脓胸行胸腔冲洗闭式引流的病例讨论

脓胸行胸腔冲洗闭式引流的病例讨论

一、概述

急性脓胸是由细菌感染胸膜腔造成的胸部疾病。临床表现为高热、胸痛、咳嗽、咯痰（合并支气管胸膜瘘者咯脓痰）、呼吸急促，食欲不振，严重者可出现呼吸困难、发绀，甚至休克等。查体可见患侧肋间饱满，呼吸运动减弱，气管和纵隔移位，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。实验室检查白细胞计数增高，中性增至80％以上，有核左移。胸膜腔穿刺抽出脓液便可确诊。

急性脓胸发病快，积液多且粘稠，病情危重，有中毒症状的，胸腔穿刺后积液又迅速生成时需行胸腔闭式引流；合并有支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘的脓气胸者，需行胸腔闭式引流以及冲洗液行胸腔冲洗，消除脓腔，使气体或液体排出，肺恢复张力，从而达到控制感染和治疗的目的。我科于2011年5月23日收入一例“食管纵膈瘘、右侧脓胸”的患者，现我们进行病例讨论。

二、患者资料

患者:王迪凡男性 69岁缘患者于20天前外出旅游时无明显诱因出现呕吐，呕吐胃内容物后觉右胸部闷痛，伴呼吸困难，后出现寒战、高热，在当地医院就诊诊断为食管瘘、右脓胸，放置胸腔引流管，急诊转到中山二院就诊，予行右胸灌洗、抗炎、对症支持治疗，症状稳定，但中山二院无进一步治疗措施，为进一步治疗就诊我院，门诊以“食管纵膈瘘、右脓胸”收住入院。

患者发病以来，外院多次报病危，经多次抢救治疗。现禁饮食，精神状态差，体力情况差，说话时明显气促，营养恶病质，慢性病容，表情忧虑，自动体位，神志清，心率快130次/分。

入院后遵医嘱给予生理盐水500ml、甲硝唑100ml、庆大霉素16万单位每日两次行右胸腔冲洗，患者仍有高热症状，高达40度。于2011年6月2日在全麻下行右开胸食管裂孔切除+食管胃吻合术。术后转入ICU，予加强伤口换药、胸腔引流以及抗炎、提高免疫力等治疗，并于6月9日行经皮穿刺扩张气管造口术，予呼吸机辅助呼吸。

2011年6月23日由ICU平车返回病房，有发热症状，高达38.8度，给予加强严格定时胸腔冲洗以及脓液引流。于07:00时予生理盐水1000ml从微管行胸腔冲洗；14:00时予0.02%呋喃西林溶液1000ml从微管行胸腔冲洗；21:00时予甲硝唑1000ml从微管行胸腔冲洗。冲洗期间夹闭右胸腔引流管，指导患者适当变换体位，让冲洗液与脓腔充分接触后，再放开胸腔引流管引流。现患者无发热症状，精神状态比前好，食欲可，可下床活动。

三、方法

1、置管前的准备：胸管的选择根据脓胸的量（胸腔B超定位）和穿刺时针筒抽吸出脓液的粘稠度选择合适的胸管。

（1）微管：适用于脓液量较少、较稀薄的脓腔。为临床上普遍使用的抗感染深静脉留置管，管径为0.32cm、长为20cm（美国Arrow公司生产）；

（2）胸腔引流管：适用于脓液较多、稠厚的脓腔以及肥胖、肋间隙窄、胸膜增厚的患者。选择16FR和20FR带针引流管（phusco公司生产）；

（3）微管与胸腔引流管同时应用：我科患者王迪凡就是使用这种引流管，多用于全脓胸患者，冲洗管与引流管分开，更有利于控制冲洗液的量和冲洗速度。

2、胸管放置的位置：

（1）微管或胸腔引流管：行胸部B超或CT检查，帮助定位，取脓胸的下部；

（2）微管与胸腔引流管同时应用：胸腔引流管放置于脓腔的低位，微管放置的位置取患者锁骨中线第二、三肋间。

四、护理

1、置管的护理：

（1）用物准备：按胸腔闭式引流术准备用物，另加一套胸腔微管（深静脉留置管）和标准胸腔闭式引流管两根（16号、20号各一个）。给予氧气吸入2-3L/min。用0.1%苯扎溴铵酊消毒皮肤，消毒范围同肺切除手术。

