精准肝切除的围手术期处理

P值 0.032 0.035
术后7天
14.96±8.20 16.03±5.85
0.777
t值 2.202 2.183
0.287
❖ ω-3 PUFAs组术后第3、5天胆红素值降低
应激状态
损伤 三角
能量消耗
蛋 白 消 耗
Kudsk et al, JPEN 2003; 27: 1 - 9
❖ 低蛋白血症表现为低血清白蛋白，反映了炎症反应相关的营 养不良.
❖ 不能采取补充白蛋白的方法来治疗但可以通过早期的营养支 持治疗（充足的热卡，高蛋白，特殊的营养物质）而改善
❖肝切除术后使用羟乙基淀粉类胶体制剂
–可部分纠正术后的低蛋白血症 –减少白蛋白的用量 –控制炎症应激反应，改善术后肝脏功能
❖联合营养支持治疗有望取得更好的疗效
肝切除术后的保护三角
❖调控血浆蛋白水平
❖ 富含支链氨基酸、葡萄糖、脂肪 乳剂的围手术期营养支持治疗
– 对大范围肝切除 – 对合并肝硬化的肝切除
❖ 显著降低了手术并发症的发生率
❖ 我们采用富含支链氨基酸和谷氨酰胺、 中/长链脂肪乳 剂的围手术期营养支持治疗
– 显著改善了术后患者的肝功能 – 降低了围手术期并发症的发生率
❖ 采用个体化的肠内营养具有更广阔的应用前景
精准肝切除的围手术期处理
——实践、探索、体会
南京大学附属鼓楼医院肝胆胰外科 南京大学肝胆研究所
仇毓东
肝脏外科的起步
❖ 1888年，Langenbuch成功施行了第 一例肝切除术
❖ 1954 年，Couinaud提出肝脏五叶 八段的功能解剖
❖ 50年代中叶，吴孟超提出肝脏的五 叶四段的解剖
肝脏外科的发展
❖控制术后应激反应 ❖保护肝脏功能
❖提供充足能量 ❖促进能量代谢
临床存在的问题
❖ 激素的问题
– 双刃剑
❖ 高糖的问题
– 胰岛素抵抗 – 能量无法有效利用
❖ 白蛋白的问题
– 蛋白消耗的真正原因 – 过量蛋白的副作用
❖ 如何控制应激反应？ ❖ 如何有效提供能量？ ❖ 如何降低蛋白消耗？
❖ 采用炎症因子的抑制剂-乌司他丁 可有效保护肝功能
❖ 早期（从术中开始）应用抗炎药 物可能发挥更好的作用
ω-3PUFA在肝切除的临床研究
指标 年龄（岁） 性别（男/女） 肝硬化（有/无） Child-pugh（A/B/C）
肠外组（23） 56.04±11.93 17/6 19/4 23/0/0
肠内组（30） 56.73±11.71 21/9 19/11 30/0/0
ω-3 PUFAs组（29） 52.89±8.76 19/10 13/16 29/0/0
❖ 精确的术前评估
❖ 精密的手术规划 ❖ 精细的技术操作 ❖ 精良的术后处理
AST(u/L)
200 150 100 50
0 1
术后AST
234 d
肠外组 肠内组 ω3PUFAs组
–具有针对性的围手术期处理
肝切除围手术期处理
❖ 50～70年代
– 激素 – 高糖 – 蒸鸡蛋
❖ 80～90年代
– 激素 – 极化液 – 血浆、白蛋白
缺血-再灌注、失血、肝组织丢失等损伤因素
能量的大量消耗
血机 浆体 蛋出 白现 的负 大氮 量平 消衡 耗
进一步的思考
应激状态
损伤 三角
蛋 白 酸中毒 消 耗
能量消耗
急性
凝 血
肝衰
紊
三角
乱
低血糖
❖ 通过动物实验认识到：
– 采用炎症因子的抑制剂可有效保护肝功能 – 早期应用抗炎药物可能发挥更好的作用
❖ 细胞能量代谢发生变化
丢 失
❖ 影响细胞修复、再生
N Fausto, etal. Liver Regeneration. Hepatology, 2006; 43, Suppl. 1: S45-53
❖ 肝切除后肝脏的能量需求包括：参与急性期反应、维护残余肝细 胞功能和肝脏再生三个方面
❖ 三者耗能总量与残肝细胞所能提供的ATP构成了能量代谢平衡
谷丙转氨酶
白蛋白
ω-3PUFA对炎症因子的调控
TNF-α
IL-6
IL-4
IL-10
❖ 控制应激反应，对肝细胞的结构具有保护作用
