脓胸行胸腔冲洗闭式引流的病例讨论

脓胸行胸腔冲洗闭式引流的病例讨论
一、概述
急性脓胸是由细菌感染胸膜腔造成的胸部疾病。

临床表现为高热、胸痛、咳嗽、咯痰（合并支气管胸膜瘘者咯脓痰）、呼吸急促，食欲不振，严重者可出现呼吸困难、发绀，甚至休克等。

查体可见患侧肋间饱满，呼吸运动减弱，气管和纵隔移位，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。

实验室检查白细胞计数增高，中性增至80％以上，有核左移。

胸膜腔穿刺抽出脓液便可确诊。

急性脓胸发病快，积液多且粘稠，病情危重，有中毒症状的，胸腔穿刺后积液又迅速生成时需行胸腔闭式引流；合并有支气管胸膜瘘或食管胸膜瘘的脓气胸者，需行胸腔闭式引流以及冲洗液行胸腔冲洗，消除脓腔，使气体或液体排出，肺恢复张力，从而达到控制感染和治疗的目的。

我科于2011年5月23日收入一例“食管纵膈瘘、右侧脓胸”的患者，现我们进行病例讨论。

二、患者资料
患者:王迪凡男性 69岁缘患者于20天前外出旅游时无明显诱因出现呕吐，呕吐胃内容物后觉右胸部闷痛，伴呼吸困难，后出现寒战、高热，在当地医院就诊诊断为食管瘘、右脓胸，放置胸腔引流管，急诊转到中山二院就诊，予行右胸灌洗、抗炎、对症支持治疗，症状稳定，但中山二院无进一步治疗措施，为进一步治疗就诊我院，门诊以“食管纵膈瘘、右脓胸”收住入院。

患者发病以来，外院多次报病危，经多次抢救治疗。

现禁饮食，精神状态差，体力情况差，说话时明显气促，营养恶病质，慢性病容，表情忧虑，自动体位，神志清，心率快130次/分。

入院后遵医嘱给予生理盐水500ml、甲硝唑100ml、庆大霉素16万单位每日两次行右胸腔冲洗，患者仍有高热症状，高达40度。

于2011年6月2日在全麻下行右开胸食管裂孔切除+食管胃吻合术。

术后转入ICU，予加强伤口换药、胸腔引流以及抗炎、提高免疫力等治疗，并于6月9日行经皮穿刺扩张气管造口术，予呼吸机辅助呼吸。

2011年6月23日由ICU平车返回病房，有发热症状，高达38.8度，给予加强严格定时胸腔冲洗以及脓液引流。

于07:00时予生理盐水1000ml从微管行胸腔冲洗；14:00时予0.02%呋喃西林溶液1000ml从微管行胸腔冲洗；21:00时予甲硝唑1000ml从微管行胸腔冲洗。

冲洗期间夹闭右胸腔引流管，指导患者适当变换体位，让冲洗液与脓腔充分接触后，再放开胸腔引流管引流。

现患者无发热症状，精神状态比前好，食欲可，可下床活动。

三、方法
1、置管前的准备：胸管的选择根据脓胸的量（胸腔B超定位）和穿刺时针筒抽吸出脓液的粘稠度选择合适的胸管。

（1）微管：适用于脓液量较少、较稀薄的脓腔。

为临床上普遍使用的抗感染深静脉留置管，管径为0.32cm、长为20cm（美国Arrow公司生产）；
（2）胸腔引流管：适用于脓液较多、稠厚的脓腔以及肥胖、肋间隙窄、胸膜增厚的患者。

选择16FR和20FR带针引流管（phusco公司生产）；
（3）微管与胸腔引流管同时应用：我科患者王迪凡就是使用这种引流管，多用于全脓胸患者，冲洗管与引流管分开，更有利于控制冲洗液的量和冲洗速度。

2、胸管放置的位置：
（1）微管或胸腔引流管：行胸部B超或CT检查，帮助定位，取脓胸的下部；
（2）微管与胸腔引流管同时应用：胸腔引流管放置于脓腔的低位，微管放置的位置取患者锁骨中线第二、三肋间。

四、护理
1、置管的护理：
（1）用物准备：按胸腔闭式引流术准备用物，另加一套胸腔微管（深静脉留置管）和标准胸腔闭式引流管两根（16号、20号各一个）。

给予氧气吸入2-3L/min。

用0.1%苯扎溴铵酊消毒皮肤，消毒范围同肺切除手术。

（2）置管时配合：患者取坐位，2%利多卡因局部麻醉，用胸腔穿刺法放置胸腔微管，因中心静脉导管较细，容易受血块、脓块或坏死组织填塞，在穿刺时我们先将中心静脉导管充满无菌生理盐水后再进入胸腔，导管出口处用3M透明敷料贴固定，管端接两通，再接引流瓶。

（如为微管与胸腔引流管同时应用，则胸腔引流管接引流瓶）；胸腔引流管需在定位处做一1-1.5cm小切口，放置合适的胸管，管端接引流瓶，切口处用开口纱布覆盖，并用粘性好布制橡皮膏固定。

