重症病人识别与评估-住培

81-100
小于70 大于等于 200或7180
对疼痛有 反应 无反应
对声音有 反应
如何识别高危病人
生命体征：早期识别，监测变化 注意：代偿衰竭，如心率过慢或呼吸过慢！ 详细了解病史，进行风险评估 量化危重程度 追踪病情变化 ——有的放矢！！！
不易识别的重症病人
年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚 免疫抑制病人：炎症反应差，临床表现不明显 创伤病人：复合、多发伤可能性大，易漏诊 特殊疾病：如严重心律失常、脑出血，难预测
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生理指标
＋4
不正常值高限
＋3 39-40.9 130-159 110129 110139 25-34 ＋2 ＋1 38.538.9 ≥41 ≥160
0 36-38.4 70-109
不正常值低限
＋1 34-35.9 ＋2 32-33.9 50-69 ＋3 30-31.9 ＋4 ≤29.9 ≤49
发现气道梗Leabharlann Baidu的证据（如上呼吸道） Look and feel： 发绀、 呼吸急促、大汗 辅助呼吸肌做功 胸腹矛盾呼吸 Listen 呼吸困难不能言语 喘息性呼吸 听诊呼吸音异常
危重病人单个最重要的征象 ：呼吸急促！！！
初始评估B-呼吸
需警惕以下情况 呼吸频率> 30/min (或< 8/min) 不能连续讲完半句话 躁动，意识模糊或昏迷 紫绀或SpO2 < 90% 呼吸频率减慢提示即将发生心跳呼吸停止! 呼吸与气道评估同步，呼吸与循环互相影响
1、体温（肛温）(C） 2、平均动脉压 （mmHg） 3、心室率（次/分） 4、呼吸（次/分） 5、氧合 a:A-aDO2(F!O2 ＞
0.5)
≥180 ≥50
140-179 35-49
70-109 12-24 10-11
55-69 6-9
≤39 ≤5
≥500
350-499
200349
＜ 200
b:paO2(F!O2 ＞ 0.5)
危重病及危重患者定义-2点
原发病可不相同，发展到“同一通路（common path way ）”导致心、肺、肝、肾、脑等重要 脏器损害危及生命
因 果
不同 相同
重症病人救治已愈来愈专业化
早期识别、评估的重要性
早期识别并恰当处理 可以预防远期恶化 早期发现危重病情 可以用一些简单的方 法解决（比如给氧，呼吸治疗干预，静脉输液或 者有效的止痛等） 早期识别 能给病人最早最佳的治疗（发现主要 病理生理异常、确定病因等） 早期识别 就是给临床医生时间，给病人生命
初始评估C-循环
Look 外周情况 意识水平 颈静脉充盈 Listen 心音频率与节律，杂音 Feel 心脏搏动与脉搏频率、节律、对称
初始评估C-循环
低血压是休克晚期的表现 早期代偿性血压正常
循环的快速评估应关注组织灌注 而不仅仅是血压！
初始评估C-循环
关注低血压 可接受的最低血压取决于患者平时的血压 有些患者虽然血压偏低，但不存在休克的 其他表现，但仍应密切观察 关注尿量-----准确测量尿量是非常重要的！
APACHE Ⅱ评分； A+B+C的和 A;APS评分 B：年龄评分 C：慢性健康状况评分
44
45-54 55-64 65-74
≥
75
36
Glasgow昏迷评分(GCS)
睁眼(E) 自主睁眼 4 3 语言正常 语言(V) 5 4 遵嘱动作 运动(M) 6 5
语言刺激睁眼
语言混乱
疼痛定位
疼痛刺激睁眼
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APACHEⅡ结构、使用方法
APACHE－Ⅱ由A项、B项及C项三部分组成
A项：急性生理学评分。共12项 B项：年龄评分。从44岁以下到75岁以上共 分为5个阶段，分别评为0-6分 C项：慢性健康评分

凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的 慢性疾病。行急诊手术或未手术治疗者加5分， 择期手术治疗者加2分
6、动脉PH 7、血浆钠 （mmol/L） 8、血浆钾 （mmol/L）
≥7.7 ≥180 7.6-7.69 160-179 155159 7.5-7.59 150-154
