市基本医疗保险参保人员异地就医登记备案（长期住外）申请表》，所选定点医疗机构必须为居住地医保经办机构所认定的定点医疗机构，并由居住地医保经办机构进行盖章确认。
二、办理异地就医备案时，需提供《异地就医登记备案（长期住外）申请表》、暂住证或居住地户籍证明复印件、申请人的身份证复印件，委托人的还需提供受托人的身份证复印件。
三、长期住外参保人员异地就医登记生效开始时间为医疗保险经办机构受理申请后核准登记当日。
生效日至注销日期间，在选定医疗机构发生的住院医疗费用、门诊特殊疾病、门诊抢救无效死亡的医疗费用按绵阳市相关医保政策予以报销。
具体政策详见绵阳市人力资源和社会保障局网站bbb://bbb/、市医保局网站：bbb://bbb/的绵阳市人民政府2014年第1号令《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法》、2014年的《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》。
四、长期住外参保人员返回参保地长期工作或居住的，需按规定撤消异地就医登记，方可持卡在参保地就医。
五、长期住外人员自核准登记生效之日起一年内原则上不得撤销登记。
居住满一年后需要变更居住地及定点医院的，需重新申请办理异地就医手续。
在职职工因工作调动，可变更异地工作地和定点医疗机构。
六、异地就医发生的医疗费由本人先行全额垫付，自出院之日起3个月以内，由用人单位或个人到参保地医疗保险经办机构按照相关规定办理费用报销。
医疗保险异地就医申请表
医疗保险异地就医申请表
如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。
二、到居住地选1-3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。
三、异地医保部门签章。
四、单位签章(破产企业、个体不需签章)。
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。
报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员，每月1号至10号报帐(节假日不顺延)。
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐(节假日不顺延)。
3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。
无单位人员的特病门诊医疗费，每年12月1日至20日报医保大厅审核报销(节假日不顺延)。
基本医疗保险异地就医登记备案表
签名
填表日期
基本医疗保险异地就医登记备案表
姓 名
性 别
险种
□城镇职工医保
□城乡居民医保
人员类急诊人员
登记类别
□新增
□变更
身份证件号码
联系电话
转往省
（市、区）
地区
(市、州)
县（区）
是否已申请门特资格
□否 □是
异地门特定点
医院
职工在职人员
职工退休、灵活就业人员或居民医保人员
2.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
3.未入院或出院前成功办理异地就医后，在就医地所属城市的医保定点医院均可享受不降比例的住院报销（出院直接结算医保）。
4.如有特殊门诊，需同步迁往就医地城市指定的一家医保定点医院（跨省特门费用需回参保地报销）。
5.特殊门诊与异地就医有效时间同步，异地就医失效特殊门诊随之失效。
□职工在职外派异地
单位提供外派证明
□异地脱产学习（6个月以上）
单位提供相关证明或就读证明
□其它
□器官移植（提供器官移植术的相关证明）
□急诊（提供急诊诊断证明书）
□个人承诺书
□本人持有异地户口或居住证
本人异地户口或有效居住证复印件
□直系亲属持有异地户口或居住证
⑴异地户口或有效居住证复印件
⑵直系亲属与参保人关系证明
□内退、自主择业人员除提供异地长住证件外，还需提供以下相关证明：
□内退审批证明
□转业证（转业方式：自主择业）
□其它
□器官移植（提供器官移植术的相关证明）
□急诊（提供急诊诊断证明书）
□个人承诺书
*外出农民工、外来就业创业人员填写承诺书（二）
医疗保险异地就医申请表
