科室护理不良事件汇总分析模板()之令狐文艳创作

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坠床、跌倒不良事件分析-坠床不良事件讨论之令狐文艳创作

坠床、跌倒不良事件分析令狐文艳原因分析1.管理因素：针对高危坠床/跌倒病人的管理措施不强硬；病房无卫生间，夜间未开地灯。

2.护士因素：①入院时跌倒/坠床危险因子评估不及时；②对患者病情掌握不够，患者术前晚给清洁洗肠，入睡前口服舒乐安定2mg；③宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视；;④护士责任心不强，对患者术前准备后跌到高危因素未未及时评估；⑤工作繁忙，未能及时巡视，协助病人。

3.患者因素：①患者起床入厕未打呼叫器，也未叫醒陪护；②性格固执，不听从宣教。

4.家属因素：①未及时协助患者—陪护劳累入睡深计划（Plan）1、改进方案①科内针对该起不良事件进行讨论，分析②加大管理力度，进行护理人员思想教育。

③针对该不良事件进行科内有关高危/跌倒病人的管理方面知识培训学习④加强宣教告知，对围手术期病人跌倒/坠床危险因子评估及时，教会病人使用床头灯、呼叫器等，宣教到位。

（5）多加强巡视，了解病人需求，给予病人必要的协助。

2、时间：2012年3月27日至2012年3月27日实施（Do）：1、立即组织科内护士展开讨论，针对该起不良事件进行原因分析。

2、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次不定时对患者安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议上报告并提出整改措施。

3、加强安全护理意识，提高思想上的重视度。

4、制定跌倒/坠床标识，制定环境保护措施宣教牌5、加强对患者及家属进行告知及宣教。

护士长定期检查，进行资料分析并及时做好信息反馈和沟通。

处理（Action）：安全管理质控小组0%神和质量管理能力提高。

护理安全(不良)事件汇总分析

护理安全（不良）事件汇总分析一、总结（一）、2024年科室主动上报护理不良事件共14例，分别为护士服务态度差、拔针时皮肤撕破、管路事件、漏输常规液体、坠床、跌倒、拔针后穿刺点少量出血等。

（二）、原因分析1、鱼骨图2、管路事件，主要原因为护士未严格遵守操作规程；巡视病房、病情观察不到位；护士安全宣教不到位。

3、治疗错误事件，主要原因为护士未严格遵守查对制度；对年轻护士过于放手；特别是年轻护士监管、考核不到位。

（三）、改进措施1、加强不良事件分析、整改：①、召护理不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。

护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。

②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长7天内到科室追踪整改落护理安全（不良）事件病人因素护士长因素护士因素护理部因素护理风险评估不到位管路固定不当健康宣教不到位生活照顾不到位未严格执行查对制度重视程度不够老年人自控能力差病、陪人依从性低人力不足风险管理培训不到位薄弱环节督导不到位警示教育不够不良事件根因分析不到位培训、督查力度欠重点环节督导不到位实情况。

2、持续加强患者安全管理：①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。

②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。

③.加强核心制度的培训：严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。

3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。

①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。

②.印制健康教育宣传活动页、手册，便于患者随时学习。

4、加强护理人员培训：①.组织全院护理人员“护理核心制度”的培训，加强护理人员对核心制度的掌握。

②.严格带教；对年轻护士严格要求。

第一季度护理不良事件分析、讨论记录之令狐文艳创作

2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录令狐文艳时间：2019年04月26日15：00地点：行政楼会议室参加人员：全体护士长及护士长助理主持人：总护士长姚美芳内容：一、不良事件经过：1.2019-01-20 09：00护士给患者（34床蒋国治，男，84岁，住院号：19010504，诊断：脑梗死后遗症）肌肉注射异丙嗪12.5mg，患者家属询问打针的原因，护士告知其药理作用，09：10家属再次提出疑问，核对发现打印的执行单撕错误，把28床的药和34床的姓名连在一起，护士操作前未认真核对，对操作目的不知晓，导致打错针。

立即汇报医生，向病人家属做好解释，并密切观察病情，患者无不适。

2.2019-02-22 16：35小夜班护士接班时发现患者（45床张件称，男，83岁，住院号：19020337，诊断：慢支急发，慢性阻塞性肺气肿）还有一组液体莫西沙星未输注，但患者已拔针，经查对发现中午班护士拔针时未认真核对，下午白班护士也未发现，向患者做好解释安抚工作，16：46给予输液，未造成不良后果。

