听觉诱发电位与麻醉深度监测

听觉诱发电位与麻醉深度监测

发表时间：2013-08-09T08:35:34.543Z 来源：《中外健康文摘》2013年第18期供稿作者：雷建军[导读] BAEP作为新的监测指标正在越来越多地受到临床医生的关注[8]，它的应用并不能完全防止术中觉醒的发生。

雷建军 (新疆沙湾县人民医院麻醉科 832100) 【关键词】听觉诱发电位麻醉深度脑电图

以往麻醉深度（depth of anaesthesia,DOA)检测是为了防止麻醉药物药物过量所造成的危险，近来麻醉深度检测是为了有效防止病人潜在的血流动力学变化，防止术中体动反应，消除术中记忆及调控术中麻醉用药量。适当的麻醉深度是保证病人生命安全、为手术创造良好操作条件的关键。目前报道较多的是脑电双频谱指数（BIS）和脑干听觉诱发电位（BAEP）对麻醉深度的监测。BAEP监测是反映脑干功能信息的一项敏感指标，其广泛应用于后颅凹陷手术中听觉和脑干检测，对防止术中神经损伤，降低并发症及判断麻醉深度有着重要意义。而BIS和BAEP检测同时应用并不产生相互干扰[1]。本文就BAEP在麻醉深度检测中的应用作一综述。

1 BAEP的概念

全身麻醉中肌松药的应用，使得采取和呼吸体动两指标判断DOA已失去意义，DOA的自动检测和实时控制是现代临床医学中急需解决的课题。新的麻醉药物的产生及复合麻醉的出现，血管扩张和镇痛药的应用，传统使用的血液动力学及临床指征已不确切，尤其是意识状态。BIS是将脑电图（EEG）的功率和频率经双频分析得出的混合信息拟合而成，是反映脑皮质的EEG（）2）。但全麻中BIS维持在何水平尚无定论，尤其能准确、敏感而客观地预测每个病人的DOA。近年研究发现，诱发电位（evoked potentials,EPS），尤其是听觉诱发电位（auditory evoked potentials ,AEP）在DOA的监测中有重大意义。 BAEP是在给人耳以声音刺激（常用的短声click刺激），利用电子计算机的叠加技术从颅顶记录到来自耳蜗衣各级听觉中枢的、潜伏期在10ms 内产生5～7个垂直的正波，其中Ⅳ波和Ⅴ波常以复合波形式出现，并呈多种组合状态，同时少数正常Ⅵ波和（或）Ⅶ波可能出现。另外，同一正常人双侧波形可不完全相同，不同时间记录的波形亦有微小变化，波幅绝对值在个体间变异亦较大。

2 BAEP监测DOA的可行性

BAEP的I波起源于蜗神经，Ⅲ波起源于上橄榄核，Ⅴ波起源于下丘脑，Ⅰ–Ⅲ波峰间潜伏期代表蜗神经至脑干的传导时间，Ⅲ–Ⅴ波峰间潜伏期代脑干内的传导时间，而波幅代表神经系统的兴奋性[4]。麻醉药引起的病人可逆性意识及感觉可抑制状态，可出现不同的反应，能在主观和客观上判断麻醉的深度。近年来应用BAEP评价DOA受到重视，因为麻醉药的影响可使BAEP发生特定的变化；听觉是麻醉时最后消失的一个感觉，也是清醒时恢复的第一感觉；视觉和体觉很容易被麻醉药所抑制，而听觉在麻醉中并不是突然消失，随着麻醉程度的加深逐渐被抑制。全身麻醉手术中BAEP测试结果一般符合以下三条规律：①随着麻醉药用量（或浓度）的变化而逐渐变化；②随着手术刺激强度而变化；③随患者意识的变化而变化。麻醉药从低浓度至高浓度依次使Ⅴ、Ⅲ、Ⅰ波潜伏期延长，表明麻醉药首先抑制脑干上段，最后抑制蜗神经；浓度较高时，Ⅰ–Ⅲ、Ⅰ–Ⅴ、Ⅲ–Ⅴ波峰间潜伏期显著延长，V波波副显著降低，表明麻醉药高浓度时还可显著抑制中枢神经传导速度和中枢神经系统兴奋性[14]。

