精准肝切除的围手术期处理

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围手术期处理原则

提供心理支持
向患者及其家属提供围手术期相关的心理支持和安慰，以减轻患者的焦虑和恐惧情绪。
术后宣教
向患者及其家属介绍术后注意事项、康复知识和药物使用方法等，以增加患者的信心和配合度。
06
围手术期感染控制与预防
术前感染预防与控制
术前评估
对所有手术患者进行术前评估，包括感染风险、免疫状态、病史等。
术中处理
在手术过程中需要根据监测结果及时进行处理，例如输血、输液、调整麻醉深度、处理出血等情况。同时，需要在必要时进行紧急抢救措施，以确保患者的安全和生命体征的稳定。
03
术后处理
术后镇痛
疼痛评估
根据患者的疼痛程度，给予适当的镇痛药物，以减轻疼痛带来的
不适感。
疼痛监测
在术后密切监测患者的疼痛情况，以及镇痛药物的效果和副作用。
手术操作要点
术前准备
在手术前需要对患者进行全面的评估和准备，包括皮肤准备、抗生素试验、手术区域的清洁和消毒等环节。同时，在手术前需要向患者及其家属进行详细的解释和沟通，确保患者对手术过程有充分的了解。
术中操作
在手术操作过程中，需要严格遵守无菌原则，避免感染的发生。同时，需要密切观察患者的生命体征和手术进展情况，及时处理可能出现的问题。
术后营养代谢与调理
术后营养评估
01
术后再次评估患者的营养状况，根据恢复情况调整饮食计划。
饮食调理
02
根据患者的手术部位、消化功能等情况，制定合理的饮食计划
，包括流质、半流质和正常饮食的逐渐过渡。
肠内营养支持
03
对于术后无法正常进食或消化不良的患者，可采用肠内营养支
持，如通过鼻胃管或口服补充营养物质。

围手术期肝功能保护

脓毒症相关肝功能障碍
肝胆外科手术并发症
1.普通肝病----肝脏手术常见疾病
发病率（/10万）
发病率（%）
肝脏手术常见疾病包括肝细胞癌，肝内胆管细胞癌，肝门胆管癌肝内、外胆管结石，肝海绵状血管瘤、肝囊肿、肝细胞腺瘤、局灶性结节性增生和炎性假瘤，各种原因（酒精、病毒、自身免疫、药物）导致的肝硬化。
肝脏手术需要围手术期管理
肝脏手术后易发生出血、感染、肝肾功能衰竭等多种并发症，死亡率高。
肝脏手术中的肝功能维护是一项综合工程
术前因素
评估不足准备不足
术中因素
缺血再灌注方法不规范肝切范围大
术后因素
药物感染全肠外营养
术前
肝胆外科病人术前可能出现肝功能损害
实验室检查异常
还原型谷胱甘肽
转甲基
转丙氨基
终产物
作用
抗氧化，减少肝细胞损伤解毒，抵抗有害物质对肝细胞的损害
RONNIE T.POON AND SHEUNG TAT FAN. Assessment of hepatic reserve for Indication of hepatic resection ：how I do it. J Hepatobiliary Pancreat Surg(2005)12：31-37
自身免疫性肝炎
酒精性肝炎
慢性病毒性肝炎
N＝2520
49
高胆红素可引起多种并发症
肝细胞受损
高胆红素血症
枯否细胞功能障碍
内毒素血症
免疫系统损害
感染
蛋白合成障碍胶原合成变慢
愈合延迟
肝功能不全
肾功能不全
高胆红素增加术后感染风险
术前高胆红素造成肺部感染的风险是术前低胆红素的3.25倍

