ICU谵妄

ICU谵妄的临床表现--2
4.意识水平改变：在一天之中呈波动性，昼 轻夜重，多在晚间发生。一般不会出现木 僵或昏迷。 5.睡眠—觉醒周期改变，甚至颠倒：发生率 60-70%。 6. 感知障碍：错觉、幻觉（幻视多见）、内 容多具有恐怖性。 7.可伴有情感障碍。

3.谵妄的分型：
1.活动亢进型、 2.安静型型 3.混合型。 老年患者安静型较常见，该类型通常不容易注意到， 同时容易误诊为抑郁症。 最近有报道在术后谵妄患者中，安静型为66％，混 合型33％，活动亢进型2%(Ann Surg 2009:249:173178)
三、发生率
术后谵妄发生率，约10％－51％，其中心胸外科 术后发生的风险较高； 老年患者中术后一般有15％－53％的患者发生谵 妄； 有研究认为在监护病房的老年患者谵妄发生率高 达80％以上。 （1.Wise MG, Hilty DM, Cerda GM, Trzepacz PT: Delirium (confusional

states), in Textbook of Consultation-Liaison Psychiatry:Psychiatry in the Medically Ill. Edited by Wise MG, Rundell JR. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, Inc, 2002,pp 257–272 2. Demeure MJ, Fain MJ: The elderly surgical patient and postoperative delirium. J Am Coll Surg 2006; 203:752–757）
的睡眠觉醒周期，夜间最少的干扰病人睡 眠
非药物治疗-3
11.充分的镇痛，但是必须严密检测避免不良 反应。禁用杜冷丁，可用适量吗啡、芬太 尼、氢可酮。硬膜外镇痛没有显示比静脉 镇痛有较低的术后谵妄发生率。
12.工作人员或家人或保姆与谵妄患者适当的交流沟 通，如谈话，对视和经常触摸
（二）药物治疗
如果患者经非药物治疗措施不能控制其激动兴奋症状，则选用药物治疗。 1.药物首选是氟哌啶醇（haloperidol).可口服、肌注和静注。一般

七-2 治疗：
（一）非药物治疗-1 1.检测生命体征，记录出入量，给氧。 2.治疗脱水、电解质紊乱、补充营养 3.保持吸痰准备措施，保持无菌、使用封闭性吸 痰管吸痰。 4治疗常见感染，及时拔除尿管。 5治疗贫血、低氧、低血压、心衰。
非药物治疗-2
6.避免扰乱患者睡眠、减少环境嘈杂（特别是夜间） 7.尽量避免身体约束，减少制动并鼓励早期活动。 如果感到环境危险，安排专人陪护，最好家人陪 护。 8.每天至少3次给予时间、地点和人物的再定向适应 9..给予充足光线；辅助改善感知功能如给予眼镜和 助听器 10.白天室内灯光开启，夜间关闭，模仿正常
ICU综合征
（ICU谵妄） 邹雪梅 2011年3月
内容
1.ICU谵妄的概念 2.ICU谵妄的临床表现 3.ICU谵妄的危害 4.ICU谵妄的危险因素、诱发因素及预防 5.ICU谵妄的诊断和治疗
一、什么是ICU谵妄
ICU谵妄：最早被称为ICU综合征或ICU精神病， 是由于ICU病人经历一系列打击所致的一种中 枢神经系统的急性功能障碍
七、ICU谵妄的诊断和治疗
原则： 一旦诊断为谵妄后就要积极治疗，首先采取 非药物治疗措施，除非谵妄症状影响自身 或他人安全，影响治疗措施实施（如机械 通气、中心静脉插管等），才用药物治疗。
七-1 ICU谵妄的诊断
DSM-Ⅳ是目前谵妄最主要的诊断标准，较专业且繁 琐 意识模糊评定法（CAM法）：包括4个方面 1.急性起病，病程波动 2.注意力障碍 3.思维混乱 4.意识清晰水平改变：清晰（阴性)、警惕、嗜睡、昏 睡、昏迷 诊断：1和2存在，加上3或者4的任意一条即为CAM(+), 表示谵妄存在。敏感性86%，特异性100%。
0.5mg-1.0mg im 或iv，观察30分钟－60分钟，如果需要还可以 重复。一般到病人激动兴奋明显减轻或消失。虽然有最大剂 量1000mg报道，但最大剂量没有确定。副作用是心电图QT 间期延长。 2.利培酮（维斯通）0.5mg bid po. 3.苯二氮唑类和巴比妥类慎用。该药要小心应用，因为可以加 重或延长谵妄症状。同时有反常兴奋，呼吸抑制，过度镇静 等副作用。做为二线药物应用。但是对由于镇静药或酒精戒 断引起的谵妄可以选用。该类药中可以用劳拉西泮 （Lorazepam)，中效镇静催眠药，0.5-1.0mg po 必要时没4小 时重复。因为劳拉西泮是最不易引起呼吸抑制的苯二氮唑类 药物之一。 4.其他吩噻嗪类抗精神病药物偶尔应用，如氯丙嗪，奋乃静， 但是氟哌利多容易引起呼吸印制。


