神经内科病案
神经内科病历范文
神经内科病历范文病历。
患者姓名，张三性别，男年龄，45岁科别，神经内科。
主诉，头痛、头晕、恶心、呕吐2周。
现病史，患者自述2周前无明显诱因出现头痛、头晕症状，头痛为双侧搏动性疼痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，呕吐后可暂时缓解头痛。
病初头痛较轻，但逐渐加重，伴有头晕，行走不稳。
未就诊前未服用任何药物治疗。
无发热、视物模糊、言语不清、肢体乏力、大小便失禁等症状。
无头部外伤史，无明显诱因的情绪波动。
既往史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。
否认手术史、外伤史、输血史等。
否认过敏史。
否认家族遗传性疾病史。
个人史，否认吸烟、饮酒史。
否认接触放射性物质、有毒化学品等。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好。
生命体征，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。
头部无外伤，无皮肤黏膜出血点。
生理反射存在，病理征未引出。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
双侧视力正常。
双侧颈软，无抵抗感。
双侧颅神经无明显异常。
双侧肢体肌力、肌张力、肌束反射、病理征未引出。
躯干、四肢无明显感觉障碍。
生理反射存在，病理征未引出。
躯干、四肢无明显感觉障碍。
生理反射存在，病理征未引出。
脑膜刺激征未引出。
生理反射存在，病理征未引出。
实验室检查，血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、心肌酶谱、甲状腺功能、血脂、血糖等检查结果均在正常范围内。
头颅MRI示，颅内未见明显异常信号，脑实质未见明显异常改变。
诊断，本次入院患者头痛、头晕、恶心、呕吐2周，排除外伤、感染、药物因素，考虑为原发性头痛，需进一步鉴别诊断。
处理措施，给予患者脑血管扩张药物治疗，同时对症治疗，保持患者头部休息，避免剧烈运动，加强营养支持，定期复查头颅MRI，密切观察病情变化。
讨论，本病例患者头痛、头晕、恶心、呕吐2周，病程较长，且症状较为突出，需排除颅内占位性病变、脑出血、脑梗死、脑膜炎等疾病，需加强对病情的观察，及时调整治疗方案。
预后，经过治疗后，患者头痛、头晕、恶心、呕吐症状明显缓解，患者精神状态良好，生活自理。
神经内科病历汇报
神经内科病历汇报一、患者基本信息姓名：XXX性别：女年龄：65岁住院号：XXXX二、主诉患者主诉右侧肢体无力、麻木XX月余。
三、病史摘要患者于XX月前无明显诱因出现右侧肢体无力、麻木，伴有头晕、恶心，无呕吐，无视物旋转。
当时未予重视，症状持续存在。
XX天前患者症状加重，出现右侧肢体活动不灵，不能持物，遂来我院就诊，门诊以“脑梗死”收入我科。
四、体格检查T：36.5℃P：72次/分R：18次/分BP：130/80mmHg神清语利，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
伸舌居中，颈软无抵抗。
右侧肢体肌力4级，肌张力正常，腱反射（++），左侧肢体肌力5级。
右侧肢体浅感觉减退。
余神经系统检查未见明显异常。
五、辅助检查头颅CT示：左侧基底节区低密度影，考虑脑梗死。
心电图示：窦性心律，正常心电图。
血糖、血脂、肝肾功能等均未见明显异常。
六、诊断与鉴别诊断1. 诊断：左侧基底节区脑梗死2. 鉴别诊断：与脑出血、脑栓塞等疾病相鉴别。
七、治疗方案与原则1. 改善脑循环：给予丹参多酚酸盐注射液静滴，改善脑循环。
2. 营养脑细胞：给予胞磷胆碱钠胶囊口服，营养脑细胞。
3. 抗血小板聚集：给予阿司匹林肠溶片口服，抗血小板聚集。
4. 调脂稳定斑块：给予阿托伐他汀钙片口服，调脂稳定斑块。
5. 康复训练：待患者病情稳定后，尽早进行康复训练，促进肢体功能恢复。
6. 健康教育：对患者进行健康教育，指导其低盐低脂饮食，戒烟限酒，保持情绪稳定。
八、讨论与分析患者老年女性，因右侧肢体无力、麻木XX月余入院。
体格检查发现右侧肢体肌力4级，肌张力正常，腱反射（++），右侧肢体浅感觉减退。
头颅CT示左侧基底节区低密度影，考虑脑梗死。
结合患者病史、体征及辅助检查，诊断左侧基底节区脑梗死明确。
治疗方案上给予改善脑循环、营养脑细胞、抗血小板聚集、调脂稳定斑块等治疗措施，并待患者病情稳定后尽早进行康复训练。
健康教育方面指导患者低盐低脂饮食、戒烟限酒、保持情绪稳定等。
神经内科的大病历范文
1．现病史（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。
（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。
（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。
（4）xx：性质、分布、传播、发展过程。
（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。
（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。
