无犯罪记录证明申请表

无犯罪记录证明申请表

（*填表前请仔细阅读背后的说明，如实填写各项内容*）

姓名性别出生日期年月日国籍

证件名称证件号码

居（暂）住时间年月日至年月日户籍地址管辖派出所

现住地址

联系电话手机：固话：

办证事由

违法犯罪记录（无记录的，请在下面填写“无”；如有，请如实填写时间、事由、处罚机关、处罚结果）1．

2．

代办人姓名：身份证号码：

真实性声明

本人声明：以上填写的内容正确无误，材料真实可靠。本人明白不如实填报个人资料或提交虚假证件材料，将会被取消申请资格，并愿意承担由此引起的法律责任。

申办人：

年月日

以下由办证机关填写

受理人：

受理编号：

填表说明

1、“证件名称”：一般应填写身份证，如果没有身份证，可填写港澳通行证、护照等随身携带的有效证件；

2、“居(暂)住时间”：本市户籍的，填写户口迁入居住地的日期至当前日期（或迁出的日期），非本市户籍而暂住的，填写暂住的起止日期；

3、“户籍地址”：填写户口簿首页上标明的地址；

4、“曾住地址”：户籍地址变迁的，填写迁入现址前的户籍地址，没变迁的，可不填写；

5、“办证事由”：请注明申请办证的事由，如：申领律师证、从事保安等特定职业；

6、“违法犯罪记录”：如果申请人有违法犯罪记录的，请如实填写并提供相关证明材料。特别注意，如实填写该项内容有利于缩短办证时限。刻意隐瞒，不配合调查的，将被取消申请资格；

7、“代办人”：如属委托代办的，请如实填写代办人的资料。