3.2019-02-28 09：30 患者（21床李俊明，男，70岁，住院号：19020739，诊断：食道癌术后化疗后）阿洛西林钠组液体结束，护士罗某某换上丹参川芎嗪即离开，5分钟后家属到护士站反应滴管内有东西、杂质，护士张某某察看发现为两组液体混合后产生不良反应，滴管内有絮状物和杂质沉淀。

立即更换输液皮条，用生理盐水冲洗管道后输入丹参川芎嗪，向病人做好解释并告知医生。

病人无不适主诉，情绪稳定。

4.2019-03-31 09：55患儿（17床钱美瑶，女，8岁3个月，住院号19031062，诊断：急性支气管炎）医嘱予头孢西丁皮试，护士同时带了16床、17床两位患儿的皮试液，操作时核对不认真，将16床的头孢曲松皮试液当作了头孢西丁给17床皮内注射，为16床做皮试时发现错误，立即向17床患儿家长解释并道歉，家长表示理解，愿意重新做头孢西丁皮试，责任护士向护士长汇报情况并做检讨。

科室护理不良事件汇总分析模板()

妇产科产婴室照顾护士不良事变汇总分解（2013）年度之阳早格格创做2013年妇产科产婴室共爆收2起照顾护士不良事变，现对于科室爆收的照顾护士不良事变举止汇总及分解，提出相映的矫正步伐举止追踪降真.简直情况报告如下：一、2013年度照顾护士不良事变分类汇总情况表1 2013年各季度照顾护士不良事变分类情况从表1不妨瞅出：今年度主要存留问题是产后阳讲血肿不即时创造、漏真止医嘱，动做本科沉面矫正真质.2013年度照顾护士不良事变主要爆收正在夜班、夜班，爆收不良事变的主体是处事十年内的护士.两、2013年度照顾护士不良事变本果分解及整理步伐（一）产后阳讲血肿不即时创造的主要本果分解及整理步伐今年度不良事变中，产后阳讲血肿不即时创造1例.本果分解：今年度产后阳讲血肿不即时创造的主要本果是缝合历程中不瞅到；缝合技能有待矫正；母婴共室，医死组正在产后瞅察圆里有待矫正；医死辨别产后血肿战处理要领上有待矫正.主要整理步伐：现针对于以上主要本果整理如下：1、每班要对于产妇的会阳情况举止严肃评估；2、再次训练：产后血肿的防范；3、初级新脚上台，上级教授一定要所有核查；4、每位接产者要对于产妇举止产后追踪，下班时再去瞅视产妇.（两）漏真止医嘱主要本果分解及整理步伐今年度不良事变中，漏真止医嘱 1例.本果分解：1、当班帮产士对于核心造度真止不敷典型，临时医嘱真止时该当两人核查于后真止；2、当班医死不按确定启医嘱；3、科内不对于医嘱真止情况即时举止督查.主要整理步伐：现针对于以上主要本果整理如下：1、临时医嘱真止要典型，一定要医嘱挨出去；2、真止临时医嘱必须两人核查于；3、以后黄疸等新死女非常十分情况处理，每天连班、两头班共时追踪，并于15:30接班；4、接班本上体现黄疸处理情况；5、造定婴女处事真止单.2014-1-2。

2015科室护理不良事件会总分析(模板)

2015年科护理不良事件汇总分析2015年我科每周坚持开展无惩罚缺陷自报会，共开展次，全年共发生护理不良事件共例，其中上报护理部不良事件共例，其中缺点共例，一般缺陷/一般事件共例，严重缺陷/严重事件共例。

科内利用RCA对严重不良事件进行分析共次。

填表说明：没有的事件类型填“0”；预警类与（上报的）缺点分开计数，不可重
复记录；护理纠纷与上报的不良事件可重复记录
二、护理不良事件汇总分析
1、2015年护理不良事件相关图表
2、2014年与2015年护理不良事件发生例数、类型、涉及人员层次的比较（图表）；
3、分析2015年护理不良事件发生特点（对发生多的事件类型进行分析；较2014年、或2015年呈增长趋势的事件类型进行分析；有严重后果的进行分析）
三、典型或严重护理不良事件案例分析
1、典型或严重事件具体内容与例数
2、如何应用RCA对典型案例进行措施改进（举例案例：案例基本内容，通过鱼骨图分析找出原因有，提出改进措施有，效果良好，最终修订制度流程）
四、2015年护理不良事件改进措施实施情况
2015年通过对护理不良事件分析，我科进行质量持续改进，完善制度共项，（制度具体名称）、流程共项（工作流程名称），设施项、图表（名称）等。