（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。
2．过去xx有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。
3．个人xx嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。
4．家族史要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。
5．xx应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。
6.神经系统专科检查（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。
（2）颅神经检查。
（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征]、不自主运动。
（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。
（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征]。
（6）括约肌功能。
（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。
（8）脑膜刺激征：颈项强直、克尼格（Kernig）征、布鲁辛斯基（Brudzinski）征。
神经内科病例范文
神经内科病例范文神经内科是一门研究神经系统疾病的学科，包括中枢神经系统和周围神经系统的疾病。
神经内科疾病的症状复杂多样，需要医生进行全面的检查和诊断。
本文将介绍一位神经内科患者的病例，帮助读者更好地了解神经内科疾病的诊断和治疗。
病例描述患者，男性，60岁，因头痛、眩晕、恶心、呕吐、视力模糊等症状入院。
患者病史不详，无高血压、糖尿病等基础疾病史。
体格检查：神志清楚，语言流畅，颅神经无明显异常，肢体运动无明显障碍，肌力正常，腱反射活跃，病理征阴性。
诊断过程1. 神经影像学检查患者进行了头颅CT和MRI检查，发现颅内占位性病变，位于左侧颞叶区，大小约为3.5cm×3.0cm，边界清晰，密度均匀，周围水肿明显。
2. 神经内科专科会诊患者进行了神经内科专科会诊，经过详细的病史询问和体格检查，结合神经影像学检查结果，初步诊断为左侧颞叶胶质瘤。
3. 病理学检查患者进行了手术治疗，术后病理学检查证实为左侧颞叶胶质瘤。
治疗过程1. 手术治疗患者进行了左侧颞叶胶质瘤切除术，手术过程顺利，术后恢复良好。
2. 放疗治疗患者术后进行了放疗治疗，共进行了30次放疗，每次放疗剂量为2Gy，总剂量为60Gy。
3. 化疗治疗患者术后进行了化疗治疗，采用替莫唑胺、卡铂、依托泊苷等药物联合化疗，共进行了6个疗程。
随访情况患者术后进行了长期随访，每3个月进行一次头颅CT检查，每6个月进行一次头颅MRI检查。
随访2年后，患者头颅CT和MRI检查结果均未见复发或转移。
结论神经内科疾病的诊断和治疗需要医生进行全面的检查和诊断，包括病史询问、体格检查、神经影像学检查、病理学检查等。
对于颞叶胶质瘤等神经内科疾病，手术治疗、放疗治疗、化疗治疗等综合治疗方案可以有效控制疾病的发展。
长期随访可以及时发现疾病复发或转移，及时采取措施进行治疗。
神经内科典型病例分析
神经内科典型病例目录1、右侧颞叶出血（轻度）……………………………。
陈谊2、左侧基底节区出血（重度）…………………………….。
翟宇3、脑梗塞（右侧内囊）………………………许建忠4、右侧颞顶区大面积脑梗塞……………………………。
曹炯5、脑栓塞（左侧颞顶枕区）…………………………方晶6、蛛网膜下腔出血…………………………..万里明7、带状疱疹病毒脑炎…………………………。
周翠8、急性脊髓炎…………………………陆勤9、癫痫…………………………沈仙娣10、格林-巴利综合症…………………………严为宏11、左侧周围性面神经麻痹…………………………。
朱宁12、重症肌无力……………………………。
石楠13、帕金森氏症……………………………。
翟宇14、多发性硬化……………………………..李威病例一病史摘要患者女，78岁。
入院前四小时突然觉得头痛，同时发现左侧肢体乏力，左上肢不能持物,左下肢不能行走，恶心伴呕吐胃内容物数次。
无意识丧失,无四肢抽搐，无大小便失禁，即送医院急诊。
体格检查：神清,BP 185/95mmHg，HR 80次/分,律齐,EKG示窦性心律.对答切题,双眼向右凝视，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，左鼻唇沟浅,伸舌略偏左.左侧肢体肌张力增高，左侧腱反射略亢进，左侧肌力III0，右侧肢体肌张力正常，肌力V0.左侧巴氏征（+)，右侧病理症(-)。
颈软，克氏征（—）。
辅助检查：头颅CT示右侧颞叶血肿。
既往史:患者原有高血压史十余年,平时不规则服药,不监测血压。
否认有慢性头晕头痛，反复意识障碍，否认长期偏侧肢体麻木乏力症状，否认长期慢性咳嗽、咳痰、咯血、腹痛便血、低热、体重减轻史。
发病前无短暂性意识障碍、眩晕、四肢轻瘫及跌倒发作. 分析思考： 1 请做出诊断及依据？ 2 可与哪些疾病相鉴别? 3 治疗原则是什么?参考答案1 诊断：脑溢血（右侧颞叶）。