肝切除术前区域性肝功能评估的方法

指数显著相关，而剩余功能性肝功能体积与上述指标并未发现有统计学意义的相关性。尽管如此，
９９Ｔｃｍ＿ＧＳＡ
ＳＰＥＣＴ检查的临床运用仍然存在以下问
题：（１）目前９９Ｔｃ”．ＧＳＡ在日本已正式投入临床运用，但国内尚未正式运用于临床。（２）螂Ｔｃ＂－ＧＳＡＳＰＥＣＴ的检测方法、图像融合方法以及分析软件的设计尚未标准化。（３）图像的分辨率尚待进一步提
ｍｅｄｉａｆｏｒｍａｇｎｅｔｉｃ
ｒｅｓｏ－
ｉｍａｇｉｎｇ．Ｉｎｔห้องสมุดไป่ตู้ｒｒｅｌａｔｉｏｎｓｂｅｔｗｅｅｎｐｈａｒｍａｃｏｋｉｎｅｔｉｃｓ
ａｎｄｉｍａ—
ｇｉｎｇ．Ｉｎｖｅｓｔ
时间．强度曲线，并且使用反积卷方法可以计算出的肝脏排泄指数，该指数与实验动物兔的ＩＣＧＲ１５变
化一致。Ｎｉｌｓｓｏｎ等。１副的研究结果发现：使用反积卷法得出的原发性胆汁性肝硬化患者的肝脏排泄指数
与正常人比较，差异有统计学意义，并且其差异随着肝功能终末期肝病模型和Ｃｈｉｌｄ．Ｐｕｇｈ评分差距的增加而增加。这些研究结果均证实反积卷法用于区域性肝功能评估的可行性。
ＤＴＰＡ
ＭＲＩ检查可以获得肝脏实质一主动脉对比的
核素显像一致，是一种实用和可靠的评估区域性肝功能的方法，并且图像的分辨率较９９Ｔｃｍ＿ＧＳＡ更高。Ｍｏｔｏｓｕｇｉ等¨叫通过研究Ｇｄ—ＥＯＢ．ＤＴＰＡＭＲＩ检查肝
脏．脾脏信号强度比值与肝功能的关系，发现该指标与ＩＣＧＲ１５和Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ分级相关，但多因素分析结果显示：仅ＩＣＧＲ１５与该比值有相关性。Ｎａｋａｍｕｒａ等Ｌ１副发现注射Ｇｄ．ＥＯＢ—ＤＴＰＡ后１５～２０ｍｉｎ的肝
测量区域性肝功能，需要测定肝脏不同区域的
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３—９７５２．２０１２．０６．０２７

大肝癌切除术前行TACE围手术期的护理

ｃｎｅｔｎｌｐｐｏｃｆｇｔｅａｉｒｓｔｏｆｒａｇｈｐｔ－ｏｖｎｉａａｒａｈｉｈｈｐｔｏｃｅｅｉｎｏｌｒｅｅａｏｃ
外营养与肠内营养相结合的方法，善低蛋白血症。改２２５康复护理．．有研究报道【，眠障碍可导致患者体５睡１内自然杀伤细胞和淋巴细胞的杀伤活性降低５％，０皮质醇维持在较高水平，体处于一种高分解代谢状态，而导机从致患者的免疫功能下降、伤口愈合延迟、感染风险增加，
有患者，时还要面向家属，得家属对护理的支持与配同取合。术前向患者及家属介绍疾病相关知识、术方法，手讲
解术前准备工作及配合工作，讲解术后可能会出现的护理
问题、护理措施、康复训练等，提高患者及家属的认知度，
尽量消除焦虑情绪。
２１ＴＣ后的护理．．２ＡＥ
营养学家认为【，３化疗患者所需１
要的蛋白质比一般情况下增加５％，所需要的热量增加０２％，需要的水量增加５％，以化疗患者应该注意营０所０所
・
１０・１６
中国疗养医学２１年第２卷第１期ＣｉＪＣｎａｓｅｔＭｅＤｃ２１Ｖ１０，．２０１０２ｈｎｏｖｌｃｎｄ，ｅ．０１，０．Ｎｏ１ｅ２
文章编号：０５６９（０１１ — １６０１０ — １Ｘ２１）２１０ — ２

