护理安全警示教育最新版

充，专人管理；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内 6．供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。 7．对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。 8．对于跌倒、压疮、坠床做好高危因素的评估与防范措施的落实。 9．对心理状况异常的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。 10．病房内严禁患者使用非医院配置的电磁炉等电器，确保安全用电。 11．制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。
六、相关职能科室负责不良事件的搜集和监测工作，对发生的不 良事件，要和相关科室及时做好调查处理工作，分析差错事故 发生的原因，做好非处罚性不良事件报告记录工作。
七、每季度召开一次会议，针对不安全因素及不良事件进行整改 ，吸取教训，提出防范措施，每年至少有二件系统改进案例。
八、不良事件类别：
1、药物相关事件
10、医患沟通事件
①患者不满：患者或家属对工作人员不满。 ②医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事 件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。
11、其他不良事件
非上列之异常事件。
九、相关名词解释：
1、医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括 诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包 括可预防的和不可预防的两种。 2、潜在不良事件是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原 本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。 3、无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。 4、轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观 察：如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。 5、中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理： 如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。 6、重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延 长住院时间或会诊等特别处理。 7、极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍。
①手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。 ②麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误，麻醉过程中不认真观察病情变 化。
5、输血相关事件
输血事件：医嘱开具、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。
6、检查检验相关事件
检验病理等技术诊查中，丢失或弄错标本，配错血；漏报、错报、迟报Байду номын сангаас果 等引起的不良事件。
二、鼓励主动报告威胁患者安全的不良事件。对于发现并主动报 告威胁患者安全的因素者，医院将给予表扬奖励；对于主动报 告不良事件者，医院及科室不得采取针对个人的处罚性措施； 发生差错、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒事 实，一经发现，须按情节轻重给予相应处分，并与科室绩效考 核挂钩。
三、相关科室要积极调查威胁患者安全的隐患，主动采取整改措 施，防范不良事件的发生。
一、护理安全管理制度
1．严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行。 护理部定期检查考核。
2．严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总 查对一次并登记、签名。
3．毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理、专柜保管并加锁。保 持固定基数，每班交接并登记。
4．内服、外用药品分开放置、瓶签清晰。 5．各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补
①医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。 ②特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。
2、检查相关事件
影像、功能检查等技术诊查中，发生检查部位错误，漏报、错报、迟报结果 等引起的不良事件。
3、跌倒压疮事件
①意外跌至地面或其它平面。 ②住院患者发生压疮。
4、手术相关事件
二、引发护理不良事件的基本要素
违反操作规程
违反规章制度
其它
护理不良事件
责任心不强
技术、行为语言
告知不到位
三、常见不良事件案例分析
护理安全警示教育
神经内科 杜 卿
安全是一种责任
• 安全是一种责任，作为一名护理工作者， 病人的安全就是我们自身的安全，面对当 今医患纠纷的热浪，我们就在浪尖上！！！
• 护理安全警示，心中长鸣。
提纲
• 护理安全管理制度 • 不良事件防范及主动报告制度 • 引发护理不良事件的基本要素 • 常见不良事件案例分析 • 发生不良事件如何处理 • 小结
二、不良事件防范及主动报告制度
一、定期对全院职工进行“医疗安全文化”新理念的宣传与培训， 努力营造人人讲安全，人人要安全的医疗文化氛围。按照早预 防、早报告、早处理，低损失的不良事件处理原则，建立一个 有效、通畅、无障碍的不良事件报告系统。通过对不良事件的 监测和原因分析，从医院管理体系、运行机制、规章制度上进 行有针对地持续改进，防止或减少可预防性不良事件的发生。
四、发生差错或事故，应及时报告科主任或护士长，并积极采取 补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。科主 任或护士长要及时组织讨论和总结发生差错、事故的原因、经 过、后果等，并由本人及时填报《不良事件报告表》。
五、发生严重差错或事故后，应及时指定专人对各种有关记录及 造成差错事故的药品、器械等做妥善保管，不得擅自涂改、销 毁。
8、临床意外事件
①烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。 ②针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件。 ③医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。 ④非预期事件：非预期延长住院时间、重返ICU、猝死等。
9、公共意外事件
①公共设施事件：医院建筑、通道、其它设施、有害物质外泄等相关 事件。 ②治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。 ③伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。
7、医疗处置事件
①病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病 人或部位错误）。 ②诊疗质量事件：诊断（误诊、漏诊和延迟诊断）、治疗、技术操作 不当等引起的不良事件。 ③呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。 ④管路事件：如管路堵塞、滑脱、自拔事件。 ⑤院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。 ⑥患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。 ⑦不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的 不良事件。