诊断依据：（1）患者有十多年高血压史,发病时血压明显升高，故有脑溢血的病理基础。
神经内科门诊病历书写范文模板大全
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一、病例基本信息：
姓名：张某某
性别：男
年龄：20岁
民族：汉族
职业：学生
身份：本市居民
二、主诉：
患者7天前就出现头痛、头晕、恶心等不适，就至本院就诊。
三、现病史：
患者7天前就出现头痛，发作时加重，持续时间2-3小时，有时感觉侧头发热，且头痛伴随头晕（有晕厥经历）、恶心、拒绝进食、眼前昏花等症状，患者有时病情加重伴随恶心呕吐，并在头痛的时候可以出现视物模糊、耳鸣等症状，但没有明显发热，没有出现发热症状，患者在中医治疗后未得到改善。
四、既往史：
患者既往未患有同类病症，其他病史无。
五、体格检查：
体温：36.5℃；脉搏：90次/分，弦弱；血压：130/80mmHg；呼吸：18次/分；精神：正常，瞳孔：等大、等视；直立位：正常；颈痛：无；胸廓：畅；肝脾肋下未触及；肢体活动：正常。
六、诊断：
根据患者主诉及体格检查，结合相关化验结果，初步诊断为非出血性脑病。
七、治疗：
患者给予抗血小板治疗，在抗血小板的治疗过程中注意饮食及休息，同时采用中药治疗及一定的理疗治疗，以及持续的药物调节和观察。
神经内科病历模板
神经内科病历模板（一）神经内科病历模板神经内科病历1．现病史（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。
（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。
（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。
（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。
（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。
（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。
（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。
2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。
3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。
4．家族史:要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。
5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。
6.神经系统专科检查（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。
（2）颅神经检查。
（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征]、不自主运动。
（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。
（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征]。
（6）括约肌功能。
（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。
神经内科病例
神经内科病例神经病学病案库2008-05-30 22:13病例1[现病史]患者谭××，男性，63岁。
患者于昨日清晨，感觉左耳后跳疼，每分钟发作数次，当天晚上疼痛消失。
次日，一碰左侧头皮就觉剧痛。
26日于左乳突部、内耳道出现水泡，大者如玉米，小者如小米粒。
10月3日～4日嘴向右歪，左眼闭不上。
10月9日水泡开始结痂。
[查体]脑神经：双瞳孔等大，光反应正常；眼球运动正常，无眼球震颤。
左侧面神经核下性瘫痪。
左耳听觉过敏。
左侧舌前2/3的味觉丧失。
其他脑神经未查出异常。
运动、感觉、腱反射均无异常。
颈强（-），Kerning氏征（-）。
[诊断]Ramsay Hunt 氏综合征。
附：面神经解剖面神经不同部位受损的症状周围性面神经麻痹不同部位受损的症状左面神经下性麻痹，右睫毛征阳性长期的面神经核下性麻痹，瘫痪侧因面肌张力增强而睑裂变窄，口角上抬，鼻唇沟深，乃形成对侧的面肌假性面神经麻痹（左侧）。
面神经麻痹恢复期的联合运动病例2[现病史]患者于半月前患感冒、头疼。
同时感觉眼花、复视。
双下肢无力、活动不灵。
左上肢也不好使。
4～5天后，双下肢完全瘫痪，左手不能拿东西。
[查体] 脑神经：双瞳孔等大，光反应正常。
双眼球不能外展。
向其他方向运动正常。
双侧面神经核下性瘫痪。
其他脑神经未查出异常。
双上肢轻瘫，左侧较重。
双下肢完全瘫痪。
其他脑神经未查出异常。
双上肢肌力4级，双下肢肌力0级，四肢肌张力低。
双上肢前臂中部以下痛觉减退，深感觉正常。
双下肢膝关节以下痛觉减退，深感觉减退。
腓肠肌握痛（+）。
腱反射减弱。
未引出病理反射。
[腰穿] 脑脊液压力1.77 kPa (180 mmH2O)。