….
五、2016年护理不良事件重点监控项目及措施
……..
（提供模板，仅供参考，红色部分请根据科室实际情况填充后将红色字迹删除。

）
科室
2015年12月。

护理不良事件报告范文

护理不良事件报告范文一、事件背景20xx年xx月xx日，我科发生了一起护理不良事件，患者为男性，65岁，因“突发意识丧失”入院。

经过紧急救治，患者意识恢复，但住院期间发生了跌倒事件，导致患者股骨颈骨折。

此次不良事件对我科护理工作造成了严重影响，为了总结经验教训，提高护理质量，我们对此次事件进行了全面分析。

二、事件经过1. 患者入院后，责任护士对其进行了全面评估，制定了护理计划，并向家属进行了安全教育，告知注意事项。

2. 患者住院期间，护理人员按照护理计划进行巡视、观察，但于xx月xx日早晨，患者在病房内如厕时突然跌倒，造成股骨颈骨折。

3. 护理人员立即报告医生，并展开紧急救治。

经过妥善处理，患者病情稳定，但住院时间延长，费用增加。

三、事件原因分析1. 患者自身因素：患者年龄较大，行动不便，自理能力下降，容易发生跌倒。

2. 环境因素：病房内卫生间地面湿滑，没有安装防滑垫，导致患者跌倒。

3. 护理因素：虽然护理人员进行了安全教育，但未能充分认识到患者跌倒的风险，巡视不够及时，未能及时发现并消除潜在危险。

四、整改措施1. 加强护理人员的安全教育，提高安全意识，强化责任心。

2. 完善病房设施，确保卫生间地面干燥，安装防滑垫，增加扶手等设施。

3. 加强病房巡视，特别是对高龄、行动不便的患者，要增加巡视次数，确保患者安全。

4. 建立跌倒应急预案，提高护理人员对跌倒事件的应对能力。

五、整改效果经过一段时间的整改，我科护理安全得到了明显提升。

患者及家属的安全意识也得到了加强，病房内跌倒事件的发生率明显降低，患者满意度上升。

六、总结此次护理不良事件给我们敲响了警钟，提醒我们要时刻关注患者的安全问题。

在今后的工作中，我们将不断完善护理措施，提高护理质量，确保患者安全，减少不良事件的发生。

同时，我们也将继续加强护理人员的安全教育，提高护理团队的整体素质，为患者提供更加优质、安全的护理服务。

通过这次事件的处理，我们深刻认识到护理不良事件对患者和医院的影响。

20xx年护理不良事件总结分析

20xx年护理不良事件总结分析20xx年护理不良事件总结分析20xx年护理不良事件事件总结分析未进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。

现就将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。

要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。

具体总结工作如下：一、总体不良事件发生情况：（一）本季度共有护理不良事件40例，其中压疮3例、跌倒1例、漏用药3例、投诉3例、输液反应1例、输血反应4例、锐器伤1例、管道脱落6例、错用药5例、其他12例。

具体统计如下：1、本年度护理不良事件分析图表：一季度二季度三季度四季度压疮跌倒投诉管道锐器输液输血漏用错用其他脱落伤反应反应药药合计与占比2、本年度护理不良事件季分析图表：20xx年1-12月不良事件统计9080706050403020xx0一季度二季度三季度四季度第一季度第二季度第三季度第四季度3、本年度护理不良事件类型分析图表：20xx年1-12月护理不良事件类型统计100806040200第一季度第三季度东部西部北部（二）、20xx年各科室护理不良事件上报情况：内一科：内二科：内三科：外一科：外二科：外三科：妇产科：儿科：急诊儿科：手术室：供应室：ICU：血透室：如图：100806040200第一季度第三季度东部西部北部二、护理不良事件原因分析：1、护士健康教育宣教欠全面，患者或家属文化层次参差不齐，对护理人员健康教育内容理解不全，掌握不牢，甚至根本不重视健康教育内容，抱着侥幸心理。

2、护理人员巡视不到位，未严格执行交接班。

3、环节因素：地面凹凸不平（地板胶与地板胶衔接处）。

4、病人及陪护家属缺乏引流管护理常识，对留置管道的目的及重要性不重视。

病人的依从性缺乏、情绪不稳定，剧烈咳嗽导致胃管和十二指肠营养管咳出部分后，患者自觉不适后拔出。

医疗不良事件分类之令狐文艳创作

三、医疗不良事件分类（一）按医疗不良事件发生后对病人或家属的影响程度，从小到大分为6类：1、潜在不良事件：由于不经意或是及时的介入行为，而使原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。

2、无伤害：事件虽发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。

3、轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察，如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。

或者需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理，如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。

4、中度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。

5、重度伤害：造成病人永久功能障碍或永久残疾。

6、极重度伤害：造成患者死亡的。

（二）按照医疗不良事件发生的原因及过错的大小，分为一般医疗不良事件和重大医疗不良事件。

1、符合下列条件之一者，为一般医疗不良事件：（1）医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理,但由于诊断、治疗、护理水平有限等原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。

