附表14老年人随访个体化健康教育记录表

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个体化健康教育记录表格模板 (2)

10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别Байду номын сангаас
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗

个体化健康教育活动记录表

个体化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
岁
联系电话
现住址
个体化健康
教育方式
门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□
产后访视□高血压随访□糖尿病随访□
老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□
个体化教育对象（人群）类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□
产后访视病人□儿童□孕产妇□
保持心理平稳□
其他□
危险因素控制
戒烟□健康饮酒□
ห้องสมุดไป่ตู้饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□
注意护理□
减体重□（目标）
建议接种疫苗□
其他□
个体化教育负责单位
田和社区卫生服务中心
宣教医生签字：受教人签字：
老年人□精神问题患者及家属□其他□
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化教育地点（场所名称）
患者家中□医院门诊□村卫生室□
下乡体检□预防接种门诊□妇幼保健门诊□
社区卫生服务中心□其他□
现存主要健康问题
健康指导意见
按时服药□按时接种□
按时检查□建议转诊□
防跌倒措施□防骨质疏松□
自救□注意生长发育□
防病预防□预防伤害□

个体化健康教育记录表(新)

个体化健康教育记录表
患者姓名
性别
男
女
年龄
（岁）
职业
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
文化程度
家庭住址
联系电话
开展形式
1门诊 2住院 3上门访视 4电话追踪 5.网络视频6.其它
宣教方式
1面对面交谈2发放健康教育处方折页或手册等相关资料3电话随访 4.其它
宣教场所
1门诊2住院部3公卫体检室4下乡体检5患者家中6预防接种门诊7妇幼保健门诊8村卫生室9.儿保门诊
㈡环境因素⒈自然环境①无 ②光污染 ③电污染 ④空气污染 ⑤噪声污染 ⑥拥挤式污染 ⑦封闭式污染 ⑧水污染⒉社会环境 ①无 ②有
㈢生物遗传因素①无 ②有家族史③疫水接触史
㈣医疗卫生服务因素及其它因素①无 ②有_________
健康指导
㈠倡导健康的生活方式①合理膳食、低盐低脂低胆固醇饮食②适量运动，劳逸结合，控制体重，保持充足睡眠③戒烟限酒，不吃辛辣刺激性食物④心理平衡，注重心理疏通，保持健康愉快，乐观积极的心态。⑤及时就医 ⑥自我管理
3.器官受损害情况 ①无②心 ③脑 ④肾脏 ⑤眼底改变⑥神经和血管
4.如有其它疾病，症状体征以及相关实验室数据请填写或粘贴在本页背面_________
即时测血压_____ mmHg 测血糖 _______mmol/L
治疗措施
1.非药物治疗：①控制体重②限盐摄入③戒烟限酒 ④避免情绪波动 ⑤合理运动 ⑥自我管理 ⑦饮食疗法 ⑧宣传教育和自我监测血糖
2.药物治疗①口服降压药_____ _____ ②口服降糖药_____ _____ ③注射胰岛素
3.对症处理措施__________ __________ __________ __________

老年人上门随访个体化健康教育记录表

其他：
饮食习惯建议：低盐饮食□、低脂饮食□、多食蔬菜水果□、补充优质蛋白□、少食腌腊制品□其他：
其他建议：
帮助（A）
提供健康教育传播材料/处方□、提供血压监测指导□、提供血糖监测指导□、提供服药指导□、提供饮食指导□、提供运动指导□、提供戒烟帮助□、其他帮助：
。
安排随访（A）
随访医生签字
服务对象签字
65岁以上老年人上门随访个体化健康教育记录表
姓名
性别
年龄
随访
日期
现患
疾病
家庭
地址
询问（A）
疾病史：高血压□、糖尿病□、冠心病□、慢阻肺□、其他：
饮食习惯:高盐饮食□、高脂饮食□、高糖饮食□
行为习惯：吸烟□、饮酒□
评估（A）
一般情况评估：身高（）cm、体重（）Kg、BMI值（）
现患疾病：高血压□、糖尿病□、冠心病□、慢阻肺□其他：
，疾病治疗情况描述
行为习惯评估：饮酒□（）年（）克/天、吸烟□（）年（）支/天、其他：
饮食习惯评估：膳食不均衡□、高糖饮食□、高脂饮食□、其他：
其情况评估：
建议（A）
就医遵医建议：定期体检□、定期复诊□、定期监测血压□、定期测量血糖□、遵医嘱治疗□、其他：
行为习惯建议：戒烟□、限酒□、适量运动□、心理平衡□

个体化健康教育记录表(精品)