肝移植围术期管理

（ADEK) 夜盲症、出血倾向、骨
防疫功能下降
质疏松
肝脏基础知识—病理表现
激素水平改变
胰岛素是经肝脏产生的特异性谷胱甘肽胰岛素转氢酶水解而灭活（高胰岛素血症、低血糖）
性激素灭活障碍
女性表现闭经、月经不调、不孕乳房发育，睾丸萎缩
雌激素过多出现蜘蛛痣、肝掌
醛固酮与抗利尿激素灭活减弱会促进钠水潴留、腹水
处理
及早选择合适供者再次行肝移植是唯一有效的治疗办法
术后并发症—感染
供体
移植手术
移植环境
受者
① 器官来源主要来自于 DCD ② 供体获取、保存、转运交接
术中肝动脉及门静脉吻合不理想、胆肠吻合、免疫抑制剂应用
移植环境造成医源性感染
① 术前因素：肾衰、肝性脑病、免疫力低下、合并基础病、
② 术后因素：机械通气时间长、术后滞留时间长、术后供肝恢复延迟。
肝移植围手术期管理
目录
CONTENTS
1 2 3 4
肝脏基础知识手术相关知识
病案分享小结
肝脏基础知识
肝脏解剖结构肝脏生理功能肝脏病理表现
肝脏基础知识—解剖结构
肝脏是人体内最大的腺体，也是最大消化腺，分泌胆汁，储存于胆囊，排入小肠，不含消化酶，但是可以促进脂肪的消化。
其重量占成人为体重的2% 在小儿为体重的5%
肝脏基础知识—病理表现
胆红素代谢障碍和肝内胆汁淤积血症
高胆红素
表现黄疸（皮肤、黏膜、巩膜发黄，皮肤瘙痒）
凝血功能障碍导致出血
a) 凝血因子合成下降 b) 抗凝血因子减少 c) 纤溶蛋白溶解功能异常 d) 血小板数量及功能异常
肝脏基础知识—病理表现
肝脏生物转化功能障碍易发生毒性代谢产物的蓄积黄疸、肝性脑病、药物中毒

围手术期肝损伤

20世纪90年代初,大家一致认为肝门阻断不应超过15 min
近来的研究结果显示肝功能代偿好的肝硬化肝脏耐受60 min 有文献报道正常肝脏CPM 长达127min、病理性肝脏达100min
令人鼓舞
Man等通过随机双盲对照研究发现, CPM中肝静脉逆向血流灌注可维持肝脏ATP合成水平
Man K, Fan ST,Ng IO, et al. Tolerance of the liver to intermittent pringle maneuver in hepatectomy for liver tumors [ J ]. Arch Surg, 1999, 134 (5) : 533 - 539.
肝静脉血流阻断
肝静脉血流阻断
肝静脉血流阻断
缺血预处理( ischemic preconditioning, IP) IP是
指在肝脏正式缺血前先给予一次短暂的缺血及短暂的再灌注
在实际操作中,先阻断肝门10～15min,然后开放血流 10～15min,随后开始再次长时间阻断肝门进行肝叶切除
Chouke’r等在一项随机研究中也证实IP组病人手术中血液动力学较对照组更稳定、出血量更少、术后血清转氨酶水平也显著降低 IP对肝硬化病人也具有保护作用,可通过抑制Caspase23的表达减少肝窦内皮细胞的凋亡。IP较CMP可显著减少中性粒细胞的激活、IL-8和-2、整合素的表达
手术切除仍是肝脏肿瘤尤其是肝癌的最佳治疗手段肝硬化、手术、麻醉、药物术后肝功能衰竭等并发症发生率高，死亡率高术后并发症的发生，直接影响患者的远期生存
Langenbuch(1888) 被认为是有目的地成功施行肝切除术的第一位外科医生
一位30岁的妇人因腹痛而行剖腹手术，他在肝左叶上发现一个肿块，将其蒂部结扎后，切除了重370g的组织，手术后发生肝门外血管出血，Langenbuch又为其做了第二次手术，病人终归治愈

肝脏移植围手术期管理

肝移植围手术期的概念在肝移植, 指从医生决定,病人同意做肝移植, 着手进行术前准备时起,接着住院,经过手术,直到术后治疗出院,通常为2～3周,统称为肝移植围手术期。
肝移植的适应症
终末期肝病
肝脏肿瘤急性肝功能衰竭先天性或代谢性肝病
肝移植的指征
各类肝脏疾病发展至如下程度即须施行肝移植手术没有其他有效治疗手段的进行性肝病的终末状态某些原发性肝胆肿瘤唯有肝移植可以提供可能的根治虽未发生肝功衰竭，但是有反复发生因食道曲张静脉破裂而引起消化道大出血的病史，生活质量严重低下，唯有肝移植可以改善这种既存危象时有些肝脏代谢性疾病和先天性，即使肝功能正常，也需要通过肝移植治疗