（2）医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理,但因实验检查器械或设备原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。

（3）医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理,但因在诊疗或操作过程中，未能预见或预见不够等原因过失而造成或未造成患者人身损害的事件。

（4）医务人员在诊疗护理过程中按技术操作规程进行诊疗护理,但因在诊疗或操作过程中，未能尽到足够的注意义务而造成或未造成患者人身损害的事件。

（5）医务人员在诊疗护理过程中未能充分尊重病人的知情同意权，使医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件。

（6）设施存在缺陷，未能尽到足够的安全义务导致的不良事件。

2、符合下列条件之一者,为重大医疗不良事件：（1）擅离职守或对急、危重病人借故推诿拖延,贻误诊治和抢救时机。

（2）诊治中遇到明知复杂疑难问题,不请示或不执行上级医师指导,擅自处理;或在抢救危重病人时,上级医师接到下级医师报告后不及时处理。

护理不良事件总结汇报范文

护理不良事件总结汇报范文护理不良事件总结汇报范文尊敬的领导、各位医务人员：大家好！今天，我向大家汇报一起发生在我们医院的护理不良事件，并对该事件进行总结和分析，以提高我们的护理质量和安全水平。

此次护理不良事件发生在X病房，患者小李，男性，40岁，因心脏病入院治疗。

事件发生当天，小李在浴室洗澡时突然晕倒，经急救后转入重症监护室，经过全力抢救后不幸离世。

事件发生后，我们的专家组立刻开展调查，以下是我们对事件的分析和总结：一、事件原因分析：1. 护理缺乏专业技能：经过调查发现，洗澡时小李出现突然晕倒的原因是由护理人员在监护过程中未能及时响应患者的变化，缺乏及时的护理措施导致意外发生。

2. 人员配备不足：在该病房只有一名护士，并且该护士一直在其他患者的照顾中，无法及时提供紧急护理。

3. 沟通不畅：在事件发生后，护士未能及时向医生汇报患者的情况，导致医生未能及时采取治疗措施。

二、问题的解决和改进措施：1. 提高护理人员的专业素养和技能水平：通过培训和考核，提高护理人员的专业知识和护理技能，加强对急救和监护工作的培训，确保护理人员能准确判断患者的状况，及时采取护理措施。

2. 加强人员配备：根据病房情况，合理安排护理人员的配备，确保每位患者都有足够的专职护士提供关怀和护理。

3. 建立沟通机制：建立护士和医生的沟通机制，实行每日例会和交接班制度，及时分享患者的状况和情况变化，确保医护人员能最大限度地了解患者的需求和状况，及时调整治疗方案。

4. 加强现场管理：对于高风险和疑难病例，加强临床现场管理，确保护理工作有条不紊地进行。

5. 强化责任意识：提醒护理人员时刻保持警惕，做好监护工作，及时回应患者的需求和状况变化。

三、事件对于我们的启示：1. 安全意识：护理工作是一项至关重要的工作，我们必须时刻保持安全意识，确保患者的安全和福祉。

2. 团队协作：良好的团队协作是提高护理质量的关键，只有大家团结一致，形成合力，才能为患者提供最佳的护理服务。

护理不良事件分析模板

护理不良事件分析模板护理不良事件分析模板一、发生不良事件的原因不良事件的发生原因主要有以下几个方面：1.查对制度落实不到位。

大多数不良事件都是由于没有严格执行查对制度所致。

其中，不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例，比如只喊床号不喊姓名、只对七对、未执行有效期查对或未查对剂量等。