白细胞8个，蛋白125 mg，糖45 mg，氯化物720 mg。
[诊断] 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（GBS）。
病例3[现病史]患者于1年前曾确诊为GBS住院。
经治疗后好转，出院时自己能行走。
后来照常上班工作。
10天前出现四肢无力。
神经内科临床典型病例分析
神经内科临床典型病例分析一、病例摘要患者，男，65岁，因“突发右侧肢体无力3小时”入院。
患者3小时前在家休息时突然出现右侧肢体无力，不能站立和行走，伴言语不利，无意识丧失、抽搐、头痛、恶心、呕吐等。
家属发现后立即呼叫急救车送至我院。
发病后患者神志清楚，情绪稳定，对答切题。
既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期服用降压药物治疗，血压控制尚可。
否认糖尿病、心脏病等慢性病史。
个人史、家族史无特殊。
二、病例分析1. 病史特点：患者为老年男性，急性起病，表现为右侧肢体无力、言语不利，无意识丧失、抽搐、头痛、恶心、呕吐等。
患者有高血压病史10年，长期服用降压药物治疗。
根据病史，初步考虑为脑血管疾病。
2. 体格检查：患者体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围内。
神志清楚，对答切题。
双眼球活动自如，无眼震。
双侧额纹、鼻唇沟对称，口角不偏。
右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级。
右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。
颈软，无抵抗。
3. 辅助检查：头颅CT检查示左侧基底节区脑出血，出血量约10ml。
心电图、胸部X线片、血常规、尿常规、肝功能、肾功能等检查均未见明显异常。
4. 诊断：根据病史、体格检查及辅助检查，患者诊断为左侧基底节区脑出血。
三、治疗与预后1. 治疗：患者入院后，立即给予脱水降颅压、控制血压、营养神经、改善微循环、预防感染等治疗。
同时，针对患者的高血压病史，调整降压药物，控制血压在合理范围内。
2. 预后：经过积极治疗，患者病情稳定，右侧肢体无力逐渐好转，言语不利症状减轻。
住院治疗2周后，患者好转出院。
出院后继续服用降压药物，定期复查血压，并进行康复治疗。
四、讨论1. 脑血管疾病的发病机制：脑血管疾病是指由于脑部血管病变导致的脑组织损伤，包括脑出血、脑梗死等。
其发病机制复杂，主要包括动脉硬化、高血压、糖尿病、心脏病等。
本例患者有高血压病史10年，长期服用降压药物治疗，血压控制尚可，但仍然发生了脑出血。
神经内科典型病例分析
神經內科典型病例目錄1、右側顳葉出血（輕度）……………………………..陳誼2、左側基底節區出血（重度）……………………………..翟宇3、腦梗塞（右側內囊）………………………許建忠4、右側顳頂區大面積腦梗塞…………………………….曹炯5、腦栓塞（左側顳頂枕區）…………………………方晶6、蛛網膜下腔出血…………………………..萬裏明7、帶狀皰疹病毒腦炎………………………… .周翠8、急性脊髓炎…………………………陸勤9、癲癇…………………………沈仙娣10、格林-巴利綜合症…………………………嚴為宏11、左側周圍性面神經麻痹………………………….. 朱寧12、重症肌無力…………………………….石楠13、帕金森氏症……………………………..翟宇14、多發性硬化……………………………..李威病例一病史摘要患者女，78歲。
入院前四小時突然覺得頭痛,同時發現左側肢體乏力,左上肢不能持物，左下肢不能行走，惡心伴嘔吐胃內容物數次。
無意識喪失，無四肢抽搐，無大小便失禁，即送醫院急診。
體格檢查：神清,BP 185/95mmHg,HR 80次/分，律齊,EKG示竇性心律.對答切題，雙眼向右凝視，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在，左鼻唇溝淺，伸舌略偏左。
左側肢體肌張力增高，左側腱反射略亢進，左側肌力III0，右側肢體肌張力正常，肌力V0。
左側巴氏征(+)，右側病理症(-)。
頸軟，克氏征(-)。
輔助檢查：頭顱CT示右側顳葉血腫。
既往史：患者原有高血壓史十餘年，平時不規則服藥，不監測血壓。
否認有慢性頭暈頭痛，反複意識障礙，否認長期偏側肢體麻木乏力症狀，否認長期慢性咳嗽、咳痰、咯血、腹痛便血、低熱、體重減輕史。
發病前無短暫性意識障礙、眩暈、四肢輕癱及跌倒發作。
分析思考: 1 請做出診斷及依據？ 2 可與哪些疾病相鑒別？ 3 治療原則是什麼？參考答案1 診斷：腦溢血（右側顳葉）。
診斷依據：(1)患者有十多年高血壓史，發病時血壓明顯升高，故有腦溢血の病理基礎。
神经内科典型病例
激素治疗有效
诊断：
结合该患者症状及表现，考虑中
枢神经系统淋巴瘤可能性最大。分为
血管内淋巴瘤及血管有以下几点较符合： ①影像学可见占据大脑半球深部的多发病变， ②头颅为高密度表现， ③“鬼影细胞”， ④激素治疗有效。 ⑤强化明显，团块实心强化 ⑥早期低密度，随病情发展后期表现为高密度，
①血 56.53。
②(-)。
③125 20.4；5.6；1.2；
④脑脊液检查：蛋白0.56，糖3.5，氯110。
⑤提示：病灶呈高密度影；提示：1.病变累
及深部灰质核团及白质，主要位于中线附近，2.
