安全文明措施费考评申请表

工程名称

工程地点

工程类别（请在相应类别前的□内打钩√）

□建筑工程（土建工程）□构件吊装□桩基工程□机械施工大型土石方工程□单独装饰工程□安装工程□古建工程□园林绿化工程□市政工程

工程合同价（万元）

建筑面积（平方米）

开工日期计划竣工日期

建设单位项目负责人及联系电话

监理单位

项目总监及联系电话

施工单位

项目经理

及联系电话申请

根据《江苏省建设工程现场安全文明施工措施费计价管理办法》规定，现申请对现场进行考评。

施工单位（盖章）

年月日

监理单位意见

盖章

年月日

建设单位意见

盖章

年月日

工程名称工程地点

现场考评情况及考评费率

考评时间：年月日

现场考评

最终得分考评单位考评人考评得分平均得分

造价办

安监站

监理或业主

重新考评时间：年月日

考评单位考评人考评得分平均得分

造价办

安监站

监理或业主

县安监站

综合评价

□好（100%）□较好（95%）

□一般（90%）□差（85%）

□被区级（含区级）以上建设行政主管部门

或有关部门通报批评

□发生重大质量、安全及设备事故

规定费率

( % )

实得费率

( % )

基本费费率( % ) 奖励费费率

( % )

总费率

( % )

安监站意见

盖章年月日

造价处意见

盖章年月日

编号：溧水区建设工程

现场安全文明施工措施费

申

请

表