在给病人输液时，未能将液体瓶上的标签内容与患者的床头卡、输液单认真核对，个别护士也存在凭主观判断换错瓶的情况。

另外，有的护士在为病人发放口服药时或输液时，直接和患者家属交流，交代口服药物方法不详细，造成发错药物输错药。

2.执行医嘱制度不严格。

转抄医嘱时出现少抄、多抄、漏抄或字体不清晰医嘱，常规核对医嘱，出现注意力不集中，转抄医嘱时三心二意造成不良护理事件。

3.健康教育宣教和心理护理工作不到位。

有个别护士缺乏安全意识，不与病人沟通，解释不到位，问诊不及时记录不准确，搜集材料不详细。

对于带导管的注意事项未告知患者或家属，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。

胃管尿管引流管的患者，根据病情意识不清的患者，没有着重交代陪人严密看管，导致患者自行拔除管道，造成不必要的损伤，延误病情的恢复。

4.药品管理不到位。

过期药品不及时清理。

5.违反操作规程。

个别护士简化操作流程，工作随意性太强。

同时，在执行操作时未能真正考虑到患者的安全，更换输液瓶时未处理好，造成输液瓶掉下来砸伤患者或者摔坏药瓶。

还有一些护士存在懒惰心理出现物品准备不全，或者让患者家属跑腿等等，护理不到位。

6.个人防护不到位。

特别是在为传染患者进行操作治疗时，违反操作规程，个人防护意识不强，导致被针刺伤。

7.安全防护措施不到位。

未认真向患者及家属告知，对于一些药物输液过程中禁止下床的，评估不及时，未和病人和家属交代清楚出现患者摔伤。

或者护士工作疏忽大意，未拉起床栏，造成患者夜间发生坠床。

8.沟通不良。

由于工作忙未能及时与患者进行沟通，导致因未及时治疗而造成患者的不满。

骨科个案护理,模版 - 副本之令狐文艳创作

令狐文艳个令狐文艳案护理所属专科：中医骨科题目：一例右股骨颈陈旧性骨折患者围手术期的护理科室：骨外科姓名：王静提交日期：2014-1-13字数： 4036带教老师姓名：张珊花目录一、学习目的 (3)二、股骨颈骨折的病因病理及诊断治疗 (3)三、病例介绍………………………………………………………………………4四、病例分析及中医辨证 (4)五、术前护理评估及措施 (4)六、手术治疗过程 (5)七、术后护理 (5)八、出院健康指导 (6)九、总结与评价 (6)十、参考文献 (6)一例左胫骨平台骨折患者围手术期的护理一、学习目的1、查阅股骨颈骨折相关文献，了解股骨颈骨折的病因病理、临床诊断。

2、进一步了解股骨颈骨折治疗方法(主要手术治疗)。

3、制定并实施护理方案，加强对股骨颈骨折术前与术后的护理，评价护理效果。

4、最大程度地恢复病人的自理能力，提高病人的生活品质和满意度。

二、股骨颈骨折的病因病理及诊断治疗股骨颈骨折(Tibial Plateu Fracture)各种年龄段均可发生，多发生于老年人，以女性为多。

由于常在骨质疏松症的基础上发生，外伤暴力可以较轻。

而中青年股骨颈骨折常由较大暴力引起。

股骨颈骨折的致死率和致残率均较高，已成为导致老年人生活质量下降或死亡的威胁之一。

1、股骨颈骨折的病因与分类：（1）病因：老年人，由于骨质疏松是股骨颈脆弱，加之髋周肌群退变，在平地滑到、床上跌下、下肢突然扭转甚至无明显外伤的情况下就可发生骨折。

青壮年股骨颈骨折一般由于严重损伤，如车祸或高处坠落所致。

（2）分类：按骨折线部位分类：①头下骨折②经颈骨折③基底骨折按骨折线角度（X线片表现）分类：①内收骨折：远端骨折线与两髂嵴连线的延长线所形成的角度（Pauwels角）大于50°，属于不稳定骨折②外展骨折：Pauwels角小于30°，属于稳定骨折按骨折移位程度分类：①不完全骨折：骨的完整性仅部分中断，股骨颈的一部分出现裂纹②完全骨折：骨折线贯穿股骨颈，骨结构完全破坏。

科室上半年不良事件分析之令狐文艳创作

干三科上半年不良事件总结分析
令狐文艳
为发现工作中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益，科室据医院制定的非惩罚性、主动报告的原则，鼓励科室人员主动上报不良事件；医院在三月份试行了“不良事件管理规定”，通过组织大家共同学习，三月份之后上报不良事件数量较前有所增加，并组织大家进行讨分析讨论，总结经验教训，避免同类事件再次发生。

一、总结分析
1.上半年我科共报4件不良事件，其中第一季度报有1件，第二季度报有3件，较第一季度有所增长。

充分体现规范管理培训后，持续改进效果明显（见图1）。

其中无Ⅰ级、Ⅱ级事件发生，Ⅲ级1件占25%，Ⅳ级75件占%（见图2）。

图1：
图2：
2.从上报良事件类型来看，护理不良事件有2例，医疗有1例，自医院7月1日开通治安不良事件上包平台后，补报1例走失不良事件，未报替他类型不良事件，总体来上报例数不多。

（见图3）
图3：
3.在上报不良事件中有填报错误、主要有的事件类型、事
件类型错填、事件等级选错及其他各类各项漏填、错填等现象。

4.上报的不良事件原因多为医患沟通不到位、药品安全应用知识缺乏等发面，如何避免医疗安全不良事件发生，有效、最大限度避免医疗纠纷，需要在医患沟通、药品安全应用以及改善医疗环境等方面上提高警惕。