事实上，是一种需要迅速诊治的急诊情况， 如果能寻找并及时消除潜在的危险因素， 谵妄通常是可逆的。 ICU谵妄是可以预防的，谵妄处理的关键在 于预防，要尽量去除可能诱发谵妄的危险 因素。
五、发生谵妄的危险因素或诱发因素
1.高龄（大于65岁）、听力或视力障碍。 2.既往存在的痴呆，抑郁症，认知功能障碍。 3酗酒、戒断作用。 4营养不良、免疫力低下 5.缺氧、低氧血高碳酸血症 6.感染、高热。 7..疼痛 8.脱水、电解质紊乱和低血糖或者高血糖 9.剥夺睡眠 10.长期卧床、活动减少、约束病人
定义：谵妄是一种意识和注意障碍，伴有认知 功能改变或者感知障碍，以病情反复波动为特 征
二、ICU谵妄的临床表现和分型



1.注意力损害( 标志性症状）：注意力不集 中、遵从指令困难、不能正常交流。晚间 明显，称为“日落现象” 2.记忆力、定向力损害：近期记忆受损。时 间、空间定向力下降、但人物定向力多正 常。 3.思维混乱：病理性赘述、思维散漫、或思 维奔逸
发病率 手术类型
主动脉瘤手术 心内直视手术 肝肺移植手术
骨科大手术
精神障碍发生率（％）
~46
7－77 ~ 50 13－41
上腹部手术
7－17
另报道，术后认知功能障碍发生率： 小儿停循环心脏手术 25－45％ 中年人非心脏手术 19％
四、ICU谵妄的危害--1：
ICU谵妄并非一种良性的自限性的疾病，谵 妄的发生有其潜在的因素。 其不良反应： 1.增加死亡率：谵妄状态对病死率的影响具有 累计性，谵妄状态每持续一天，死亡的危 险性就增加10%。 2.增加机械通气病人脱机困难和脱机失败的比 例。

四、ICU谵妄的危害--2
3.延长住院时间：ICU病人发生谵妄后，平均 住院时间增加10天。 4.增加认知障碍的发生率： ICU病人发生谵妄 后，只有4%的病人在出院时神经精神症状 全部消失，约24%的病人遗留有长期认知障 碍，老年病人痴呆的发生率显著高于未发 生谵妄者。
四、ICU谵妄的危害--3
Βιβλιοθήκη Baidu、预防
谵妄是可以预防的，临床经验显示30％－40％的病 例是可以预防的。 1.尽快恢复定向力以及认知功能。 2.减少制动、早期活动，尽可能避免身体约束 3尽量采取措施避免应用对精神起显著作用的药物 4.使用眼镜或助听器改善患者视觉和听觉障碍。 4.避免剥夺患者睡眠 5.多和病人交流，尽可能让亲属多和病人交流。
五-2发生谵妄的危险因素或诱发因素
11.环境因素（ICU，限制活动，留置导尿管， 应用多种治疗方法，等） 12.低蛋白血症 13.红细胞压积低，贫血需多次输血 14.药物 [抗胆碱能药物如阿托品、东莨菪碱，头孢类抗生素，组胺受体阻止剂，抗
惊厥药物，镇静催眠药如安定，麻醉药] 1.O’Keeffe S, Lavan J. The prognostic significance of delirium in older hospital patients. J Am Geriatr Soc 1997;45:174–178. 2 Sabiston Textbook of Surgery 18th ed