增强后表现为斑片状不规则强化影，3.胼胝体
增厚。
二、病例分析：
1.定位：提示左侧大脑脚、左侧扣带回等区域 略高密度影。定位于胼胝体、双侧丘脑、右侧 豆状核、桥脑及中脑。
④四肢无力，行走缓慢、不稳；
⑤头痛、头晕。
3.查体：①生命体征：呼吸23次/分
②内科：双肺底散在湿罗音，以右
侧为著；
③神经系统：
意识障碍：嗜睡；
认知障碍：不认识家人、理解力
差、计算不能；
精神异常
运动障碍：左侧肌力2级，右侧
肌力3级，四肢肌张力减低，腱反射减弱。
4.辅助检查：
该患者09年发病，1年后上呈高信号。
⑦脑脊液检查可见淋巴细胞。
鉴别诊断：
1.胶质瘤：①影像学多表现为无规律 的脑内多发病灶多中心生长，②累及 胼胝体时可有胼胝体增厚的表现，③ 头颅为高密度显影。④早期激素治疗 有效，后期不明显。
神经内科病例分析
神经内科病例1患者男性，55岁,主因眩晕、左侧肢体麻木、无力24天，声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难3天，憋气1天于2005年1月15日入院。
患者24天前安静状态下突感眩晕、恶心、视物旋转、站立不稳，左侧肢体麻木、无力,勉强持物和行走，无视物成双及二便失禁。
当地医院CT扫描仅显示右侧侧脑室旁腔隙性脑梗死，枕大池囊肿。
按缺血性脑血管病住院治疗,但症状无明显改善。
3天前饮水呛咳、吞咽困难。
1天前因感憋气而急转我院急诊，并收入神经内科普通病房。
既往糖尿病史10年，血糖最高15mmol∕l.高血压病史5年,最高160∕100mmHg.未规范服药治疗.无烟酒嗜好。
入院时查体：T 36. 5o C ，P 102次/分,R 21次/分,BP 120/75 mmHg 。
皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺听诊无异常，肝脾肋下未及，四肢无水肿。
神经系统检查：意识清楚，烦躁不安,记忆力、计算力、定向力尚可；眼动充分，可见水平眼震；瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；面额纹对称，软腭上提无力，咽反射减弱，伸舌居中；左上下肢肌力4级，右上下肢肌力5级,四肢肌张力正常，键反射对称性活跃,左Babinski征阳性;左侧指鼻、轮替及跟膝胫试验欠稳准;左侧面部痛觉减退。
入院后进一步检查包括：血常规正常；血气分析：ph 7.415，PaO2 87.1mmHg，PaCO2 43。
1mmHg, O2Sa 94.5%；血生化:CRE 0.8mg/dl，BUN 13。
8mg/dl,K3。
0mmol/Ｌ,Na144mmol/Ｌ，GLU163 mg/dl；凝血功能:凝血酶原时间13.3秒，凝血酶原时间活动度88。
5％,部分凝血活酶时间43.1秒，凝血酶时间14秒，纤维蛋白原3.34 g/L，国际标准化比率1。
13。
心电图基本正常.复查头颅CT扫描,与前比较无明显变化。
入院后第3天傍晚，突然呼吸停止， O2Sa 70％，P 170次/分，BP 92/76mmHg；意识状态转为昏迷;左瞳孔缩2 mm,对光反射消失；右则瞳孔3 mm，对光反射存在；四肢对疼痛刺激无反应。
神经内科疑难病例
病史介绍1. 患者，男，22岁，安徽省安庆市怀宁县人，服装厂职工；2. 系"突发反应迟钝、小便失禁13小时"入院；3. 患者始于2014年8月21日上午7时许吃早饭时家人发现患者反应迟钝、行为异常，将米饭一粒一粒夹着吃，家人未予重视，饭后卧床休息，上午10时许家人发现患者小便失禁、迷迷糊糊，记忆力下降，刚讲过的事情很快忘记。
遂急诊就诊于当地医院，行头颅CT见双侧丘脑大片低密度影，为求进一步诊治转入我院门诊，请感染科会诊后排除肝性脑病，拟"意识障碍待查"收住我科。
病程中患者进食少，思睡，小便失禁，大便未解。
追问病史患者10天前因"感冒"，出现干咳、头痛，体温在37.5度左右，自行输液治疗后好转，近几日感头晕、头昏。
4. 1995年有"脑外伤"史，未昏迷，当时输血治疗，有血吸虫病史10年，正规治疗。
今年2-3月份患者出现左侧肢体抽搐（具体发病情况不详），一直未服药，6月份再次出现一过性发呆，持续约1-2分钟自行缓解，自7月份起自服"德巴金"1片/天治疗，10天因感冒停药。
5. 未婚未育，否认肝炎、结核或其他传染病史，否认家族史。
6. 查体：神志恍惚，精神差，问话不答，查体不合作，双侧额纹对称，双侧眼球居中，双侧瞳孔等大等圆，直径约3毫米，光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌不配合，颈软，克布氏征（-），四肢肌张力基本正常，疼痛刺激后四肢均可活动，双侧腱反射对称引出，双侧病理征（+），双侧深浅感觉检查不配合，心肺（-）。
7. 检验结果：2014-08-22 血氨34.0umol/L。
FT3 4.47pmol/L，FT4 14.98pmol/L，TSH 1.964mIU/l。