二、改进措施
1.加强不良事件相关制度、上报流程及上报操作的再培训与考
核，
确保全员知晓的同时做到及时、准确上报。

2.充分做到有效医患沟通，将谈话内容记录在病程记录上，必要时
签署患者同意书。

2.提高用药安全，加强药品的监管，必要时与主管药师联系为
患者、
临床医师供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。

护理不良事件总结分析报告

护理不良事件总结分析报告一、事件概述在医院每日巡视中，发现某患者存在护理不良情况。

该患者因脑卒中导致肢体瘫痪，在病房进行持续康复治疗。

本次事件发生的具体原因是护士的不专业行为，导致患者在病房内出现摔倒并受伤的情况。

根据医院法规，发生护理不良事件需要进行详细的总结和分析，以便改善护理服务质量。

二、事件回顾1. 事件时间：本次护理不良事件发生于2021年X月X日。

2. 事件地点：该患者所在病房。

3. 患者背景：该患者是一名70岁的老年患者，患有高血压和糖尿病，因脑卒中导致左侧肢体瘫痪，目前正在接受康复治疗。

4. 事件经过：a. 事件发生前，护士进行了简单的交代并离开了病房。

b. 患者试图起床去上厕所，但因肢体瘫痪而摔倒在地。

c. 患者在摔倒过程中造成了头部和右侧手腕的受伤，后经过急救治疗。

三、事件分析1. 护理不良原因分析：a. 护士的交代不足导致患者在没有护士陪同和辅助的情况下试图自行起床。

b. 护士未能及时发现患者起床行为，缺乏监护和干预，对患者的安全保障存在缺陷。

c. 护士在离开患者时没有留下有效的应对措施，进一步放大了患者的风险。

2. 监管责任分析：a. 护士应为患者提供持续的监护和协助，确保患者的安全。

b. 病房的监管责任也需要加强，对患者的护理过程进行更加全面地监督和协调。

四、事件教训和改进措施1.加强护士的专业知识培训：a. 护士应具备充分的专业知识，了解各种疾病的护理要求，特别是对于脑卒中患者的特殊护理需求。

b. 护士应接受培训，提高对急救和危险预警的敏感度，以便及时发现和处理患者的突发情况。

2. 增加护理人员数量：a. 患者需要日常的持续护理和监护，所以在病房内增加护士的人数，可以更好地保障患者的安全和护理质量。

3. 完善护理流程和交代:a. 制定详细的护理流程和操作规范，保证患者的每一项护理工作都被正确执行。

b. 护士在交代时应详细说明患者的特殊情况和需求，以便患者按时获得合适的护理。

7月份护理质量分析、反馈与持续改进会议记录表-副本之令狐文艳创作

黄冈市中医医院
令狐文艳
护理部质量管理委员会会议记录
日期2014–07–28 16：00 参加地点门诊五楼会议室
主持人程友花参加人员科护士长及护理部质控员内容2014年07月份护理质量分析、反馈与持续改进会议
质量通报根据夜查房及护理部质控情况，主要存在问题如下：
一、共性问题：
1、护士长台账资料过多、不规范、未及时整理
2、科内上报的不良事件中三查七对及急救药品的问题反复存在
二、片区问题:
1、内科片区：①夜间病人口服药未按时服用，多数还放在病人床头柜上（内分泌科）
②部分患者离院告知单未及时填写（脾胃病科）
2、外科片区：①患者鼻氧管脱落，护士未及时发现（外二科）
②36床胃管置入时间超过一个月未更换（脑外科）
③头孢类药物配制时间过长（妇产科）
3、骨科片区：①手术病人伤口部位敷料渗血较多，当班护士不知晓（骨一科）
4、无病区：无
三、7月份上报护理不良事件例数7例（其中含护理差错2例；护理缺陷5例）
相应处理措施科内均已落实
四、各科室7月份护理安全分析会均已召开
护理部
2014年7月28日。

护士不良事件报告书写范文

护士不良事件报告书写范文尊敬的领导：您好！我是一名护士，在临床工作中，我深知护士不良事件报告的重要性，不仅可以及时发现问题，分析原因，制定改进措施，还可以避免类似事件的再次发生。

以下是我整理的一篇关于护士不良事件报告的范文，希望能够对您有所帮助。

报告名称：护士给药错误事件报告一、事件背景近日，我科发生了一起护士给药错误事件，给患者造成了不必要的伤害。

事件发生后，我立即进行了详细的事故调查，现将调查结果及处理措施报告如下。

二、事件经过1. 事件发生时间：2021年x月x日2. 事件地点：我科病房3. 事件经过：当天上午，护士甲在为患者乙进行口服给药时，将甲药误认为是乙药，导致患者乙摄入了错误的药物。

