直肠支架植入术术前知情同意书

复大医院

直肠支架植入术知情同意书

患者姓名：性别：年龄：住院病历号：

病区：病房：

目前诊断为。由于病情需要，为了进一步缓解病情，经治医师建议于年月日行内支架置入治疗。

直肠支架植入术是治疗直肠肿瘤所致狭窄的新方法，能迅速有效缓解排便困难，封闭瘘口，减轻痛苦，改善患者生活质量，已成为直肠肿瘤综合治疗的重要手段之一。该治疗经多年临床实践及广泛应用，已证实它有很高的安全性，但鉴于患者目前个体特异性、病情差异、年龄及其他无法预见的因素，本治疗可能会发生并发症、损伤、失败或难以防范和处理的意外情况。该治疗前后及治疗时可能发生下述并发症：

1．麻醉意外，造影剂过敏，严重者可导致休克死亡；

2．直肠穿孔形成瘘道，破裂大出血，盆腔腹腔瘘；

3．大便失禁；

4．支架移位或脱落，再次植入；

5．支架扩张不良，肿瘤压迫等导致直肠重新狭窄；

6．腹部及肛周不适、疼痛、感染及肛周囊肿；

7．支架植入后，病人因不适等原因要求取出支架时，支架取出困难；

8．手术失败，支架植入不成功，仍需支付所需的介入器材费用。

9．其他术前难以预料的意外情况。

医护人员将按医疗规程进行诊疗操作，努力避免上述意外和并发症的发生，但发生机会不能完全避免。我们在进行该项诊疗前已向患者或家属告知了上述情况，患者及家属（或单位）对此充分知情，愿意承当上述意外和并发症发生的医疗风险，签字表示知情同意在我院接受该项诊疗手术。

主管医师签名:____________

患者意见:_____________ 家属签名:________________

年月日