健教处方：为健康教育对象发放相应的健康教育处方资料，在健教处方栏填写相应名称，如高血压健康教育处方、糖尿病健康教育处方、冠心病健康教育处方等。
个体化健康教育记录表
姓名
性别
年龄
住址
健教
方式
健教
对象
诊断
健教指导意见
健教处方
指导
医生
指导
日期
注：健教方式指：1.面对面访谈；2.饮食（用药）指导；3.发放宣传资料；健教对象指：1.高血压病人；2.糖尿病人；3.产后访视；4.门诊病人；
健教指导意见指：1.按时服药；2.按时检查；3.戒烟；4.限酒；5.合理饮食；6.运动锻炼；7.注意卫生；8.自我监测；9.注意护理；10.减轻体重；11.建议转诊；ห้องสมุดไป่ตู้2.防病预防；13.保持心理平衡等；

个体化健康教育活动记录表

个性化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
门诊诊疗预防接种指导妇幼保健指导产后访视
个体化健健指导精神疾病随访发放宣传材料面对面访谈饮食用药指导
其它_____________
个体化健康教育对象
门诊诊疗病人高血压病人糖尿病人产后访视病人儿童孕产妇老年人精神问题患者及家属其它_
_____________
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化健康教育地点患者家中医院门诊村卫生室下乡体检预防接种
室妇幼保健门诊其它_________
病人主诉
客观检查
评估健康问题
健康教育方案
危险因素控制
戒烟健康饮酒饮食注意卫生自我检测注意护理减体重建议接种疫苗____________________ 其它_____________
日期：
个性化健康教育活动记录表
个体化教育负责单位
____________卫生院
____________村卫生室
日期：

老年人健康管理随访记录表模板

1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
疾病预防知识教育
疫苗接种
冠心病预防
骨质疏松预防
下次随访事项
下次随访目标
下次随访日期
随访医生签名
老年人健康管理随访记录表模板
姓名：编号□□-□□□□□
时间
项目
年月日
年月日
年月日
年月日
症状
无不适
新出现症状
原症状持续
需转诊
心理状态与指导
好
可疑抑郁
心理指导
需转诊
危险因素与指导
生
活
方
式
指
导
体重
Kg
Kg
Kg
Kg
吸烟
/支/天
/支/天
/支/天
/支/天
/支/天
/支/天
/支/天
戒烟
年月
年月
年月
年月
饮酒
/两/天
/两/天
/两/天/两Βιβλιοθήκη 天戒酒年月年月
年月
年月
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
饮食
1合理2基本合理
3不合理□
1合理2基本合理
3不合理□
1合理2基本合理
3不合理□
1合理2基本合理
3不合理□
心理调整
／
／
／
／
遵医行为
1良好2一般3差□

个体化健康教育记录表格模板

个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：

高血压随访个体化健康教育记录表格模板

3.工作压力：①无压力□；②轻度压力□；③中度压力□；④重度压力□
4.性格：①易激怒□；②情绪变化大□；③其他□
5.遗传≥25）□；②肥胖（BMI≥27）□
7.吸烟：①从不吸烟□；②吸烟支/天，烟龄年□；③已戒烟□
8.饮酒：①从不□；②偶尔□；③经常□；④每天□③④平均日饮酒量两
贵州省健康教育服务资料
附表14随访个体化健康教育记录表
单位名称：初诊/复诊
责任医生/护士（签名）：
姓名：性别：年龄：（高血压）
档案编号：
A询问：1.年龄：①＜55岁□；②55~65岁□；③66~75岁□；④76~85岁□；⑤86~95岁□；⑥95岁以上□
2.不良生活习惯：①高盐饮食□；②嗜烟酒□；③膳食中过多脂肪的摄入□；④经常熬夜□；⑤其他□
A安排：定期监测血压及规律服用降压药，少吃盐，适量运动。
日期：
A评估：高血压Ⅰ级□；高血压Ⅱ级□；高血压Ⅲ级□
是否有其它并发症
A建议：（包括知识与技能）：□□□□□□□□
1.定期监测血压及规律服用降压药；
2.限盐：摄盐量控制在6g/天以下；
3.控制体重；
4.合理膳食；
5.戒烟、限酒。
A帮助：建议男性每日饮白酒量不超过25g，女性不超过15g,适量运动：根据自身情况选择体操、游泳、慢跑或步行等活动，合理膳食，按时参加卫生院组织的高血压病防治知识讲座等活动。