肝移植围手术期的呼吸道管理
尽早停止呼吸机的应用。用尽可能低的吸氧浓度维持最满意的SpO2 加强胸部物理治疗以助排痰也可定期超声雾化吸入以稀释痰液，使痰易于咳出定期拍摄Ｘ线胸片,及时发现各种肺部并发症若存在肺部并发症,应及时对症处理注意肾功能的恢复和调整,及时调整免疫抑制剂的剂量
肝硬化失代偿期的病人不少术前就存在水钠潴留肝移植术中为维持无肝期的血压，大量快速补液，整个手术过程中一般都是入超术中术后大量激素的应用、免疫抑制剂的应用，患者存在一定的水钠潴留第三间隙积液，一般可达5-15kg，这部分液体在24-48 小时开始进入血管，2-3周完成整个过程

术后液体的管理
(4)已具有良好的呼吸功能。
围手术期的呼吸道常见并发症
胸腔积液：右侧多见。多数能自然吸收，呼吸明显受影响时可以考虑胸腔穿刺抽液。肺不张：分泌物多、疼痛、腹胀有关。纤维支气管镜吸痰肺部感染：预防肺感染是保证病人存活的重要环节。肺出血：少见，与血小板减少和凝血功能差有关。 ARDS 肝肺综合征

肝切除术围手术期管理专家共识解读(2)_150

Abbass MA, et,al. Am Surg. 2013 Oct;79(10):961-7.
1.1 全身状况评估—术前营养风险筛查
• 肝切除术病人大多存在不同程度的营养风险，营养不良与疾病转归和预后不良相关。
• 欧洲肠内外营养学会2002年推荐NRS-2002营养风险筛查推表荐，2：简对便拟、行实肝用切（除12的8个病R人C，T临特床别试是验明证显明虚）弱。者，建议行术前营养风险筛查 NRS2002≥3分表明病人存在营养风（险Ⅰ，b需、要A在）围。手术期进行营养支持（注意与营养不良相区别）
• 肝胆管结石病主要集中在中国等国家 • 肝脏良性肿瘤需要外科手术也为数不少
每年中国需要行肝切除术的数量非常庞大
论术与论道
• 肝脏解剖认识的加深、血流控制技术的完善、新型器械设备的应用。。。 • 肝局部切除、半肝切除、离体肝切除、腹腔镜肝切除、肝移植、活体肝移植。。。 • 肝切除围术期死亡率远低于5%；但并发症高达15%以上(文献报道最高可达50%）
IV证据源于Biblioteka 家委员会报告或权威专家的临床经验报道
U.S. Preventive Services Task Force. Grade Definitions and Suggestions for Practice. 2012.
推荐意见：5个级别
证据等级
描述
A
良好科学证据提示该医疗行为带来明确获益；建议医师对病人实施该医疗行为。强烈推荐
• 较为常用的除计方式算及肝范实围质的切合除理率选的择方有重法要：意肝义切。除（术IIa前、测B算）。患者标准肝体积，通过预留肝体积与标准肝体积的比值及肝脏功能、手术类型确定安全合理的切肝量。
Clavien PA, et,al. N Engl J Med. 2007 Apr 12;356(15):1545-59 董家鸿, 等. 中华消化外科杂志, 2011,10(1):20-25.