＞ 70
7.337.49 130149 3.5-5.4
61-70
7.25-7.32 120-129
55-60
7.157.24 111-119
如何识别高危病人
识别不等于诊断 精确诊断在治疗生命威胁的生理异常之后 识别与评估不分家
识别与治疗同时进行
识别重症患者
患者极少出现突然恶化，即使医生认为这种恶 化是突然的 没有突然发生的意外，只有意外被突然发现
难在早——医生认识不够
如何识别高危病人
改良早期危险评分（MEWS）
后续评估-进一步检查
取决于临床表现 有别与初始“常规”检查 电解质、肝功能、心肌酶谱、 D-dimer 胸片、心电图 进一步影像学检查 病原微生物检查
后续评估-关注医源性损伤
大量输血输液 药物相关性 呼吸机相关性 导管相关性 氧中毒 造影剂 内置物等
低血压（收缩压<90mmHg）；尿量<50ml/H
突然神志改变；病人不能唤醒
后续评估-全面病史
患者—经常不可能
患者、亲属 医生护士 外科医师、麻醉科医师交接班 其他相关医疗机构—急救人员 病历资料 术后病人的手术记录
后续评估-全面查体
完整的查体 决定潜在的病因 针对性治疗 反复评估对治疗的反应 查体与病史采集同时进行 查体是有针对性的 与病史采集同时进行
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MODS
器官衰竭 呼吸系统 血液系统 肝脏 PAHR 压力调整心率 中枢神经系统 肾脏 变量 PaO2/FIO2, mm Hg 血小板, 109/L 胆红素, μmol/L HR· (CVP/MAP) Glasgow coma score 肌酐, μmol/L 0分 ≥301 ≥150 ≤20 ≤10 15 <100 1分 226-300 <150 21–60 10.1-15 13–14 101– 200 2分 151-225 <100 61–120 15.1-20 10 – 12 201–350 3分 76-150 <50 121– 240 20.1-30 7–9 351– 500 4分 <76 <20 >240 >30 ≤6 >500
>5 ≤0.1 ≤0.1
>15
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全身性感染相关性器官功能衰 竭评分（SOFA）
1994年欧洲重症医学会提出 早期，动态监测 6个器官，0-4分 每日记录最差值 趋向于使用最高评分和评分差值评价病情
40
SOFA
器官衰竭 变量 0分 1分 2分 3分 4分
呼吸系统
血液系统 肝脏 心血管系统
PaO2/FIO2, mm Hg
重症病人常用的评分系统
非特异性病情严重程度评分 APACHE II TISS MODS SOFA 特定器官功能障碍评分 Ranson Ramsay ASA评分
急性生理与慢性健康评分 （APACHE）
Knaus 于1981年建立第一代，1985年提出 APACHE II，至2005年推出第四代。 APACHEⅡ简便可靠，设计合理，预测准确， 免费，目前应用普遍。 作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分 值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越 高。
重症病人识别与评估
西安医学院第二附属医院重症医学科 李粉侠
重点内容
危重病及危重患者定义 早期识别、评估风险的重要性 重症患者的识别 重症患者的评估--初始、后续评估 重症患者常用评分系统
危重病及危重患者定义
危重病：临床情况不稳定或潜在不稳定的一个 或多个器官或系统功能受累已经或潜在危及生 命的疾病或综合症 危重患者：在原有（或无）基础病的前提下， 因某一或某些急性原因出现危及生命或器官功 能的短暂或较长期障碍，需紧急和持续有效的 气道管理、呼吸支持、循环支持、神经系统功 能支持等以及维持内环境平衡的患者
3045.9 3-14.9
2029.9 1-2.9
＜ 20 ＜1
12、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值 A、总急性生理评分（APS）=12项评分 总和 B、年龄评分 年龄（岁）