甲状腺T系列ATG <15.00IU/mL，ATA 29.20IU/mL，TG 30.50ug/L。
D-二聚体0.82mg/L。
同型半胱氨酸10.6umol/L。
神经内科大病历书写范文
神经内科大病历书写范文在神经内科医疗领域，病历书写是非常重要的一项工作。
一份完整、准确、系统的病历可以为医生提供重要的诊断参考，并为患者提供优质的医疗服务。
本文将提供一份神经内科大病历书写范文，以供参考和学习。
正文神经内科大病历书写范文姓名：张三性别：男年龄：65岁主诉：头痛、恶心、呕吐4天。
现病史：患者于4天前突然出现头痛、恶心、呕吐症状，头痛为双侧额颞部持续性压榨样疼痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为食物残渣，频次约为每日3次。
患者头痛剧烈，伴随乏力、食欲减退，睡眠不佳。
既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史：患者父亲有高血压病史。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，体温36.5℃，心率80次/分钟，呼吸18次/分钟，血压120/80mmHg。
头颅：头颅无畸形，无外伤痕迹。
颅骨无压痛，无颅缝扩大。
头皮无肿胀、红斑、脱发等异常。
神经系统：患者瞳孔等大等圆，对光反射正常。
眼球活动自如，无斜视。
面部表情自然对称，脸红脖子青。
口唇无疱疹。
颌面运动自如，咀嚼无困难。
双侧额颞部压痛明显。
辅助检查：1. 头颅CT：未见明显异常。
2. 血常规：白细胞计数正常。
3. 神经影像学：未见明显异常。
初步诊断：偏头痛治疗方案：1. 对症治疗：口服塞来昔布片剂，每次25mg，每日3次；口服硝酸甘油片，每次0.5mg，每日3次。
2. 饮食调理：忌辛辣刺激性食物，多饮水，避免过度劳累。
3. 观察指标：观察头痛、恶心、呕吐症状的缓解程度，观察用药后是否出现不良反应。
随访计划：1周后复诊，观察症状变化。
神经内科单病种
1.实施静脉t-PA或尿激酶应用评估；
评估时间□1、≤1h 2、≤2h 3、≤3h 4、≤6h
2.应用静脉t-PA或尿激酶治疗。
评估时间□1、≤1h 2、≤2h 3、≤3h 4、≤6h
（三）到院48小时内抗血小板治疗。治疗时间□1、≤6h 2、≤12h 3、≤24h 4、≤48h 5、未治疗
（七）入院2天后不能下床活动的STK患者预防深静脉血栓的措施□1、有2、无
（八）康复评价与实施的时间年月日时分未执行
（九）出院时继续使用阿司匹林或氯吡格雷。□1、有2、无
（十）伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。
住院期间□1、有2、无出院后□1、有2、无
（十一）住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。
（四）吞咽困难评价。评价情况记录入病历
首次评价时间□1、≤6h 2、≤12h 3、≤24h 4、≤48h 5、未评价
（五）血脂评价。评价时间年月日时分低密度脂蛋白胆固醇LDCL≥2.59mmol/l进行降脂治疗□1、有2、无他汀类药物使用时间年月日时分未使用
（六）住院1周内接受血管功能评价。
TCD□1、有2、无CT灌注□1、有2、无MRA□1、有2、无
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-14天
（一）接诊流程。
1.神经功能缺损评估时间：年月日时分
2.医嘱下达后45分钟内完成：
头颅影像学检查（CT/MRI）□1、有2、无
实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）□1、有2、无
心电图（ECG）等项检查□1、有2、无
3神经功能缺损评估结果：局灶神经缺损症状□1、有2、无
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2009年3月121 神经内科真的是一个专科性十分强的科，它可以说是独树一帜，有自己独特的诊断思维、诊断流程、体格检查、辅助检查以及治疗方法和原则。
大内科、外科甚至妇产科经常都会邀请神经内科的医生进行会诊。
会诊的原因很多，有时是因为患者诉头痛、头昏，有时是患者出现意识障碍，有时是患者出现抽搐......。
我在浏览这一版时十分欣赏教授查房经验汇总的帖子，如今我自己在想，既然神经内的会诊如此之多，大家为何不再一起分享一下会诊的经验呢？会诊要求我们更短时间完成神经内科诊疗过程的思考，尤其是急会诊要求我们快速作出判断和处理。
我先来一个吧！1、肾内科请会诊，透析后发生四肢抽搐。
会诊时：患者无意识障碍，四肢抽动，颅神经（－），颈软无抵抗。
肌力正常，病理征未引出。