BAEP由诱发电位指数演化而成，可反映毛细胞至原始听皮质的电活动，BAEP不仅能反映皮质且能反映皮质下的脑电活动[5]，因此，BAEP不仅可以预测意识消失，还可以预测体动反映和术中知晓。理论上，我们普遍接受kissin[6]的观点，即麻醉状态至少由两部分组成，一是意识和记忆的消失，二是抑制对伤害刺激的发射性反应；全身麻醉时，意识和记忆的消失主要依赖于镇静深度，而伤害刺激发射性反应的抑制却与镇痛深度有关。在麻醉诱导期和恢复期，由于无手术刺激，DOA的监测就仅仅是镇静深度的监测。

3 BAEP监测DOA的应用

在麻醉时由于听觉最后丧失且最早恢复，再加上BAEP有确切的解剖学意义，反映了大脑对刺激反应的客观表现[7]，因而用BAEP监测来反映麻醉深度和觉醒状态成为可能。当患者处于无意识状态时，BAEP波形的振幅降低、潜伏期延长，所有病人都遵循此霍规律，甚至受到刺激时亦如此。BAEP反应即时的意识状态[8]。

Doi[9]等用异丙酚进行靶控输注研究发现，BAEP反映的是意识水平，为一个瞬间反映值。全麻过程中由清醒到熟睡的过度时间很短，能迅速反映清醒与意识消失之间快速转变的检测仪更适合临床需要，有价值的麻醉深度检测仪必须满足两个基本条件。一是不同麻醉深度的测量值应有显著差异并且无重叠现象。二是不同麻醉深度的临界测量值，不受麻醉药物和病人的生理状况的影响。Gajrai研究发现，在意识清醒和消失之间，BAEP无交叉重叠现象，可明确意识存在和意识消失[10]，并且BAEP监测意识转换过程较BIS更敏感[11-12]。

肌松剂在全麻中的广泛应用虽然减少了全身麻醉的用药量，便于手术操作，增加了全身麻醉的安全性，但使麻醉医生失去了判断DOA 的可靠指征，因而使有些麻醉不深的病人实际上在一定程度上还保留对周围环境的感知和记忆，并由此产生一系列相应的心理反应，知晓（awareness）就是在这种背景下产生的一种全麻并发症。术中知晓是指在使用低或高剂量阿片类药物为基础麻醉时，存在的记忆缺失不完全，对于术中的操作及术者的言语有记忆[1]。知晓主要特点是听觉依赖性（hearingdependence）,大多数知晓包括了听觉记忆的内容。有“知晓”的病人在术后可能发展成为一种创作性应激紊乱综合征，表现为焦虑不安、失眠、重复恶梦甚至可有濒死感，浅麻醉“知晓”的发生率可达97%，“知晓”的发生与浅麻醉有关[13]。如何从根本上解决“知晓”问题，掌握准确的麻醉深度，至今还没有理想的监测仪器。测定全麻病人围术期BAEP的变化，发现BAEP的潜伏期（PL）、波间期（IPL）与麻醉深度有一定关系，即随着麻醉程度的加深，BAEP的PL、IPL均进行性延长，而术毕用醒后则各波PL、IPL的又缩短。因此，在麻醉中应用BAEP对判断DOA，指导麻醉用药以及降低麻醉经不良反应有重要价值，它能够更明确地确定个体病人的意识状态，用于DOA和术中知晓的监测有结果将更为客观、可靠。如果没有BAEP连续监测，在麻醉变浅时未及时加深麻醉，很难保证没有术中知晓的发生。通过BAEPⅠ–Ⅴ波变化趋势分析，可比平时早3～5min掌握麻醉减浅的先兆，及时调整DOA。

BAEP作为新的监测指标正在越来越多地受到临床医生的关注[8]，它的应用并不能完全防止术中觉醒的发生。麻醉深度是由输入麻醉药物的总量和机体受到刺激的程度形同决定的。在浅麻醉、手术创伤小的患者，突然受到高强度刺激时，高精度和特异度的监护也不能避免术中觉醒的发生，麻醉深度是对镇静水平、镇痛水平、刺激反映程度等指标的综合反应，而这些指标的中枢反应区域又不尽相同，所以麻醉深度必须是多指标、多方法综合检测的结果[14]。