＜ 评分值 0 2 3 5 6 APACHE Ⅱ总值评分； C、慢性健康善评分； 器官功能严重不足或免疫力低 下病人的评分； a、不能手术或急诊手术者-5 分 b、择期手术者-2分
初始评估E-内环境
水、电解质 酸碱平衡 渗透压 血糖
初始评估-辅助检查
不能延误复苏 可行性 检查一般包括 血气分析----最重要 最有用 最快！！ 电解质、血糖 血常规 心电图；床旁胸片；超声；CT
气道：梗阻；咕噜声、喘呜声；气切问题
呼吸：任何原因呼吸困难；RF>25/min 或<8/min； SpO2≤ 90% 循环：P <40/min,或>120/min;
血小板, 109/L 胆红素, mg/dL 平均动脉压, mm Hg 多巴胺, μg/kg-1· min-1
≥400
≥150 <1.2 ≥70
<400
<150 1.2–1.9 <70
<300
<100 2.0–5.9
<200 on MV
<50 6.0–11.9
<100 on MV
<20 >12.0
≤5
如何识别高危病人
致死性因素 伴随情况 基本疾病 干预方法的影响 利于判断? 掩盖病情?
重症病人的评估-基本原则
评估时间越短越好
在病人稳定之前千万不要离开病人 同时展开诊治
重症病人的评估-目的
快速辨别病情危重的患者，及时给与复苏 降低心脏骤停的发生 降低死亡率 更加及时的将需要进入ICU的患者送入ICU进 行监护治疗
初始评估C-循环
评价组织灌注---包括在正常血压时！！ 意识状态 皮肤发花、肢端发凉 尿量减少 毛细血管再充盈 代谢性酸中毒 低血容量性休克 乳酸 分布性休克 心源性休克 评估休克的病因、类型 梗阻性休克
初始评估D-意识状态
要点 神经系统疾病导致意识状态 需经常检查瞳孔 非神经系统疾病出现意识状态 严重系统性疾病
＜ 55
≤7.15 ≤110
≥7
6-6.9
5.5-5.9
3-3.4
2.5-2.9
＜ 2.5
35
9、血浆肌酐 （mg/dl）急性肾 衰评分加倍） 10、HCT(%) 11、白细胞（千 /mm3)
≥3. 5
23.4
1.5-1.9
0.6-1.4
＜ 0.6
≥60 ≥40
50-59.9 20-39.9
4649.9 1519.9
项目 ℃ 体温 0分 35-38.4 41-50或 101-110 15-20 1分 2分 小于35或 大于38.5 小于40或 111-129 21-29或 小于9 大于等于 130 大于等于 30 3分
心率(bpm) 51-100 呼吸(bpm) 9-14
101-199 收缩压 （mmHg）
意识状态 清醒
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APACHEⅡ的临床应用
动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果 医疗质量和医疗费用控制评价 评估病情，有利于制定治疗方案。 用评分选择手术时机 科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性 预测预后 Ln(1/R－R)= -3.517+( APACHEⅡ得分 ×0.146)+病种风险系数+0.603（仅用于急 诊手术者）
2
用词不恰当
3
疼痛刺激屈曲
4
不睁眼
1
声音无法理解
2
疼痛(异常)屈曲
3
无语言
1
疼痛伸展 疼痛无反应
2 1
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多脏器功能障碍病情评分
多脏器功能障碍评分(Multiple Organ Dysfunction Score ) Marshall 1995年提出，Richard 2001年 改良 参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确 不足： 只反映6个常见器官功能的一个指标，不能 全面反映其功能状态 对其他影响预后的因素没有考虑
重症病人的评估-步骤
初始评估—initial 发现问题 维持生命稳定
后续评估—subsequent 精确诊断----潜在原因 精化治疗方案
重症病人的评估-初始评估
A 气道 B 呼吸 C 循环 D 中枢神经系统意识水平 E 内环境（电解质、酸碱平衡等）
初始评估A-气道
评估气道开放情况非常重要