医疗保险异地就医申请表申请人性别异地居住原因异地就治医院医院等级异地医保部门异地医保部门签章意联系电话：见年月单位意见出生单位年月(签章 )(签章 )(签章 )医院医院等级等级日签章年月日市医保同意本人申请，如因病住院，(1)将入住医院科室、床位、病种、电话告知单位或我中心 (48 小时内 )，中心电话：；(2) 住院终结后，及时将正式医疗发票、费用清单、出院证明、医保证复印件、领款人身份证复印件等相关资料部门意整理好，交单位经办人员，由单位报送我中心按规定审核拨付医疗费用；(3)如不按 (1)所规定办理，我中心将拒付该次住院医疗费用。
见及告审批人：知事项年月日备注如何办理异地就医申请一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。
二、到居住地选1-3 所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。
三、异地医保部门签章。
四、单位签章 (破产企业、个体不需签章)。
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。
报帐时间1、企业离休干部、原大病托管人员，每月 1 号至 10 号报帐 (节假日不顺延 )。
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至 25 号报帐 (节假日不顺延 )。
3、特殊病种门诊，每年11 月 15 日至 30 日由单位统一填报后报医保大厅。
无单位人员的特病门诊医疗费，每年12 月 1 日至 20 日报医保大厅审核报销 (节假日不顺延 )。
QRYD0008()广东省XX市异地就医备案登记表【模板】
QR-YD-0008（********）广东省**市异地就医备案登记表办理须知见背面**市基本医疗保险常住异地就医登记备案办理须知一、参保人可以在养老金领取地、长期异地居住、长期工作地中选择2个统筹区。
参保人备案后，需在选定的统筹区已上线国家跨省异地结算平台的定点医疗机构就医，在非跨省异地定点医疗机构就医产生的费用按未核准市外就医规定报销。
参保人办理了常住异地就医手续的，从办理之日起不再享受门诊统筹待遇，门诊统筹资金从下一社保年度起包干给个人使用并于次年划入社会保障卡对应的银行账户。
二、基本医疗保险参保人，长期在异地工作或居住的可申请办理，其中基本医疗保险二档参保人需参保满1年以上。
三、参保人按要求填报后，交我市社会保险经办机构审核备案之日起生效，本表一式两份，申请人及我中心各留存一份。
四、备案所需资料：1、参保人社会保障卡原件，代办的还需提供代办人的社会保障卡或身份证原件。
2、异地长期居住的退休人员、城乡居民和未成年人，提供以下资料之一：(1)回籍贯所在地居住（提供户口本原件）；（2）在居住地购有属其本人所有的房产（提供房产证原件）；（3）投靠异地直系亲属（提供亲属关系证明如户口本、结婚证、独生子女证或公证处出具的亲属关系公证书及异地直系亲属的居住证明如房产证、居住证等）；（4）前往异地创（就）业的（提供常住地的工商营业执照或劳动关系证明原件）；（5）、居住地居住证原件；（6）、居住地为养老金领取地的，提供有关养老金核定资料等养老金领取地相关材料。
3、异地长期居住灵活就业人员，提供以下资料之一：（1）常住地居住证原件；（2）常住地工商营业执照原件；（3）常住地房产证原件。
4、常驻异地工作人员，提供就医地居住证明或单位出具的相关派遣证明原件。
5、在校学生寒暑假、异地休学、实习期间的，由学校在备案表上填写相关信息并盖章确认。
五、注意事项：1、失业人员领取失业金期间，不可办理常住异地手续。
2、参保人出现转换工作单位、由在职人员转换成退休人员以及停保等情况时，其常住异地就医备案登记将自动终止，如有需要，须重新办理。
泰州市基本医疗保险异地就医登记表
泰州市基本医疗保险异地就医登记表
1、异地就医人员指在外地定居的退休（职）人员、驻外地工作或学习6个月(含6个月)以上的参保人员。
2、已退休及灵活就业人员办理异地就医手续时，需提供异地暂住证原件或异地常住地社区出具的长期居住证明。
3、异地就医人员先垫付的医疗费用，报销时须凭申请表、本人就医病历、处方、明细发票原件（住院人员另附出院证明、电脑结算的用药、检查、治疗、材料等医疗费用明细打印件）到市医保中心核报。
4、在泰州市城镇职工、城镇居民医保结算年度内发生的医疗费用最迟在次年结算年度内结清，超过时间不予结付。
5、此表一式两份，市医保中心、个人各一份。
新疆维吾尔自治区异地就医登记备案表
新疆维吾尔自治区异地就医登记备案表
姓名性别险种1.职工医保
2.城乡居民医保