（2）置管时配合：患者取坐位，2%利多卡因局部麻醉，用胸腔穿刺法放置胸腔微管，因中心静脉导管较细，容易受血块、脓块或坏死组织填塞，在穿刺时我们先将中心静脉导管充满无菌生理盐水后再进入胸腔，导管出口处用3M透明敷料贴固定，管端接两通，再接引流瓶。（如为微管与胸腔引流管同时应用，则胸腔引流管接引流瓶）；胸腔引流管需在定位处做一1-1.5cm小切口，放置合适的胸管，管端接引流瓶，切口处用开口纱布覆盖，并用粘性好布制橡皮膏固定。局限性脓胸者，置管时必须注意，防止穿破脓腔损伤肺组织。

2、胸腔冲洗和引流时的护理

（1）胸腔冲洗及引流：胸管置入成功后即有液、气溢出。尽可能将脓液引流出，必要时可用针筒帮助抽吸，待脓液减少后可开始冲洗。患者取半卧位或坐位，常用的冲洗液有0.9%生理盐水，甲硝唑，0.5%新霉素，可根据脓液培养结果选择有效的抗菌药行胸腔内注入或冲洗引流。由微管和胸腔引流管接输液法注入冲洗液，冲洗速度由慢到快，冲洗量由少到多，逐渐使患者适应。选择早饭后1小时左右及午睡后，每日两次进行胸腔冲洗，并可根据引流液的性状增加冲洗次数。天冷时冲洗液适当加温。微管与胸腔引流管同时应用冲洗时，先钳闭胸腔引流管，保持冲洗液在胸腔内的有效停留时间（根据冲洗液的性质决定）。并指导患者适当做翻身活动，使冲洗液与脓液充分混合，以稀释脓液；脓液较稠厚时也可边冲洗边引流，可防止引流管被脓块堵塞。开放引流时注意观察引流液的性质和量，有脓块堵塞引流管时及时处理。

（2）常见冲洗、引流不畅的原因以及处理方法：

a)冲洗液不滴或滴入不畅：胸腔微管位置移动、滑出胸腔时，需重新置管；冲洗压力不足

时，可抬高冲洗装置；脓块或坏死组织堵塞引流管，向远心端挤压引流管或用注射器抽吸少量冲洗液低压冲洗引流管；

b)冲洗后无液体引出或引流不畅：引流管位置移动、滑出胸腔时，需重新置管；引流管管

端触及胸腔壁，导致引流不畅，调整体位或引流管的位置；引流管被脓块或异物堵塞，向远心端挤压引流管或用注射器负压抽吸。

3、一般护理

（1）心理护理：脓胸病程长，少数患者为了择期手术，必须带管回家疗养。因此，应鼓励患者以积极的态度面对疾病，正视因疾病引起的身体外观的改变；告知患者胸管放置的目的和引流期间导管护理的相关注意事项，授权患者进行自我管理，主动参与到自我管理的过程中，与医护建立一种新型的护患模式。

（2）基础护理：保持穿刺处皮肤和敷料清洁、干燥，敷料和病衣被引流液污染时应及时更换；吸氧患者每日清洁鼻腔两次，并消毒鼻导管；保持有效引流，观察引流管的位置，防止引流管滑出、折叠或阻塞，胸壁引流管处皮肤每日消毒更换敷料；高热者做好相关护理；冬天注意保暖。

（3）饮食护理：脓胸是一种慢性消耗性疾病，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，避免引起呛咳的刺激性食物，必要时静脉输入白蛋白或给予肠内、外营养支持。

（4）呼吸功能训练：嘱患者半卧位有利于引流以及减轻切口张力，鼓励患者有效咳嗽、咳痰、吹气球，进行深呼吸训练，促进肺充分膨胀，增加通气容量，使肺扩张，有利于脓液的引流。

4、胸腔微管和引流管的护理：微管较软，弯曲度大，必须妥善固定。用7x8cm透明敷料贴将