三、事件后果1. 患者乙出现轻微不良反应，经及时处理，症状得到缓解。

2. 患者及家属对此次事件表示不满，对我科产生了一定的信任危机。

四、原因分析1. 护士甲在给药过程中，未严格按照给药流程进行，未能认真核对患者身份信息。

2. 病房药品管理制度不健全，药品摆放混乱，增加了给药错误的概率。

3. 护士长对护士的业务培训及质控管理不到位，导致护士在实际操作中出现失误。

五、整改措施1. 加强护士业务培训，提高护士责任心及临床操作技能。

2. 完善病房药品管理制度，规范药品摆放，确保药品安全。

3. 护士长加强质控管理，加大对护士的监督力度，确保患者安全。

4. 加强患者安全教育，提高患者及家属的自我保护意识。

六、防范措施1. 制定并落实给药流程，要求护士在给药过程中严格执行。

2. 加强护士之间的沟通与协作，提高团队凝聚力。

3. 定期开展护理质量万里行活动，提高护理质量。

4. 建立不良事件上报制度，鼓励护士主动上报不良事件，共同改进。

七、总结此次护士给药错误事件给我们敲响了警钟，让我们认识到不良事件报告的重要性。

在今后的工作中，我们将继续加强护士培训，完善管理制度，提高服务质量，确保患者安全。

同时，也希望通过此次事件的反思，能够为临床工作提供有益的借鉴，避免类似事件的再次发生。

5.3.3分级护理落实情况检查表之令狐文艳创作

5.3.3分级护理落实情况令狐文艳检查表分级护理落实情况检查表科室：特级护理（每人每项未落实扣1分）护理要点基础护理项目24h专人护理根据医嘱及时正确实施治疗、给药根据医嘱准确测量出入量实施床旁交接班及时发现病情，及时与医师沟通做好晨间护理①整理床单位1次/每天②面部清洁和梳头③口腔护理对非禁食患者协助进食/水卧位护理①协助翻身、有效咳嗽②协助床上移动（必要时）③防褥护理排泄护理①留置尿管护理2次/每周②床上使用便器（需要时）③失禁的护理（需要时）其他护理①协助更衣（需要时）②床上洗头（1次/每周③指/趾甲护理（需要时）晚间护理①整理床单位1次/每天②面部清洁1次/d③口腔护理1次/d④会阴护理1次/d⑤足部清洁1次/d令狐文艳创作患者床号姓名分数分级护理落实情况检查表科室：Ⅰ级护理（每人每项未落实扣1分）护理要点基础护理项目令狐文艳创作每1小时巡视患者根据医嘱及时正确实施治疗给药根据医嘱准确正确实施基础护理专科护理安全措施临证（症）施护，做好有中医知识的健康教育及时发现病情及时与医师沟通做好晨间护理①整理床单位1次/d②面部清洁和梳头1次/d③口腔护理1次/d对非禁食患者协助进食/水卧位护理①协助翻身有效咳嗽1次/2h②协助床上移动（必要时）③防褥护理排泄护理①留置尿管护理2次/每周②床上使用便器（需要时）③失禁的护理（需要时）其他护理①协助更衣（需要时）②床上洗头（1次/每周③指/趾甲护理（需要时）晚间护理①整理床单位1次/每天②面部清洁1次/d③口腔护理1次/d④会阴护理1次/d⑤足部清洁1次/d患者床号姓名分数分级护理落实情况检查表科室：二级护理（每人每项未落实扣1分）令狐文艳创作护理要点基础护理项目每2小时巡视患者根据病情测量生命体征根据医嘱及时正确实施治疗给药根据病情正确实施护理措施和安全措施做好临证（症施护及护理记录，做好饮食及情志护理及时发现病情及时与医师沟通做好晨间护理①整理床单位1次/每天②协助面部清洁和梳头1次/d对非禁食患者协助进食/水卧位护理①协助翻身有效咳嗽1次/2h②协助床上移动（必要时）③防褥护理排泄护理①留置尿管护理2次/每周②协助使用便器（需要时）③失禁的护理（需要时）其他护理①协助更衣（需要时）②协助洗头（需要时③协助指趾甲护理（需要时）晚间护理①协助面部清洁1次/d②协助会阴护理1次/d③协助足部清洁1次患者安全管理患者床号姓名分数分级护理落实情况检查表科室：令狐文艳创作三级护理（每人每项未落实扣1分）护理要点基础护理项目每3小时巡视患者根据医嘱及时正确实施治疗给药根据病情测量生命体征指导患者锻炼做好情志护理临证（症）施护，指导饮食及休息做好患者有关中医健康知识的宣教和出院指导整理床单位1次/每天患者安全护理患者床号姓名分数令狐文艳创作。