考虑多为透析后电解质紊乱，主要可能为钙缺乏。
故而建议急查电解质，同时给予25%GS 10 ml+葡萄糖酸钙10 ml缓慢静推，地西泮10ml缓慢静推。
患者抽动渐缓解。
电解质回报：血钙低。
2、如果肾功能不好的病人发生癫痫，一般都使用地西泮，因为地西泮虽然经肾代谢，但是代谢的非常快，不会加重肾功能的损害。
2 小兵一个，还没资格会诊，听二线讲过一个有趣的病例某次急诊科请会诊，一位老年女性出现精神症状，烦躁不安，张口咬人，肢体乱动，查体不合作，追问病史曾在外院肌注过胃复安，考虑药物引起中枢神经及锥体外系损害，给予肌注安定后逐渐缓解。
体会：老年人除神经系统本身或系统疾病导致神经系统表现外，要注意问用药史，排除药物的副作用或不良反应。
3 上周会诊的一个患者（我院同事的一个亲戚），因左侧上眼睑下垂2月余就诊，因为我院门诊看面瘫在当地小有名气，于是先到面瘫专科就诊，排除面瘫；而后又到眼科就诊，因为患者左眼睑可以上抬，眼球活动自如，排除眼科疾病，随后又让他科里的主任（外科）看了看，又给推到我这里。
神经科查体：神清语利，双侧额纹对称，左侧眼裂变小，左侧眼睑可上抬，左侧瞳孔直径约2mm，右侧瞳孔直径3mm，均对光反射灵敏，左侧眼球略显下陷，双眼视力粗测不同？（患者为50多岁农村女性，有些老花眼，自己没有发现双眼视力变化），鼻唇沟对称，面部感觉正常，示齿不偏，伸舌居中，双侧转头有力对称，四肢肌力肌张力正常。
很典型的Horner综合症，就是患者没有左侧颜面无汗症状，可能因为是是冬天的原因吧。
查胸片未见明显异常，颈部亦无明显的异常包块和肿大的淋巴结（幸好不是肺癌），于是建议到上级医院进行进一步的检查4 最近一个外科术后病人急会诊，病人表现为偏身抽搐，但神智清，能言语，口齿因抽搐稍不清，查体：生命体征正常，除了抽搐，未发现神经系统其他阳性体征。
急查头颅CT未见异常。
后来测一指尖血糖发现患者血糖高达25mmol/l.没用止痉药物，应用胰岛素后血糖正常，抽搐也随之停止。
5 一临产妇出现喘憋、烦躁不安，焦虑，急请神内会诊。
查体两肺无干湿罗音，心率100神经系统无异常，进一步追问病史，3年前曾发现血糖高，后自行降至正常，遂急查血糖33mmol/l，尿酮体3+，急按酮症酸中毒处理。
（后分析所谓喘憋其实是深大呼吸）6 一顺产妇产后反复不自主双眼向上凝视，神清，无抽慉，无阳性体征。
前面医生会诊认为头孢哌銅副作用致，停用后还发，值班我会诊，追问发现使用镇痛泵，妇产科值班医生不知镇痛泵药物成分，电话问麻醉医生，为五弗利多·的卡因·芬太尼，分析为五弗利多的锥体外系反应，停镇痛泵及口服安定后，回访未再发，证实推测。
其后外科有一例骨折使用镇痛泵病人，出现四肢不自主阵发抖动，按上处理未发。
7 刚刚从事神经科，独立值夜班。
急诊室要求会诊，中年男性，意识不清，肢体轻微抽搐，无呕吐，无尿便失禁，四肢肌张力略高，无软瘫。
既往史：体健，酗酒史，吸烟史多年。
发病前4小时饮白酒半斤。
查体不配合，呼唤无反应，体温略高，38.7度，上胸部可见多处红色皮疹，心肺听诊无异常，腹软无压痛，颈强直，双瞳等大正圆，光反应灵敏，无面瘫，双侧腱反射对称适中，双侧巴士征可疑阳性。
立刻查头CT，无出血，抽血查血常规，离子，血糖，只有血常规提示分数总数均略高，其他正常。
考虑该患可除外脑出血，脑梗塞诊断证据不足，但是肢体确实有轻微抽搐，结合上胸部皮疹，发热，颈强，血象略高，考虑脑膜炎，脑炎？遂收入神经内科，给予抗炎对症治疗，处理完患者休息，第二天白天，主任上班查房行腰穿，脑脊液常规正常，除外颅内感染。
主任结合病史，考虑肝性脑病可能性大，抽血查血氨，果然高于正常值3倍左右，确诊，转消化内科专科治疗。
随访，第三天病人完全清醒。
8 一肝癌病人突然出现右侧肢体无力，言语含混，查体：右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力3级，消化科考虑CVD请会诊，查末梢血糖2.8mmol/L，给予50%葡萄糖静推后神经系统症状体征消失，再查颅脑CT未见明显异常。
9 神经内科医生，也讲一个好玩的病例：一老年男性，89岁，发作性意识不清伴肢体抽搐，头颅MR示有双侧基底节病灶，新旧均有，遂诊断考虑脑梗死伴继发性癫痫，予德巴金口服并予活血抗血小板聚集治疗，仍然有发作，测血糖 1.9mmol/L,追问病史老爷爷因有糖尿病在严格控制饮食，家人以为控制很好不必告知医生。
另一女孩，14岁，突发昏迷伴不自主抽搐，来内科急诊。
因是本院家属内科高年资医生仔细检查未发现任何疾病证据，遂请神内会诊。
神内医生发现急诊项目还有血糖没有做，结果血糖仪显示HI,惊呆所有现场人，静脉血糖为32mmol/L，原来是一型糖尿病酮症酸中毒。