老年肝内胆管结石病人行精准肝叶切除的围术期护理

当代护士２１９月中旬刊０２年
・５・３
老年肝内胆管结石病人行精准肝叶切除的围术期护理
刘江波唐群英
摘要总结了９０例精准肝叶切除治疗老年肝内胆管结石病人的围手术期护理，包括术前心理护理，健康教育，术前准备；中护理；术
ｐ＼９
湖南省人民医院肝胆外科
２４０８长沙市湖南师范大学医院．１０１
≯
ｐ
≯ ｐ
下肢。术后指导患者多食新鲜蔬菜水果，多饮水，保持大便通畅，避免因用力排便导致腹内压增高，影响下肢静脉回流。３５腹水．患者术前有腹水史、肝功能差，血清白蛋白低，加之术中出血、手术创伤的打击，使肝功能损害加重，致可引起术后腹水，甚至是不易控制的顽固性腹水。应注意观察水、电解质紊
术后体位护理，保持呼吸道通畅，病情观察，皮肤护理，饮食护理，深静脉置管的护理，并发症的观察等。认为加强老年肝内胆管结石
病人行精准肝叶切除的围术期护理有利于早期发现并发症，高治疗效果。提关键词：年人；内胆管；石；叶切除术；老肝结肝围手术期；理护
因是胆管结石反复并发胆管炎引起剧烈疼痛，对手术的恐惧等。术前了解病人及家属的心理状态，关心、安慰、鼓励患者。针对病人的心理特点向病人耐心地解释精准肝叶切除手术的必要性、优越性、操作过程、适感觉、不配合要点及治疗效果，术后可能出现的并发症、意外和防治方法，增强病人对治疗的信心。２１２健康教育．．耐心向病人解释戒烟戒酒的重要性；嘱病人进食高热量、高维生素、低脂、易消化饮食以增强机体抵抗力，少吃刺激的辛香料、碳酸饮料、酒精；限制含丰富动物性脂肪的蛋、奶油、鱼卵类等食物；习有效的深呼吸及咳嗽、练咳痰方法；修剪

精准肝切除——21世纪肝脏外科新理念

作者单位：１００８５３北京，解放军总医院肝胆外科医院，全军肝胆外科研究所通信作者：董家鸿．Ｅｍａｉｌ：ｄｏｎ医学和循证医
万方数据
主堡处型盘壶！Ｑ塑生！！旦筮！！鲞筮！！魍ｇ丛！』！！强：盟！！！些竺！！塑：！！！：塑：丛！：！！
学兴起的背景下，依托当前高度发达的生物医学和信息科学技术支撑而形成的一种全新的肝脏外科理念和技术体系，旨在追求彻底清除目标病灶的同时，确保剩余肝脏解剖结构完整和功能性体积最大化，
在肝脏外科发展的初期，由于对肝脏解剖和功能认
知的缺乏，肝切除术只限于肝脏边缘的小块楔形切除。由于缺乏有效的止血措施，肝切除术的死亡率极高，直到１９０８年Ｐｒｉｎｇｌｅ创用暂时性阻断肝蒂的止血手法，肝切除术中大量出血问题逐步得到缓解。２０世纪中叶，对肝内管道的铸型研究揭开了肝脏解剖的神秘面纱，肝脏外科从此告别盲目肝切除，遵循肝脏内部解剖结构的规则性肝叶切除术应运而生并广泛应用。然而，受制于８０％以上肝癌患者伴有肝硬化的现实以及缺乏评估肝脏储备功能的可靠方法。２０世纪６０年代以后，以保留更多剩余肝实质和减少术后肝衰竭为目标的不规则局部肝切除术
肝脏体积；当存在肝炎、肝硬化、脂肪肝、化疗后等急
性或慢性肝实质损害时，肝脏代偿和再生潜能受损，肝脏所能耐受的切除量随之下降。精准肝切除需要
根据个体肝脏的不同病理状态精确评估肝脏储备功能和再生能力，准确掌控肝切除安全限量。
对各种肝脏病的疾病本质、病理特征和分期的
研究进展，为合理选择肝切除范围和术式提供了依
标，正是这一革新理念推动着传统经验外科模式向现代精准外科（ｐｒｅｃｉｓｅｓｕｒｇｅｒｙ）模式的转变ｕ引。随着世纪交替和信息时代的来临，肝脏外科借助现代科学技术平台跨入精准肝切除（ｐｒｅｃｉｓｅｒｅｓｅｃｔｉｏｎ）时代。肝切除术的历史演进１８８８年德国外科医生Ｌａｎｇｅｎｂｕｃｈ成功完成世界首例择期肝脏切除术，标志着肝脏外科的诞生。

围手术期处理管理PPT课件

耐心、细致的术后处理
手术适应症
是否需要手术
是否耐受手术怎样进行手术
认真的术前讨论，周密的手术计划
手术前沟通和知情同意

刮骨疗毒

开颅取涎
术前一般准备
适应性锻炼：咳嗽、深呼吸、大小便输血和补液胃肠道准备：营养准备特殊情况的处理：发热、月经等
术前特殊准备
营养不良
- 认识营养不良的危害 - 评估患者的营养状况 - 选择合理的营养支持
免疫功能
- 局部和全身免疫功能状况的评估
术前特殊准备
高血压和心脏病
- 术前评估的重要性
处理原则
- 高血压术前应控制 - 急性心梗6月内不作择期手术 - 心衰者控制3~4周后手术 - 心动过缓应放置起博器
术后处理的一般原则
卧床和起床饮食和补液
引流管处理原则
切口缝线和切口愈合
引流管的处理原则
选择合适的引流
- 引流管 - 引流方式
观察和维护拔除和更换
切口愈合