个体化健康教育活动记录表格

个体化健康教育活动记录表
姓名性
年龄联系别
现地点
个体化健门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□ 产后访视□ 高血压随访康教育方□ 糖尿病随访□ 老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传资料□式当面访谈□饮食〔用药〕指导□中医指导□ 其他□
个体化教育对象门诊诊疗病人□高血压病人□ 糖尿病人□产后访视病人□少儿□〔人群〕种类孕产妇□老年人□ 精神问题患者及家属□其他□
个体化教育工作人员个体化教育时间
个体化教育地患者家中□医院门诊□ 慢病随访室□辖区居委会体检□
点〔场所名称〕预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□
现
存
主
要
健
康
问
题
准时服药□准时接种□准时检查□
建议转诊□防跌倒措施□防骨质松懈□健
自救□注意生长发育□防病预防□康预防伤害□保持心理平稳□
指其他□
导
意
见
个体化教育负责单
位
宣教医生签字：
戒烟□健康饮酒□饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□注意护理□危
减体重□〔目标〕险
建议接种疫苗□
因
□其他
素
控
制
安和沉寂社区卫见效劳中心
受教人签字：。

老年人门诊个体化健康教育记录表的填写规范

老年人门诊个体化健康教育记录表的填写规范
老年人门诊个体化健康教育记录表是针对老年人进行健康教育的工具,它的填写规范主要包括以下几点：
1.基本信息填写：应认真填写老年患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息；
2.健康状况评估：根据老年患者的疾病史、手术史、家族史和体检结果等综合分析患者的健康状况,评估患者的健康风险等级；
3.个性化健康指导：对老年患者的个人情况、各种疾病的基本知识、药物使用、饮食和运动等方面进行详细的个性化健康指导,并注明具体的措施和注意事项；
4.随访计划：制定老年患者的随访计划,明确随访周期和内容,记录随访日期、方式和结果等信息；
5.医师签名和盖章：记录表填写完毕后,应当由医师进行签名和盖章,以便于监督和管理。

以上是老年人门诊个体化健康教育记录表的填写规范,需要注意的是,医务人员在填写记录表时,应当遵循行业规范和法律法规,保护患者的隐私权和个人信息安全。

老年人随访个体化健康教育记录表

用药指导
用药前评估：了解患者的用药史、过敏史和肝肾功能情况用药方案：根据患者的病情和医生的建议，制定个体化的用药方案用药指导：向患者详细介绍药物的用法、用量、注意事项和不良反应用药监测：定期监测患者的肝肾功能和血药浓度，及时调整用药方案
心理指导
针对老年人的心理特点，制定个性化的心理指导方案。定期开展心理健康讲座，提高老年人的心理素质和自我调节能力。建立心理咨询服务体系，为有需要的老年人提供心理支持和辅导。鼓励老年人积极参与社交活动，促进心理健康和情感交流。
个体化健康教育计划
饮食指导
针对老年人营养需求制定个体化饮食方案
定期评估老年人营养状况，调整饮食方案
指导老年人合理搭配食物，保证营养均衡
针对老年人常见疾病，提供饮食建议
运动指导
运动类型：选择适合老年人的运动，如散步、太极拳等运动强度：根据老年人的身体状况和运动习惯，合理安排运动强度运动时间：每次运动时间不宜过长，建议30-60分钟注意事项：运动前进行适当的热身，避免运动过度导致肌肉拉伤等伤害
随访频率：根据老年人的健康状况和需求进行调整
随访时间：每次随访间隔不宜超过3个月
随访方式：面对面、电话、网络等多种方式可选
电话随访邮件随访
随访方式
面对面随访
微信随访
健康状况评估
评估内容：老年人的身体状况、生活习惯、心理状态等
评估方法：通过问卷调查、体检、访谈等方式进行
评估目的：了解老年人的健康状况，为个体化健康教育提供依据
效果评估
评估指标
健康知识知晓率
健康行为形成率
健康状况改善率
随访满意度
评估方法
问卷调查：通过问卷了解老年人的健康知识和行为改变情况观察法：观察老年人的日常生活习惯和健康状况访谈法：与老年人进行深入交流，了解他们的健康需求和问题数据分析：对收集到的数据进行分析，评估个体化健康教育的效果