10 神经科会诊经常遇到其他科认为很莫名其妙的，怎么都想不明白的问题！举个我遇到的例子：普外病人全身麻醉手术后行腹部手术，清醒后一直诉右手麻木明显，行肌电图、肌酶、头颅MRI等很多检查均未见异常，症状在术后5天戏剧般的消失，后来和麻醉科医生联系，原来是心电监护自动测血压太频繁，15分钟一次，手术时间又太长（13小时），被袖带束缚造成的！11 癫痫患者正规AED治疗，控制良好，住院肾内科腹膜透析出现发作频繁，会诊询问家属有没有忘记吃药，家属说没有啊，想想估计是卡马西平给投出去了，查查果然卡马西平可以被透出去，因此透析患者剂量应该比正常要大。
某科病人出现谵妄状态，急会诊，见病人躁狂发作，几个人按不住，查体：靠！下腹部犹如一个足球，急性尿潴留，立刻导尿，病人很快安静下来。
外院转来老年病人，躁狂，会诊时一看，面色潮红、瞳孔散大、急性尿潴留，再问病史，腹痛在卫生所肌注阿托品。
老年患者，慎用此类药物！妇产科急会诊：病人正在通水时突然觉眼前发黑、胸闷，随之四肢抽搐神志不清，去看病人，狂躁不安，两三个人才按的住，我问医生：你们通水推的是生理盐水吗？妇科医生不耐烦的说是啊，结果看看那安培，居然是利多卡因，靠，用20毫升利多通水了，病人肯定阿斯了，三查七对啊！！！！幸好病人后来没有什么事！！！12 很好,这年头糖尿病的真多.看来血糖是神经科必查的了.偶也讲一个.一日抬入一患.男.50岁.反应迟钝.对周围环境不关心.意识范围缩窄.基本不能回答问题.四肢冷,皮肤血管收缩.无病理反射,问家属患者在平时吃药否,答服降糖药。
当患者无局灶症状,症状表现越来越"寂静"的患者.当心血糖问题,遂曰:考虑可能低血糖.如果你(家属)认可,我先采血后立即注射高糖.不等化验结果.我注射高糖对患者不会引起更多损害。
家属同意。
注射10克患者意识就立即改善。
后化验结果为1.6。
13 一68岁老先生，以“精神异常1天”收入神经内科，患者既往勿特殊病史，入院后，头颅CT未发现异常，患者出现烦躁，医生给予氯丙嗪、鲁米那应用，患者突然出现呼吸心跳停止，急忙体外心肺复苏，有心跳后给予呼吸机应用，患者出现呕血，急请消化内科医生会诊，考虑肝性脑病并食道胃底静脉曲张破裂出血可能，急查肝功，肝功异常，B超：肝硬化。
后查小三阳，胃镜示：食道胃底静脉曲张。
幸好病人抢救及时，不然又是一场纠纷。
14 再说自己遇到的一例：妇科一52岁“卵巢蒂扭转”妇女突发四肢抽搐、神志不清，共反复发作3次，会诊考虑症状性癫痫全面强直－阵挛发作，行脑电图予以证实，可相关检查没有发现病因。
仔细阅读病历，发现这个病人先以“腹痛待查”收入消化内科给予了“加替沙星0.4”静脉点滴，后转入妇科后妇科再次给予“加替沙星0.4”静脉点滴，入院5个小时不到病人使用了“加替沙星0.8”，超过了24小时最大剂量一倍诱发了癫痫，此病人出院后随访2年10个月未再发作癫痫。
可以说是医源性因素造成的，值得吸取教训！15 快下夜班前 7：40左右，急诊室请会诊。
一老年病人，高血压病史，突发呕吐，眩晕2小时，查体：神情语明，合作，双眼水平眼震比较明显，面舌无瘫，四肢肌力5级，双侧病理征未引出，无颈强。
头CT未见出血。
当时经验较浅，觉得病人椎-基底动脉供血不足诊断太充分了。
遂收入院交接班。
接班的是一个经验丰富的副主任医师，查看病人时，听诊心音觉得有问题，急查心电图，居然室性心动过速！ST-T明显改变。
再急查心肌酶谱、肌钙蛋白，竟然是急性心梗！暴汗啊！赶紧转循环科。
呕吐眩晕都是脑心综合症导致啊！这个病例教育我什么时候都不要被表面现象所欺骗，遇到病人一定要多想些鉴别诊断。
问病史，查体都要详细、认真、完全。
要是那个病人是半夜来的，hoho，后果就不堪设想了！16 老年人的眩晕≠VBI或颈椎病老年人的眩晕症状是神经科医生在门、急诊经常面对的主诉。
由于许多病人同时患有高血压、糖尿病、心脏病，部分男性患者吸烟，这些脑血管病的高危因素使得“椎基底动脉供血不足（VBI）”的诊断大行其道。
实际上，在近年来的国际神经科学界，VBI基本上是一个废弃不用的概念，它并没有一个达成共识的病因、病理机制、治疗和预后，甚至没有确信的理论依据。
将患者诊断为VBI，很容易将其与椎基底动脉TIA相混淆，更有可能延误眩晕正确的诊断和治疗，实在得不偿失。
另一种常见的诊断是颈椎病，这与旧教科书的颈性眩晕（cervical vertigo）定义相关。
实际情况是：这个概念在国际主流杂志也很少出现，因为老年人有颈椎的骨质增生等改变得同时也常有前庭系统的退行性变和小血管病变，而诸如转头引起的眩晕症状很难单独归因于颈椎病而和与前庭系统无关。
现在至少可以比较肯定的是，由单纯颈椎病引起的TIA或脑梗死十分罕见，一般仅在外伤或先天畸形易感性引起的动脉夹层时才出现[1]。
颈椎病的诊断也不具有实际意义，因为这种情况多数没有外科手术治疗的指征。
那么眩晕的正确诊断和治疗是什么呢？下面简要作一说明。
1、急性眩晕发作急性眩晕的病例一般指3天以内出现眩晕，可以较严重，伴有恶心、呕吐和平衡障碍。
临床实践中，神经科医生最担心的诊断考虑是后循环的梗死或TIA。
实际上，单纯的眩晕症状仅在少数情况下提示后循环的急性缺血（见病例讨论）；绝大多数患者都伴随有脑干或小脑的症状[2]。