Ⅰ：清洁切口
- 甲状腺手术

甲级愈合
- 无不良反应

Ⅱ：可能污染切口
- 胆囊手术

乙级愈合
- 红肿，未化脓

精确的术前评估
精密的手术规划
精细的技术操作精良的围手术期处理
加速康复外科 -- ERAS

ERAS （enhanced recovery after surgery）由丹麦外科医生
Kehlet 系统提出并实施

快速康复外科（fast track surgery，FTS）或快通道外科

肝胆外科围手术期护理要点ppt课件

2021/4/14
肝胆外科围手术期护理要点
11
一、术前护理
4.术前肠道准备
肝胆手术为腹部手术，常规是术前进行肠道准备以减少术中可能的腹腔内污染和吻合口漏的发生率。但近年研究表明，现术前无须进行严格的机械性肠道准备，口服番泻液加石蜡油的方法进行肠道准备，既达到手术要求，又减少了因其他肠道准备方法引起的不适及术后肠胀气，胃肠道功能很快得到恢复。
12
肝胆有Th什e 么En样d的解剖
关系呢？术前病人需要禁食12h
吗？
13
一、术前护理
5.术前禁食
手术前12h禁食水是术前“常规”之一，但肝胆外科患者因肝功能受损，原本就存在肝糖原储备不足的问题，术前过早禁食易发生低血糖。因此，对择期手术的肝胆外科患者，如不存在影响胃排空的因素，建议可在午夜开始禁食，术前3h禁饮。少量多次清流质饮食可直至进手术室前，这样既能稀释胃酸降低PH值，又能刺激胃排空。
36
T管的并发症的护理： • 引流管脱出 • 引流管阻塞
37
The End
38
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Hale Waihona Puke 2021/4/14肝胆外科围手术期护理要点
28
四、术后护理
T管引流的观察：
正常成人：800～1000ml。术后24h内：300～500ml，进食后：600～700ml ，后逐渐减少至200ml 。若胆汁突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞、受扭曲、折叠或脱出；若引流过多，提示胆管下端梗阻。
用。
3
肝胆有Th什e 么En样d的解剖
关系呢？肝胆有什么样的解剖
关系呢？

外科围手术期快速康复护理

多数患者在术前存在不一样程度恐慌与焦虑情绪，担心手术成功与安全，害怕术中术后疼痛及并发症，个别患者还会产生严重担心、恐惧、消极等负面情绪，均会造成不良应激反应。.采取多元化健康教育：纸质、影像、个体、集体.让患者及家眷参加.宣传教育内容：对促进康复各种提议（呼吸训练、咳嗽训练、床上排便、疼痛评定、术后早期活动、预防血栓…）.通知早期拔管、早期活动提议和办法
胰十二指肠手术
推荐：低分子量肝素降低血栓并发症风险（术前2-12小时开始使用），应连续使用至出院后4周。与硬膜外麻醉一起使用时，必须严格跟随指南。机械装置预防应该用于高血栓风险患者
外科围手术期快速康复护理
18/39
恶性肿瘤、复杂性手术、化疗和长时间卧床是静脉血栓栓塞症危险原因，存在危险原因患者若无预防性抗血栓治疗，术后深静脉血栓形成发生率可达30%，致死性肺栓塞发生率近1%。推荐中、高危患者（Caprini评分≥3分）手术前2～12 h开始预防性抗血栓治疗，并连续用药至出院或术后14 d。静脉血栓栓塞症高危患者除药品治疗外，必要时应联合机械办法，如间歇性充气压缩泵或弹力袜等。 0-1分：低危，尽早活动，物理预防 2分：中危：低分子肝素抗凝，加物理预防3-4分高危：低分子肝素抗凝，加物理预防 5-7分：极高危，低分子肝素抗凝，加物理预防。不能单用物理预防
Bosio RM ,et al. The American Journal of Surgery ;193:413-416.
P<0.01
P<0.01
P<0.01
外科围手术期快速康复护理
4/39
ERAS在全球发展
外科围手术期快速康复护理
5/39
什么是“预防镇痛”
术前
术中
术后
外科围手术期快速康复护理