老人随访个体化健康教育记录表

贵州省健康教育服务资料附表14随访个体化健康教育记录表单位名称：初诊/复诊责任医生/护士（签名）：A 询问：1.血压：正常口；高血压I 级口；高血压n 级2.体育锻炼：①每天口；② 每周一次以上口；③偶尔口；④从不口3. 吸烟：①从不吸烟口；②吸烟支 /天，烟龄年口；③已戒烟口4. 饮酒：①从不；②偶尔口；③经常口；④每天□③④平均日饮酒量两5. 日常生活能力：①自理：②需要帮助口；③全靠他人口； ⑩缺乏运动？； ___ 8.环境因素1.自然环境①无；？②空气污染；？③噪声污染；？④水污染 9. 社会环境？①无；？②有；10. 生物遗传因素①无；？②有家族史；③疫水接触史？11. 医疗卫生服务因素及其它因素①无；?②有__________ A 评估：1.日常生活：能力完好；轻度受损；中度受损；重度受损；2. 精神状态：能力完好；轻度受损；中度受损；重度受损；3. 感知觉与沟通：能力完好；轻度受损；中度受损；重度受损； A 建议：①合理膳食；②适量运动，劳逸结合；③戒烟限酒；④心理平衡，；⑤及时就医；？⑥自我管理；？⑦定期检查；A 帮助：①未病先防，暨病防变；②防止跌倒，预防伤害；③保健养生指导 ;高血压川级口6.决断与认知：①独立，合理并一贯性；??笑需要他人提示或指引；??③不能做任何决7.自身行为和生活方式因素？①高脂饮食；?②高盐饮食；?③肥胖；？④饮食无规律⑤饮食结构不合理；?⑥长期吸烟；？⑦酗酒；？⑧生活无规律；?⑨睡眠不足A安排：①低盐低脂低胆固醇饮食；②适量运动，劳逸结合，控制体重，保持充足睡眠；③戒烟限酒，不吃辛辣刺激性食物；④心理平衡，注重心理疏通，保持健康愉快，乐观积极的心态；⑤及时就医；？⑥自我管理；⑦定期检查；？⑧中医药保健健康管理日期。

个体化健康教育记录表(新)

2.药物治疗①口服降压药_____ _____ ②口服降糖药_____ _____ ③注射胰岛素
3.对症处理措施__________ __________ __________ __________
4.中医药康复治疗
主要健康问题及危险因素
评估
㈠自身行为和生活方式因素①高脂饮食 ②高盐饮食 ③肥胖 ④饮食无规律 ⑤饮食结构不合理 ⑥长期吸烟 ⑦酗酒 ⑧生活无规律 ⑨睡眠不足 ⑩缺乏运动 _____
个体化健康教育记录表
患者姓名
性别
男
女
年龄
（岁）
职业
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
文化程度
家庭住址
联系电话
开展形式
1门诊 2住院 3上门访视 4电话追踪 5.网络视频6.其它
宣教方式
1面对面交谈2发放健康教育处方折页或手册等相关资料3电话随访 4.其它
宣教场所
1门诊2住院部3公卫体检室4下乡体检5患者家中6预防接种门诊7妇幼保健门诊8村卫生室9.儿保门诊
3.器官受损害情况 ①无②心 ③脑 ④肾脏 ⑤眼底改变⑥神经和血管
4.如有其它疾病，症状体征以及相关实验室数据请填写或粘贴在本页背面_________
即时测血压_____ mmHg 测血糖 _______mmol/L
治疗措施
1.非药物治疗：①控制体重②限盐摄入③戒烟限酒 ④避免情绪波动 ⑤合理运动 ⑥自我管理 ⑦饮食疗法 ⑧宣传教育和自我监测血糖
㈡用药指导①按时服药②定期检查③监测血糖④按时接种 ⑤
㈢中医药保健服务指导①注意生长发育②未病先防，暨病防变③防止跌倒，预防伤害④保健养生指导
患者签名
医生签名
年月日
华容县新建卫生院

老年人健康管理随访记录表

两/天年月
次/周分钟/次
两/天年月
次/周分钟/次
与指导
饮食
1合理 2基本合理
1合理 2基本合理
1合理 2基本合理
1合理 2基本合理
3不合理 □ 3不合理 □ 3不合理 □ 3不合理 □
心理调整
／
／
／
／
1良好2一般遵医行为 3差
□
疾病预防知识教育
1良好 2一般 3差
□
1良好2一般 3差
□
1良好2一般 3差
□
疫苗接种冠心病预防骨质疏松预防
下次随访日期
随访医生签名
老年人健康管理随访记录表
姓名：
随访时间
年月日
编号□□-□□□□□
年月日
年月日
年月日
症状
新出现症状
原症状持续
需转诊
心理状态与指导
可疑抑郁
心理指导
需转诊
体重Kgຫໍສະໝຸດ KgKgKg
吸烟
支/天
支/天
支/天
支/天
戒烟
年月
年月
年月
年月
饮酒
危险
戒酒
因素
运动
两/天年月
次/周分钟/次
两/天年月
次/周分钟/次