3.城镇居民医保
4.新农合
人员类别1.异地安置退休人员
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
4.异地转诊人员
登记类别
1.新增
2.变更
社会保障号码社会保障卡卡号
参保地
家庭住址
异地联系地址联系电话1 联系电话2
转往省（市、区）
地区
(市、州)
县（区）
医疗机构医疗机构名称医疗机构级别
本人（被委托
人）签名
填表日期
经办机构: 经办人: 经办日期:
长期异地就医登记受理材料
1.《自治区医疗保险异地就医登记备案表》；
2.单位长期外派工作的，需提供外派机构成立文件（单位公函）及机构成员花名册原件及复印件；
3.单位长期外派学习的，需提供外派学习文件或单位公函原件及复印件；
4.异地购房长期居住的，需提供本人结婚证、房产局原件及复印件；
5.迁移户口到原籍长期居住的，需提供本人户口本原件及复印件；
6.其他原因异地长期居住的，还需填写《昌吉州基本医疗保险长期异地居住情况承诺书》、并提供居住地社区（村）警务室证明。
7.本人办理的需提供本人社会保障卡（身份证）原件及复印件；
8.委托他人班里的需提供委托人的社会保障卡（身份证）复印件、被委托人社会保障卡（身份证）原件及复印件。
资阳医疗保险异地居住人员异地就医登记备案表
资阳市医疗保险异地居住人员异地就医登记备案表
填写说明：
一、本表一式二份，作为异地居住一年以上参保人员异地就医结算的依据。
如有变动，申请变更或撤销。
二、异地工作和长期异地居住人员须到所属医保局凭异地工作证明或异地居住证（暂住证）办理异地就医登记备案手续。
三、个人垫付的异地就医医疗费用须于每年12月20日前持相关凭据和资料所属医保局经办窗口申报结算；在院病人须在12月20日前
行中途结算并将凭据和资料交所属医保局窗口结算。
四、医保号码即指18位身份证号码。
异地就医备案书
异地就医备案书
一、个人基本信息
姓名：
性别：
年龄：
身份证号：
联系电话：
现居住地址：
二、就医地点及原因
就医地点：（请详细说明就医所在医院及地址）就医原因：（请简要描述就医原因，如疾病名称、病情等）
三、就医时间及期限
计划就医时间：自年月日至年月日
预计就医期限：（请填写预计的就医时长，如“3个月”、“半年”等）
四、就医费用预算
预计就医总费用：人民币元
费用预算明细：（请详细列明预计的各项费用，如药费、检查费、手术费、住院费等）
五、报销方式及比例
报销方式：（请选择“医保”、“商业保险”、“其他”等，并详细说明）报销比例：（请填写具体的报销比例或说明报销政策）
六、相关证明材料
1. 身份证复印件；
2. 医保卡或商业保险卡复印件；
3. 就医地医院开具的就诊证明或住院证明；
4. 其他相关证明材料：（请根据实际情况补充）
七、备案人声明
本人承诺以上提供的信息真实、完整，如有不实之处，愿承担相应法律责任。
本人将遵守就医地的相关规定，确保就医行为合规合法。
备案人签名：
日期：年月日
八、备案机构审核意见
（备案机构填写）
审核结果：（请填写“同意备案”、“需补充材料”、“不同意备案”等）审核意见：（请详细说明审核意见，如需补充材料请明确指出）
审核人签名：
日期：年月日
**注意**：本备案书一式两份，备案人和备案机构各执一份。
备案人在就医前需向备案机构提交本备案书及相关证明材料，经备案机构审核同意后方可进行异地就医。
异地就医工作证明模板
异地就医工作证明模板
根据《异地就医工作证明》需要的内容，以下是一份模板：
甲方（单位名称）：
鉴于乙方（患者姓名）因身体不适需要到（就医地名称）就医，根
据相关规定，我单位特向贵单位出具《异地就医工作证明》如下：
一、患者基本情况：
姓名：乙方
性别：（男/女）
出生年月：（具体日期）
单位及职务：（详细说明，如有）
二、就医事由：
根据乙方所述，患者因（病情描述）需要到（就医地名称）进行进
一步的治疗和诊断。
三、就医时间：
患者预计（具体日期）起至（具体日期）止在（就医地名称）就医。
四、证明内容：
特此证明，经我单位核实，乙方系本单位在职人员，确有因病需到（就医地名称）就医的需要，以上内容均属实。
五、联系方式：
我单位联系电话：（联系电话）
负责人签字：（签字）
日期：年月日
本证明仅为提供就医所需，特此开具，若有任何问题可联系我单位相关部门，谢谢配合。
甲方（单位名称）盖章：
以上是《异地就医工作证明》的模板内容，如有需要，请根据实际情况进行填写，谨慎核实，确保准确有效。