肝脏肿瘤行精准肝部分切除术的临床效果及经验总结

６０ｍ。余患者术前术后未输血。术后第２天患者若无腹胀０ｌ
即可拔除胃管进食，复查血常规无明显变化，引流管平均引流液３０ｍ（０６０ｍ）考虑为腹腔积液。给予利尿及补充０ｌ２０— ０１，
白蛋白治疗。引流管于术后第３天若积液量少于５ｒＬ即可Ｏａ
部彩超明确有无腹腔积液，给予利尿剂治疗消除腹水。
３１精准肝部分切除术的理念：．精准肝切除的理念是今年我国肝胆外科专家董家鸿教授提出的，广泛适用于成人及婴幼儿的肝脏手术口。它的核心内容包括：］ ①彻底清除目标病
１１一般资料：．回顾分析吉林省医院普外科２００８年ｌ１月～２１年１的精准肝部分切除术４０１Ｏ月０例，中男２其８例，１女２
瘤，边切边吸，遇管道均结扎、所切断，利完整切除肿瘤。松顺开导尿管后检查，见剩余肝组织血运良好，肝脏断面无明显活动性出血，用肝叶缝合线缝合、拢肝脏。于肝断面放置胶管合
３精准肝脏部分切除术，大限度地减少对肝脏的最
创伤。术后对于合并肝炎后肝硬化的患者，注意控制总液应体人量，同时控制钠盐摄入。一般来说，肝脏部分切除术后第２天即可拔除胃管进食，若进食差，常规给予葡萄糖盐水液体即可，若进食极差，可同时给予脂肪乳和多种氨基酸补充能量。术后定期复查肝功，若低蛋白注意补充白蛋白。复查腹
一
例，２ —４，年龄５６岁平均４．岁。３２

儿童肝移植围术期处理

恢复肝功能：肝移植手术可以恢复患者的肝功能，使患者恢复正常的生活和工作。
手术风险
01
02
出血风险：手术过程中可能出现出血，
需要及时处理
感染风险：手术过程中可能发生感染，
需要预防和治疗
03
术后并发症：如肝功能衰竭、胆道并发症等，需要密切
观察和处理
04
移植排斥反应：需要预防和治疗，防止移植器官被排斥
方案
出院指导：向家长提供出院后的护理知识，包括饮食、活动、用药等方面的注意事项
3
出血
01
原因：手术创伤、血管损伤、凝血功能障碍等
02
症状：出血量增加、血压下降、心率加快等
03
处理：止血、输血、抗凝血治疗等
04
预防：精细手术操作、控制血压、预防感染等
感染
01
细菌感染：最常见的术后并发症，可 02
处理：使用免疫抑制剂、调整免疫抑制剂剂量、监测肝功能等
预防：选择合适的供肝、严格控制免疫抑制剂的使用、加强术后护理等
01
02
03
04
4
饮食管理
饮食原则：高蛋白、高热量、低脂肪、低糖
食物选择：瘦肉、鱼、蛋、奶、豆制品、蔬菜、水果等
饮食方式：少量多餐，避免暴饮暴食
评估患儿的营养状况，制定合理的营养支持方案
预防感染，保持患儿皮肤清洁，避免接触感染源
准备患儿的住院用品，如衣物、尿布、奶瓶等
做好患儿和家长的心理疏导，减轻患儿和家长的焦虑和恐惧
术中操作
01 麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉手术切口：根据患儿年龄和肝脏位
02
置选择合适的切口肝脏分离：分离肝脏与周围组织，

肝胆胰外科科围手术期护理常规

肝胆胰外科科围手术期护理常规Final revision by standardization team on December 10, 2020.肝胆胰外科围手术期护理常规一、术前护理【护理评估】㈠健康史：包括一般资料、现病史、既往史、用药史、婚育史、家族史。