❖ 通过控制应激反应可以促进能量代谢通路
90%大鼠肝切除的生存率
❖ 控制应激反应，影响能量代谢，促进肝再生
应激反应
损伤 三角
能量消耗 ❖ 控制应激
降低能量消耗 促进肝再生
0.434 0.087 0.686
术后7天
34.33±9.60
45.65±32.32
0.540
0.681
❖ ω-3 PUFAs组术后3、5天谷丙转氨酶值降低
在肝硬化的病例显示出差异
指标 TB
术后3天 术后5天
肠内组 ω-3 PUFAs组 19.7±9.39 15.18±7.63 22.2±8.19 17.92±5.78
❖ 通过临床研究发现：
– 采用特异性的炎症因子拮抗剂并没有取得满意的临床疗效 – 多靶点的炎症因子抑制剂更具有希望
ω-3多不饱和脂肪酸
❖对于手术患者：
–降低感染并发症发生率 –降低 SIRS的发生率 –改善肝功能 –缩短 ICU住院时间及总住院时间
❖对于危重患者：
–降低再手术率 –改善呼吸及肾脏功能 –缩短ICU住院时间及总住院时间
ω-3PUFA在肝切除中的研究
❖ 70%大鼠肝切除模型
– ω-3PUFA对术后肝功能的保护 – ω-3PUFA对炎症因子的影响 – ω-3PUFA对能量信号通路的影响
❖ 90%大鼠肝切除模型
– ω-3PUFA对生存率的影响 – ω-3PUFA对肝再生的影响
ω-3PUFA对肝功能的保护
总胆红素
总胆汁酸
病理生理基础
❖ 入肝血流阻断
– 控制缺血-再灌注损伤
❖ 肝糖原的消耗
– 增加能量储备
❖ 血浆蛋白降低
– 维持血浆胶体渗透压
细胞分子生物学水平
血
流
阻
300
断
250
术后ALT
ALT(u/L)
200
肠外组
Βιβλιοθήκη Baidu
150
肠内组
术
100
ω3PUFAs组
中
50
失 血
0
1
2
3
4
肝
❖ 细胞因子大量释d 放：应激反应
组 织
23/6
31.05±21.50 35.52±16.99 14.12±6.51 42.27±4.31
❖ 术前开始使用富含ω-3PUFA，支链氨基酸的营养制剂 ❖ 采用肠内和肠外联合治疗的方案
P值 0.401 0.703 0.084 1.000
0.382
0.533 0.495 0.643 0.591
ω-3PUFA对术后肝功能的影响
手术方式（较小体积切除/半 肝以上切除）
17/6
术前ALT（U/L） 术前AST（U/L） 术前TB（umol/L） 术前ALB（g/L）
36.47±23.38 39.25±13.86 14.29±4.99 43.32±3.95
23/7
33.12±22.8 33.72±17.36 15.23±5.64 42.40±2.78
Mann D，Lam W，Hjelm N，et al. Human liver regeneration: hepatic energy econmy is less efficient when the organ is diseased. Hepatology 2001 34:557-65
内在机制的探索
158.38±124.54
110.6±38.72
P值 0.024
0.042
t值 2.432 2.144
术后7天
87.46±67.53 109.03±83.14
0.282
AST
术后3天
127.2±108.90 132.53±64.48
0.934
术后5天
39.26±13.55
43.4±4.11
0.516
TB(umol/l) ALB(g/L)
25 20 15 10 5 0
1
术后TB
2
3
d
肠外组 肠内组 ω3PUFAs组
4
50 40 30 20 10 0
1
术后ALB
2
3
4
d
肠外组 肠内组 ω3PUFAs组
大范围肝切除显示出差异
指标 ALT
术后3天 术后5天
肠内组
ω-3 PUFAs组
313.52±285.43 179.27±46.15