护理不良事件总结分析报告范文

护理不良事件总结分析报告范文一、事件概述本次报告将对某医院发生的一起护理不良事件进行总结及分析。

该事件发生在2021年X月X日，涉及患者为XX，经相关调查，事件发生的原因主要包括人员因素、管理因素和沟通因素等。

二、事件详述1.事件经过描述：本次事件发生在某医院X科室，患者为一名X岁的女性患者，主要症状为XX。

在患者入院后，护理人员未能及时开展全面的风险评估工作，并未注意到患者存在XX等高风险因素。

在患者入住期间，护理人员未能定期观察患者的病情变化，导致病情恶化。

同时，在与患者沟通时，护理人员未能及时了解患者的病情表现，导致延误了关键治疗时间。

2.事件原因分析：（1）人员因素：护理人员对护理流程和操作规范的掌握不够熟练，未能准确判断患者病情变化，导致延误了治疗时机。

此外，护理人员对风险评估的重要性认识不足，未能及时发现患者存在的高风险因素。

（2）管理因素：医院对护理人员的培训和管理不够到位，缺乏规范的培训计划和监督机制，导致护理人员的操作水平参差不齐。

同时，医院管理层未能提供足够的资源和支持，限制了护理人员的工作效率和质量。

（3）沟通因素：护理人员与患者的沟通不够及时、准确，未能充分了解患者的需求和病情表现。

同时，医护团队内部的沟通协作欠缺，信息传递不畅，导致关键信息丢失。

三、事件影响1.对患者的影响：由于护理不良事件的发生，患者病情恶化，延误了治疗时机，导致患者痛苦加重，治疗周期延长。

患者和家属对医院的信任度降低，对医疗质量产生质疑，并可能提出投诉或索赔要求。

2.对医院及医护人员的影响：本次事件直接暴露出医院护理管理存在的问题，说明医院护理工作中存在一定的安全隐患。

事件发生后，医院口碑受损，对医院的声誉产生不良影响。

同时，医护人员的专业形象受损，对专业水平产生质疑，个别护理人员可能面临行政处分。

四、教训与改进措施1.教训总结：通过对该事件的分析，我们得出以下教训：–护理人员应提高对护理流程和操作规范的熟练程度，加强对风险评估的重视。

科室护理不良事件汇总分析模板()

妇产科产婴室护理不良变乱汇总分析（2013）年度之相礼和热创作2013年妇产科产婴室共发生2起护理不良变乱，现对科室发生的护理不良变乱进行汇总及分析，提出相应的改进措施进行跟踪落实.具体状况陈述如下：一、2013年度护理不良变乱分类汇总状况表1 2013年各季度护理不良变乱分类状况从表1可以看出：今年度次要存在成绩是产后阴道血肿没有及时发现、漏执行医嘱，作为本科重点改进内容.2013年度护理不良变乱次要发生在日班、白班，发生不良变乱的主体是工作十年内的护士.二、2013年度护理不良变乱缘故原由分析及整改措施（一）产后阴道血肿没有及时发现的次要缘故原由分析及整改措施今年度不良变乱中，产后阴道血肿没有及时发现1例.缘故原由分析：今年度产后阴道血肿没有及时发现的次要缘故原由是缝合过程中没有看到；缝合技术有待改进；母婴同室，医生组在产后观察方面有待改进；医生辨认产后血肿和处理方法上有待改进.次要整改措施：现针对以上次要缘故原由整改如下：1、每班要对产妇的会阴状况进行仔细评价；2、再次培训：产后血肿的防备；3、初级老手下台，下级老师肯定要一同核查；4、每位接产者要对产妇进行产后跟踪，上班时再往看看产妇.（二）漏执行医嘱次要缘故原由分析及整改措施今年度不良变乱中，漏执行医嘱 1例.缘故原由分析：1、当班助产士对核心制度执行不敷规范，临时医嘱执行时应该二人核对后执行；2、当班医生没有按规定开医嘱；3、科内没有对医嘱执行状况及时进行督查.次要整改措施：现针对以上次要缘故原由整改如下：1、临时医嘱执行要规范，肯定要医嘱打出来；2、执行临时医嘱必须二人核对；3、今后黄疸等重生儿异常状况处理，每天连班、二头班同时跟踪，并于15:30交班；4、交班本上表现黄疸处理状况；5、订定婴儿工作执行单.2014-1-2。