㈡身体状况1、主要器官及系统功能状况：心血管系统、呼吸系统、泌尿系统、神经系统、血液系统及其他①内分泌系统②肝脏2、辅助检查：了解实验室各项检验结果，如血、尿、粪三大常规和血生化检查结果，了解X线、B超、CT及MRI等影像学检查结果，以及心电图、内镜检查报告和其他特殊检查结果。

3、手术耐受力：①耐受良好：全身情况较好、无重要内脏器官功能损害、疾病对全身影响较小者；②耐受不良：全身情况不良、重要内脏器官功能损害较重、疾病对全身影响明显、手术损害较大者。

㈢心理-社会状况：了解术前病人的心理问题及产生心理问题的原因；了解家庭成员、单位同事对病人的关心及支持程度；了解家庭的经济承受能力。

【护理措施】1、心理护理：⑴解释疾病及手术治疗的必要性和重要性。

⑵介绍术前准备、术中配合和术后注意点。

⑶建立良好的护患关系是缓解和消除病人及家属焦虑、恐惧的最佳方法。

⑷充分估计病人对疾病的认识程度、对手术和社会支持系统的期望值，及时发现引起情绪或心理变化的诱因，对症实施心理疏导。

2、完善辅助检查，提高手术耐受性⑴血常规、尿常规、出凝血功能⑵血液生化包括肝、肾功能、心功、电解质、血糖、HIV、肝炎病毒、梅毒。

若血清白蛋白低于30g／L，需输注血浆、人体白蛋白及营养支持。

⑶测定血型、备血⑷肺功能⑸心电图⑹影像学x线、B超、CT、MRI3、饮食和休息：鼓励摄入营养丰富、易消化的食物。

消除引起不良睡眠的诱因，创造安静舒适的环境，告知放松技巧，促进病人睡眠。

病情允许者，适当增加白天活动，必要时遵医嘱予以镇静安眠药。

4、输血和补液：拟行大、中手术前，遵医嘱做好血型鉴定和交叉配血实验，备好红细胞或血浆。

《原发性肝癌转化及围手术期治疗中国专家共识(2024版)》要点

《原发性肝癌转化及围手术期治疗中国专家共识（2024版）》要点一、肝癌转化及围手术期治疗现状原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康。

原发性肝癌中75%～85%为肝细胞癌（以下简称肝癌）。

外科根治性治疗仍是肝癌实现长期生存最有效的治疗手段。

早期肝癌［中国肝癌分期（CNLC）Ⅰa期、Ⅰb期和Ⅱa期］首选手术切除、局部消融、肝移植等根治性治疗，中位生存时间可>5年。

然而，肝癌患者术后5年复发转移率高达70%。

约64%的中国肝癌患者在初诊时已属于中晚期（CNLCⅡb期、Ⅲa期和Ⅲb期）。

此类患者预后差，虽有部分患者仍能从手术切除中获益，但绝大多数患者已不适合首选手术切除，需通过转化及围手术期治疗等多学科综合治疗方式，以进一步提高远期生存率。

近年来，肝癌的非手术治疗取得显著进展。

系统抗肿瘤治疗，特别是靶向药物与免疫检查点抑制剂（ICIs）的联合应用，如阿替利珠单克隆抗体（以下简称单抗）联合贝伐珠单抗（IMbrave 150研究）、信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物（IBI305）（ORIENT32研究）、曲美木单抗联合度伐利尤单抗（HIMALAYA研究）、卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼（CARES310研究）等用于晚期或不可切除肝癌可获得20%～30%（基于RECIST 1.1）的客观缓解率（ORR），中位生存时间提高至约20个月。

另一方面，TACE、肝动脉灌注化疗（HAIC）和放射治疗等局部治疗手段也通过技术和药物的改进、与其他治疗方式的联合，在缩小肿瘤、控制癌栓、改善预后等方面较以往取得更好的效果。

二、肝癌转化及围手术期治疗相关定义的再认识共识1：转化治疗指不适合手术切除的肝癌患者，经过干预后获得适合手术切除机会，干预手段主要包括有功能的FLR转化和肿瘤学转化。

共识2：围手术期治疗指围绕肝癌手术全过程的治疗，其目的是为了进一步降低手术切除术后的复发转移率、提高远期生存率，主要包括新辅助治疗、术中相关治疗以及术后辅助治疗等。