局限性脓胸者，置管时必须注意，防止穿破脓腔损伤肺组织。

2、胸腔冲洗和引流时的护理
（1）胸腔冲洗及引流：胸管置入成功后即有液、气溢出。

尽可能将脓液引流出，必要时可用针筒帮助抽吸，待脓液减少后可开始冲洗。

患者取半卧位或坐位，常用的冲洗液有0.9%生理盐水，甲硝唑，0.5%新霉素，可根据脓液培养结果选择有效的抗菌药行胸腔内注入或冲洗引流。

由微管和胸腔引流管接输液法注入冲洗液，冲洗速度由慢到快，冲洗量由少到多，逐渐使患者适应。

选择早饭后1小时左右及午睡后，每日两次进行胸腔冲洗，并可根据引流液的性状增加冲洗次数。

天冷时冲洗液适当加温。

微管与胸腔引流管同时应用冲洗时，先钳闭胸腔引流管，保持冲洗液在胸腔内的有效停留时间（根据冲洗液的性质决定）。

并指导患者适当做翻身活动，使冲洗液与脓液充分混合，以稀释脓液；脓液较稠厚时也可边冲洗边引流，可防止引流管被脓块堵塞。

开放引流时注意观察引流液的性质和量，有脓块堵塞引流管时及时处理。

（2）常见冲洗、引流不畅的原因以及处理方法：
a)冲洗液不滴或滴入不畅：胸腔微管位置移动、滑出胸腔时，需重新置管；冲洗压力不足
时，可抬高冲洗装置；脓块或坏死组织堵塞引流管，向远心端挤压引流管或用注射器抽吸少量冲洗液低压冲洗引流管；
b)冲洗后无液体引出或引流不畅：引流管位置移动、滑出胸腔时，需重新置管；引流管管
端触及胸腔壁，导致引流不畅，调整体位或引流管的位置；引流管被脓块或异物堵塞，向远心端挤压引流管或用注射器负压抽吸。

3、一般护理
（1）心理护理：脓胸病程长，少数患者为了择期手术，必须带管回家疗养。

因此，应鼓励患者以积极的态度面对疾病，正视因疾病引起的身体外观的改变；告知患者胸管放置的目的和引流期间导管护理的相关注意事项，授权患者进行自我管理，主动参与到自我管理的过程中，与医护建立一种新型的护患模式。

（2）基础护理：保持穿刺处皮肤和敷料清洁、干燥，敷料和病衣被引流液污染时应及时更换；吸氧患者每日清洁鼻腔两次，并消毒鼻导管；保持有效引流，观察引流管的位置，防止引流管滑出、折叠或阻塞，胸壁引流管处皮肤每日消毒更换敷料；高热者做好相关护理；冬天注意保暖。

（3）饮食护理：脓胸是一种慢性消耗性疾病，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，避免引起呛咳的刺激性食物，必要时静脉输入白蛋白或给予肠内、外营养支持。

（4）呼吸功能训练：嘱患者半卧位有利于引流以及减轻切口张力，鼓励患者有效咳嗽、咳痰、吹气球，进行深呼吸训练，促进肺充分膨胀，增加通气容量，使肺扩张，有利于脓液的引流。

4、胸腔微管和引流管的护理：微管较软，弯曲度大，必须妥善固定。

用7x8cm透明敷料贴将
微管皮肤出口处固定在胸壁上，并用透气性较好的3M胶布交叉固定碟部。

每日消毒穿刺处和肝素帽并更换敷料贴。

胸腔冲洗前检查管道通畅情况，冲洗后微管内注入少量肝素稀释液或无菌生理盐水，关闭开关，将肝素帽用静脉贴或消毒纱布固定于胸壁上；引流管留出病人在床上翻身活动的长度，除引流管在皮肤开口处的缝扎固定外，还必须采取双固定，松紧以通过两手指为标准，病人卧床时用橡皮筋套扎引流管，并用别针固定在床单上，每日更换引流装置。

5、胸腔冲洗、引流期间的观察与护理
（1）进出量的观察：保持进出量的平衡，发现异常，积极寻找原因，并及时报告医生。

（2）引流液色、质、量的观察：在进出量基本平衡的基础上，引流量逐渐减少，色转清，可适当减少冲洗次数和量；量多、浑浊、并有脓块，应增加冲洗次数和量。

（3）并发症的观察：
a)胸膜反应：初次胸腔冲洗时或冲洗液温度过低、冲洗速度过快，患者会有短暂的胸闷、
气促症状，可减慢冲洗速度，天冷时冲洗液适当加温。

严重患者甚至出现休克症状，要及时对症处理。

b)肝肾毒性：长期冲洗过程中，冲洗液浓度过高，留于胸腔内的时间过长，经胸膜吸收，
易损害肝、肾，加上大多数抗菌药物的使用，对肝肾都有一定的损害，应定时监测血、肝、肾功能。

c)全身情况的观察：脓胸易并发混合菌感染而引起全身症状，应定时查血常规，做痰和胸
腔脓液的培养，选择有效的抗菌素，并加强基础护理。

d)窒息的危险：局限性或全胸腔脓胸患者可能并发支气管胸膜瘘（BPF），胸腔内有大量冲
洗液时，冲洗液易通过瘘口流至健侧支气管而引起窒息，特别是在更换体位时，应加强观察，听取患者主诉，经常询问痰液的色、质、量以及气味的改变，一旦出现或怀疑发生支气管胸膜瘘，应立即停止冲洗，并给予患侧半卧位。

五、讨论
胸腔冲洗、引流的目的就是要消灭脓腔，越早期效果越好。

通过用胸腔冲洗、引流不仅取得了良好的效果，而且明显改善了患者的肺功能。

但脓胸治疗是一个漫长的过程，医护和病人以及家属须做好长期努力作战的准备，在这个过程中，健康教育和心理护理将作为重要的治疗手段贯穿于病程的始终。